Ministério da Saúde
Fundação Nacional de Saúde

PORTARIA Nº 623, DE 11 DE MAIO DE 2010

(Publicada no DOU de 18-5-2010)

ANEXO (*)

RELATÓRIO 1
RELATÓRIO DE ANDAMENTO
(preenchimento pelo beneficiário)

TC nº: ____________ ou CV nº: ___________

1 - Identificação

Convenente: Prefeitura Municipal de _________________

Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)	Valor Total (R$)

Objeto

2 - Data de Início da Obra:

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Va l o r (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Va l o r (R$)

% Total de execução da obra:

4 - Documentação anexada

Item	Documentos (Portaria nº 623/2010)	Sim	Não
1	Cópia da ordem de serviço para o início das obras	O	O
2	Cópia da planilha de composição dos preços dos serviços contratados	O	O
3	Relatórios de Medição	O	O

4	Anotação de Responsabilidade técnica (ART) de execução da obra	O	O
5	Anotação de Responsabilidade técnica (ART) de fiscalização da obra	O	O
6	Fotos datadas de todas as fases do empreendimento	O	O

5 - Informações Complementares

6 - Autenticação

(Localidade e data)

NOME
Responsável Técnico pela execução
NOME
Responsável Técnico pela fiscalização
NOME
Prefeito Municipal de ________________________

RELATÓRIO 2
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DO ANDAMENTO
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

TC nº: _____________ ou CV nº: ____________

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Data de Recebimento do Relatório de Andamento
Início	Término	Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução informado no Relatório de Andamento	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução informado no Relatório de Andamento	Valor (R$)

% Total de execução da obra informado no Relatório de Andamento:

4 - Itens de Controle

Item	Documentação	Sim	Não
1	Entregue cópia da ordem de serviço para o início das obras?	O	O
2	Entregue cópia da planilha de composição dos preços dos serviços contratados?	O	O
3	Entregue Relatório de Medição dos serviços contratados?	O	O
4	Entregue Anotação de Responsabilidade técnica (ART) de execução da obra?	O	O
5	Entregue Anotação de Responsabilidade técnica (ART) de fiscalização da obra?	O	O
6	As fotos anexadas estão em conformidade com o disposto na Portaria Funasa nº 623/2010?	O	O
7	O Relatório de Andamento encontra-se devidamente assinado pelo responsável pela execução e pela fiscalização da obra e pelo representante legal do convenente?	O	O
8	Os documentos apresentados pela Convenente indicam a execução dos serviços contratados e para fins de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s)?	O	O

5 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Sistemas de Abastecimento de Água

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta de situação georreferenciada?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	No caso de captação subterrânea, foi apresentado laudo geológico ou relatório técnico e Anotação de Responsabilidade técnica (ART) do responsável técnico?	O	O	O
11	A vazão do poço atende a demanda do projeto?	O	O	O
12	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a (s) parcelas (s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
13	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
14	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
15	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Saneamento em Escolas

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta e/ou croquis de localização da(s) escola(s)?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O

9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	No caso de captação subterrânea, foi apresentado laudo geológico ou relatório técnico e Anotação de Responsabilidade técnica (ART) do responsável técnico?	O	O	O
11	A vazão do poço atende a demanda do projeto?	O	O	O
12	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
13	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
14	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
15	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Sistemas de Esgotamento Sanitário

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta de situação georeferenciada?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
11	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
12	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
13	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Melhorias Sanitárias Domiciliares

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta e/ou croquis das localidades a serem atendidas?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	A lista de beneficiários está sendo/foi respeitada?	O	O	O
11	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
12	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
13	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
14	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Sistemas de Resíduos Sólidos

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta de situação georreferenciada?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
11	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
12	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
13	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Drenagem e Manejo Ambiental

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Valor (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Valor (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta de situação georreferenciada?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O

7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
11	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
12	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
13	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

RELATÓRIO 3
RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA
(preenchimento pela Engenharia/Funasa)

Melhoria Habitacional para o Controle da Doença de Chagas

1 - Identificação

Convenente				Convênio nº
Processo de Convênio nº		Processo de Projeto nº
Valor Concedente (R$)	Valor Convenente (R$)		Valor Total (R$)

Objeto

2 - Dados do Convênio

Vigência Original		Prorrogação do Convênio	Data de Início da Obra	Previsão de Conclusão	Data da Visita
Início	Término

3 - Execução dos Serviços

Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Quantidade		% de Execução	Va l o r (R$)
Meta	Etapa/ Fase	Discriminação	Unid.	Prevista	Executada	% de Execução	Va l o r (R$)





Percentual de execução do Convênio/Termo de Compromisso

4 - Itens de Controle

Item	Aspéctos Técnicos da Obra	Sim	Não	N/A
1	Emitida ordem de serviço para o início das obras?	O	O	O
2	Existe placa(s) de obra(s) referente ao convênio, de acordo com o padrão Funasa?	O	O	O
3	A obra está sendo/foi executada no terreno indicado na planta e/ou croquis das localidades a serem atendidas?	O	O	O
4	Existe a ART do responsável técnico pela execução da obra?	O	O	O
5	Existe a ART do responsável técnico do convenente pela fiscalização da obra?	O	O	O
6	A execução da obra está de acordo com o(s) projeto(s) e o Plano de Trabalho aprovados?	O	O	O
7	Houve proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovados?	O	O	O
8	Proposta de alteração do projeto e do plano de trabalho aprovada pela Funasa?	O	O	O
9	O diário de obras está sendo/foi devidamente preenchido?	O	O	O
10	Os entulhos resultantes de demolições estão sendo/foram removidos?
11	A lista de beneficiários está sendo/foi respeitada?	O	O	O
12	Para efeito de atendimento da Portaria Funasa nº 623/2010, a execução física da obra está compatível com a(s) parcelas(s) liberada(s) e com o cronograma físico aprovado?	O	O	O
13	O objeto pactuado está sendo/foi cumprido?	O	O	O
14	O objetivo do projeto foi atingido?	O	O	O
15	O convenente emitiu o Termo de Recebimento Provisório/Definitivo de Obra?	O	O	O

5 - Despacho/Nota Técnica/Parecer Técnico/Relatório

Visita Técnica: Inicial/ Intermediária/ Final

6 - Autenticação

(Localidade e data)	NOME Cargo do Técnico Responsável
Formulário impresso eletronicamente pelo SigesanWeb

(*) N. da Coejo: Republicado por ter saído, no DOU nº 93, de 18-5-2010, Seção 1, págs. 38 a 41, com incorreção.

Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde