36.071.01-3
|
Ciclosporina - 100 mg – Solução oral 100 mg/ml – por frasco com 50 ml
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8;
L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8;
M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0; M08.2;
M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9;
M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4; N04.5;
N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2; Z94.3;
Z94.4; Z94.5 ;Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9.
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.02-1
|
Ciclosporina - 25 mg – por
cápsula
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8; L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3;
M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0;
M08.2; M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9; M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4;
N04.5; N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2;
Z94.3; Z94.4; Z94.5 ;Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9.
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|
36.071.03-0
|
Ciclosporina - 50 mg – por cápsula
|
Procedimento Atual:
|
153
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8; L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3;
M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0;
M08.2; M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9; M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4;
N04.5; N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2;
Z94.3; Z94.4; Z94.5 ;Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9.
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.04-8
|
Ciclosporina - 100 mg – por
cápsula
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8; L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3;
M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0;
M08.2; M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9; M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4;
N04.5; N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2;
Z94.3; Z94.4; Z94.5 ;Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9.
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.05-6
|
Micofenolato Mofetil - 500 mg – por comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; Z94.1; Z94.4
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.06-4
|
Ciclosporina - 10 mg – por
cápsula
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8; L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3;
M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0;
M08.2; M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9; M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4;
N04.5; N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2;
Z94.3; Z94.4; Z94.5 ;Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9.
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.07-2
|
Tacrolimo - 1 mg – por
cápsula
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; Z94.4
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.08-0
|
Tacrolimo - 5 mg – por
cápsula
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; Z94.4
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.09-9
|
Azatioprina - 50 mg – por
comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
D60.0; D60.8; D60.9; D61; D61.0; D61.1; D61.2; D61.3; D61.8; D61.9;
H30.0; H30.1; H30.2; H30.8; J46; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; K51.0;
K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8; K51.9; K73.0; K73.1; K73.2;
|
K73.8; L40.0; L40.1; L40.4; L40.8; L40.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3;
M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9; M08.0;
M08.2; M08.3; M08.4; M08.8; M08.9; M32.0; M32.1; M32.8;
|
M32.9; M33.0; M33.1; M33.2; M33.9; N04.0; N04.1; N04.2; N04.3; N04.4;
N04.5; N04.6; N04.7; N04.8; N18.0; N18.8; N18.9; Z94.0; Z94.1; Z94.2;
Z94.3; Z94.4; Z94.5; Z94.6; Z94.7; Z94.8; Z94.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.10-2
|
Sirolimo solução oral - 1
mg/ml – por ml
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; T86.1
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.11-0
|
Infliximab – 10 mg -
injetável – por ampola de 1 ml
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID - 10:
|
K50; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9;M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8;
M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.12-9
|
Metotrexato – 25 mg/ml -
injetável – por ampola de 2 ml
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID - 10:
|
K50; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8;
M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.13-7
|
Metotrexato – 25 mg/ml –
injetável – por ampola de 20 ml
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID - 10:
|
K50; K50.0; K50.1; K50.8; K50.9; M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8;
M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3; M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.14-5
|
Leflunomide – 20 mg – por
comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3;
M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|
36.071.15-3
|
Leflunomide – 100 mg – por
comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3;
M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.16-1
|
Cloroquina – 150 mg – por
comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3;
M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.17-0
|
Sulfato de Hidroxicloroquina
– 400 mg – por comprimido
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
M05.0; M05.1; M05.2; M05.3; M05.8; M05.9; M06.0; M06.1; M06.2; M06.3;
M06.4; M06.8; M06.9
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Valor
do Procedimento:
|
0,00
|
36.071.18-8
- Micofenolato Sódico - 360 mg – Comprimidos
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
007/001
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
20; 22; 30; 40; 50; 60; 61
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; Z94.1; Z94.4
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Quantidade máxima
|
60
comprimidos/paciente/mês
|
Complexidade
|
Alta
|
Tipo
de Financiamento
|
FAEC/Estratégico
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|
36.071.19-6 - Micofenolato Sódico - 180 mg – Comprimidos
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
007/001
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
20; 22; 30; 40; 50; 60; 61
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; Z94.1; Z94.4
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Quantidade máxima
|
120
comprimidos/paciente/mês
|
Complexidade
|
Alta
|
Tipo
de Financiamento
|
FAEC/Estratégico
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|
36.071.21-8
- Sirolimo 1mg – Drágeas
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
007/001
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
20; 22; 30; 40; 50; 60; 61
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; T86.1
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Quantidade máxima
|
60
drágeas/paciente/mês
|
Complexidade
|
Alta
|
Tipo
de Financiamento
|
FAEC/Estratégico
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|
36.071.20-0
- Sirolimo 2mg –
Drágeas
|
Nível
de Hierarquia:
|
3; 4;
6; 7; 8
|
Serviço/Classificação:
|
007/001
|
Atividade Profissional:
|
65
|
Tipo
do Prestador:
|
20; 22; 30; 40; 50; 60; 61
|
Tipo
de Atendimento:
|
00
|
Grupo
de Atendimento:
|
00
|
Faixa
Etária:
|
00
|
CID -
10:
|
Z94.0; T86.1
|
Motivo de Cobrança:
|
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8
|
Quantidade máxima
|
30
drágeas/paciente/mês
|
Complexidade
|
Alta
|
Tipo
de Financiamento
|
FAEC/Estratégico
|
Valor
do Procedimento
|
0,00
|