Levantamento das necessidades de
P&D&I
O especialista destacou os temas:
Entomologia, Diagnóstico e Resistência dos
parasitos aos medicamentos e apresentou suas contribuições
sobre necessidades P&D&I para cada um:
Entomologia: O conhecimento
escasso sobre os flebótomos mais importantes na cadeia
de transmissão, a distribuição não
homogênea do vetor nas regiões geográficas
e a relação parasita/hospedeiro implicam na
necessidade de mais pesquisa básica.
Diagnóstico:
Há uma necessidade de identificação
de casos falsos positivos, devendo ser considerada a utilização
de nanotecnologia nessa área.
Resistência dos parasitos
aos medicamentos (antimoniais pentavalentes): deve
ser uma preocupação da pesquisa básica,
assim como a agressividade destas drogas, que causam vários
efeitos colaterais. O estudo sobre o bloqueio de transmissão
através do desenvolvimento de vacina também
foi citado.
A Área técnica do Ministério
da Saúde destacou como prioridades de pesquisa da
área:
- Estudo clínico para avaliar
a eficácia do Desoxicolato de Anfotericina B e
Anfotericina B Lipossomal, comparado com o Antimoniato
de Meglumina em pacientes com visceral.
- Estudo para avaliar o custo efetividade
do Antimoniato de Meglumina, Desoxicolato de Anfotericina
B e Anfotericina B Lipossomal em pacientes tratados
com leishmaniose visceral
- Estudo clínico para avaliar
a eficácia do Desoxicolato de Anfotericina
B, comparado com o Antimoniato de Meglumina
em pacientes com leishmaniose tegumentar.
O Coordenador do GT/Leishmanioses
apresentou as seguintes reflexões:
Transmissão vetorial:
Problemas ou Falhas no conhecimento?
- Conhecimento da diversidade de
espécies de flebótomos presentes no Brasil
e sua distribuição geográfica.
- Relacionamento entre espécies
de flebótomo e leishmania.
- Variação nos hábitos
alimentares e da composição da saliva dos
flebótomos;
- Impacto das alterações
ambientais decorrentes da ocupação humana.
- Papel dos anticorpos anti-saliva
de flebótomo como marcadores da exposição
ao vetor e da distribuição dos flebótomos.
Leishmanioses: Identificação
de parasitas mais virulentos.
- É possível identificar
precocemente parasitas de maior virulência, independentemente
de cepa?
- Os parasitas causadores de leishmaniose
cutâneo-mucosa e cutâneo-difusa diferem dos
demais?
- Esta identificação terá
reflexo sobre o tratamento?
Leishmanioses: diagnóstico
clínico e laboratorial: problemas e falhas.
- Detecção precoce da infecção.
- Como identificar a infecção
em casos pauciparasitários?
- Investigação de formas
latentes do parasita.
- Identificação de recaídas.
Como distinguir parasitas
vivos e mortos nos exames baseados em tecnologia molecular?
- Identificação precoce
de falha terapêutica.
- Desenvolvimento de kits diagnósticos.
Leishmanioses: Interação
com outras enfermidades
- Que outras enfermidades acometem
freqüentemente os leishmanióticos?
- As outras enfermidades podem
afetar o curso ou resposta terapêutica na leishmaniose?
- Infecções com forte
componente th2 (hanseníase, esquistossomose) influenciam
a leishmaniose tegumentar?
Leishmanioses: Identificação
precoce de resistência a drogas
- Qual a importância de
resistência a drogas entre as leishmanias?
- É possível identificar
os parasitas que não responderão bem ao
tratamento?
- Há esquemas terapêuticos
alternativos no caso de tal identificação?
Leishmanioses: Desenvolvimento
de novas drogas
- Necessidade de drogas menos tóxicas.
- Há conhecimento básico suficiente?
- Quem será responsável pelo desenvolvimento?
- Qual a efetividade de novos regimes terapêuticos
das drogas existentes?
- É viável investigar a combinação
de drogas?
- Qual o potencial de uso de drogas não clássicas,
como citocinas?
Leishmanioses: Desenvolvimento
de vacinas efetivas
- Há conhecimento suficiente sobre
a imunoproteção nas leishmanioses?
- Como os conhecimentos de células
T reguladoras, imunidade inata, etc., afetam este campo?
- É necessária a
busca de novos antígenos parasitários? Como
investigar?
- Qual a perspectiva de uso de novos
adjuvantes?
- A vacina de DNA é uma alternativa
adequada na leishmaniose?
- Qual o potencial de novas abordagens
em vacina: vacina contra produtos da saliva do vetor;
vacina de bloqueio de transmissão, e.g.
Metodologia
Inicialmente foram identificadas por
especialistas as necessidades de P&D&I para a área.
A metodologia proposta foi utilizada para identificar as
questões relevantes do tema e destacar o tipo de
falha em cada problema apresentado. O grupo avançou
na discussão e apresentou várias recomendações
para o edital.
Definição de Prioridades
de Pesquisa em Saúde - Resultados
Linhas Prioritárias
1. Leishmanioses: aspectos
gerais
- Incentivo a propostas formadas de projetos
integrados envolvendo diferentes aspectos dos temas prioritários
em leishmanioses.
- Objetivo bem definido, para o qual
os diversos projetos contribuam.
- Claras inter-relações
entre os projetos que resultem numa contribuição
de maior relevância do que se realizados isoladamente.
- Estudos interdisciplinares e/ou multicêntricos.
Submissão dos projetos
em duas etapas
Carta de intenção
– seleção & coordenação
de eventuais grupos.
- Propostas de pequeno porte.
- Propostas de grupos associados: médio
ou grande porte.
Proposta final –
as propostas meritórias isoladas deverão ser
integradas em programas de médio ou grande porte.
2. Leishmanioses: Estudos
do Parasita
São reconhecidas as lacunas
de conhecimentos básicos sobre a biologia do parasita
e de sua interação com o hospedeiro, fatores
centrais na determinação das formas clínicas
da doença, sua gravidade e diferentes apresentações.
Essas mesmas lacunas também comprometem a definição
de alvos de drogas ou determinação de abordagens
vacinais. O conhecimento da organização e
composição dos genomas de três espécies
de Leishmania (L.major, L.infantum, L.braziliensis)
torna-se uma ferramenta e recurso a ser empregado para facilitar
esses estudos. O grupo considera que os estudos devam ser
conduzidos somente em espécies circulantes no Brasil
que tenham relevância para a Saúde Pública.
- Características do parasita
que influenciem na apresentação clínica,
resposta ao tratamento e virulência.
- Características do parasita
que orientem o desenvolvimento de vacinas ou drogas.
- Estudos eficientes e inovadores utilizando
técnicas de garimpagem e exploração
das informações dos genomas, sem prejuízo
de estratégias ‘clássicas’,
imunológicas ou celulares/moleculares.
3. Leishmanioses: Estudos
das Doenças
O pouco conhecimento de fatores genéticos
e imunológicos do hospedeiro relacionados ao mecanismo
das leishmanioses, assim como as modificações
decorrentes da interação com outros agentes
etiológicos, co-morbidades ou drogas utilizadas de
forma concomitante, prejudicam a compreensão da evolução
clínica, de fatores prognósticos, critérios
de cura e da resposta terapêutica.
- Abordagens prognósticas: desenvolvimento
e avaliação de marcadores, de indicadores
de gravidade e de resposta terapêutica.
- Estudos da fisiopatologia da doença,
genética e imunologia do hospedeiro.
- Estudos de impacto clínico e
terapêutico de co-infecção e co-morbidade¹.
Ver Nota.
4. Leishmanioses: Diagnóstico
Dada a importância do diagnóstico
da infecção canina nas ações
de controle da LV, é necessária a avaliação
e/ou desenvolvimento de testes rápidos e de fácil
aplicabilidade considerando, entre outros aspectos, os índices
de desempenho e a necessidade de produção
em larga escala. Além disso, os testes disponíveis
têm sensibilidade limitada em casos de crianças
com menos de um ano de idade e na infecção
assintomática, tanto humana como canina. O diagnóstico
da LTA é hoje baseado primariamente na avaliação
clínica associada ao teste de Montenegro o qual apresenta
limitações para produção em
larga escala. Portanto, testes que demonstrem a presença
do parasita ou de seu DNA, aplicáveis à rotina,
são necessários.
- Na LV: Desenvolvimento e validação
de testes de realização rápida.
- Na leishmaniose tegumentar: Desenvolvimento
de testes parasitológicos clássicos ou moleculares,
relevantes para pauciparasitários, sem prejuízo
de propostas para melhoria de diagnósticos já
existentes.
- Testes que permitam a detecção
precoce da doença
5. Leishmanioses: Tratamento
Os esquemas terapêuticos
adotados atualmente para o tratamento das leishmanioses
apresentam diferentes problemas para a utilização
em larga escala, como dificuldade de aplicação,
toxicidade elevada, necessidade de monitoração
clínica, laboratorial e eletrocardiografia, contra-indicações
relativas ou totais para idosos, gestantes e pacientes com
co-morbidades.
Portanto, deve ser estimulada a utilização
de esquemas terapêuticos alternativos que otimizem
a eficácia, a relação custo-efetividade
e a segurança das drogas existentes. Adicionalmente,
o desenvolvimento de novas drogas é um processo longo
e extremamente caro. Entretanto, o desenvolvimento de ferramentas
para viabilizar a realização de testes em
larga escala de compostos já existentes ou bibliotecas
de compostos é uma alternativa possível.
- Desenvolvimento de ferramentas para
viabilizar testes de ‘larga escala’ de bibliotecas
combinatórias de compostos.
- Desenvolvimento de novos regimes terapêuticos
com as drogas existentes ou combinações
das drogas já aprovadas, que contemplem aspectos
como eficácia, custo efetividade e segurança;
Estudos de fase III.² Atenção
para a Nota.
6. Leishmanioses: Vacinas
Embora exista uma clara compreensão
do grupo quanto ao valor da vacinação no controle
das leishmanioses, foi consensual a compreensão que
o estágio atual do conhecimento dos mecanismos protetores
nestas enfermidades não permite prever a obtenção
rápida de uma vacina eficaz. A utilização
de material obtido em estudos vacinais concluídos
ou em curso na busca de marcadores de proteção
foi vista como uma estratégia de elevado custo-efetividade.
- Produção de conhecimento
de mecanismos.
- Avaliação de marcadores
putativos de proteção no homem, outros primatas
e cães. (Não há prioridade para testes
de candidatos vacinais).
7. Leishmanioses: Vetores
Entende-se que a geração
de conhecimentos sobre os flebotomíneos poderá
preencher lacunas no conhecimento sobre a transmissão
das leishmanioses considerando: (i) a complexidade da transmissão
da LTA, diante da diversidade de parasitos e vetores determinando
padrões epidemiológicos distintos em nichos
ecológicos diversificados; (ii) a urbanização
crescente da LV; (iii) a necessidade de subsidiar as campanhas
de controle das enfermidades de forma eficaz na lógica
de um programa de ação integrada e; (iv) aprofundar
a relação vetor-homem.
- Estudos da diversidade de espécies
de flebotomíneos associados à transmissão
das leishmanioses, sua distribuição geográfica
e associação com impacto ambiental.
- Avaliação da capacidade e competência
vetorial de flebotomíneos sugeridos como vetores
das leishmanioses.
- Estudos sobre a composição da saliva
dos flebotomíneos vetores e suas propriedades com
os desdobramentos sobre patogênese e proteção.
Resposta anti-saliva como marcador epidemiológico
na população em área endêmica.
8. Leishmanioses: Reservatórios
Tem-se a avaliação
de que o melhor entendimento sobre a eco-epidemiologia das
leishmanioses, bem como o êxito das ações
de vigilância e controle passam, necessariamente,
pelo conhecimento mais apurado sobre os hospedeiros naturais,
associados ao ciclo de transmissão silvestre, bem
como aos reservatórios que compõem a cadeia
epidemiológica no ambiente urbano; tais estudos poderão
auxiliar na compreensão dos padrões epidemiológicos
de LTA e no processo de urbanização da LV.
- Para entender a franca expansão
da LV e sua urbanização é necessário
perceber a importância dos reservatórios,
silvestre e doméstico incluindo o homem. Estudos
sobre capacidade e competência dos reservatórios
para contribuir na manutenção do ciclo e
transmissão das doenças.
- Para entender a manutenção
e transmissão da LTA é prioridade investigar
a importância, capacidade e competência de
reservatórios para L.braziliensis.
9. Leishmanioses: Controle
Tendo em vista a diversidade de cenários
epidemiológicos associados à ocorrência
das leishmanioses, considera-se que há necessidade
de fomentar investigações que contribuam para
o esclarecimento da efetividade e eficiência de estratégias
de controle nessas distintas situações, particularmente
aquelas que contemplem os impactos potenciais de aspectos
relacionados às heterogeneidades do processo de transmissão
na disseminação dessas doenças.
Recomenda-se:
A investigação da possibilidade
de transmissão transfusional das leishmanioses.
Desenvolvimento e avaliação
de estratégias de educação ambiental
e em saúde, incluindo a associação
de estudos entomológicos e de reservatórios,
como método de controle de transmissão. (obs:
avaliar se isso será contemplado com priorização
para doenças negligenciadas no edital de comunicação
e informação em saúde).
- Avaliação da efetividade
das atuais estratégias de controle. Serão
priorizados estudos sobre o controle vetorial da LV.
- Avaliação de custo-efetividade de diferentes
formas de implementação e operacionalização
das estratégias de controle da LV.
- Desenvolvimento de modelos matemáticos, computacionais
ou estatísticos que incorporem aspectos referentes
às heterogeneidades associadas ao processo de transmissão
das leishmanioses, de forma a subsidiar a avaliação
das diferentes estratégias de controle.
- Associação de estudos entomológicos
voltados para as práticas de educação
ambiental em saúde, relevantes para o controle
das leishmanioses.
10. Linhas transversais –
Poderão ser consideradas para todas as DN
- Instrumentos de bioinformática
para exploração dos genomas dos agentes
infecciosos e/ou vetores das doenças alvo.
- Sistemas de avaliação
de alto desempenho para exploração de compostos
ou bibliotecas combinatórias disponíveis.
- Estímulo à investigação
de tecnologias transversais em vacinologia (adjuvantes,
novas abordagens, v.g.).
- Aspectos de informação
e educação para a sociedade.
Considerações
gerais
As atuais abordagens de investigação
nas leishmanioses são, usualmente, fragmentárias.
Julgamos, assim, importante o desenvolvimento de programas
que abordem, de forma integrada, expertises distintos e
complementares do parasita, hospedeiro, vetor e de fatores
externos (ambientais, drogas etc.).
Com tal objetivo, deverão ser
incentivadas propostas formadas de projetos integrados envolvendo
diferentes aspectos dos temas prioritários em leishmanioses.
As propostas devem apresentar um objetivo bem definido,
para o qual os diversos projetos contribuem. A proposta
deve demonstrar claras inter-relações entre
os projetos que resultem numa contribuição
de maior relevância do que se fossem realizados isoladamente.
Visando o incentivo aos estudos interdisciplinares
e/ou multicêntricos, mas evitando a indução
artificial de colaborações, sugerimos que
projetos independentes sejam aceitos com o compromisso de
integração. Para tanto, sugerimos a submissão
dos projetos em duas etapas:
- Carta de intenção
– para seleção das melhores propostas
e coordenação de eventuais grupos. Os projetos
contemplando parasita/hospedeiro/vetor etc não
precisariam ser integrados, mas ter, no mínimo,
calibração de métodos/abordagens/modelos.
- Proposta final.
No sentido de promover a integração
de grupos emergentes, com ênfase no N, NE e CO, as
cartas de intenção, na primeira etapa, poderão
ser apresentadas por grupos isolados (propostas de pequeno
porte) ou por grupos associados em propostas de médio
ou grande porte. Contudo, ao final do processo de seleção,
as propostas meritórias isoladas deverão ser
integradas em programas de médio ou grande porte. |
