ANÁLISE DO SISTEMA DE MEDICAÇÃO DE UM HOSPITAL DO ESTADO DE GOIÁS

Ana Elisa Bauer de Camargo Silva

Silvia Helena de Bortoli Cassiani

Os erros de medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde e são resultados de múltiplas causas: falhas dos profissionais e do sistema de medicação. O sistema de medicação deve garantir que os medicamentos sejam administrados aos pacientes de maneira segura. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos de medicação, suas falhas e propor medidas de melhoria. Pesquisa quantitativa do tipo descritiva realizada na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Foram utilizados três métodos de coleta dos dados: entrevista, observações diretas e não-participantes e análise de prontuários. As observações apontaram como um dos problemas o ambiente onde eram realizadas as prescrições (75%) e a dispensação dos medicamentos (30,6%). A análise de 294 prescrições identificou que 34,7% delas estavam ilegíveis ou parcialmente legíveis, 37,8% não continham o nome completo e legível do médico ou o número de registro no CRM. Apenas nomes comerciais foram utilizados para prescrever medicamentos em 37,4% prescrições e em 62,2% foi encontrado tanto o nome comercial quanto o genérico; 94,9% prescrições estavam incompletas para um item ou mais; as rasuras, ocorreram em 29,9% prescrições analisadas. Verificaram-se anotações de enfermagem, relacionadas à administração de medicamentos, em apenas 1,3% dos prontuários. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros considerados mais freqüentes estavam relacionados à prescrição de medicamentos (29%) e ao horário (20,6%); que 47,4% das causas destes erros deviam-se às falhas individuais e à falta de atenção dos profissionais e que 14,5% ao excesso de trabalho. Ainda segundo os entrevistados, a providência administrativa mais tomada pela instituição na ocorrência de um erro era a de orientação e a advertência do profissional (50%). Os resultados identificaram pontos frágeis nos processos de medicação. Sugestões foram propostas: criação de uma comissão multidisciplinar; elaboração de relatórios de ocorrências de erros; padronização da prescrição de medicamentos; melhoria dos ambientes de trabalho; criação do centro de informações sobre medicamentos; desenvolvimento de uma cultura não-punitiva, treinamento dos profissionais envolvidos na medicação; implantação da prescrição por sistema computadorizado; implantação da dose unitária.

Correspondência para: Ana Elisa Bauer de Camargo Silva, e-mail:

anaelisa@terra.com.br