Levantamiento de las necesidades de ID&I

En la etapa anterior a la realización del taller fueron invitados especialistas reconocidos para señalar las necesidades de I&D en el área de Enfermedad de Chagas, conforme descripción:

Consideraciones Iniciales: A pesar de que la Enfermedad de Chagas está clasificada por el TDR en la Categoría III, por el aspecto de la quimioterapia debe considerarse en la Categoría I, debido a la falta de medicamentos eficaces para el tratamiento de esta enfermedad, siendo entonces una prioridad la realización de ensayos clínicos para el desarrollo de nuevos medicamentos. Otras prioridades son: Resistencia del parásito a las drogas utilizadas; estudio de factores de riesgo, incluyendo la desnutrición, que está asociada a la infección; investigación básica en la dinámica de transmisión como forma de combate al vector.

Prioridades señaladas por la Área técnica del Ministerio de Salud :

1. Estudio de validación del PCR como metodología para confirmar la Enfermedad de Chagas.
2. Estudio de evaluación de los efectos teratogénicos y reproductivos de la enfermedad de Chagas y tratamiento con benzonidazol.
3. Evaluación de la respuesta terapéutica de las diferentes cepas de T. cruzi en las diversas regiones geográficas.
4. Evaluación de la resistencia del T. cruzi a diferentes temperaturas.
5. Estudio de la respuesta terapéutica del T. cruzi de acuerdo con la forma de transmisión (oral, vectorial, transfusional, congénita).
   

Metodología

La metodología propuesta fue adaptada y parcialmente utilizada por el grupo de trabajo. Concentraron el trabajo en la definición de cinco temas prioritarios y en cada uno de ellos los sub-temas y las recomendaciones pertinentes. Decidieron destacar la Región de la Amazonía y definir las prioridades de estudios específicos para la región.

Definición de Prioridades de Investigación en Salud - Resultados

Fueron considerados cinco temas prioritarios:

1. Amazonía
2. Estudio de vectores
3. Búsqueda de nuevas drogas y perfeccionamiento de la quimioterapia
4. Búsqueda de marcadores de evolución y pronóstico de la enfermedad de Chagas crónica y de resistencia del Trypanosoma cruzi a drogas.
   

Consideraciones sobre la carga de la enfermedad y las tendencias epidemiológicas:

a. Las estimativas actuales sugieren la existencia de dos a tres millones de infectados.

b. En las regiones Sur, Sudeste, Centro-Oeste y Nordeste se redujo acentuadamente la transmisión vectorial intradomiciliaria y transfusional. Hay algunos focos de T. infestans en los departamentos de Bahía, Rio Grande do Sur y Minas Gerais.

c. Por otro lado la presencia de la enfermedad de Chagas en la Amazonía pasó a ser claramente evidenciada, sea a partir del diagnóstico de micro epidemias de casos agudos, sea a partir de la integración de la vigilancia de Chagas al programa de vigilancia en Malaria (diagnóstico por gota espesa).

d. Fueron registrados cerca de 480 casos de la enfermedad de Chagas agudo sintomático en la Amazonía Occidental en los últimos 40 años, en un área considerada INDENE. Cerca del 1% de los casos febriles, negativos para malaria, son T. cruzi. Aparentemente no hay barberos domiciliares. De los casos agudos, 70% por vía oral y 30% vectorial.

Líneas Prioritarias

1. Amazonía

• Determinación de los mecanismos de transmisión de T. cruzi para humanos.
• Ecología de los ciclos de transmisión y evaluación de riesgos e impacto de la deforestación.
• Caracterización de las especies de triatomíneos; relaciones sistemáticas y filogenéticas de las poblaciones; localización de ecotopos; proceso de entrada a los domicilios y potencial vectorial.
• Aislamiento de cepas de T. cruzi y genotipaje. Determinación de la susceptibilidad a la benzonidazontes de casos autóctonos; con énfasis en la clínica de la fase aguda por transmisión oral.
• Innovación en tecnologías de control y vigilancia entomológica.
• Estudios de georeferencia de casos agudos y transmisión vectorial.
• Desarrollo de sistemas de integración y acceso a los datos (casos humanos y vectores).

Recomendación: estudio desarrollado por redes, articulando grupos emergentes y consolidados de la región.

Control de la enfermedad y Control del vector Extra-Amazonía

Consideraciones:

a. Transmisión vectorial intradomiciliaria por Triatoma infestans controlada. Existen 52 especies de vectores.

b. Poco conocimiento de la biología de los vectores en el Brasil, produciendo incertidumbres en relación a las estrategias de control.

c. Problema relacionado con una enfermedad de baja incidencia: Sustentabilidad de la Vigilancia epidemiológica

d. Transmisión transfusional controlada.

e. Transmisión oral es la vía natural de infección en el ambiente silvestre y responsable por diversos casos recientes.

f. Transmisión Congénita – baja (en media cerca de 1%). Gran variación regional. Principal tasa en la región Sur. En el Brasil la transmisión es menor que en otros países como Bolivia y Paraguay. Sin embargo, la razón de esta característica “brasilera” es desconocida.

2. Estudio de los vectores

• Reconocimiento de las especies características de la distribución en ecotopos naturales y peridomicilio, estudio de la capacidad y competencia vectorial, en especial de las especies P megistus, T. braziliensis, T. pseudomaculata, T. sordida, T. rubrovaria, P. lutzi.
• Sensibilidad y resistencia de especies de triatomíneos a insecticidas.
• Estudio sobre los padrones físicos de las viviendas y vulnerabilidad a la invasión o instalación del vector.
• Identificación de vectores potencialmente relacionados con micro-epidemias.
• Estudios de biología del vector, fuente alimentaria y/o interacción con grupos de T. cruzi.

Manejo de pacientes y Terapia

Consideraciones

a. Benzonidazol: cura de 10% de las formas antiguas (fase crónica); 50-60% de años (10-12 años, fase reciente); mayor de 80% de fase aguda.

b. Efectos colaterales. BZ en vista de ser producido por LAFEPE.

c. Posaconazol, en fase de ensayo clínico.

d. Necesidad de desarrollo de nuevas drogas para tratamiento. El Brasil debe asumir liderazgo en Latinoamérica por asociar el potencial científico y el productor. La carga de la enfermedad en América es de 10 a 16 millones y países que aun no interrumpieron la transmisión. Aprovechar la situación del Mercosur para incentivar la cooperación entre instituciones productoras de los medicamentos y otros productos.

Oportunidad: Los datos de secuenciamiento del genoma de los tres Trypanosomas muestran cerca de 6,000 genes comunes y conservados. Algunos constituyen objetos para el desarrollo de nuevas terapias que pueden ser comunes a los tres Trypanosomas.

3. Búsqueda de nuevas drogas y perfeccionamiento de la quimioterapia

Investigación básica

• Uso de datos del genoma para identificación de las vías metabólicas específicas. Bioinformática, genómica, proteómica, bioquímica y biología celular en la identificación de nuevos objetos de drogas.
• Padronización de ensayos de monitoreo de la eficacia de la cura parasitológica para la evaluación del tratamiento (en red asociada con la investigación clínica).
  

Investigación pre-clínica y clínica

• Ensayos clínicos en pacientes crónicos de drogas con potencial terapéutico para T. cruzi existentes en el mercado.
• Estudios de optimización del uso de benzonidazol en asociación a otros potenciales tripanosidas y/o inmunomoduladores.
  
  

Marcadores de evolución de la enfermedad y pronóstico

Consideraciones

• Existe una gran diversidad en la distribución geográfica de las manifestaciones de la enfermedad de Chagas (forma indeterminada, cardiaca y digestiva). Existe también heterogeneidad en la gravedad de las manifestaciones.
• Hay evidencias que sugieren que la diversidad genética del parásito y la carga parasitaria serían responsables por las diferentes manifestaciones y su gravedad.
  
• Hay evidencias de que ciertos locus genéticos del humano estarían asociados con la mayor gravedad de manifestaciones cardiacas y menor sobrevida.
  
• No hay método padronizado y validado para la determinación del grado parasitario.
  
• Existe poco conocimiento del control de la replicación intracelular del parásito y de la transición entre los estados de evolución clínica. No existen marcadores de pronóstico.
  

4. Búsqueda de marcadores de evolución, pronóstico de la enfermedad de Chagas crónica y de la resistencia del Trypanosoma cruzi a las drogas

• Búsqueda de marcadores moleculares en parásito aislados y en pacientes chagásicos que posibiliten la identificación de la transición entre los estados clínicos de la enfermedad crónica, con uso de la genómica, proteómica y nuevas tecnologías con visión al desarrollo de indicadores de pronóstico.
• Estudios para conocer la fisiopatología y la inmunopatología de la enfermedad crónica, en especial los mecanismos de control de la multiplicación del T. cruzi.
• Estudios del perfil de resistencia a drogas de los parásitos aislados de diferentes formas clínicas, regiones geográficas y su asociación a los grupos de T. cruzi.
  

Recomendaciones

• Proyectos de medio (apoyo individual o de redes) y gran porte (apoyo a redes).
• Coordinador del proyecto con experiencia y producción científica en el tema del proyecto.
• Equipos de investigación con por lo menos un doctor o con la participación certificada de un consultor senior.
• No serán priorizamos estudios multicéntricos