Levantamiento de las necesidades de ID&I
El especialista destacó los siguientes temas: Entomología, Diagnóstico y Resistencia de los parásitos a los medicamentos y presentaron sus contribuciones sobre necesidades I&D&I para cada uno de los ítems:
Entomología: Conocimiento escaso sobre los flebótomos más importantes en la cadena de transmisión, la distribución heterogénea del vector en las regiones geográficas y la relación parásito / hospedero implican la necesidad de más investigación básica.
Diagnóstico: Necesidad de identificación de casos falsos positivos, debiendo ser considerado el uso de nanotecnología en esa área.
Resistencia de los parásitos a los medicamentos (antimoniales pentavalentes): Debe ser una preocupación de la investigación básica, así como la agresividad de estas drogas, que causan varios efectos colaterales. El estudio sobre el bloqueo de transmisión a través del desarrollo de vacuna también fue citado.
La área técnica del Ministerio de salud destacó las siguientes prioridades:
- Estudio clínico para evaluar la eficacia del Desoxicolato de Anfotericina B y Anfotericina B Liposomal, comparado con el Antimoniato de Meglumina en pacientes con Leishmaniasis visceral.
- Estudio para evaluar el costo-efectividad del Antimoniato de Meglumina, Desoxicolato de Anfotericina B y Anfotericina B Liposomal en pacientes tratados con leishmaniasis visceral
- Estudio clínico para evaluar la eficacia del Desoxicolato de Anfotericina B, comparado con el Antimoniato de Meglumina en pacientes con leishmaniasis tegumentaria.
El coordinador del GT / Leishmaniasis presentó las siguientes reflexiones
Transmisión vectorial: ¿Problemas o fallas en el conocimiento?
- Conocimiento de la diversidad de especies de flebótomos presentes en Brasil y su distribución geográfica.
- Relación entre especies de flebótomo y Leishmania.
- Variación en los hábitos alimentarios y de la composición de la saliva de los flebótomos;
- Impacto de las alteraciones ambientales por ocupación humana.
- Papel de los anticuerpos anti-saliva de flebótomo como marcadores de la exposición al vector y de la distribución de los flebótomos.
Leishmaniasis: Identificación de parásitos más virulentos.
- ¿Es posible identificar precozmente parásitos más virulentos, independientemente de la cepa?
- ¿Los parásitos causadores de leishmaniasis cutáneo-mucosa y cutáneo-difusa difieren de los demás?
- ¿Esta identificación tendrá reflejo en el tratamiento?
Leishmaniasis: diagnóstico clínico y de laboratorio: problemas y fallas.
- Detección precoz de la infección.
- ¿Cómo identificar la infección en casos pauciparasitarios (en general asintomáticos u oligosintomáticos) ?
- Investigación de las formas latentes del parásito.
- Identificación de recaídas.
¿Cómo distinguir parásitos vivos y muertos en los exámenes basados en tecnología molecular?
- Identificación precoz de la falla terapéutica.
- Desarrollo de kits diagnósticos.
Leishmaniasis: Interacción con otras enfermedades
- ¿Qué otras enfermedades aparecen frecuentemente en las personas con leishmaniasis?
- Las otras enfermedades pueden afectar el curso o respuesta terapéutica en la leishmaniasis?
- Infecciones con fuerte componente th2 (la enfermedad de Hansen, esquistosomiasis) influencian la leishmaniasis tegumentaria?
Leishmaniasis: Identificación precoz de resistencia a drogas
- ¿Cuál es la importancia de resistencia a drogas entre las leishmanias?
- ¿Es posible identificar los parásitos que no responderan adecuadamente al tratamiento?
- ¿Existen esquemas terapéuticos alternativos en caso de tal identificación?
Leishmaniasis: Desarrollo de nuevas drogas
- Necesidad de drogas menos tóxicas.
- ¿Existe conocimiento básico suficiente?
- ¿Quién será responsable por el desarrollo?
- ¿Cuál es la efectividad de nuevos regímenes terapéuticos de las drogas existentes?
- ¿Es viable investigar la combinación de drogas?
- ¿Cuál es el potencial de uso de las drogas no clásicas, como citocinas?
Leishmaniasis: Desarrollo de vacunas efectivas
- ¿Hay conocimiento suficiente
sobre la inmunoprotección en las Leishmaniasis?
- ¿Cómo los conocimientos
de células T reguladoras, inmunidad innata, afectan
este campo?
- ¿Es necesaria la búsqueda
de nuevos antígenos parasitarios? Cómo investigar?.
- ¿Cuál es la perspectiva
del uso de nuevos adyuvantes?
- ¿La vacuna de DNA es una alternativa
adecuada en la leishmaniasis?
- ¿Cuál es el potencial
de nuevos abordajes en vacunas: vacuna contra productos
de la saliva del vector; vacuna de bloqueo de transmisión.
Metodología
Inicialmente, especialistas identificaron necesidades de ID&I para el área. La metodología propuesta fue utilizada para identificar las cuestiones relevantes del tema y destacar el tipo de falla en cada problema presentado. El grupo avanzó en la discusión y presentó varias recomendaciones para la convocatoria.
Definición de Prioridades de Investigación en Salud - Resultados
Líneas Prioritarias
1. Leishmaniasis: aspectos generales
- Incentivo a proyectos integrados incluyendo diferentes aspectos de los temas prioritarios en Leishmaniasis.
- Objetivo definido, para el cual los diferentes proyectos contribuyen.
- Claras interrelaciones entre los proyectos que resulten en una contribución de mayor relevancia de lo que si fuesen realizados aisladamente.
- Estudios interdisciplinarios y/o multicéntricos.
Selección de los Proyectos en dos etapas
Carta de intención – selección y coordinación de eventuales grupos.
- Propuestas de pequeño porte.
- Propuestas de grupos asociados: medio o gran porte.
Propuesta final – las propuestas merecedoras aisladas deberían ser integradas en programas de medio o gran porte.
2. Leishmaniasis: Estudios del Parásito
Son reconocidas las brechas de conocimientos básicos sobre la biología del parásito y de su interacción con el hospedero, factores centrales en la determinación de las formas clínicas de la enfermedad, su gravedad y diferentes presentaciones. Estas brechas también comprometen la definición de objetos de drogas o determinación de abordajes de vacunas. El conocimiento de la organización y composición de los genomas de tres especies de Leishmania (L.major, L.infantum, L.braziliensis) se torna una herramienta y recurso a ser empleado para facilitar estos estudios. El grupo considera que los estudios deben ser conducidos solamente en especies circulantes en el Brasil relevantes para la Salud Pública.
- Características del parásito que influencien en la presentación clínica, respuesta al tratamiento y virulencia.
- Características del parásito que orienten el desarrollo de vacunas o drogas.
- Estudios eficientes e innovadores utilizando técnicas de garimpaje y exploración de las informaciones de los genomas, sin prejuicio de estrategias ‘clásicas’, inmunológicas o celulares / moleculares
3. Leishmaniasis: Estudios de las Enfermedades
El conocimiento reducido de factores genéticos e inmunológicos del hospedero relacionados al mecanismo de las Leishmaniasis, así como las modificaciones decurrentes de la interacción con otros agentes etiológicos, comorbilidades o drogas utilizadas de forma concomitante, perjudican la comprensión de la evolución clínica, de factores pronósticos, criterios de cura y de respuesta terapéutica.
- Abordajes pronosticas: Desarrollo y evaluación de marcadores, de indicadores de gravedad y de respuesta terapéutica.
- Estudios de la fisiopatología de la enfermedad, genética e inmunología del hospedero.
- Estudios de impacto clínico y terapéutico de coinfección y comorbilidad.
4. Leishmaniasis: Diagnóstico
Dada la importancia del diagnóstico de la infección canina en las acciones de control de la LV, es necesaria la evaluación y/o desarrollo de pruebas rápidas y de fácil aplicabilidad considerando, entre otros aspectos, los índices de desempeño y la necesidad de producción en larga escala. Las preubas disponibles tienen sensibilidad limitada en casos de niños con menos de un año de edad y en la infección asintomática, tanto humana como canina. El diagnóstico de la LTA actualmente está basado en la evaluación clínica asociada a la prueba de Montenegro que presenta limitaciones para la producción en larga escala. Por lo tanto, pruebas que demuestren la presencia del parásito o de su DNA, aplicables a la rutina son necesarios.
- En la LV: Desarrollo y validación de pruebas rápidas.
- En la leishmaniasis tegumentaria: Desarrollo de preubas parasitológicas clásicas o moleculares, relevantes para pauciparasitarios, sin perjudicar propuestas para la mejoría de diagnósticos existentes.
- Pruebas para la detección precoz de la enfermedad
5. Leishmaniasis: Tratamiento
Los esquemas terapéuticos adoptados actualmente para el tratamiento de las Leishmaniasis tienes diferentes problemas para ser utilizados en amplia escala, como dificultad de aplicación, toxicidad elevada, necesidad de monitoreo clínico, laboratorio y electrocardiografía, contraindicaciones relativas o totales para ancianos, gestantes y pacientes con comorbilidades.
Por lo tanto, debe ser estimulada el uso de esquemas terapéuticos alternativos que optimicen la eficacia, la relación costo-efectividad y la seguridad de las drogas existentes. Adicionalmente el desarrollo de nuevas drogas es un proceso largo y extremamente caro. Mientras que el desarrollo de herramientas para viabilizar la realización de prueba en amplia escala de compuestos existentes o bibliotecas de compuestos es una alternativa posible.
- Desarrollo de herramientas para viabilizar pruebas de ‘amplia escala’ de bibliotecas combinatorias de compuestos.
- Desarrollo de nuevos regímenes terapéuticos con las drogas existentes o combinaciones de las drogas ya aprobadas que contemplen aspectos como eficacia, costo efectividad y seguridad;
Estudios de la fase III.
6. Leishmaniasis: Vacunas
Although the group clearly understands
the core role played by vaccines in the control of leishmaniasis,
there was a consensus that the current stage of understanding
about the protection mechanisms for such diseases does not
allow previewing obtaining an efficient vaccine in the short-run.
The use of material obtained in concluded or ongoing vaccinal
studies, pursuing protection markers, was considered a high
cost-effective strategy.
- Producción de conocimiento de mecanismos.
- Evaluación de marcadores putativos de protección en el hombre, otros primates y canes. No hay prioridad para pruebas candidatas de vacunas.
7. . Leishmaniasis: Vectores
Se entiende que la generación de conocimientos sobre los flebotomíneos podrá llenar brechas en el conocimiento sobre la transmisión de las Leishmaniasis considerando: (i) la complejidad de la transmisión de la LTA, frente a la diversidad de parásitos y vectores determinando padrones epidemiológicos distintos en nichos ecológicos diversificados; (ii) la urbanización creciente de la LV; (iii) la necesidad de subsidiar las campañas de control de las enfermedades de forma eficaz en la lógica de un programa de acción integrada y; (iv) profundizar la relación vector-hombre.
- Estudios de la diversidad de especies de flebotomíneos asociados a la transmisión de las Leishmaniasis, su distribución geográfica y asociación con impacto ambiental.
- Evaluación de la capacidad de competencia vectorial de flebotomineos sugeridos como vectores de las Leishmaniasis.
- Estudios sobre la composición de la saliva de los flebotomíneos vectores y sus propiedades con consecuencias en la patogénesis y protección.
Respuesta anti-saliva como marcador epidemiológico en la población en área endémica.
8. Leishmaniasis: Reservorios
El mejor entendimiento sobre la ecoepidemiología de las Leishmaniasis así como el éxito de las acciones de vigilancia y control pasan necesariamente por el mejor conocimiento de los hospederos naturales, asociados al ciclo de transmisión silvestre, así como a los reservorios que componen la cadena epidemiológica en el ambiente urbano Estos estudios podran auxiliar en la comprensión de los padrones epidemiológicos de LTA y en el proceso de urbanización de la LV.
- Para entender la real expansión de la LV y su urbanización es necesario percibir la importancia de los reservorios silvestre y doméstico incluyendo el hombre. Estudios sobre la capacidad de competencia de los reservorios para contribuir en la permanencia del ciclo y transmisión de las enfermedades.
- Para entender la permanencia y transmisión de la LTA es prioridad investigar la importancia, capacidad y competencia de reservorios para L.braziliensis
9. Leishmaniasis: Control
Considerando la diversidad de escenarios epidemiológicos asociados a la aparición de las Leishmaniasis es necesario fomentar investigaciones que contribuyan para entender la efectividad y eficiencia de estrategias de control en distintas situaciones, particularmente aquellas que contemplen los impactos potenciales de aspectos relacionados a las heterogeneidades del proceso de transmisión en la diseminación de las enfermedades.
Se recomienda:
La investigación de la posibilidad de transmisión transfusional de las Leishmaniasis.
Desarrollo y evaluación de estrategias de educación ambiental y en salud, incluyendo la asociación de estudios entomológicos y de reservorios, como método de control de transmisión. Es necesario evaluar si será contemplado con prioridad para enfermedades olvidadas en la convocatoria de comunicación e información en salud.
- Evaluación de la efectividad de las actuales estrategias de control. Serán priorizados estudios sobre el control vectorial de la LV.
- Evaluación del costo-efectividad de diferentes formas de implementación y estrategias de control de la LV.
- Desarrollo de modelos matemáticos, computacionales o estadísticos que incorporen aspectos referentes a las heterogeneidades asociadas al proceso de transmisión de las Leishmaniasis, de forma a subsidiar la evaluación de las diferentes estrategias de control.
- Asociación de estudios entomológicos para prácticas de educación ambiental en salud, relevantes para el control de las Leishmaniasis.
10. Líneas transversales – Podrán ser consideradas para todas las enfermedades olvidadas
- Instrumentos de bioinformática para exploración de genomas de los agentes infecciosos y/o vectores de las enfermedades objeto.
- Sistemas de evaluación de alto desempeño para exploración de compuestos o bibliotecas combinatorias disponibles.
- Estímulo a la investigación de tecnologías transversales en vacunas (adyuvantes, nuevas abordajes).
- Información y educación para la sociedad.
Consideraciones generales
Los actuales abordajes de investigación en las Leishmaniasis son usualmente, fragmentados. Se evaluó la importancia del desarrollo de programas que aborden, de forma integrada al parásito, hospedero, vector y a los factores externos (ambientales, drogas,.).
Con este objetivo, deben ser incentivadas propuestas de proyectos integrados incluyendo diferentes aspectos de los temas prioritarios en Leishmaniasis. Las propuestas deben presentar un objetivo definido, para el cual los diversos proyectos contribuyen. La propuesta debe demostrar claras interrelaciones entre los proyectos que resulten en una contribución de gran relevancia de aquellas que serían realizadas aisladamente.
Incentivar estudios interdisciplinarios y/o multicéntricos y evitar la inducción artificial de proyectos colaborativos. Foi sugerido apoyar proyectos independientes con el compromiso de integración. La selección de los proyectos tendrá dos etapas:
- Carta de intención – para selección de las mejores propuestas y coordinación de eventuales grupos. Los proyectos que contemplen el parásito / hospedero / vector etc. no necesitaran ser integrados, pero deben tener como mínimo calibración de métodos / abordajes / modelos.
- Propuesta final.
Con el fin de promover la integración de grupos emergentes, con énfasis en las regiones Norte, Nordeste y Centro Oeste, las cartas de intención, en la primera etapa, podrán ser presentadas por grupos aislados (propuestas de pequeño porte) o por grupos asociados en propuestas de medio o gran porte. Al final del proceso de selección las propuestas merecedoras aisladas deberan ser integradas en programas de medio o gran porte.
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