ANEXO XLV

PADRONIZAÇÃO FÍSICA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO E INTERNAÇÃO PROVISÓRIA

AMBIENTE	ÁREA MÍNIMA	OBSERVAÇÕES	
Consultório médico/psicólogo	7,5 m²	Lavatório	
Consultório de odontologia	9,0 m²	Bancada de apoio com pia de lavagem	
Sala de coleta de material para laboratório	3,6 m²	Bancada de apoio com pia de lavagem
Exaustor dotado de filtro e peça de descarga	
		para proteção contra chuva.(Pode ser estudada grade de segurança.)	
		A porta da sala deve ter uma tomada de ar tipo	
		grelha ou veneziana de simples deflexão para 	
		providenciar ar de reposição para o ar que está sendo exaurido.	
Sala de curativos/suturas / vacinas e Posto de enfermagem	12,0 m²	Bancada de apoio com pia de lavagem. Visão dos leitos de observação	
		1 maca de procedimentos	
		1 mesa (para relatórios)
1 hamper de lixo
1 hamper de roupa suja	
Sala de observação	9,0 m²	Lavatório.
2 salas com um leito, no mínimo, cada uma, com visão do posto de enfermagem	
Sanitário para pacientes	1,6 m²	Comum às salas. Dimensão mínima = 1,2 m²	
Dispensário de Medicamentos	1,5 m²	Área para armazenagem de medicamentos e material. Pode ser um armário com chave sobre ou sob a bancada do posto de enfermagem	
Central de Material Esterilizado/simplificada	9,0 m²	- Vestiário: barreira às salas de esterilização e de lavagem e descontaminação	
- Sala de lavagem e 		- Guichê entre as duas salas	
descontaminação 		- Pia de despejo com válvula de descarga e pia de 	
- Sala de esterilização
- Vestiário		lavagem na sala de lavagem
- Comum aos consultórios e à sala de curativos	
Rouparia		Armário para guarda de roupa limpa	
DML	2,0 m²	Depósito de material de limpeza – com tanque	
Sanitários para equipe de saúde	1,6 m² (cada)	1 masculino e 1 feminino	

Observações:

1. PROJETOS FÍSICOS: devem estar em conformidade com a Resolução ANVISA RDC n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. O planejamento da área física de nutrição e alimentação deve ser assessorado por nutricionista especialista em alimentação institucional.

2. ACESSOS: a unidade deve possuir acesso externo facilitado para embarque e desembarque em ambulância. O trajeto desse acesso até o ambulatório de saúde da unidade deve ser o mais curto e direto possível;

3. SEGURANÇA: todos os processos e procedimentos de trabalho dentro desse espaço devem observar os critérios de segurança para a guarda e o uso de objetos perfuro-cortantes. 

4. CORREDORES: os corredores de circulação de pacientes ambulantes ou em cadeiras de rodas, macas ou camas, devem ter a largura mínima de 2,0 m para distâncias maiores que 11,0 m e 1,20 m para distâncias menores, não podendo ser utilizados como áreas de espera. No caso de desníveis de piso superiores a 1,5 cm deve ser adotada solução de rampa unindo os dois níveis.

5. PORTAS: todas as portas de acesso a pacientes devem ter dimensões mínimas de 0,80 m (vão livre) x 2,10 m, inclusive sanitários. Todas as portas utilizadas para a passagem de camas/macas, ou seja, as portas das salas de curativos e das salas de observação, devem ter dimensões mínimas de 1,10 m (vão livre) x 2,10 m;

6. ILUMINAÇÃO E VENTILAÇÃO: os consultórios e as salas de observação devem possuir ventilação e iluminação naturais. A sala de coleta deve possuir ventilação natural.

7. LAVAGEM DE ROUPAS: toda a roupa oriunda do estabelecimento de saúde da unidade deve ser lavada, de forma direta ou terceirizada, em uma lavanderia do tipo “hospitalar”, conforme o previsto na Resolução ANVISA RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002, ou ser totalmente descartável.

8. LAVATÓRIOS / PIAS: todos devem possuir torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos quando do fechamento da água. Junto a estes deve existir provisão de sabão líquido degermante, além de recursos para secagem das mãos. Para a sala de suturas deve existir, além do sabão citado, provisão de antisséptico junto às torneiras de lavagem das mãos.

9. RALOS: todas as áreas “molhadas” da unidade devem ter fechos hídricos (sifões) e tampa com fechamento escamoteável. É proibida a instalação de ralos em todos os ambientes onde os pacientes são examinados ou tratados.

10. MATERIAIS DE ACABAMENTO: os materiais adequados para o revestimento de paredes, pisos e tetos dos ambientes devem ser resistentes à lavagem e ao uso de desinfetantes, conforme o preconizado no manual Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde, 2ª edição, Ministério da Saúde / Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, Brasília-DF, 1994, ou o que vier a substituí-lo. Devem ser sempre priorizados materiais de acabamento que tornem as superfícies monolíticas, com o menor número possível de ranhuras ou frestas, mesmo após o uso e a limpeza frequente. Os materiais, cerâmicos ou não, não podem possuir índice de absorção de água superior a 4% individualmente ou depois de instalados no ambiente, além do que, o rejunte de suas peças, quando existir, também deve ser de material com esse mesmo índice de absorção. O uso de cimento sem qualquer aditivo antiabsorvente para rejunte de peças cerâmicas ou similares, é vedado tanto nas paredes quanto nos pisos. As tintas elaboradas à base de epóxi, PVC, poliuretano ou outras destinadas a áreas molhadas, podem ser utilizadas tanto nas paredes, tetos, quanto nos pisos, desde que sejam resistentes à lavagem, ao uso de desinfetantes e não sejam aplicadas com pincel. Quando utilizadas no piso, devem resistir também à abrasão e aos impactos a que serão submetidas. O uso de divisórias removíveis não é permitido. Entretanto, paredes pré-fabricadas podem ser usadas, desde que quando instaladas tenham acabamento monolítico, ou seja, não possuam ranhuras ou perfis estruturais aparentes e sejam resistentes à lavagem e ao uso de desinfetantes, conforme o preconizado no manual citado. Na farmácia e na rouparia as divisórias podem ser utilizadas se forem resistentes ao uso de desinfetantes e à lavagem com água e sabão. Não deve haver tubulações aparentes nas paredes e tetos. Quando estas não forem embutidas, devem ser protegidas em toda sua extensão por um material resistente a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes.

11. RODAPÉS: a execução da junção entre o rodapé e o piso deve ser de tal forma que permita a completa limpeza do canto formado. Rodapés com arredondamento acentuado, além de serem de difícil execução ou mesmo impróprios para diversos tipos de materiais utilizados para acabamento de pisos, pois não permitem o arredondamento, em nada facilitam o processo de limpeza do local, quer seja ele feito por enceradeiras quer por rodos ou vassouras envolvidos por panos. Especial atenção deve ser dada à união do rodapé com a parede, de modo que os dois estejam alinhados, evitando-se o tradicional ressalto do rodapé, que permite o acúmulo de pó e é de difícil limpeza.

12. CONTROLE DE PRAGAS E VETORES: devem ser adotadas medidas para evitar a entrada de animais sinantrópicos[1] nos ambientes da unidade, principalmente quando se tratar de regiões onde há incidência acentuada de mosquitos, por exemplo.

13. INSTALAÇÕES: 
13.1 - esgoto: caso a região onde a unidade estiver localizada tenha rede pública de coleta e tratamento de esgoto, todo o esgoto resultante do estabelecimento de saúde e mesmo da unidade de internação pode ser lançado nessa rede sem qualquer tratamento. Não havendo rede de coleta e tratamento, todo esgoto terá que receber tratamento antes de ser lançado em rios, lagos etc. (se for o caso);
13.2 - água: o reservatório d’água deve ser dividido em dois para que seja feita a limpeza periódica sem interrupção do fornecimento de água;
13.3 - elétrica: todas as instalações elétricas devem ser aterradas; e
13.4 - combate a incêndios: o projeto deve ser aprovado pelo corpo de bombeiros local.

14. PROGRAMA FUNCIONAL: qualquer outro ambiente não definido neste programa mínimo poderá ser agregado desde que justificado pelas necessidades de demanda ou especificidades da unidade de internação. Para a verificação das dimensões e características dos ambientes a ser acrescidos, deve-se verificar a Resolução da ANVISA RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002.

ANEXO XLVI

PLANO OPERATIVO ESTADUAL
ATENÇÃO INTREGRAL À SAÚDE DOS ADOLESCENTES EM CONFLITO COM A LEI, EM REGIME DE INTERNAÇÃO PROVISÓRIA.

O presente Plano Operativo Estadual tem por objetivo detalhar a implantação e a implementação de ações e serviços com vistas a promover, proteger e recuperar a saúde da população adolescente em regime de internação e internação provisória, no Estado de _______________________________.

1. Operacionalização 
1.1. Gestão do Plano (descrição sucinta de como a Secretaria Estadual de Saúde pretende gerir o Plano).
1.2. Gestão e gerência das ações e serviços de saúde nas unidades de internação e internação provisória  (conforme o item 13.2 das Normas).
1.3. Organização da referência e contrarreferência (conforme o item 7 das Normas).
1.4. Equipe, carga horária, forma de recrutamento, contratação e capacitação de recursos humanos (conforme o item 11 das Normas).
1.5. Parcerias governamentais e não-governamentais previstas.

2. Planejamento das ações
(A título de exemplo, apresenta-se a planilha abaixo. O importante é que todas as informações solicitadas sejam incluídas no Plano).

Dados da unidade	
Nome:	Número de atendimentos:	
Endereço:		
Internação (     ) Internação provisória (      )		
Ocupa o mesmo espaço físico de unidade de internação ou internação provisória? 
Não (   ) Sim (      ) Qual?	
Está inserida num complexo?  Não (   ) Sim (     ) Qual?	
Ações de promoção da saúde	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
Proporcionar a integração entre as equipes de saúde 				
Favorecer o processo de acolhimento para uma intervenção				
Ações e práticas educativas	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Ações de assistência à saúde	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
Acompanhamento do desenvolvimento físico e psicossocial				
Saúde sexual e saúde reprodutiva	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
a) Ações direcionadas aos adolescentes de ambos os sexos				
Imunização	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Saúde Oral	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
Prevenir, diagnosticar e tratar doenças orais tais como cárie.				
Saúde Mental	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
Garantir o acesso do adolescente com transtornos mentais.	 	 	 	
Controle de agravos	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Fornecimento de medicamentos e insumos	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Sistema de cadastro	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
 	 	 	 	
Sistema de informação	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Educação permanente	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
				
Operacionalização	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	
Informar apenas os itens 13.1 e 13.2	 	 	 	
Controle social	
Ação	Quem executará	Como será feito	Quando	

3. Infraestrutura
3.1. Apresentar o plano do espaço físico dos estabelecimentos de saúde das unidades de internação e internação provisória e de sua adequação às diretrizes previstas no Anexo XLV, caso seja necessário – apresentar cronograma de implantação da proposta, em cada unidade. 
Unidades com estabelecimento de saúde
Condições atuais do estabelecimento em comparação ao Anexo XLV:
- necessidade de adaptações/reformas;
- necessidade de equipamentos;
- custo;
- cronograma de execução;
- unidades sem estabelecimento de saúde;
- informar como é feito o atendimento de saúde aos adolescentes;
- necessidade de construção;
- necessidade de equipamentos; e
- custo da obra.
Cronograma de execução:

4. Composição da equipe de saúde nas unidades de internação e internação provisória.
4.1 Perfil e número de profissionais que já atuam em cada unidade.
4.2 Perfil e número de profissionais a ser alocados/contratados para cada unidade.
4.2 Composição da equipe e carga horária.

5. Fluxo de referência e contrarreferência.

6. Cofinanciamento.
6.1. Contrapartida da Secretaria Estadual de Saúde.
6.2. Contrapartida do órgão gestor estadual do sistema socioeducativo.
6.3. Contrapartida das Secretarias Municipais de Saúde.
6.4. Cálculo do Incentivo, de acordo com o quadro abaixo:

Para o atendimento das ações de saúde em regime de internação e internação provisória de até 40 adolescentes	
Base de Cálculo	Recursos	
Para o atendimento das ações de saúde em regime de internação e internação provisória com um número entre 41 e 100 adolescentes	
Base de Cálculo	Recursos	
		
Para o atendimento das ações de saúde em regime de internação e internação provisória com um número acima de 101 até 180 adolescentes. 	
Base de Cálculo	Recursos	
		
Para o atendimento das ações de saúde em regime de internação e internação provisória com um número acima de 180 adolescentes. 	
Base de Cálculo – número de equipes	Recursos	

7. Avaliação e Acompanhamento do Plano Operativo Estadual.

ANEXO XLVII

TERMO DE ADESÃO

A Secretaria Estadual de Saúde e a ____________(Secretaria estadual gestora do sistema sócio-educativo) do Estado de ______________________, por estarem de acordo com as diretrizes para a implantação e a implementação da atenção à saúde dos adolescentes em conflito com a lei, em regime de internação e internação provisória, aprovadas nos arts. 336 a 443 do Regulamento do SUS, na Secretaria Especial de Direitos Humanos e na Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, formalizam o presente Termo de Adesão. 
Nesse sentido, comprometem-se a formular o Plano Operativo Estadual respectivo, apresentando-o ao Conselho Estadual de Saúde, ao Conselho Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente e à Comissão Intergestores Bipartite, com, no mínimo, os seguintes componentes:
a) gestão do Plano;
b) gestão e gerência das ações e serviços de saúde das unidades de internação e internação provisória;
c) organização da referência e contrarreferência;
d) recrutamento, contratação e capacitação de recursos humanos;
e) contrapartida estadual das Secretarias de Saúde e da secretaria gestora do sistema socioeducativo (e, se for o caso, dos Municípios);
f) resultados esperados e metas;
g) adequação do espaço físico da unidade e do estabelecimento e aquisição de equipamentos e materiais;
h) organização do sistema de informação; e
i) parcerias governamentais e não-governamentais.

ANEXO XLVIII

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA

I - INTRODUÇÃO

No Brasil, o direito universal e integral à saúde foi conquistado pela sociedade na Constituição de 1988 e reafirmado com a criação do Sistema Único de Saúde - SUS, por meio da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Por esse direito, entende-se o acesso universal e equânime a serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, garantindo a integralidade da atenção, indo ao encontro das diferentes realidades e necessidades de saúde da população e dos indivíduos. Esses preceitos constitucionais encontram-se reafirmados pela Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde e as Normas Operacionais Básicas - NOB, editadas em 1991, 1993 e 1996, que, por sua vez, regulamentam e definem estratégias e movimentos táticos que orientam a operacionalidade do Sistema.
A regulamentação do SUS estabelece princípios e direciona a implantação de um modelo de atenção à saúde que priorize a descentralização, a universalidade, a integralidade da atenção, a equidade e o controle social, ao mesmo tempo que incorpora, em sua organização, o princípio da territorialidade para facilitar o acesso das demandas populacionais aos serviços de saúde. Com o objetivo de reorganizar a prática assistencial, é criado, em 1994, pelo Ministério da Saúde, o Programa Saúde da Família - PSF, tornando-se a estratégia setorial de reordenação do modelo de atenção à saúde, como eixo estruturante para reorganização da prática assistencial, imprimindo nova dinâmica nos serviços de saúde e estabelecendo uma relação de vínculo com a comunidade, humanizando essa prática direcionada à vigilância na saúde, na perspectiva da intersetorialidade (Brasil, 1994), denominando-se não mais programa e sim Estratégia Saúde da Família - ESF.
Concomitantemente à regulamentação do SUS, o Brasil organiza-se para responder às crescentes demandas de sua população que envelhece. A Política Nacional do Idoso, promulgada em 1994 e regulamentada em 1996, assegura direitos sociais à pessoa idosa, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade e reafirmando o direito à saúde nos diversos níveis de atendimento do SUS (Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994, e Decreto nº 1.948, de 1996).
Em 1999, a Portaria Ministerial nº 1.395 anuncia a Política Nacional de Saúde do Idoso, a qual determina que os órgãos e entidades do Ministério da Saúde relacionados ao tema promovam a elaboração ou a readequação de planos, projetos e atividades na conformidade das diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas (Brasil, 1999). Essa política assume que o principal problema que pode afetar o idoso é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das habilidades físicas e mentais necessárias à realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária.
Em 2002, é proposta a organização e a implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso (Portaria nº 702/SAS/MS, de 2002), tendo como base as condições de gestão e a divisão de responsabilidades definida pela Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS. Como parte de operacionalização das redes, são criadas as normas para cadastramento de Centros de Referência em Atenção à Saúde do Idoso (Portaria nº 249/SAS/MS, de 2002).
Em 2003, o Congresso Nacional aprova e o Presidente da República sanciona o Estatuto do Idoso, elaborado com intensa participação de entidades de defesa dos interesses dos idosos. O Estatuto do Idoso amplia a resposta do Estado e da sociedade às necessidades da população idosa, mas não traz consigo meios para financiar as ações propostas. O Capítulo IV do Estatuto reza especificamente sobre o papel do SUS na garantia da atenção à saúde da pessoa idosa de forma integral, em todos os níveis de atenção.
Assim, embora a legislação brasileira relativa aos cuidados da população idosa seja bastante avançada, a prática ainda é insatisfatória. A vigência do Estatuto do Idoso e seu uso como instrumento para a conquista de direitos dos idosos, a ampliação da Estratégia Saúde da Família que revela a presença de idosos e famílias frágeis e em situação de grande vulnerabilidade social e a inserção ainda incipiente das Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso tornaram imperiosa a readequação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa - PNSPI.
Em fevereiro de 2006, foi elaborado o documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde, que contempla o Pacto pela Vida (arts. 6º a 9º do Regulamento do SUS e Anexos III e IV). Nesse documento, a saúde do idoso aparece como uma das seis prioridades pactuadas entre as três esferas de governo, sendo apresentada uma série de ações que visam, em última instância, à implementação de algumas das diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde do Idoso.
A publicação do Pacto pela Vida, particularmente no que diz respeito à saúde da população idosa, representa, sem sombra de dúvida, um avanço importante. Entretanto, muito há que se fazer para que o Sistema Único de Saúde dê respostas efetivas e eficazes às necessidades e demandas de saúde da população idosa brasileira. Dessa maneira, a participação da Comissão Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde, no âmbito nacional, é de fundamental importância para a discussão e formulação de estratégias de ação capazes de dar conta da heterogeneidade da população idosa e, por conseguinte, da diversidade de questões apresentadas. 
Cabe destacar, por fim, que a organização da rede do SUS é fundamental para que as diretrizes dessa Política sejam plenamente alcançadas. Dessa maneira, torna-se imperiosa a revisão da Portaria nº 702/GM, de 12 de abril de 2002, que cria os mecanismos de organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso e a Portaria nº 249/SAS, de 16 de abril de 2002, com posterior pactuação na Comissão Intergestores Tripartite.
A meta final deve ser uma atenção à saúde adequada e digna para os idosos e idosas brasileiras, principalmente para aquela parcela da população idosa que teve, por uma série de razões, um processo de envelhecimento marcado por doenças e agravos que impõem sérias limitações ao seu bem-estar. 

1. Finalidade
A finalidade primordial da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa é recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. É alvo dessa política todo cidadão e cidadã brasileiros com 60 anos de idade ou mais.
Considerando:
a) o contínuo e intenso processo de envelhecimento populacional brasileiro;
b) os inegáveis avanços políticos e técnicos no campo da gestão da saúde;
c) o conhecimento atual da Ciência;
d) o conceito de saúde para o indivíduo idoso, que se traduz mais pela sua condição de autonomia e independência que pela presença ou ausência de doença orgânica;
e) a necessidade de buscar a qualidade da atenção aos indivíduos idosos por meio de ações fundamentadas no paradigma da promoção da saúde; 
f) o compromisso brasileiro com a Assembléia Mundial para o Envelhecimento de 2002, cujo Plano de Madri fundamenta-se em: (a) participação ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento e na luta contra a pobreza; (b) fomento à saúde e bem-estar na velhice: promoção do envelhecimento saudável; e (c) criação de um entorno propício e favorável ao envelhecimento; e 
g) escassez de recursos socioeducativos e de saúde direcionados ao atendimento ao idoso.
A necessidade de enfrentamento de desafios como:
a) a escassez de estruturas de cuidado intermediário ao idoso no SUS, ou seja, estruturas de suporte qualificado para idosos e seus familiares destinadas a promover intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida para o domicílio; 
b) número insuficiente de serviços de cuidado domiciliar ao idoso frágil previsto no Estatuto do Idoso. Sendo a família, via de regra, a executora do cuidado ao idoso, evidencia-se a necessidade de se estabelecer um suporte qualificado e constante aos responsáveis por esses cuidados, tendo a atenção básica por meio da Estratégia Saúde da Família um papel fundamental;
c) a escassez de equipes multiprofissionais e interdisciplinares com conhecimento em envelhecimento e saúde da pessoa idosa; e
d) a implementação insuficiente ou mesmo a falta de implementação das Redes de Assistência à Saúde do Idoso.

2. Justificativa

O Brasil envelhece de forma rápida e intensa. No Censo de 2000, contava com mais de 14,5 milhões de idosos (IBGE, 2002), em sua maioria com baixo nível socioeconômico e educacional e com uma alta prevalência de doenças crônicas e causadoras de limitações funcionais e de incapacidades (Lima-Costa et al, 2003; Ramos, 2002). A cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira (IBGE, 2000). Essa transição demográfica repercute na área da saúde, em relação à necessidade de (re)organizar os modelos assistenciais (Lima-Costa & Veras, 2003). A maior causa de mortalidade entre idosos brasileiros é o acidente vascular cerebral (Lima-Costa et al., 2000). Na transição epidemiológica brasileira ocorrem incapacidades resultantes do não-controle de fatores de risco preveníveis (Lima-Costa et al., 2003).
O sistema de saúde brasileiro tradicionalmente está organizado para atender à saúde materno-infantil e não tem considerado o envelhecimento como uma de suas prioridades. Uma importante conseqüência do aumento do número de pessoas idosas em uma população é que esses indivíduos provavelmente apresentarão um maior número de doenças e/ou condições crônicas que requerem mais serviços sociais e médicos e por mais tempo (Firmo et al., 2003). Isso já pode ser notado, uma vez que a população idosa, que hoje representa cerca de 9% da população, consome mais de 26% dos recursos de internação hospitalar no SUS (Lima-Costa et al., 2000). Além disso, é notável a carência de profissionais qualificados para o cuidado ao idoso, em todos os níveis de atenção.
Outro fato importante a ser considerado é que saúde para a população idosa não se restringe ao controle e à prevenção de agravos de doenças crônicas não-transmissíveis. Saúde da pessoa idosa é a interação entre a saúde física, a saúde mental, a independência financeira, a capacidade funcional e o suporte social (Ramos, 2002).
As políticas públicas de saúde, objetivando assegurar atenção a toda a população, têm dado visibilidade a um segmento populacional até então pouco notado pela saúde pública - os idosos e as idosas com alto grau de dependência funcional. É possível a criação de ambientes físicos, sociais e atitudinais que possibilitem melhorar a saúde das pessoas com incapacidades, tendo como uma das metas ampliar a participação social dessas pessoas na sociedade (Lollar & Crews, 2002). Por isso mesmo, é imprescindível oferecer cuidados sistematizados e adequados considerando os recursos físicos, financeiros e humanos de que se dispõe hoje.

2.1 O Grande Desafio: o Envelhecimento Populacional em Condição de Desigualdade Social e de Gênero.

Envelhecimento populacional é definido como a mudança na estrutura etária da população, o que produz um aumento do peso relativo das pessoas acima de determinada idade, considerada como definidora do início da velhice (Carvalho & Garcia, 2003). No Brasil, é definida como idosa a pessoa que tem 60 anos ou mais de idade (Brasil, 2003).
Nos últimos 60 anos, o número absoluto de pessoas com 60 anos ou mais de idade aumentou nove vezes (Beltrão, Camarano e Kanso, 2004). Não só a população brasileira está envelhecendo, mas a proporção da população “mais idosa”, ou seja, a de 80 anos ou mais de idade, também está aumentando, alterando a composição etária dentro do próprio grupo. Significa dizer que a população idosa também está envelhecendo (Camarano et al., 1999). Em 2000, esse segmento representou 12,6% do total da população idosa brasileira. Isso leva a uma heterogeneidade do segmento idoso brasileiro, havendo, no grupo, pessoas em pleno vigor físico e mental e outras em situações de maior vulnerabilidade (Camarano et al., 2004).
O envelhecimento é também uma questão de gênero. Cinquenta e cinco por cento da população idosa é formada por mulheres. A proporção do contingente feminino é tanto mais expressiva quanto mais idoso for o segmento. Essa predominância feminina se dá em zonas urbanas. Nas rurais, predominam os homens, o que pode resultar em isolamento e abandono dessas pessoas (Camarano et al., 2004; Camarano et al, 1999; Saad, 1999).
Quanto ao local de moradia, os idosos podem estar no ambiente familiar ou em Instituições de Longa Permanência para Idosos - ILPI. Cuidados institucionais não são prática generalizada nas sociedades latinas. É consenso entre as mais variadas especialidades científicas que a permanência dos idosos em seus núcleos familiares e comunitários contribui para o seu bem-estar (Camarano & Pasinato, 2004). No entanto, os dados referentes à população idosa institucionalizada no Brasil são falhos. Em 2002, a Comissão de Direitos Humanos da Câmara dos Deputados publicou o relatório “V Caravana Nacional de Direitos Humanos: uma amostra da Realidade dos Abrigos e Asilos de Idosos no Brasil”. De acordo com o relatório, havia cerca de 19.000 idosos institucionalizados em todo o País, o que representa 0,14% do total de idosos brasileiros. É de se esperar que esse número seja bem maior levando-se em conta que muitas das instituições asilares não são cadastradas e que grande parte funciona na clandestinidade.
A heterogeneidade do grupo de idosos, seja em termos etários, seja em local de moradia ou socioeconômicos, acarreta demandas diferenciadas, o que tem rebatimento na formulação de políticas públicas para o segmento (Camarano et al., 2004).
O envelhecimento populacional desafia a habilidade de produzir políticas de saúde que respondam às necessidades das pessoas idosas. A proporção de usuários idosos de todos os serviços prestados tende a ser cada vez maior, quer pelo maior acesso às informações do referido grupo etário, quer pelo seu expressivo aumento relativo e absoluto na população brasileira (Lima-Costa & Veras, 2003).
Além disso, os idosos diferem de acordo com a sua história de vida, com seu grau de independência funcional e com a demanda por serviços mais ou menos específicos. Todos necessitam, contudo, de uma avaliação pautada no conhecimento do processo de envelhecimento e de suas peculiaridades e adaptada à realidade sócio-cultural em que estão inseridos. Faz-se, portanto, necessário que os serviços que prestam atendimento a idosos respondam a necessidades específicas e distingam-se pela natureza da intensidade dos serviços que ofereçam.
Cumpre notar que os idosos são potenciais consumidores de Serviços de Saúde e de Assistência. Esse grupo sabidamente apresenta uma grande carga de doenças crônicas e incapacitantes, quando comparado a outros grupos etários (Lima-Costa et al., 2003a; Lima-Costa et al., 2003b; Caldas, 2003). Disso resulta uma demanda crescente por serviços sociais e de saúde (Lima-Costa & Veras, 2003).
2.2. Contextualização: Responder às Demandas das Pessoas Idosas mais Frágeis dentre a População em Maior Risco de Vulnerabilidade
O envelhecimento populacional cursa com o aumento de doenças e condições que podem levar à incapacidade funcional. Para Verbrugge & Jette (1994), a incapacidade funcional é a dificuldade experimentada em realizar atividades em qualquer domínio da vida devido a um problema físico ou de saúde. Ela também pode ser entendida como a distância entre a dificuldade apresentada e os recursos pessoais e ambientais de que dispõe para superá-la (Hébert, 2003). Incapacidade é mais um processo do que um estado estático (Iezzoni, 2002). A Organização Mundial da Saúde – OMS, em sua Classificação Internacional de Funções, Incapacidade e Saúde (CIF, 2001) vê a incapacidade e as funções de uma pessoa como a interação dinâmica entre condições de saúde - doenças, lesões, traumas etc. - e fatores contextuais, incluindo atributos pessoais e ambientais. A dependência é a expressão da dificuldade ou incapacidade em realizar uma atividade específica por causa de um problema de saúde (Hébert, 2003). No entanto, cabe enfatizar que a existência de uma incapacidade funcional, independentemente de sua origem, é o que determina a necessidade de um cuidador (Néri & Sommerhalder, 2002).
Incapacidade funcional e limitações físicas, cognitivas e sensoriais não são consequências inevitáveis do envelhecimento. A prevalência da incapacidade aumenta com a idade, mas a idade sozinha não prediz incapacidade (Lollar & Crews, 2002). Mulheres, minorias e pessoas de baixo poder socioeconômico são particularmente vulneráveis (Freedman, Martin e Schoeni, 2002). Independentemente de sua etiologia, pessoas com incapacidade estão em maior risco para problemas de saúde e afins (Lollar & Crews, 2002). A presença de incapacidade é ônus para o indivíduo, para a família, para o sistema de saúde e para a sociedade (Giacomin et al., 2004).
Estudos brasileiros de base populacional em idosos apontam a existência de incapacidade entre idosos em cifras que variam de 2% a 45% dos idosos (Giacomin et al., 2005; Duarte, 2003; Lima-Costa, 2003; Rosa et al., 2003), dependendo da idade e do sexo.
Assim, torna-se imprescindível incluir a condição funcional ao se formularem políticas para a saúde dos idosos e responder, prioritariamente, às pessoas idosas que já apresentem alta dependência.

3. Diretrizes

Não se fica velho aos 60 anos. O envelhecimento é um processo natural que ocorre  ao longo de toda a experiência de vida do ser humano, por meio de escolhas e de circunstâncias. O preconceito contra a velhice e a negação da sociedade quanto a esse fenômeno colaboram para a dificuldade de se pensar políticas específicas para esse grupo. Ainda há os que pensam que se investe na infância e se gasta na velhice. Deve ser um compromisso de todo gestor em saúde compreender que, ainda que os custos de hospitalizações e cuidados prolongados sejam elevados na parcela idosa, também aí  está se investindo na velhice. “Quando o envelhecimento é aceito como um êxito, o aproveitamento da competência, experiência e dos recursos humanos dos grupos mais velhos é assumido com naturalidade, como uma vantagem para o crescimento de sociedades humanas maduras e plenamente integradas” (Plano de Madri, Artigo 6º).
Envelhecer, portanto, deve ser com saúde, de forma ativa, livre de qualquer tipo de dependência funcional, o que exige promoção da saúde em todas as idades. Importante acrescentar que muitos idosos brasileiros envelheceram e envelhecem apesar da falta de recursos e da falta de cuidados específicos de promoção e de prevenção em saúde. Entre esses estão os idosos que vivem abaixo da linha de pobreza, analfabetos, os sequelados de acidentes de trabalho, os amputados por arteriopatias, os hemiplégicos, os idosos com síndromes demenciais, e para eles também é preciso achar respostas e ter ações específicas.
São apresentadas abaixo as diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa:
a) promoção do envelhecimento ativo e saudável;
b) atenção integral, integrada à saúde da pessoa idosa;
c) estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atenção;
d) provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa;
e) estímulo à participação e fortalecimento do controle social;
f) formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa;
g) divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS;
h) promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na atenção à saúde da pessoa idosa; e
i) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

3.1. Promoção do Envelhecimento Ativo e Saudável 
A promoção do envelhecimento ativo, isto é, envelhecer mantendo a capacidade funcional e a autonomia, é reconhecidamente a meta de toda ação de saúde. Ela permeia todas as ações desde o pré-natal até a fase da velhice. A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos direitos das pessoas idosas e nos princípios de independência, participação, dignidade, assistência e autorrealização determinados pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2002). Para tanto, é importante entender que as pessoas idosas constituem um grupo heterogêneo. Também será necessário vencer preconceitos e discutir mitos arraigados em nossa cultura. Os profissionais de saúde e a comunidade devem perceber que a prevenção e a promoção de saúde não é privilégio apenas dos jovens. A promoção não termina quando se faz 60 anos e as ações de prevenção, sejam elas primárias, secundárias ou terciárias, devem ser incorporadas à atenção à saúde, em todas as idades.
Envelhecimento bem-sucedido pode ser entendido a partir de seus três componentes: (a) menor probabilidade de doença; (b) alta capacidade funcional física e mental; e (c) engajamento social ativo com a vida (Kalache & Kickbush, 1997; Rowe & Kahn, 1997; Healthy People, 2000). O Relatório Healthy People 2000, da OMS, enfatiza em seus objetivos: aumentar os anos de vida saudável, reduzir disparidades na saúde entre diferentes grupos populacionais e assegurar o acesso a serviços preventivos de saúde. Além disso, é preciso incentivar e equilibrar a responsabilidade pessoal – cuidado consigo mesmo - ambientes amistosos para a faixa etária e solidariedade entre gerações. As famílias e indivíduos devem se preparar para a velhice, esforçando-se para adotar uma postura de práticas saudáveis em todas as fases da vida (OMS, 2002).
Com a perspectiva de ampliar o conceito de “envelhecimento saudável”, a Organização Mundial da Saúde propõe “Envelhecimento Ativo: Uma Política de Saúde” (2005), ressaltando que o governo, as organizações internacionais e a sociedade civil devem implementar políticas e programas que melhorem a saúde, a participação e a segurança da pessoa idosa. Considerando o cidadão idoso não mais como passivo, mas como agente das ações a eles direcionadas, numa abordagem baseada em direitos, que valorize os aspectos da vida em comunidade, identificando o potencial para o bem-estar físico, social e mental ao longo do curso da vida.
Aproveitar todas as oportunidades para:
a) desenvolver e valorizar  o atendimento acolhedor e resolutivo à pessoa idosa, baseado em critérios de risco;
b) informar sobre seus direitos, como ser acompanhado por pessoas de sua rede social (livre escolha) e quem são os profissionais que cuidam de sua saúde;
c) valorizar e respeitar a velhice;
d) estimular a solidariedade para com esse grupo etário;
e) realizar ações de prevenção de acidentes no domicílio e nas vias públicas, como quedas e atropelamentos;
f) realizar ações integradas de combate à violência doméstica e institucional contra idosos e idosas;
g) facilitar a participação das pessoas idosas em equipamentos sociais, grupos de terceira idade, atividade física, conselhos de saúde locais e conselhos comunitários onde o idoso possa ser ouvido e apresentar suas demandas e prioridades;
h) articular ações e ampliar a integração entre as Secretarias Municipais e as Estaduais de Saúde, e os programas locais desenvolvidos para a difusão da atividade física e o combate ao sedentarismo;
i) promover a participação nos grupos operativos e nos grupos de convivência, com ações de promoção, valorização de experiências positivas e difusão dessas na rede, nortear e captar experiências;
j) informar e estimular a prática de nutrição balanceada, sexo seguro, imunização e hábitos de vida saudáveis;
k) realizar ações motivadoras ao abandono do uso de álcool, tabagismo e sedentarismo, em todos os níveis de atenção;
l) promover ações grupais integradoras com inserção de avaliação, diagnóstico e  tratamento da saúde mental da pessoa idosa;
m) reconhecer e incorporar as crenças e os modelos culturais dos usuários em seus planos de cuidado, como forma de favorecer a adesão e a eficiência dos recursos e tratamentos disponíveis;
n) promover a saúde por meio de serviços preventivos primários, tais como a vacinação da população idosa, em conformidade com a Política Nacional de Imunização;
o) estimular programas de prevenção de agravos de doenças crônicas não-transmissíveis em indivíduos idosos;
p) implementar ações que contraponham atitudes preconceituosas e sejam esclarecedoras de que envelhecimento não é sinônimo de doença;
q) disseminar informação adequada sobre o envelhecimento para os profissionais de saúde e para toda a população, em especial para a população idosa;
r) implementar ações para reduzir hospitalizações e aumentar habilidades para o autocuidado dos usuários do SUS;
s) incluir ações de reabilitação para a pessoa idosa na atenção primária de modo a intervir no processo que origina a dependência funcional;
t) investir na promoção da saúde em todas as idades; e
u) articular as ações do Sistema Único de Saúde com o Sistema Único de Assistência Social – SUAS.

3.2 Atenção Integral e Integrada à Saúde da Pessoa Idosa
A atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa deverá ser estruturada nos moldes de uma linha de cuidados, com foco no usuário, baseado nos seus direitos, necessidades, preferências e habilidades; no estabelecimento de fluxos bidirecionais funcionantes, aumentando e facilitando o acesso a todos os níveis de atenção; providos de condições essenciais - infraestrutura física adequada, insumos e pessoal qualificado para a boa qualidade técnica.
Instrumentos gerenciais baseados em levantamento de dados sobre a capacidade funcional (inventários funcionais) e sociofamiliares da pessoa idosa deverão ser implementados pelos gestores municipais e estaduais do SUS, para que haja a participação de profissionais de saúde e usuários na elaboração de planos locais de ações para enfrentamento das dificuldades inerentes à complexidade de saúde da pessoa idosa.
Incorporação, na Atenção Básica, de mecanismos que promovam a melhoria da qualidade e o aumento da resolutividade da atenção à pessoa idosa, com envolvimento dos profissionais da atenção básica e das equipes do Saúde da Família, incluindo a atenção domiciliar e ambulatorial, com incentivo à utilização de instrumentos técnicos validados, como de avaliação funcional e psicossocial.
Incorporação, na atenção especializada, de mecanismos que fortaleçam a atenção à pessoa idosa: reestruturação e implementação das Redes Estaduais de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, visando à integração efetiva com a Atenção Básica e os demais níveis de atenção, garantindo a integralidade da atenção, por meio do estabelecimento de fluxos de referência e contrarreferência; e implementando de forma efetiva modalidades de atendimento que correspondam às necessidades da população idosa, com abordagem multiprofissional e interdisciplinar, sempre que possível, contemplando também fluxos de retaguarda para a rede hospitalar e demais especialidades, disponíveis no Sistema Único de Saúde.
A prática de cuidados às pessoas idosas exige abordagem global, interdisciplinar e multidimensional, que leve em conta a grande interação entre os fatores físicos, psicológicos e sociais que influenciam a saúde dos idosos e a importância do ambiente no qual está inserido. A abordagem também precisa ser flexível e adaptável às necessidades de uma clientela específica. A identificação e o reconhecimento da rede de suporte social e de suas necessidades também faz parte da avaliação sistemática, objetivando prevenir e detectar precocemente o cansaço das pessoas que cuidam. As intervenções devem ser feitas e orientadas com vistas à promoção da autonomia e à independência da pessoa idosa, estimulando-a para o autocuidado. Grupos de autoajuda entre as pessoas que cuidam devem ser estimulados.
Uma abordagem preventiva e uma intervenção precoce são sempre preferíveis às intervenções curativas tardias. Para tanto, é necessária a vigilância de todos os membros da equipe de saúde, a aplicação de instrumentos de avaliação e de testes de triagem, para detecção de distúrbios cognitivos, visuais, de mobilidade, de audição, de depressão e do comprometimento precoce da funcionalidade, dentre outros.
O modelo de atenção à saúde baseado na assistência médica individual não se mostra eficaz na prevenção, educação e intervenção, em questões sociais, ficando muitas vezes restritas às complicações advindas de afecções crônicas. A cada etapa de intervenção os profissionais deverão considerar os anseios do idoso e de sua família, pressupondo-se troca de informações e negociação das expectativas de cada um, levando-se em consideração elementos históricos do paciente, seus recursos individuais e sociais e aqueles da rede de suporte social disponível no local.
Um dos instrumentos gerenciais imprescindíveis é a implementação da avaliação funcional individual e coletiva. Baseando-se na avaliação funcional coletiva determina-se a pirâmide de risco funcional, estabelecida com base nas informações relativas aos critérios de risco da população assistida pelas Unidades Básicas de Saúde - UBS de cada Município. Verifica-se como está distribuída a população adscrita à equipe do Saúde da Família, com base no inventário de risco funcional. Nos Municípios que não dispõem da Estratégia Saúde da Família, as equipes das UBS poderão ser responsáveis por esse levantamento e acompanhamento. Assim, é possível conhecer qual a proporção de idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência para Idosos - ILPI, a proporção daqueles com alta dependência funcional – acamados –, a proporção dos que já apresentam alguma incapacidade funcional para atividades básicas da vida diária - AVD - como tomar banho, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se da cama para a cadeira, ser continente e alimentar-se com a própria mão – e qual a proporção de idosos independentes.
Considera-se o idoso independente aquele que é capaz de realizar sem dificuldades e sem ajuda todas as atividades de vida diária citadas acima. Esses idosos comporão a base da pirâmide.
Indivíduos idosos, mesmo sendo independentes, mas que apresentem alguma dificuldade nas Atividades Instrumentais de Vida Diária - AIVD - preparar refeições, controlar a própria medicação, fazer compras, controlar o próprio dinheiro, usar o telefone, fazer pequenas tarefas e reparos domésticos e sair de casa sozinhos utilizando uma condução coletiva –, são considerados idosos com potencial para desenvolver fragilidade e por isso merecerão atenção específica pelos profissionais de saúde e devem ser acompanhados com maior frequência.
Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em Instituições de Longa Permanência para Idosos - ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão, apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional – acidente vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros –, encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica. Por critério etário, a literatura estabelece que também é frágil o idoso com 75 anos ou mais de idade. Outros critérios poderão ser acrescidos ou modificados de acordo com as realidades locais.
Uma vez conhecida a condição de fragilidade, será necessário avaliar os recursos locais para lidar com ela, de modo a facilitar o cuidado domiciliar, incluir a pessoa que cuida no ambiente familiar como um parceiro da equipe de cuidados, fomentar uma rede de solidariedade para com o idoso frágil e sua família, bem como promover a reinserção da parcela idosa frágil na comunidade.
De acordo com a condição funcional da pessoa idosa serão estabelecidas ações de atenção primária, de prevenção – primária, secundária e terciária –, de reabilitação, para a recuperação da máxima autonomia funcional, prevenção do declínio funcional e recuperação da saúde. Estarão incluídas nessas ações o controle e a prevenção de agravos de doenças crônicas não-transmissíveis.
Todo profissional deve procurar promover a qualidade de vida da pessoa idosa, quando chamado a atendê-la. É importante viver muito, mas é fundamental viver bem. Preservar a autonomia e a independência funcional das pessoas idosas deve ser a meta em todos os níveis de atenção.
Ficam estabelecidos, portanto, os dois grandes eixos norteadores para a integralidade de ações: o enfrentamento de fragilidades da pessoa idosa, da família e do sistema de saúde; e a promoção da saúde e da integração social, em todos os níveis de atenção.

3.3. Estímulo às Ações Intersetoriais, visando à Integralidade da Atenção

A prática da intersetorialidade pressupõe o reconhecimento de parceiros e de órgãos governamentais e não-governamentais que trabalham com a população idosa. A organização do cuidado intersetorial a essa população evita duplicidade de ações, corrige distorções e potencializa a rede de solidariedade.
As ações intersetoriais visando à integralidade da atenção à saúde da pessoa idosa devem ser promovidas e implementadas, considerando as características e as necessidades locais.

3.4 Provimento de Recursos Capazes de Assegurar Qualidade da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa.
Deverão ser definidas e pactuadas com os Estados, o Distrito Federal e os Municípios as formas de financiamento que ainda não foram regulamentadas, para aprimoramento da qualidade técnica da atenção à saúde prestada à pessoa idosa. Os mecanismos e os fluxos de financiamento devem ter por base as programações ascendentes de estratégias que possibilitem a valorização do cuidado humanizado ao indivíduo idoso. Abaixo são apresentados os itens prioritários para a pactuação:
a) provimento de insumos, de suporte em todos os níveis de atenção, prioritariamente na atenção domiciliar, inclusive medicamentos;
b) provimento de recursos para adequação de estrutura física dos serviços próprios do SUS;
c) provimento de recursos para ações de qualificação e de capacitação de recursos humanos, e incremento da qualidade técnica dos profissionais de saúde do SUS na atenção à pessoa idosa;
d) produção de material de divulgação e informativos sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, normas técnicas e operacionais, protocolos e manuais de atenção para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS;
e) implementação de procedimento ambulatorial específico para a avaliação global do idoso; e
f) determinação de critérios mínimos de estrutura, processo e resultados, com vistas a melhorar o atendimento à população idosa, aplicáveis às unidades de saúde do SUS, de modo que a adequação a esses critérios seja incentivada e mereça reconhecimento.

3.5 Estímulo à Participação e Fortalecimento do Controle Social

Deve-se estimular a inclusão nas Conferências Municipais e Estaduais de Saúde de temas relacionados à atenção à população idosa, incluindo o estímulo à participação de cidadãos e cidadãs idosos na formulação e no controle social das ações deliberadas nessas Conferências.
Devem ser estimulados e implementados os vínculos dos serviços de saúde com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social da parcela idosa da população.

3.6. Divulgação e Informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para Profissionais de Saúde, Gestores e Usuários do SUS
As medidas a ser adotadas buscarão:
a) incluir a PNSPI na agenda de atividades da comunicação social do SUS;
b) produzir material de divulgação, tais como cartazes, cartilhas, folhetos e vídeos;
c) promover ações de informação e divulgação da atenção à saúde da pessoa idosa, respeitando as especificidades regionais e culturais do País e direcionadas aos trabalhadores, aos gestores, aos conselheiros de saúde, bem como aos docentes e discentes da área de saúde e à comunidade em geral;
d) apoiar e fortalecer ações inovadoras de informação e divulgação sobre a atenção à saúde da pessoa idosa em diferentes linguagens culturais;
e) identificar, articular e apoiar experiências de educação popular, informação e comunicação em atenção à saúde da pessoa idosa; e
f) prover apoio técnico e/ou financeiro a projetos de qualificação de profissionais que atuam na Estratégia Saúde da Família e no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, para atuação na área de informação, comunicação e educação popular em atenção à saúde da pessoa idosa.
3.7. Promoção de Cooperação Nacional e Internacional das Experiências na Atenção à Saúde da Pessoa Idosa
Devem-se fomentar medidas que visem à promoção de cooperação nacional e internacional das experiências bem-sucedidas na área do envelhecimento, no que diz respeito à atenção à saúde da pessoa idosa, à formação técnica, à educação em saúde e a pesquisas.
3.8. Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas
Apoiar o desenvolvimento de estudos e pesquisas que avaliem a qualidade e aprimorem a atenção de saúde à pessoa idosa. Identificar e estabelecer redes de apoio com instituições formadoras, associativas e representativas, universidades, faculdades e órgãos públicos nas três esferas, visando:
a) fomentar pesquisas em envelhecimento e saúde da pessoa idosa;
b) identificar e apoiar estudos/pesquisas relativos ao envelhecimento e à saúde da pessoa idosa existentes no Brasil, com o objetivo de socializar, divulgar e embasar novas investigações;
c) criar banco de dados de pesquisadores e pesquisas em envelhecimento e saúde da pessoa idosa, realizadas no Brasil, interligando-o com outros bancos de abrangência internacional;
d) identificar e divulgar as potenciais linhas de financiamento – Ministério da Ciência e Tecnologia, Fundações Estaduais de Amparo à Pesquisa, terceiro setor e outros – para a pesquisa em envelhecimento e saúde da pessoa idosa;
e) apoiar a realização de estudo sobre representações sociais, junto a usuários e profissionais de saúde, a respeito da saúde da pessoa idosa;
f) priorizar as linhas de pesquisas em envelhecimento e saúde da pessoa idosa a ser implementadas pelo SUS, visando ao aprimoramento e à consolidação da atenção à saúde da pessoa idosa no SUS; e
g) implementar um banco de dados nacional com resultados de avaliação funcional da população idosa brasileira.

4. Responsabilidades Institucionais
Caberá aos gestores do SUS, em todos os níveis, de forma articulada e conforme suas competências específicas, prover os meios e atuar para viabilizar o alcance do propósito desta Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa – PNSPI.
4.1. Gestor Federal:
a) elaborar normas técnicas referentes à atenção à saúde da pessoa idosa no SUS;
b) definir recursos orçamentários e financeiros para a implementação desta Política, considerando que o financiamento do Sistema Único de Saúde é de competência das três esferas de governo;
c) estabelecer diretrizes para a qualificação e educação permanente em saúde da pessoa idosa;
d) manter articulação com os Estados e os Municípios para apoio à implantação e à supervisão das ações;
e) promover articulação intersetorial para a efetivação desta Política Nacional;
f) estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e avaliação do impacto da implantação/implementação desta Política;
g) divulgar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa; e
h) estimular pesquisas nas áreas de interesse do envelhecimento e da atenção à saúde da pessoa idosa, nos moldes do propósito e das diretrizes desta Política.
4.2. Gestor Estadual:
a) elaborar normas técnicas referentes à atenção à saúde da pessoa idosa no SUS;
b) definir recursos orçamentários e financeiros para a implementação desta Política, considerando que o financiamento do Sistema Único de Saúde é de competência das três esferas de governo;
c) discutir e pactuar na Comissão Intergestores Bipartite - CIB as estratégias e metas a ser alcançadas por essa Política a cada ano;
d) promover articulação intersetorial para a efetivação da Política;
e) implementar as diretrizes da educação permanente e a qualificação em consonância com a realidade locorregional;
f) estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e a avaliação do impacto da implantação/implementação desta Política;
g) manter articulação com Municípios para apoio à implantação e supervisão das ações;
h) divulgar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa;
i) exercer a vigilância sanitária no tocante a Saúde da Pessoa Idosa e a ações decorrentes no seu âmbito; e
j) apresentar e aprovar proposta de inclusão da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa no Conselho Estadual de Saúde.
4.3. Gestor Municipal:
a) elaborar normas técnicas referentes à atenção à saúde da pessoa idosa no SUS;
b) definir recursos orçamentários e financeiros para a implementação desta Política, considerando que o financiamento do Sistema Único de Saúde é de competência das três esferas de governo;
c) discutir e pactuar na Comissão Intergestores Bipartite – CIB as estratégias e metas a ser alcançadas por essa Política a cada ano;
d) promover articulação intersetorial para a efetivação da Política;
e) estabelecer mecanismos para a qualificação dos profissionais do sistema local de saúde;
f) estabelecer instrumentos de gestão e indicadores para o acompanhamento e a avaliação do impacto da implantação/implementação da Política;
g) divulgar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa; e
h) apresentar e aprovar proposta de inclusão da Política de Saúde da Pessoa Idosa  no Conselho Municipal de Saúde.

5. Articulação Intersetorial
As diretrizes aqui definidas implicam o desenvolvimento de um amplo conjunto de ações, que requerem o compartilhamento de responsabilidades com outros setores. Nesse sentido, os gestores do SUS deverão estabelecer, nas respectivas áreas de abrangência, processos de articulação permanente, visando ao estabelecimento de parcerias e à integração institucional que viabilizem a consolidação de compromissos multilaterais efetivos. Será buscada, igualmente, a participação de diferentes segmentos da sociedade que estejam direta ou indiretamente relacionados com a presente Política. No âmbito federal, o Ministério da Saúde articular-se-á com os diversos setores do Poder Executivo nas respectivas competências, de modo a alcançar os objetivos a seguir explicitados.
5.1. Educação:
a) inclusão nos currículos escolares de disciplinas que abordem o processo do envelhecimento, a desmitificação da senescência, como sendo diferente de doença ou de incapacidade, valorizando a pessoa idosa e divulgando as medidas de promoção e prevenção de saúde em todas as faixas etárias;
b) adequação de currículos, metodologias e material didático de formação de profissionais na área da saúde, visando ao atendimento das diretrizes fixadas nesta Política;
c) incentivo à criação de Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia nas instituições de ensino superior, que possam atuar de forma integrada com o SUS, mediante o estabelecimento de referência e contrarreferência de ações e serviços para o atendimento integral dos indivíduos idosos e a capacitação de equipes multiprofissionais e interdisciplinares, visando à qualificação contínua do pessoal de saúde nas áreas de gerência, planejamento, pesquisa e assistência à pessoa idosa; e
d) discussão e readequação de currículos e programas de ensino nas instituições de ensino superior abertas para a terceira idade, consoante às diretrizes fixadas nesta Política.
5.2. Previdência Social:
a) realização de estudos e pesquisas de cunho epidemiológico junto aos segurados, relativos às doenças e agravos mais prevalentes nessa faixa etária, sobretudo quanto aos seus impactos no indivíduo, na família, na sociedade, na previdência social e no setor saúde; e
b) elaboração de programa de trabalho conjunto direcionado aos indivíduos idosos segurados, consoante às diretrizes fixadas nesta Política.
5.3. Sistema Único de Assistência Social:
a) reconhecimento do risco social da pessoa idosa como fator determinante de sua condição de saúde;
b) elaboração de inquérito populacional para levantamento e estratificação das condições de risco social da população idosa brasileira;
c) elaboração de medidas, com o apontamento de soluções, para abordagem da população idosa sob risco social;
d) criação de mecanismos de monitoramento de risco social individual, de fácil aplicabilidade e utilização por profissionais da Atenção Básica do SUS e do SUAS;
e) difusão de informações relativas à preservação da saúde e à prevenção ou recuperação de incapacidades;
f) inclusão das diretrizes aqui estabelecidas em seus programas de educação continuada;
g) implantação de política de atenção integral aos idosos residentes em Instituições de Longa Permanência para Idosos - ILPI;
h) promoção da formação de grupos socioeducativos e de autoajuda entre os indivíduos idosos,  principalmente para aqueles com doenças e agravos mais prevalentes nessa faixa etária;
i) implantação e implementação de Centros de Convivência e Centros-Dia, conforme previsto no Decreto nº 1948, de 1996;
j) apoio à construção de Políticas Públicas de Assistência Social que considerem as pessoas, suas circunstâncias e o suporte social e que atuem como aliadas no processo de desenvolvimento humano e social e não como tuteladora e assistencialista, tanto na proteção social básica, como na proteção social especial;
k) compromisso com a universalização do direito, inclusão social, equidade, descentralização e municipalização das ações, respeitando a dignidade do cidadão e sua autonomia, favorecendo o acesso à informação, aos benefícios e aos serviços de qualidade, bem como à convivência familiar e comunitária; e
l) desenvolvimento de ações de enfrentamento à pobreza.
5.4. Trabalho e Emprego:
a) elaboração, implantação e implementação de programas de preparação para a aposentadoria nos setores público e privado;
b) implantação de ações para a eliminação das discriminações no mercado de trabalho e a criação de condições que permitam a inserção da pessoa idosa na vida socioeconômica das comunidades; e
c) levantamento dos indivíduos idosos já aposentados e que retornaram ao mercado de trabalho, identificando as condições em que atuam no mercado, de forma a coibir abusos e explorações.
5.5. Desenvolvimento Urbano:
a) implantação de ações para o cumprimento das leis de acessibilidade (Decreto-Lei nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004), de modo a auxiliar na manutenção e no apoio à independência funcional da pessoa idosa; e
b) promoção de ações educativas dirigidas aos agentes executores e beneficiários de programas habitacionais quanto aos riscos ambientais à capacidade funcional dos indivíduos idosos.
5.6. Transportes:
a) implantação de ações que permitam e/ou facilitem o deslocamento do cidadão idoso, sobretudo aquele que já apresenta dificuldades de locomoção, tais como elevatórias para acesso aos ônibus na porta de hospitais, rampas nas calçadas, bancos mais altos nas paradas de ônibus, em conformidade com a Lei da Acessibilidade, Decreto-Lei nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004.
5.7. Justiça e Direitos Humanos:
a) promoção e defesa dos direitos da pessoa idosa, no tocante às questões de saúde, mediante o acompanhamento da aplicação das disposições contidas na Lei nº 8.842 de 1994, e seu regulamento (Decreto nº 1.948, de 1996), bem como a Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que estabelece o Estatuto do Idoso.
5.8. Esporte e Lazer:
a) estabelecimento de parceria para a implementação de programas de atividades físicas e recreativas destinados às pessoas idosas.
5.9.Ciência e Tecnologia:
a) fomento à pesquisa na área do envelhecimento, da geriatria e da gerontologia, por intermédio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, e dos demais órgãos de incentivo à pesquisa, contemplando estudos e pesquisas que estejam, prioritariamente, alinhados com as diretrizes propostas nesta Política.

6. Acompanhamento e Avaliação
A operacionalização desta Política compreenderá a sistematização de processo contínuo de acompanhamento e avaliação, que permita verificar o alcance de seu propósito – e, consequentemente, o seu impacto sobre a saúde dos indivíduos idosos –, bem como proceder a eventuais adequações que se fizerem necessárias.
Esse processo exigirá a definição de critérios, parâmetros, indicadores e metodologia específicos, capazes de evidenciar, também, a repercussão das medidas levadas a efeito por outros setores, que resultaram da ação articulada preconizada nesta Política, bem como a observância dos compromissos internacionais assumidos pelo País em relação à atenção à saúde dos indivíduos idosos.
É importante considerar que o processo de acompanhamento e avaliação referidos será apoiado, sobretudo para a aferição de resultados no âmbito interno do setor, pelas informações produzidas pelos diferentes planos, programas, projetos, ações e/ou atividades decorrentes desta Política Nacional.
Além da avaliação nos contextos anteriormente identificados, voltados principalmente para a verificação do impacto das medidas sobre a saúde dos indivíduos idosos, buscar-se-á investigar a repercussão desta Política na qualidade de vida deste segmento populacional.
Nesse particular, buscar-se-á igualmente conhecer em que medida a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa tem contribuído para a concretização dos princípios e diretrizes do SUS, na conformidade do art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, entre os quais destacam-se aqueles relativos à integralidade da atenção, à preservação da autonomia das pessoas e ao uso da epidemiologia no estabelecimento de prioridades (respectivamente incisos II, III e VII). Paralelamente, deverá ser observado, ainda, se:
a) o potencial dos serviços de saúde e as possibilidades de utilização pelo usuário estão sendo devidamente divulgados para a população de forma geral e, principalmente, à população idosa;
b) as ações, programas, projetos e atividades que operacionalizam esta Política estão sendo desenvolvidos de forma descentralizada, considerando a direção única em cada esfera de gestão; e
c) a participação dos indivíduos idosos nas diferentes instâncias do SUS está sendo incentivada e facilitada.

ANEXO XLIX

DIRETRIZES DO MODELO DE GESTÃO DA SAÚDE INDÍGENA

Art. 1º  O modelo de gestão de saúde indígena segue as seguintes diretrizes:
I - a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, integrante da Política Nacional de Saúde, deve ser compatibilizada com as determinações da Lei Orgânica da Saúde e com a Constituição, que reconhecem as especificidades étnicas e culturais e os direitos sociais e territoriais dos povos indígenas;
II - o objetivo da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é assegurar aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde;
III - a implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena adotará modelo de organização dos serviços voltados à proteção, à promoção e à recuperação da saúde que garanta aos povos indígenas o exercício da cidadania;
IV – o Subsistema de Saúde Indígena fica organizado na forma de Distritos Sanitários Especiais Indígenas - DSEI, delimitação geográfica que contempla aspectos demográficos e etnoculturais, sob responsabilidade do gestor federal;
V – os Distritos Sanitários Especiais Indígenas devem contar com uma rede interiorizada de serviços de atenção básica organizada de forma hierarquizada e  articulada com a rede de serviços do Sistema Único de Saúde para garantir a assistência de média e alta complexidade;
VI - a estrutura do Distrito Sanitário Especial Indígena fica composta pelos Postos de Saúde situados dentro das aldeias indígenas, que contam com o trabalho do Agente Indígena de Saúde - AIS e do Agente Indígena de Saneamento - AISAN; pelos Polos-Base com equipes multidisciplinares de saúde indígena e pela Casa do Índio - CASAI que apoia as atividades de referência para o atendimento de média e alta complexidade;
VII - o processo de estruturação da atenção à saúde dos povos indígenas deve contar com a participação dos próprios índios, representados por suas lideranças e organizações nos Conselhos de Saúde locais e distritais;
VIII - na execução das ações de saúde dos povos indígenas, deverão ser estabelecidos indicadores de desempenho e sistemas de informações que permitam o controle e a avaliação das referidas ações; e
IX - a implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas deve respeitar as culturas e os valores de cada etnia, bem como integrar as ações da medicina tradicional com as práticas de saúde adotadas pelas comunidades indígenas.

DA COMPETÊNCIA DOS ÓRGÃOS
Art. 2º  Ao Ministério da Saúde compete formular, aprovar e normatizar a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas.

Art. 3º  À Fundação Nacional de Saúde - FUNASA compete coordenar, normatizar e executar as ações de atenção à saúde dos povos indígenas, observados os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Art. 4º  Ao Departamento de Saúde Indígena - DESAI da Fundação Nacional de Saúde, compete:
I - planejar, promover e coordenar o desenvolvimento de ações integrais de atenção à saúde dos povos indígenas;
II - planejar, coordenar e garantir a assistência farmacêutica no âmbito da atenção à saúde dos povos indígenas;
III - coordenar e executar o sistema de informação da saúde indígena;
IV - promover e divulgar a análise das informações geradas pelos sistemas de informação da saúde indígena; 
V - propor normas, critérios, parâmetros e métodos para a alocação de recursos financeiros, o controle da qualidade e a avaliação das ações de saúde indígena;
VI - supervisionar e avaliar as ações desenvolvidas no âmbito do DSEI;
VII - implantar instrumentos para a organização gerencial e operacional das ações de atenção à saúde dos povos indígenas;
VIII - articular com os órgãos responsáveis pela política indígena no País o desenvolvimento de ações intersetoriais visando interferir nos determinantes sociais do processo saúde-doença das coletividades indígenas; e
IX - propor alterações nas áreas de abrangência dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas.

Art. 5º  Às Coordenações Regionais - CORE da Fundação Nacional de Saúde, compete:
I - coordenar e articular, no âmbito de cada unidade federada, a execução das ações de saúde indígena;
II – planejar, em conjunto com os DSEIs, as ações integrais de saúde indígena;
III - articular junto à Comissão Intergestores Bipartite - CIB o fluxo de referência de pacientes do distrito sanitário aos serviços de média e alta complexidade do SUS;
IV - articular junto aos Conselhos Estaduais de Saúde a criação de comissões técnicas de saúde indígena;
V - assegurar as condições para a implantação e implementação dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena;
VI - homologar e dar posse aos membros dos Conselhos Locais de Saúde Indígena;
VII – articular, no âmbito de cada unidade federada, com os órgãos envolvidos com a política indígena o desenvolvimento de ações intersetoriais visando interferir nos determinantes sociais do processo saúde-doença das coletividades; e
VIII - executar atividades administrativas relativas às ações de saúde indígena, nos termos fixados pela Presidência da FUNASA.

Art. 6º  Ao Distrito Especial de Saúde Indígena -DSEI, compete:
I - planejar, coordenar e executar as ações integrais de saúde na área de abrangência do Distrito Sanitário Especial Indígena;
II - executar o fluxo de referência e contrarreferência de pacientes no Distrito Sanitário a serviços de média e alta complexidade;
III - acompanhar e avaliar todas as ações de saúde desenvolvidas em sua área de abrangência com base em indicadores de saúde e desempenho;
IV - avaliar e controlar a qualidade da assistência prestada em seu território de abrangência;
V - alimentar os sistemas de informação da saúde indígena e consolidar as informações epidemiológicas e de saúde referentes à sua área de abrangência;
VI - propor e executar programas e ações emergenciais, fundamentados em dados epidemiológicos;
VII - assegurar as condições para a implantação e implementação dos Conselhos Locais de Saúde Indígena;
VIII - articular as práticas de Saúde Indígena com a medicina tradicional, respeitando as características culturais indígenas;
IX – executar, em conjunto com o Setor de Engenharia e Saúde Pública, o Saneamento e a Vigilância Ambiental;
X – executar, em conjunto com a Assessoria de Comunicação e Educação em Saúde, as ações de educação em saúde;
XI - fortalecer o controle social por intermédio dos Conselhos Locais e Distrital de Saúde Indígena;
XII - o chefe do DSEI é a autoridade sanitária responsável pela saúde na área de abrangência do Distrito; e
XIII - executar atividades administrativas relativas às ações de saúde indígena, nos termos fixados pela Presidência da FUNASA.

Art. 7º  Ao Conselho Distrital de Saúde Indígena, compete:
I- aprovar e acompanhar a execução do plano distrital de saúde indígena;
II- acompanhar as ações dos Conselhos Locais de Saúde Indígena; e
III - exercer o controle social das atividades de atenção à saúde indígena.

Art. 8º  Aos Estados, aos Municípios e às Instituições governamentais e não-governamentais compete atuar de forma complementar na execução das ações de atenção à saúde indígena definidas no Plano Distrital de Saúde Indígena.
Parágrafo único. A Fundação Nacional de Saúde - FUNASA definirá, observando as características das populações envolvidas, as ações complementares que ficarão a cargo das entidades previstas neste artigo.
Art. 9º Fica a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA autorizada a normatizar e regulamentar as diretrizes da gestão  da política nacional de atenção à saúde indígena, previstas deste Regulamento.

ANEXO L

RELAÇÃO DA POPULAÇÃO INDÍGENA CADASTRADA NO SIASI/FUNASA E PROPOSTA DE DISTRIBUIÇÃO DOS VALORES REFERENTES AO IAB-PI, POR MUNICÍPIO – 2007

RESUMO POR REGIÃO 	POP. INDÍGENA 	VALORES R$ 	
REGIÃO AMAZÔNIA LEGAL	271.579	97.358.800,00	
REGIÃO SUL-SUDESTE	46.743	13.027.200,00	
REGIÃO NORDESTE	163.862	32.999.400,00	
TOTAL 	482.184,00	143.385.400,00	

ACRE	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
120005	ASSIS BRASIL	371	208.500,00	
120030	FEIJÓ	2.419	822.900,00	
120032	JORDÃO	2.026	705.000,00	
120033	MÂNCIO LIMA	1.579	570.900,00	
120034	MANOEL URBANO	505	248.700,00	
120035	MARECHAL THAUMATURGO	1.165	446.700,00	
120039	PORTO WALTER	407	219.300,00	
120042	RODRIGUES ALVES	137	138.300,00	
120043	SANTA ROSA DO PURUS	2.139	738.900,00	
120050	SENA MADUREIRA	967	387.300,00	
120060	TARAUACÁ	2.643	890.100,00	
SUBTOTAL 	14.358	5.376.600,00  	

AMAZONAS 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
130002	ALVARÃES	698	306.600,00	
130006	AMATURÁ	1.957	684.300,00	
130008	ANAMÃ	421	223.500,00	
130020	ATALAIA DO NORTE	3.706	1.209.000,00	
130030	AUTAZES	4.583	1.472.100,00	
130040	BARCELOS	5.035	1.607.700,00	
130050	BARREIRINHA	5.066	1.617.000,00	
130060	BENJAMIN CONSTANT	5.124	1.634.400,00	
130063	BERURI	876	360.000,00	
130070	BOCA DO ACRE	1.477	540.300,00	
130080	BORBA	3.992	1.294.800,00	
130100	CARAUARI	164	146.400,00	
130110	CAREIRO	666	297.000,00	
130115	CAREIRO DA VÁRZEA	1.644	590.400,00	
130120	COARI	48	48.000,00	
130140	EIRUNEPÉ	1.901	667.500,00	
130150	ENVIRA	523	254.100,00	
130710	HUMAITÁ	1.589	573.900,00	
130180	IPIXUNA	697	306.300,00	
130190	ITACOATIARA	612	280.800,00	
130195	ITAMARATI	664	296.400,00	
130210	JAPURÁ	196	156.000,00	
130220	JURUÁ	527	255.300,00	
130230	JUTAÍ	1.804	638.400,00	
130240	LÁBREA	2.987	993.300,00	
130260	MANAUS	680	301.200,00	
130270	MANICORÉ	1.447	531.300,00	
130280	MARAÃ	837	348.300,00	
130290	MAUÉS	2.502	847.800,00	
130300	NHAMUNDÁ	662	295.800,00	
130330	NOVO ARIPUANÃ	128	135.600,00	
130340	PARINTINS	509	249.900,00	
130350	PAUINI	1.537	558.300,00	
130356	RIO PRETO DA EVA	65	68.100,00	
130360	SANTA ISABEL DO RIO NEGRO	8.830	2.746.200,00	
130370	SANTO ANTÔNIO DO IÇÁ	3.024	1.004.400,00	
130380	SÃO GABRIEL DA CACHOEIRA	18.121	5.533.500,00	
130390	SÃO PAULO DE OLIVENÇA	9.180	2.851.200,00	
130406	TABATINGA	8.522	2.653.800,00	
130410	TAPAUÁ	1.708	609.600,00	
130420	TEFÉ	603	278.100,00	
130423	TONANTINS	1.307	489.300,00	
130426	UARINI	459	234.900,00	
SUBTOTAL	107.078	36.190.800,00	

AMAPÁ	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
160050	OIAPOQUE	6.033	1.907.100,00	
160015	PEDRA BRANCA DO AMAPARI	799	336.900,00	
SUBTOTAL 	6.832	2.244.000,00	

MARANHÃO	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
210047	ALTO ALEGRE DO PINDARÉ	5	5.000,00	
210060	AMARANTE DO MARANHÃO	3.538	1.158.600,00	
210087	ARAGUANÃ	378	210.600,00	
210095	ARAME	4.521	1.453.500,00	
210160	BARRA DO CORDA	2.679	900.900,00	
210200	BOM JARDIM	1.267	477.300,00	
210203	BOM JESUS DAS SELVAS	127	135.300,00	
210317	CENTRO NOVO DO MARANHÃO	278	180.600,00	
210408	FERNANDO FALCÃO	2.268	777.600,00	
210480	GRAJAÚ	3.462	1.135.800,00	
210535	ITAIPAVA DO GRAJAÚ	853	353.100,00	
210547	JENIPAPO DOS VIEIRAS	4.064	1.316.400,00	
210637	MARANHÃOZINHO	344	200.400,00	
210700	MONTES ALTOS	786	333.000,00	
210735	NOVA OLINDA DO MARANHÃO	130	136.200,00	
211102	SÃO JOÃO DO CARÚ	39	39.000,00	
SUBTOTAL 	24.739	8.813.300,00	

MATO GROSSO	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
510020	ÁGUA BOA	204	158.400,00	
510080	APIACÁS	92	76.200,00	
510140	ARIPUANÃ	1.125	434.700,00	
510160	BARÃO DE MELGAÇO	283	182.100,00	
510170	BARRA DO BUGRES	423	224.100,00	
510180	BARRA DO GARÇAS	2.880	961.200,00	
510185	BOM JESUS DO ARAGUAIA	563	266.100,00	
510190	BRASNORTE	1.728	615.600,00	
510260	CAMPINÁPOLIS	5.493	1.745.100,00	
510260	CAMPO NOVO DO PARECIS	278	180.600,00	
510270	CANARANA	1.547	561.300,00	
510320	COLÍDER	153	143.100,00	
510330	COMODORO	1.335	497.700,00	
510335	CONFRESA	392	214.800,00	
510337	COTRIGUAÇU	31	31.000,00	
510350	DIAMANTINO	23	23.000,00	
510370	FELIZ NATAL	935	377.700,00	
510385	GAÚCHA DO NORTE	1.697	606.300,00	
510390	GENERAL CARNEIRO	1.571	568.500,00	
510510	JUARA	957	384.300,00  	
510515	JUÍNA	347	201.300,00	
510530	LUCIARA	166	147.000,00	
510558	MARCELÂNDIA	302	187.800,00  	
510590	NOBRES	175	149.700,00  	
510617	NOVA NAZARÉ  	1.022	403.800,00  	
510624	NOVA UBIRATÃ	87	74.700,00  	
510628	NOVO SÃO JOAQUIM	92	76.200,00  	
510630	PARANATINGA	1.212	460.800,00  	
510642	PEIXOTO DE AZEVEDO	1.193	455.100,00  	
510675	PONTES E LACERDA	280	181.200,00  	
510685	PORTO ESPERIDIÃO	289	183.900,00  	
510700	POXORÉO	304	188.400,00  	
510706	QUERÊNCIA	1.495	545.700,00  	
510760	RONDONÓPOLIS	395	215.700,00  	
510777	SANTA TEREZINHA	402	217.800,00  	
510780	SANTO ANTÔNIO DO LEVERGER	407	219.300,00	
510785	SÃO FÉLIX DO ARAGUAIA	534	257.400,00 	
510735	SÃO JOSÉ DO XINGU	230	166.200,00  	
510787	SAPEZAL	320	193.200,00  	
510795	TANGARÁ DA SERRA	1.012	400.800,00  	
SUBTOTAL 	31.974	13.177.800,00  	

PARÁ	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
150050	ALMEIRIM	772	328.800,00	
150060	ALTAMIRA	3.202	1.057.800,00	
150125	BANNACH	200	157.200,00	
150157	BOM JESUS DO TOCANTINS	554	263.400,00	
150215	CANAÃ DOS CARAJÁS	26	26.000,00	
150276	CUMARU DO NORTE	1.072	418.800,00	
150309	GOIANÉSIA DO PARÁ	88	75.000,00	
150360	ITAITUBA	266	177.000,00	
150370	ITUPIRANGA	107	129.300,00	
150375	JACAREACANGA	6.702	2.107.800,00	
150680	JACUNDÁ	35	35.000,00	
150470	MOJU	146	141.000,00	
150510	ÓBIDOS	1.440	529.200,00	
150530	ORIXIMINÁ	1.768	627.600,00	
150543	OURILÂNDIA DO NORTE	1.062	415.800,00	
150550	PARAGOMINAS	771	328.500,00	
150553	PARAUAPEBAS	927	375.300,00	
150555	PAU D´ARCO	265	176.700,00	
150655	SANTA LUZIA DO PARÁ	476	240.000,00	
150658	SANTA MARIA DAS BARREIRAS	80	72.600,00	
150715	SÃO DOMINGOS DO ARAGUAIA	313	191.100,00	
150730	SÃO FÉLIX DO XINGU	1.683	602.100,00  	
150780	SENADOR JOSÉ PORFÍRIO	709	309.900,00  	
150800	TOMÉ-AÇU	220	163.200,00  	
150810	TUCURUÍ	434	227.400,00  	
150835	VITÓRIA DO XINGU	71	69.900,00  	
SUBTOTAL	23.389	9.246.400,00  	

RONDÔNIA	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
110001	ALTA FLORESTA D´OESTE	632	286.800,00	
110037	ALTO ALEGRE DOS PARECIS	71	69.900,00	
110004	CACOAL	1.236	468.000,00	
110092	CHUPINGUAIA	191	154.500,00	
110007	CORUMBIARA	9	9.000,00	
110009	ESPIGÃO D´OESTE	637	288.300,00	
110100	GOVERNADOR JORGE TEIXEIRA	64	67.800,00	
110010	GUAJARÁ-MIRIM	3.498	1.146.600,00	
110011	JARU	42	42.000,00	
110012	JI-PARANÁ	1.263	476.100,00  	
110130	MIRANTE DA SERRA	103	128.100,00	
110033	NOVA MAMORÉ	363	206.100,00	
110018	PIMENTA BUENO	20	20.000,00	
110020	PORTO VELHO	867	357.300,00  	
110030	VILHENA	302	187.800,00  	
SUBTOTAL 	9.298	3.908.300,00  	

RORAIMA 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
140005	ALTO ALEGRE	8.367	2.607.300,00	
140002	AMAJARI	4.804	1.538.400,00	
140010	BOA VISTA	1.941	679.500,00	
140015	BONFIM	4.045	1.310.700,00	
140017	CANTÁ	1.591	574.500,00	
140020	CARACARAÍ	767	327.300,00	
140023	CAROEBE	418	222.600,00	
140028	IRACEMA	433	227.100,00	
140030	MUCAJAÍ	383	212.100,00	
140040	NORMANDIA	6.878	2.160.600,00	
140045	PACARAIMA	5.367	1.707.300,00	
140060	SÃO LUIZ	208	159.600,00	
140070	UIRAMUTÃ 	8.289	2.583.900,00	
SUBTOTAL	43.491	14.310.900,00	

TOCANTINS 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
140210	ARAGUAÍNA	45	45.000,00	
170382	CACHOEIRINHA	65	68.100,00	
170820	FORMOSO DO ARAGUAIA	983	392.100,00	
170900	GOIATINS	1.520	553.200,00	
170950	GURUPI	14	14.000,00	
171050	ITACAJÁ	743	320.100,00	
171190	LAGOA DA CONFUSÃO	2.268	777.600,00	
171280	MAURILÂNDIA DO TOCANTINS	125	134.700,00	
171884	SANDOLÂNDIA	163	146.100,00	
171886	SANTA FÉ DO ARAGUAIA	292	184.800,00  	
172110	TOCANTÍNIA	2.679	900.900,00	
172120	TOCANTINÓPOLIS	1.523	554.100,00	
SUBTOTAL	10.420	4.090.700,00	

ESPIRITO SANTO	
320060	ARACRUZ	2288	326.000,00	

PARANÁ 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
410010	ABATIÁ	111	108.300,00	
410440	CÂNDIDO DE ABREU	508	148.000,00	
410540	CHOPINZINHO	616	158.800,00	
410650	CORONEL VIVIDA	93	57.900,00	
410715	DIAMANTE D´OESTE	331	130.300,00	
410754	ESPIGÃO ALTO DO IGUAÇU	313	128.500,00	
410880	GUAÍRA	38	38.000,00	
410950	GUARAQUEÇABA	27	27.000,00	
411020	INÁCIO MARTINS	132	110.400,00	
411330	LARANJEIRAS DO SUL	23	23.000,00	
411370	LONDRINA	1.448	242.000,00	
411440	MANGUEIRINHA	807	177.900,00	
411450	MANOEL RIBAS	1.409	238.100,00	
411705	NOVA LARANJEIRAS	1.723	269.500,00	
411730	ORTIGUEIRA	584	155.600,00	
411760	PALMAS	731	170.300,00	
411820	PARANAGUÁ	60	54.600,00	
411950	PIRAQUARA	50	50.000,00	
411995	PONTAL DO PARANÁ	7	7.000,00	
412310	SANTA AMÉLIA	183	115.500,00	
412470	SÃO JERÔNIMO DA SERRA	946	191.800,00	
412570	SÃO MIGUEL DO IGUAÇU	585	155.700,00	
412780	TOMAZINA	128	110.000,00	
412796	TURVO	574	154.600,00	
SUBTOTAL		11.427	3.022.800,00	

RIO DE JANEIRO 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
330010	ANGRA DOS REIS 	334	130.600,00	
330380	PARATI	208	118.000,00	
SUBTOTAL	542	248.600,00	

RIO GRANDE DO SUL	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
430005	ÁGUA SANTA	190	116.200,00	
430190	BARRA DO RIBEIRO	230	120.200,00	
430205	BENJAMIN CONSTANT DO SUL	977	194.900,00	
430280	CAÇAPAVA DO SUL	57	54.300,00	
430300	CACHOEIRA DO SUL	25	25.000,00	
430320	CACIQUE DOBLE	896	186.800,00	
430350	CAMAQUÃ	76	56.200,00	
430467	CAPIVARI DO SUL	48	48.000,00	
430471	CARAÁ	43	43.000,00	
430537	CHARRUA	1.446	241.800,00	
430580	CONSTANTINA	451	142.300,00	
430692	ENGENHO VELHO	623	159.500,00	
430697	EREBANGO	263	123.500,00	
430780	ESTRELA	101	101.000,00	
430790	FARROUPILHA	53	53.000,00	
430805	FAXINALZINHO	110	108.200,00	
430912	GRAMADO DOS LOUREIROS	200	117.200,00	
430930	GUAÍBA	20	20.000,00	
430990	IBIRAIARAS	230	120.200,00	
431050	IRAÍ	503	147.500,00	
431140	LAJEADO  	31	31.000,00	
431160	LIBERATO SALZANO  	469	144.100,00	
431177	MAQUINÉ  	55	54.100,00	
431262	MULITERNO	181	115.300,00	
431270	NONOAI	921	189.300,00	
431365	PALMARES DO SUL	32	32.000,00	
431410	PASSO FUNDO	297	126.900,00	
431470	PLANALTO	1.109	208.100,00	
431490	PORTO ALEGRE	90	57.600,00	
431540	REDENTORA	3.666	463.800,00	
431555	RIO DOS ÍNDIOS	102	102.000,00	
431575	RIOZINHO	19	19.000,00	
431610	RONDA ALTA  	961	193.300,00	
431645	SALTO DO JACUÍ	396	136.800,00	
431870	SÃO LEOPOLDO	77	56.300,00	
431915	SÃO MIGUEL DAS MISSÕES	140	111.200,00	
431973	SÃO VALÉRIO DO SUL	985	195.700,00	
432110	TAPES	7	7.000,00	
432140	TENENTE PORTELA	1.976	294.800,00	
432150	TORRES	45	45.000,00	
432185	TRÊS PALMEIRAS	308	128.000,00	
432300	VIAMÃO	234	120.600,00	
432310	VICENTE DUTRA	11 5	108.700,00	
SUBTOTAL	18.758	5.119.400,00	

SANTA CATARINA	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
420010	ABELARDO LUZ	103	103.000,00	
420130	ARAQUARI	175	114.700,00	
420230	BIGUAÇU	160	113.200,00	
420420	CHAPECÓ	842	181.400,00	
420517	ENTRE RIOS	1.052	202.400,00	
420540	FLORIANÓPOLIS	36	36.000,00	
420720	IMARUÍ	114	108.600,00	
420768	IPUAÇU	3.731	470.300,00	
420915	JOSÉ BOITEUX	1.237	220.900,00	
421130	NAVEGANTES	24	24.000,00  	
421190	PALHOÇA	176	114.800,00	
421360	PORTO UNIÃO	31	31.000,00	
421620	SÃO FRANCISCO DO SUL	84	57.000,00	
421750	SEARA	122	109.400,00	
421935	VITOR MEIRELES	557	152.900,00	
SUBTOTAL	8.444	2.039.600,00	

SÃO PAULO	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
350335	ARCO-ÍRIS	195	116.700,00	
350390	ARUJÁ	7	7.000,00	
350430	AVAÍ	549	152.100,00	
350500	BARÃO DE ANTONINA	60	54.600,00	
350770	BRAÚNA	132	110.400,00	
350990	CANANÉIA	92	57.800,00	
351060	CARAPICUÍBA	25	25.000,00	
351300	COTIA	26	26.000,00	
351500	EMBU	61	54.700,00	
351510	EMBU-GUAÇU	7	7.000,00  	
351570	FERRAZ DE VASCONCELOS	6	6.000,00	
351630	FRANCISCO MORATO	19	19.000,00	
351640	FRANCO DA ROCHA	4	4.000,00	
351880	GUARULHOS	265	123.700,00	
352030	IGUAPE	45	45.000,00	
352210	ITANHAÉM	137	110.900,00	
352220	ITAPECERICA DA SERRA	19	19.000,00	
352250	ITAPEVI	4	4.000,00	
352310	ITAQUAQUECETUBA	42	42.000,00	
352330	ITARIRI	10	10.000,00	
352500	JANDIRA	6	6.000,00	
352620	JUQUITIBA	2	2.000,00	
352940	MAUÁ	42	42.000,00	
352990	MIRACATU	73	55.900,00	
353080	MOJI MIRIM	31	31.000,00	
353110	MONGAGUÁ	211	118.300,00	
353440	OSASCO	138	111.000,00	
353620	PARIQUERA-AÇU	68	55.400,00	
353760	PERUÍBE	180	115.200,00	
354730	SANTANA DE PARNAÍBA	3	3.000,00	
354780	SANTO ANDRÉ	6	6.000,00	
354870	SÃO BERNARDO DO CAMPO	3	3.000,00	
354880	SÃO CAETANO DO SUL	9	9.000,00	
355030	SÃO PAULO	2.114	308.600,00	
355070	SÃO SEBASTIÃO	276	124.800,00	
355100	SÃO VICENTE	95	58.100,00	
355180	SETE BARRAS	76	56.200,00	
355280	TABOÃO DA SERRA	64	55.000,00	
355540	UBATUBA	182	115.400,00	
SUBTOTAL	5.284	2.270.800,00	

SERGIPE	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
280560 	PORTO DA FOLHA	364	151.800,00	

ALAGOAS 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
270010	ÁGUA BRANCA	157	120.750,00	
270260	FEIRA GRANDE	322	145.500,00	
270380	JOAQUIM GOMES	2.035	402.450,00	
270630	PALMEIRA DOS ÍNDIOS	1.249	284.550,00	
270642	PARICONHA	1.505	322.950,00	
270750	PORTO REAL DO COLÉGIO	2.310	443.700,00	
270880	SÃO SEBASTIÃO	938	237.900,00	
	TRAIPU	61	57.750,00	
	INHAPI	55	55.000,00	
SUBTOTAL	8.632	2.070.550,00  	

BAHIA	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
290020	ABARÉ	706	203.100,00	
290140	ANGICAL	76	60.000,00	
290265	BANZAÊ	1.912	384.000,00	
260340	BELMONTE	74	59.700,00	
290560	CAMACAN	130	116.700,00	
290580	CAMAMU	81	60.750,00	
290990	CURAÇÁ	442	163.500,00	
291070	EUCLIDES DA CUNHA	827	221.250,00	
291140	GLÓRIA	1.662	346.500,00	
291320	IBOTIRAMA	672	198.000,00	
291360	ILHÉUS	4.088	710.400,00	
291540	ITAJU DO COLÔNIA	118	114.900,00	
291560	ITAMARAJU	824	220.800,00	
292225	MUQUÉM DE SÃO FRANCISCO	152	120.000,00	
292390	PAU BRASIL	1.878	378.900,00	
292400	PAULO AFONSO	72	59.400,00	
292530	PORTO SEGURO	3.707	653.250,00	
292550	PRADO	1.191	275.850,00	
292710	RODELAS	1.109	263.550,00	
292770	SANTA CRUZ CABRÁLIA	4.133	717.150,00	
292840	SANTA RITA DE CÁSSIA	40	40.000,00	
293015	SERRA DO RAMALHO	51	51.000,00	
293077	SOBRADINHO	96	63.000,00	
SUBTOTAL	24.041	5.481.700,00	

CEARÁ	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
230020	ACARAÚ	678	198.900,00	
230100	AQUIRAZ	255	135.450,00	
230370	CAUCAIA	3.096	561.600,00	
230655	ITAREMA	2.165	421.950,00	
230765	MARACANAÚ	1.186	275.100,00	
230970	PACATUBA	393	156.150,00	
SUBTOTAL	7.773	1.749.150,00	

GOIÁS	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
520250	ARUANÃ	173	123.150,00	
521470	NOVA AMÉRICA	6	6.000,00	
521890	RUBIATABA	167	122.250,00	
SUBTOTAL	346	251.400,00	

MINAS GERAIS	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
310340	ARAÇUAÍ	89	61.950,00	
310660	BERTÓPOLIS	547	179.250,00	
311030	CALDAS	69	58.950,00	
311380	CARMÉSIA	310	143.700,00	
311950	CORONEL MURTA	13	13.000,00	
314050	MARTINHO CAMPOS	301	142.350,00	
315200	POMPÉU	21	21.000,00	
315430	RESPLENDOR	228	131.400,00	
315765	SANTA HELENA DE MINAS	473	168.150,00	
316245	SÃO JOÃO DAS MISSÕES	7.485	1.219.950,00	
SUBTOTAL 	9.536	2.139.700,00	

MATO GROSSO DO SUL	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
500060	AMAMBAÍ	8.237	1.332.750,00	
500070	ANASTÁCIO	361	151.350,00	
500090	ANTÔNIO JOÃO	840	223.200,00	
500110	AQUIDAUANA	5.437	912.750,00	
500124	ARAL MOREIRA	394	156.300,00	
500210	BELA VISTA	481	169.350,00	
500230	BRASILÂNDIA	84	61.200,00	
200240	CAARAPÓ	4.236	732.600,00	
500270	CAMPO GRANDE	3.064	556.800,00	
200315	CORONEL SAPUCAIA	2.814	519.300,00	
500320	CORUMBÁ	155	120.450,00	
500348	DOIS IRMÃOS DO BURITI	1.305	292.950,00	
500350	DOURADINA	793	216.150,00	
500370	DOURADOS	11.333	1.797.150,00	
500375	ELDORADO	527	176.250,00	
500450	JAPORÃ	3.924	685.800,00	
500515	JUTI	354	150.300,00	
500525	LAGUNA CARAPÃ	768	212.400,00	
500540	MARACAJU	151	119.850,00	
500560	MIRANDA	6.115	1.014.450,00	
500580	NIOAQUE	1.340	298.200,00	
500635	PARANHOS	4.030	701.700,00	
500660	PONTA PORÃ	315	144.450,00	
500690	PORTO MURTINHO	1.499	322.050,00	
500750	ROCHEDO	66	58.500,00	
500770	SETE QUEDAS	214	129.300,00	
500790	SIDROLÂNDIA	1.659	346.050,00	
500795	TACURU	3.055	555.450,00	
SUBTOTAL	63.551	12.157.050,00	

PARAÍBA	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
250140	BAÍA DA TRAIÇÃO	4.281	739.350,00	
250905	MARCAÇÃO	5.530	926.700,00	
251290	RIO TINTO	1.758	360.900,00	
SUBTOTAL 	11.569	2.026.950,00	

PERNAMBUCO 	
COD. IBGE	MUNICÍPIO	POPULAÇÃO	VALORES R$	
260050	ÁGUAS BELAS	3922	685.500,00	
260280	BUÍQUE	2760	511.200,00	
260300	CABROBÓ	2620	490.200,00	
260392	CARNAUBEIRA DA PENHA	6707	1.103.250,00	
260570	FLORESTA	1100	262.200,00	
260660	IBIMIRIM	2133	417.150,00	
260700	INAJÁ	1361	301.350,00	
260805	JATOBÁ	2612	489.000,00	
260980	OROCÓ	229	131.550,00	
261090	PESQUEIRA	10414	1.659.300,00	
261100	PETROLÂNDIA	553	180.150,00	
261480	TACARATU	3247	584.250,00	
261580	TUPANATINGA	392	156.000,00	
SUBTOTAL	38050	6.971.100,00	

ANEXO LI

1 - INTRODUÇÃO

A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas integra a Política Nacional de Saúde, compatibilizando as determinações das Leis Orgânicas da Saúde com as da Constituição, que reconhecem aos povos indígenas suas especificidades étnicas e culturais e seus direitos territoriais.
Esta proposta foi regulamentada pelo Decreto nº 3.156, de 27 de agosto de 1999, que dispõe sobre as condições de assistência à saúde dos povos indígenas, e pela Medida Provisória nº 1.911-8, que trata da organização da Presidência da República e dos Ministérios, onde está incluída a transferência de recursos humanos e outros bens destinados às atividades de assistência à saúde da FUNAI para a FUNASA, e pela Lei nº 9.836/99, de 23 de setembro de 1999, que estabelece o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS.
A implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas requer a adoção de um modelo complementar e diferenciado de organização dos serviços - voltados para a proteção, a promoção e a recuperação da saúde -, que garanta aos índios o exercício de sua cidadania nesse campo. Para sua efetivação, deverá ser criada uma rede de serviços nas terras indígenas, de forma a superar as deficiências de cobertura, acesso e aceitabilidade do Sistema Único de Saúde para essa população. É indispensável, portanto, a adoção de medidas que viabilizem o aperfeiçoamento do funcionamento e a adequação da capacidade do Sistema, tornando factível e eficaz a aplicação dos princípios e diretrizes da descentralização, universalidade, equidade, participação comunitária e controle social. Para que esses princípios possam ser efetivados, é necessário que a atenção à saúde se dê de forma diferenciada, levando-se em consideração as especificidades culturais, epidemiológicas e operacionais desses povos. Assim, dever-se-á desenvolver e fazer uso de tecnologias apropriadas por meio da adequação das formas ocidentais convencionais de organização de serviços.
Com base nesses preceitos, foi formulada a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, cuja elaboração contou com a participação de representantes dos órgãos responsáveis pelas políticas de saúde e pela política e ação indigenista do governo, bem como de organizações da sociedade civil com trajetória reconhecida no campo da atenção e da formação de recursos humanos para a saúde dos povos indígenas. Com o propósito de garantir participação indígena em todas as etapas de formulação, implantação, avaliação e aperfeiçoamento da Política, a elaboração desta proposta contou com a participação de representante das organizações indígenas, com experiência de execução de projetos no campo da atenção à saúde junto a seu povo.

2 - Antecedentes
No Brasil, a população indígena, estimada em cerca de 5 milhões de pessoas no início do século XVI, comparável à da Europa nesta mesma época, foi dizimada pelas expedições punitivas às suas manifestações religiosas e aos seus movimentos de resistência, mas, principalmente, pelas epidemias de doenças infecciosas, cujo impacto era favorecido pelas mudanças no seu modo de vida impostas pela colonização e cristianização (como escravidão, trabalho forçado, maus-tratos, confinamento e sedentarização compulsória em aldeamentos e internatos).
A perda da autoestima, a desestruturação social, econômica e dos valores coletivos (muitas vezes da própria língua, cujo uso chegava a ser punido com a morte) também tiveram um papel importante na diminuição da população indígena. Até hoje há situações regionais de conflito, em que se expõe toda a trama de interesses econômicos e sociais que configuram as relações entre os povos indígenas e os demais segmentos da sociedade nacional, especialmente no que se refere à posse da terra, exploração de recursos naturais e implantação de grandes projetos de desenvolvimento.
Desde o início da colonização portuguesa, os povos indígenas foram assistidos pelos missionários de forma integrada às políticas dos governos. No início do século XX, a expansão das fronteiras econômicas para o Centro-Oeste e a construção de linhas telegráficas e ferrovias provocaram numerosos massacres de índios e elevados índices de mortalidade por doenças transmissíveis que levaram, em 1910, à criação do Serviço de Proteção ao Índio e Trabalhadores Nacionais - SPI. O órgão, vinculado ao Ministério da Agricultura, destinava-se a proteger os índios, procurando o seu enquadramento progressivo e o de suas terras no sistema produtivo nacional.
Uma política indigenista começou a se esboçar com inspiração positivista, em que os índios, considerados num estágio infantil da humanidade, passaram a ser vistos como passíveis de "evolução" e integração na sociedade nacional por meio de projetos educacionais e agrícolas. A assistência à saúde dos povos indígenas, no entanto, continuou desorganizada e esporádica. Mesmo após a criação do SPI, não se instituiu qualquer forma de prestação de serviços sistemática, restringindo-se a ações emergenciais ou inseridas em processos de "pacificação".
Na década de 50, foi criado o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas - SUSA, no Ministério da Saúde, com o objetivo de levar ações básicas de saúde às populações indígena e rural em áreas de difícil acesso. Essas ações eram essencialmente voltadas à vacinação, ao atendimento odontológico, ao controle de tuberculose e de outras doenças transmissíveis.
Em 1967, com a extinção do SPI, foi criada a Fundação Nacional do Índio - FUNAI, que, baseando-se no modelo de atenção do SUSA, criou as Equipes Volantes de Saúde - EVS. Essas equipes realizavam atendimentos esporádicos às comunidades indígenas de sua área de atuação, prestando assistência médica, aplicando vacinas e supervisionando o trabalho do pessoal de saúde local, geralmente auxiliares ou atendentes de enfermagem.
A FUNAI, após a crise financeira do Estado brasileiro pós-milagre econômico da década de 70, teve dificuldades de diversas ordens para a organização de serviços de atenção à saúde que contemplassem a grande diversidade e dispersão geográfica das comunidades: carência de suprimentos e capacidade administrativa de recursos financeiros, precariedade da estrutura básica de saúde, falta de planejamento das ações e organização de um sistema de informações em saúde adequado, além da falta de investimento na qualificação de seus funcionários para atuarem nas comunidades culturalmente diferenciadas.
Com o passar do tempo, os profissionais das EVS foram se fixando nos centros urbanos, nas sedes das administrações regionais, e a sua presença nas aldeias tornava-se cada vez mais esporádica, até não mais ocorrer. 
Alguns deles, em geral pouco qualificados, ficaram lotados em postos indígenas, executando ações assistenciais curativas e emergenciais sem qualquer acompanhamento. Era frequente funcionários sem qualificação alguma na área da saúde prestar atendimentos de primeiros socorros ou até de maior complexidade, devido à situação de isolamento no campo.
As iniciativas de atenção à saúde indígena geralmente ignoravam os sistemas de representações, valores e práticas relativas ao adoecer e buscar tratamento dos povos indígenas, bem como seus próprios especialistas. Esses sistemas tradicionais de saúde apresentam-se numa grande diversidade de formas, sempre considerando as pessoas integradas ao contexto de suas relações sociais e com o ambiente natural, consistindo ainda num recurso precioso para a preservação ou recuperação de sua saúde.
Em 1988, a Constituição estipulou o reconhecimento e o respeito das organizações socioculturais dos povos indígenas, assegurando-lhes a capacidade civil plena - tornando obsoleta a instituição da tutela - e estabeleceu a competência privativa da União para legislar e tratar sobre a questão indígena. A Constituição também definiu os princípios gerais do Sistema Único de Saúde - SUS, posteriormente regulamentados pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabeleceu que a direção única e a responsabilidade da gestão federal do Sistema são do Ministério da Saúde.
Para debater a saúde indígena, especificamente, foram realizadas, em 1986 e 1993, a I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio e a II Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas, por indicação da VIII e IX Conferências Nacionais de Saúde, respectivamente. Essas duas Conferências propuseram a estruturação de um modelo de atenção diferenciado, baseado na estratégia de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, como forma de garantir aos povos indígenas o direito ao acesso universal e integral à saúde, atendendo às necessidades percebidas pelas comunidades e envolvendo a população indígena em todas as etapas do processo de planejamento, execução e avaliação das ações.
Em fevereiro de 1991, o Decreto Presidencial nº 23 transferiu para o Ministério da Saúde a responsabilidade pela coordenação das ações de saúde destinadas aos povos indígenas, estabelecendo os Distritos Sanitários Especiais Indígenas como base da organização dos serviços de saúde. Foi então criada, no Ministério da Saúde, a Coordenação de Saúde do Índio - COSAI, subordinada ao Departamento de Operações – DEOPE, da Fundação Nacional de Saúde, com a atribuição de implementar o novo modelo de atenção à saúde indígena.
No mesmo ano, a Resolução nº 11, de 13 de outubro de 1991, do Conselho Nacional de Saúde - CNS, criou a Comissão Intersetorial de Saúde do Índio - CISI, tendo como principal atribuição assessorar o CNS na elaboração de princípios e diretrizes de políticas governamentais no campo da saúde indígena. Inicialmente sem representação indígena, os próprios membros da CISI reformularam sua composição e, com a saída espontânea de representantes do CNS, da Secretaria de Meio Ambiente, dentre outros, abriram-se 4 das 11 vagas para representantes de organizações indígenas.
Em sentido oposto ao processo de construção da política de atenção à saúde indígena no âmbito do SUS, em 19 de maio de 1994, o Decreto Presidencial n° 1.141/94 constituiu uma Comissão Intersetorial de Saúde - CIS, com a participação de vários Ministérios relacionados com a questão indígena, sob a coordenação da FUNAI. O decreto devolve, na prática, a coordenação das ações de saúde à FUNAI. A CIS aprovou, por intermédio da Resolução n° 2, de outubro de 1994, o "Modelo de Atenção Integral à Saúde do Índio", que atribuía a um órgão do Ministério da Justiça, a FUNAI, a responsabilidade sobre a recuperação da saúde dos índios doentes, e a prevenção, ao Ministério da Saúde, que seria responsável pelas ações de imunização, saneamento, formação de recursos humanos e controle de endemias.
Desde então, a FUNASA e a FUNAI dividiram a responsabilidade sobre a atenção à saúde indígena, passando a executar, cada uma, parte das ações, de forma fragmentada e conflituosa. Ambas já tinham estabelecido parcerias com Municípios, organizações indígenas e não-governamentais, universidades, instituições de pesquisa e missões religiosas. Os convênios celebrados, no entanto, tinham pouca definição de objetivos e metas a ser alcançados e de indicadores de impacto sobre a saúde da população indígena.
2.1 - Situação atual de saúde
A população indígena brasileira é estimada em, aproximadamente, 350.000 pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos, falantes de mais de 170 línguas identificadas. Cada um desses povos tem sua própria maneira de entender e de se organizar diante do mundo, que se manifesta nas suas diferentes formas de organização social, política, econômica e de relação com o meio ambiente e a ocupação de seu território. Diferem também no que diz respeito à antiguidade e experiência histórica na relação com as frentes de colonização e expansão da sociedade nacional, havendo desde grupos com mais de três séculos de contato intermitente ou permanente, principalmente nas regiões litorânea e do Baixo Amazonas, até grupos com menos de dez anos de contato. Há indícios da existência de 55 grupos que permanecem isolados, em 12 dos quais, a Fundação Nacional do Índio - FUNAI vem desenvolvendo algum tipo de trabalho de reconhecimento e regularização fundiária. Além disso, há também aqueles, como os Potiguara, os Guarani e os Tupiniquim, cujos ancestrais presenciaram a chegada das primeiras embarcações que cruzaram o Atlântico há cinco séculos.
Os povos indígenas estão presentes em todos os Estados brasileiros, exceto no Piauí e no Rio Grande do Norte, vivendo em 567 terras indígenas que se encontram em diferentes situações de regularização fundiária e que ocupam cerca de 12% do território nacional. Uma parcela vive em áreas urbanas, normalmente em periferias.
Cerca de 60% dessa população vive no Centro-Oeste e no Norte do País, onde estão concentradas 98,7% das terras indígenas.
Os outros 40% da população indígena estão confinados em apenas 1,3% da extensão das terras indígenas, localizadas nas regiões mais populosas do Nordeste, Leste e Sul do País:
Ainda que numericamente constituam uma parcela de somente 0,2% da população brasileira, em algumas regiões a presença indígena é significativa. Em Roraima, por exemplo, representa cerca de 15% da população do Estado; 4% no Amazonas; e 3% em Mato Grosso do Sul. Tomando-se como base a população municipal, em grande número de localidades a população indígena é maioria, tanto em municípios amazônicos, quanto em outros das Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
Os povos indígenas enfrentam situações distintas de tensão social, ameaças e vulnerabilidade. A expansão das frentes econômicas (extrativismo, trabalho assalariado temporário, projetos de desenvolvimento) vem ameaçando a integridade do ambiente nos seus territórios e também os seus saberes, sistemas econômicos e organização social.
Muitos desses povos estão ameaçados de desaparecimento, e em alguns deles o número de indivíduos reduziu-se a ponto de comprometer a sua reprodução biológica. O Estado de Rondônia, onde uma intensa atividade madeireira, garimpeira e agropecuária tem provocado altíssima mortalidade, numa população hoje estimada em 6.284 pessoas, remanescentes de 22 povos, é um dos exemplos nesse sentido. Enquanto que algumas dessas sociedades passam por processo de recuperação populacional, como os Pakaas Novos, por exemplo, que hoje são mais de 1.900, outros, como os Latundê, sofreram um processo de redução e contam atualmente com apenas 37 pessoas.
Em termos gerais, observa-se um crescimento demográfico entre os povos indígenas do País, fato normalmente associado à conservação do ambiente natural, estabilização das relações interétnicas, demarcação das terras indígenas e melhoria do acesso aos serviços de Atenção Básica à Saúde.
Não se dispõe de dados globais fidedignos sobre a situação de saúde dessa população, mas sim de dados parciais, gerados pela FUNAI, pela FUNASA e por diversas organizações não-governamentais ou ainda por missões religiosas que, por meio de projetos especiais, têm prestado serviços de atenção à saúde aos povos indígenas. Embora precários, os dados disponíveis indicam, em diversas situações, taxas de morbidade e mortalidade três a quatro vezes maiores que aquelas encontradas na população brasileira em geral. O alto número de óbitos sem registro ou indexados sem causas definidas confirmam a pouca cobertura e a baixa capacidade de resolução dos serviços disponíveis.
Em relação à morbidade, verifica-se uma alta incidência de infecções respiratórias e gastrointestinais agudas, malária, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, desnutrição e doenças preveníveis por vacinas, evidenciando um quadro sanitário caracterizado pela alta ocorrência de agravos que poderiam ser significativamente reduzidos com o estabelecimento de ações sistemáticas e continuadas de Atenção Básica à Saúde no interior das áreas indígenas.
De acordo com dados consolidados dos relatórios de 1998, de 22 das 47 administrações regionais da Fundação Nacional do Índio, sobre uma população de cerca de 60 mil indivíduos, foram registrados 466 óbitos, quase 50% deles entre menores de cinco anos de idade, tendo como causas mais frequentes as doenças transmissíveis, especialmente as infecções das vias respiratórias e as parasitoses intestinais, a malária e a desnutrição. As causas externas, especialmente a violência e o suicídio, são a terceira causa de mortalidade conhecida entre a população indígena no Brasil, afetando sobretudo regiões como o Mato Grosso do Sul e Roraima.
Por sua vez, os dados consolidados no Relatório de Atividades de 1998, da Coordenação de Saúde do Índio/FUNASA, baseiam-se no material enviado pelas equipes de saúde indígena de 24 unidades da Federação. Referem-se a uma população de 312.017 indígenas e, num total de 219.445 ocorrências, mostram um incremento de cerca de 24,7% sobre o volume registrado no ano anterior. A indicação de causas de óbitos (844) é proporcionalmente semelhante a dos dados analisados pela FUNAI.
A tuberculose é um dos agravos que acometem com maior frequência e severidade as comunidades indígenas. Embora precários, os dados disponíveis indicam taxas de incidência altíssimas, superiores em muito àquelas encontradas entre a população branca do País. Entre os Yanomami de Roraima, por exemplo, o coeficiente de incidência anual de tuberculose passou de 450 por 100.000 pessoas, em 1991, para 881.4 por 100.000 pessoas, em 1994. Em 1998, era de 525.6 por 100.000, segundo os dados da organização Comissão Pró-Yanomami. Também em outros povos indígenas foram registradas taxas altíssimas de incidência. Os dados epidemiológicos do Departamento de Saúde da FUNAI, antes mencionado e relativos ao mesmo ano, indicam que a tuberculose foi responsável por 22,7% do total dos óbitos indígenas registrados por doenças infecto-parasitárias (2,2% dos óbitos por todas as causas), ou seja, duas vezes a taxa mundial de mortalidade específica por tuberculose. A fraca cobertura sanitária das comunidades indígenas, a deterioração crescente de suas condições de vida em decorrência do contato com os brancos, a ausência de um sistema de busca ativa dos casos infecciosos, os problemas de acessibilidade (geográfica, econômica, linguística e cultural) aos centros de saúde, a falta de supervisão dos doentes em regime ambulatorial e o abandono do tratamento frequente pelos doentes favorecem a manutenção da endemia de tuberculose entre as populações indígenas no Brasil.
A infecção pelo HIV/Aids também é um agravo que tem ameaçado um grande número de comunidades. A partir de 1988, começaram a ser registrados os primeiros casos entre os índios, número que vem aumentando com o passar dos anos, dos quais, 36 casos conhecidos até o momento, oito foram notificados em 1998, distribuídos por todas as regiões do Brasil. O curto período de tempo transcorrido entre o diagnóstico e o óbito dos pacientes e a falta de informações entre os índios sobre os modos de transmissão do vírus e a prevenção da doença, bem como as limitações de ordem linguística e cultural para a comunicação com eles, são desafios a ser enfrentados e expressam a situação altamente vulnerável frente à tendência de interiorização da epidemia no País. A compreensão das redes de transmissão e os determinantes dos processos sociais e culturais originados do contato com a sociedade envolvente, bem como as relações intergrupais, é fator importante para a tomada de decisões e implementação de ações de prevenção. Com relação às DST, cofator que potencializa a infeção pelo HIV em qualquer grupo social, indicadores a partir de estudos de casos revelam números preocupantes. O relatório da FUNASA, de 1998, indicou 385 casos registrados.
Em algumas regiões, onde a população indígena tem um relacionamento mais estreito com a população regional, nota-se o aparecimento de novos problemas de saúde relacionados às mudanças introduzidas no seu modo de vida e, especialmente, na alimentação: a hipertensão arterial, o diabetes, o câncer, o alcoolismo, a depressão e o suicídio são problemas cada vez mais frequentes em diversas comunidades.
A deficiência do sistema de informações em saúde, que não contempla, entre outros dados, a identificação étnica e o domicílio do paciente indígena, dificulta a construção do perfil epidemiológico e cria dificuldades para a sistematização de ações voltadas para a atenção à saúde dos povos indígenas.
A descontinuidade das ações e a carência de profissionais fizeram com que muitas comunidades indígenas se mobilizassem, desde os anos 70, de diversas maneiras, especialmente por intermédio de suas organizações juridicamente constituídas, para adquirir conhecimentos e controle sobre as doenças e agravos de maior impacto sobre sua saúde, dando origem a processos locais e regionais de capacitação de agentes indígenas de saúde e de valorização da medicina tradicional indígena, com a participação das diversas instituições envolvidas com a assistência à saúde indígena.
Mesmo sem um programa de formação e inserção institucional definidos, mais de 1.400 agentes indígenas de saúde vinham atuando no Brasil. A maioria deles trabalhando voluntariamente, sem acompanhamento ou suprimento sistemático de insumos para suas atividades. Em algumas regiões da Amazônia, onde as distâncias são medidas em dias de viagens por estradas em precário estado de conservação ou rios de navegabilidade difícil ou impossível durante o período da seca, os agentes indígenas de saúde são o único recurso das comunidades diante de determinadas doenças. Cerca de 13% dos agentes indígenas de saúde estão inseridos no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, a maioria no Nordeste. Na Região Amazônica, a maioria das iniciativas foi tomada por organizações indígenas e não-governamentais.

3 - Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
O propósito desta Política é garantir aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcendência entre os brasileiros, reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura.

4 - Diretrizes
Para o alcance desse propósito, são estabelecidas as seguintes diretrizes que devem orientar a definição de instrumentos de planejamento, implementação, avaliação e controle das ações de atenção à saúde dos povos indígenas:
- organização dos serviços de atenção à saúde dos povos indígenas na forma de Distritos Sanitários Especiais e Polos-Base, no nível local, onde a atenção primária e os serviços de referência se situam;
- preparação de recursos humanos para atuação em contexto intercultural;
- monitoramento das ações de saúde dirigidas aos povos indígenas;
- articulação dos sistemas tradicionais indígenas de saúde;
- promoção do uso adequado e racional de medicamentos;
- promoção de ações específicas em situações especiais;
- promoção da ética na pesquisa e nas ações de atenção à saúde envolvendo comunidades indígenas;
- promoção de ambientes saudáveis e proteção da saúde indígena; e
- controle social.
4.1 - Distrito Sanitário Especial Indígena
4.1.1 - Conceito
O conceito utilizado nesta proposta define o Distrito Sanitário como um modelo de organização de serviços - orientado para um espaço etno-cultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado -, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando à racionalização e à qualificação de medidas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social.
A definição territorial dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas deverá levar em consideração os seguintes critérios:
- população, área geográfica e perfil epidemiológico;
- disponibilidade de serviços, recursos humanos e infraestrutura;
- vias de acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS;
- relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional;
- distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, que não coincide necessariamente com os limites de Estados e Municípios onde estão localizadas as terras indígenas.
4.1.2 - Organização
Para a definição e organização dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas deverão ser realizadas discussões e debates com a participação de lideranças e organizações indígenas, do órgão indigenista oficial, de antropólogos, universidades e instituições governamentais e não-governamentais que prestam serviços às comunidades indígenas, além de Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde.
Cada distrito organizará uma rede de serviços de Atenção Básica da Saúde dentro das áreas indígenas, integrada e hierarquizada com complexidade crescente e articulada com a rede do Sistema Único de Saúde. As Comissões Intergestores Bipartites são importantes espaços de articulação para o eficaz funcionamento dos distritos.
As equipes de saúde dos distritos deverão ser compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e agentes indígenas de saúde, contando com a participação sistemática de antropólogos, educadores, engenheiros sanitaristas e outros especialistas e técnicos considerados necessários.
O número, a qualificação e o perfil dos profissionais das equipes serão estabelecidos de acordo com o planejamento detalhado de atividades, considerando: o número de habitantes, a dispersão populacional, as condições de acesso, o perfil epidemiológico, as necessidades específicas para o controle das principais endemias e o Programa de Formação de Agentes Indígenas de Saúde a ser definido conforme a diretriz específica dessa política.
Nas aldeias, a Atenção Básica será realizada por intermédio dos Agentes Indígenas de Saúde, nos postos de saúde, e pelas equipes multidisciplinares periodicamente, conforme planejamento das suas ações.
Na organização dos serviços de saúde, as comunidades terão uma outra instância de atendimento, que serão os Polos-Base. Os polos são a primeira referência para os agentes indígenas de saúde que atuam nas aldeias. Podem estar localizados numa comunidade indígena ou num Município de referência. Neste último caso, correspondem a uma Unidade Básica de Saúde, já existente na rede de serviços daquele município. A maioria dos agravos à saúde deverá ser resolvida nesse nível.
As demandas que não forem atendidas no grau de resolutividade dos Polos-Base deverão ser referenciadas para a rede de serviços do SUS, de acordo com a realidade de cada Distrito Sanitário Especial Indígena. Essa rede já tem sua localização geográfica definida e será articulada e incentivada a atender os índios, levando em consideração a realidade socioeconômica e a cultura de cada povo indígena, por intermédio de diferenciação de financiamento.
Com o objetivo de garantir o acesso à atenção de média e alta complexidades, deverão ser definidos procedimentos de referência, contrarreferência e incentivo a unidades de saúde pela oferta de serviços diferenciados com influência sobre o processo de recuperação e cura dos pacientes indígenas (como os relativos a restrições/prescrições alimentares, acompanhamento por parentes e/ou intérprete, visita de terapeutas tradicionais, instalação de redes, entre outros) quando considerados necessários pelos próprios usuários e negociados com o prestador de serviço.
Deverão ser oferecidos, ainda, serviços de apoio aos pacientes encaminhados à rede do Sistema Único de Saúde. Tais serviços serão prestados pelas Casas de Saúde Indígena, localizadas em Municípios de referência dos distritos tomando-se por base a readequação das Casas do Índio. Essas Casas de Saúde deverão estar em condições de receber, alojar e alimentar pacientes encaminhados e acompanhantes, prestar assistência de enfermagem 24 horas por dia, marcar consultas, exames complementares ou internação hospitalar, providenciar o acompanhamento dos pacientes nessas ocasiões e o seu retorno às comunidades de origem, acompanhados das informações sobre o caso.
Além disso, as Casas deverão ser adequadas para promover atividades de educação em saúde, produção artesanal, lazer e demais atividades para os acompanhantes e mesmo para os pacientes em condições para o exercício dessas atividades.
4.2 - Preparação de recursos humanos para atuação em contexto intercultural
A formação e a capacitação de indígenas como agentes de saúde é uma estratégia que visa favorecer a apropriação, pelos povos indígenas, de conhecimentos e recursos técnicos da medicina ocidental, não de modo a substituir, mas de somar ao acervo de terapias e outras práticas culturais próprias, tradicionais ou não.
O Programa de Formação de Agentes Indígenas de Saúde deverá ser concebido como parte do processo de construção dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Será desenvolvido, em serviço e de forma continuada, sob a responsabilidade de Instrutores/Supervisores, devidamente capacitados, com a colaboração de outros profissionais de serviços de saúde e das lideranças e organizações indígenas.
O processo de formação dos agentes indígenas de saúde será elaborado dentro dos marcos preconizados pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional - LDB (Lei nº 9.394, de 1996), no que diz respeito ao ensino básico, direcionado para a construção de competências/habilidades, visando facilitar o prosseguimento da profissionalização nos níveis médio (técnico) e superior (tecnológico). Deverá seguir metodologia participativa, propícia à comunicação intercultural, de modo a favorecer o processo recíproco de aquisição de conhecimentos. Os estudos e os levantamentos socioantropológicos existentes e os realizados de forma participativa deverão ser aproveitados como subsídios à formação de recursos humanos e à própria prestação de serviços.
O órgão responsável pela execução das ações de atenção à saúde dos povos indígenas fará gestões, junto aos órgãos e instituições competentes no campo da educação, no sentido de obter a certificação de competências para os agentes que seguirem o processo de formação, inclusive aqueles já capacitados, de acordo com o que faculta a Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996.
A capacitação dos recursos humanos para a saúde indígena deverá ser priorizada como instrumento fundamental de adequação das ações dos profissionais e serviços de saúde do SUS às especificidades da atenção à saúde dos povos indígenas e às novas realidades técnicas, legais, políticas e de organização dos serviços. Deverão ser promovidos cursos de atualização, aperfeiçoamento, especialização para gestores, profissionais de saúde e assessores técnicos (indígenas e não-indígenas) das várias instituições que atuam no sistema.
As instituições de ensino e pesquisa serão estimuladas a produzir conhecimentos e tecnologias adequadas para a solução dos problemas de interesse das comunidades e propor programas especiais que facilitem a inserção de alunos de origem indígena, garantindo-lhes as facilidades necessárias ao entendimento do currículo regular: aulas de português, apoio de assistentes sociais, antropólogos e pedagogos, currículos diferenciados e vagas especiais.
O órgão responsável pela execução dessa política organizará um processo de educação continuada para todos os servidores que atuam na área de saúde indígena.
4.3 - Monitoramento das ações de saúde
Para acompanhar as ações de saúde desenvolvidas no âmbito do Distrito Sanitário, será organizado sistema de informações, na perspectiva do Sistema de Vigilância em Saúde, voltado para a população indígena.
Esse sistema deverá identificar informações que atendam às necessidades de cada nível gerencial, fornecendo subsídios para a construção de indicadores que avaliem a saúde e, indiretamente, a atenção à saúde, como a organização dos serviços no Distrito Sanitário, particularmente no que diz respeito ao acesso, à sua cobertura e à sua efetividade.
Essas informações servirão também para identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde, estabelecer prioridades na alocação de recursos e orientação programática, facilitando a participação das comunidades no planejamento e na avaliação das ações.
Os instrumentos para coleta de dados no território distrital serão propostos por equipe técnica do órgão responsável pela execução das ações de atenção à saúde dos povos indígenas. Esses instrumentos poderão ser adaptados à realidade local, mas terão que permitir a identificação dos riscos e das condições especiais que interferem no processo de adoecer para buscar intervenções específicas de cada povo.
O fluxo de informações será pactuado com os Municípios de referência e/ou Estados. Os dados gerados nos serviços de referência da rede do SUS serão encaminhados para os distritos. Nas circunstâncias especiais, em que couber ao distrito viabilizar todo o serviço de assistência na sua área de abrangência, ele repassará essas informações para os respectivos Municípios e/ou Estados, a fim de alimentar continuamente os bancos de dados nacionais. O acesso permanente ao banco de dados deverá estar assegurado a qualquer usuário.
Deverá ser facilitado o acesso aos dados para a produção antropológica, de modo a facilitar a qualificação e a análise dos dados epidemiológicos, com a participação de antropólogos especialistas que atuam na região e dos agentes tradicionais de saúde indígena.
O acompanhamento e a avaliação desta política terá como base o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena – SIASI, referente à saúde dos povos indígenas. Os aspectos a ser acompanhados e avaliados incluirão a estrutura, o processo e os resultados da atenção à saúde dos povos indígenas. O SIASI deverá subsidiar os órgãos gestores e de controle social quanto à indispensável compatibilidade entre o diagnóstico situacional dos problemas de saúde identificados e as prioridades estabelecidas nos níveis técnico, social e político, visando à coerência entre ações planejadas e efetivamente executadas.
4.4 - Articulação dos Sistemas Tradicionais Indígenas de Saúde
Todas as sociedades humanas dispõem de seus próprios sistemas de interpretação, prevenção e tratamento das doenças. Esses sistemas tradicionais de saúde são, ainda hoje, o principal recurso de atenção à saúde da população indígena, apesar da presença de estruturas de saúde ocidentais. Sendo parte integrante da cultura, esses sistemas condicionam a relação dos indivíduos com a saúde e a doença e influem na relação com os serviços e os profissionais de saúde (procura ou não dos serviços de saúde, aceitabilidade das ações e projetos de saúde, compreensão das mensagens de educação para a saúde) e na interpretação dos casos de doenças.
Os sistemas tradicionais indígenas de saúde são baseados em uma abordagem holística de saúde, cujo princípio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o universo que os rodeia. As práticas de cura respondem a uma lógica interna de cada comunidade indígena e são o produto de sua relação particular com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem. Essas práticas e concepções são, geralmente, recursos de saúde de eficácias empírica e simbólica, de acordo com a definição mais recente de saúde da Organização Mundial da Saúde.
Portanto, a melhoria do estado de saúde dos povos indígenas não ocorre pela simples transferência para eles de conhecimentos e tecnologias da biomedicina, considerando-os como receptores passivos, despossuídos de saberes e práticas ligados ao processo saúde-doença.
O reconhecimento da diversidade social e cultural dos povos indígenas, a consideração e o respeito dos seus sistemas tradicionais de saúde são imprescindíveis para a execução de ações e projetos de saúde e para a elaboração de propostas de prevenção/promoção e educação para a saúde adequadas ao contexto local.
O princípio que permeia todas as diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é o respeito às concepções, valores e práticas relativos ao processo saúde-doença próprios a cada sociedade indígena e a seus diversos especialistas.
A articulação com esses saberes e práticas deve ser estimulada para a obtenção da melhoria do estado de saúde dos povos indígenas.
4.5 - Promoção ao uso adequado e racional de medicamentos
As ações que envolvem, direta ou indiretamente, a assistência farmacêutica no contexto da atenção à saúde indígena, tais como seleção, programação, aquisição, acondicionamento, estoque, distribuição, controle e vigilância - nesta compreendida a dispensação e a prescrição -, devem valer-se, em primeiro lugar, das necessidades e da realidade epidemiológica de cada Distrito Sanitário e estar orientadas para garantir os medicamentos necessários.
Devem também compor essas ações as práticas de saúde tradicionais dos povos indígenas, que envolvem o conhecimento e o uso de plantas medicinais e demais produtos da farmacopéia tradicional no tratamento de doenças e outros agravos à saúde. Essa prática deve ser valorizada e incentivada, articulando-a com as demais ações de saúde dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas.
Assim, os pressupostos que devem orientar os gestores, no sentido de tornar efetivas as ações e diretrizes da assistência farmacêutica para os povos indígenas, em conformidade com as orientações da Política Nacional de Medicamentos, são:
a) descentralização da gestão da assistência farmacêutica no âmbito dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas;
b) promoção do uso racional dos medicamentos essenciais básicos e incentivo e valorização das práticas farmacológicas tradicionais;
c) avaliação e adaptação dos protocolos padronizados de intervenção terapêutica e dos respectivos esquemas de tratamento, baseadas em decisão de grupo técnico interdisciplinar de consenso, considerando as variáveis socioculturais e as situações especiais (como grupos indígenas isolados ou com pouco contato, com grande mobilidade e em zonas de fronteira);
d) controle de qualidade e vigilância em relação a possíveis efeitos iatrogênicos, por meio de estudos clínicos, epidemiológicos e antropológicos específicos;
e) promoção de ações educativas no sentido de se garantir adesão do paciente ao tratamento, inibir as práticas e os riscos relacionados com a automedicação e estabelecer mecanismos de controle para evitar a troca da medicação prescrita e a hipermedicação;
f) autonomia dos povos indígenas quanto à realização ou autorização de levantamentos e divulgação da farmacopéia tradicional indígena, seus usos, conhecimentos e práticas terapêuticas, com promoção do respeito às diretrizes, políticas nacionais e legislação relativa aos recursos genéticos, bioética e bens imateriais das sociedades tradicionais.
4.6 - Promoção de ações específicas em situações especiais
Para a efetiva implementação e consolidação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas deverão ser consideradas e priorizadas ações para situações consideradas especiais, isto é, caracterizadas, fundamentalmente, por risco iminente, especificidade do processo saúde-doença, impactos econômico e social de grandes projetos de desenvolvimento, vulnerabilidade derivada do tipo de contato, exposição a determinados agravos, como as doenças sexualmente transmissíveis e a aids, o suicídio e os desastres ambientais, entre outros.
Essas ações e situações especiais devem, portanto, contemplar:
1 - prevenção e controle de agravos à saúde em povos com pouco contato ou isolados, com estabelecimento de normas técnicas específicas e ações de saúde especiais que diminuam o impacto causado à saúde no momento do contato e pelos desdobramentos posteriores. Deverão ser contemplados: preparação e capacitação de equipes de saúde para situações especiais, quarentena pré e pós-contato, imunização da população, estruturação de sistema de vigilância e monitoramento demográfico;
2 - prevenção e controle de agravos à saúde indígena nas regiões de fronteira, em articulação com as instituições nacionais, e cooperação técnica com os países vizinhos;
3 - exigência de estudos específicos de impactos na saúde e suas repercussões no campo social, relativos a populações indígenas em áreas sob influência de grandes projetos de desenvolvimento econômico e social (tais como a construção de barragens, estradas, empreendimentos de exploração mineral etc.), com implementação de ações de prevenção e controle de agravos;
4 - acompanhamento, monitoramento e desenvolvimento de ações que venham coibir agravos de violência (suicídios, agressões e homicídios, alcoolismo) em decorrência da precariedade das condições de vida e da expropriação e intrusão das terras indígenas;
5 - prevenção e assistência em doenças sexualmente transmissíveis e aids, priorizando a capacitação de multiplicadores, dos agentes indígenas de saúde e de pessoal técnico especializado para atuar junto aos portadores dessas doenças;
6 - combate à fome e à desnutrição e implantação do Programa de Segurança Alimentar para os povos indígenas, incentivando a agricultura de subsistência e a utilização de tecnologias apropriadas para beneficiamento de produtos de origem extrativa, mobilizando esforços institucionais no sentido de garantir assessoria técnica e insumos para o aproveitamento sustentável dos recursos; e
7 - desenvolvimento de projetos habitacionais adequados e reflorestamento com espécies utilizadas tradicionalmente na construção de moradias.

4.7- Promoção da ética nas pesquisas e nas ações de atenção à saúde envolvendo comunidades indígenas
O órgão responsável pela execução das ações de atenção à saúde dos povos indígenas, em conjunto com o órgão indigenista oficial, adotará e promoverá o respeito à Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos, e à Resolução nº 304/2000, que diz respeito à temática especial: pesquisas envolvendo populações indígenas. Igualmente, será promovido o cumprimento das normas do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução n° 1.246/88, do Conselho Federal de Medicina, bem como a realização de eventos que visem aprofundar a reflexão ética relativa à prática médica em contextos de alta diversidade sociocultural e linguística.
4.8 - Promoção de ambientes saudáveis e proteção à saúde indígena
O equilíbrio das condições ambientais nas terras indígenas é um fator de crescente importância para a garantia de uma atenção integral à saúde dos povos indígenas. Mesmo nos casos em que a definição de limites e o processo de demarcação das terras indígenas tenham ocorrido de forma satisfatória, assegurando-se as condições indispensáveis para o futuro dos ocupantes, e mesmo que estes se incluam entre os grupos mais isolados e com contatos menos frequentes e desestabilizadores com a sociedade envolvente, há demandas importantes colocadas na interface entre meio ambiente e saúde para populações indígenas.
Por um lado, a ocupação do entorno das terras indígenas e a sua intermitente invasão por terceiros, com desmatamento, queimadas, assoreamento e poluição dos rios, tem afetado a disponibilidade de água limpa e de animais silvestres que compõem a alimentação tradicional nas aldeias. Por outro, as relações de contato alteraram profundamente as formas tradicionais de ocupação, provocando concentrações demográficas e deslocamentos de comunidades, com grande impacto sobre as condições sanitárias das aldeias e sobre a disponibilidade de alimentos e de outros recursos naturais básicos no seu entorno.
As prioridades ambientais para uma política de atenção à saúde dos povos indígenas devem contemplar a preservação das fontes de água limpa, construção de poços ou captação a distância nas comunidades que não dispõem de água potável; a construção de sistema de esgotamento sanitário e destinação final do lixo nas comunidades mais populosas; a reposição de espécies utilizadas pela medicina tradicional; e o controle de poluição de nascentes e cursos d`água situados acima das terras indígenas.
As ações de saneamento básico, que serão desenvolvidas no Distrito Sanitário, deverão ter como base critérios epidemiológicos e estratégicos que assegurem à população água de boa qualidade, destino adequado dos dejetos e lixo e controle de insetos e roedores.
4.9 - Controle social
A participação indígena deverá ocorrer em todas as etapas do planejamento, implantação e funcionamento dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, contemplando expressões formais e informais.
Essa participação dar-se-á especialmente por intermédio da constituição de Conselhos Locais e Distritais de Saúde Indígena; por Reuniões Macrorregionais; pelas Conferências Nacionais de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e Fórum Nacional sobre a Política de Saúde Indígena e pela presença de representantes indígenas nos Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde.
Os Conselhos Locais de Saúde serão constituídos pelos representantes das comunidades indígenas da área de abrangência dos Polos-Base, incluindo lideranças tradicionais, professores indígenas, agentes indígenas de saúde, especialistas tradicionais, parteiras e outros.
Os representantes que farão parte do Conselho Local de Saúde serão escolhidos pelas comunidades daquela região, tendo sua indicação formalizada pelo chefe do Distrito.
Essa é uma instância privilegiada para articulação com gestores locais para encaminhamento das discussões pertinentes às ações e serviços de saúde.
Os Conselhos Distritais de Saúde serão instâncias de Controle Social, de caráter deliberativo e constituídos, de acordo com a Lei nº 8.142, de 1990, observando em sua composição a paridade de 50% de usuários e 50% de organizações governamentais, prestadores de serviços e trabalhadores do setor de saúde dos respectivos Distritos.
Todos os povos que habitam o território distrital deverão estar representados entre os usuários. Aos conselheiros que não dominam o português deve ser facultado o acompanhamento de intérprete.
Os presidentes dos conselhos serão eleitos diretamente pelos conselheiros, que devem elaborar o regimento interno e o plano de trabalho de cada Conselho Distrital.
Os Conselhos Distritais serão formalizados pelo presidente do órgão responsável pela execução desta política, prevista neste Regulamento.
Como forma de promover a articulação da população indígena com a população regional na solução de problemas de saúde pública, deve ser favorecida a participação de seus representantes nos Conselhos Municipais de Saúde.
Deve ser ainda estimulada a criação de Comissões Temáticas ou Câmaras Técnicas, de caráter consultivo, junto aos Conselhos Estaduais de Saúde, com a finalidade de discutir formas de atuação na condução da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas.
O Controle Social, no âmbito nacional, será exercido pelo Conselho Nacional de Saúde, assessorado pela Comissão Intersetorial de Saúde Indígena - CISI, já existente e em funcionamento.
As Conferências Nacionais de Saúde dos Povos Indígenas deverão fazer parte das Conferências Nacionais de Saúde e obedecerão à mesma periodicidade.

5 - Responsabilidades institucionais
As características excepcionais da assistência à saúde dos povos indígenas determinam a necessidade de uma ampla articulação em nível intra e intersetorial, cabendo ao órgão executor desta política a responsabilidade pela promoção e facilitação desse processo. A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas prevê a existência de uma atuação coordenada, entre diversos órgãos e ministérios, no sentido de viabilizar as medidas necessárias ao alcance de seu propósito.
- Articulação interssetorial
Deverão ser definidos mecanismos de articulação interssetorial que possam fazer frente aos diferentes determinantes envolvidos nos processos de saúde e doença que afetam essas populações.
O órgão executor das ações de atenção à saúde dos povos indígenas buscará, em conjunto com o órgão indigenista oficial, parcerias para a condução desta política, principalmente no que diz respeito a alternativas voltadas para a melhoria do nível de saúde dos povos indígenas.
- Articulação intrassetorial
Do ponto de vista da articulação intrassetorial, é necessário um envolvimento harmônico dos gestores nacional, estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde - SUS, por meio de um planejamento pactuado nos Distritos Sanitários Indígenas que resguarde o princípio da responsabilidade final da esfera federal e um efetivo Controle Social exercido pelas comunidades indígenas.
5.1 - Ministério da Saúde
Os direitos indígenas têm sede constitucional e são de competência federal, cabendo ao Ministério da Saúde a responsabilidade pela gestão e direção da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Conforme determinação do Decreto n° 3.146, de 27 de agosto de 1999 (artigo 3º), a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA é o órgão responsável pela execução das ações. As atribuições da FUNASA, em articulação com as Secretarias de Assistência à Saúde e de Políticas de Saúde, são as seguintes:
- estabelecer diretrizes e normas para a operacionalização da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas;
- promover a articulação intersetorial e intrassetorial com as outras instâncias do Sistema Único de Saúde;
- coordenar a execução das ações de saúde e exercer a responsabilidade sanitária sobre todas as terras indígenas no País;
- implantar e coordenar o Sistema de Informações sobre a Saúde Indígena no País.
A Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, por intermédio do Departamento de Saúde Indígena - DESAI, desenvolverá atividades objetivando a racionalização das ações desenvolvidas pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, que incluirão a promoção de encontros regionais, macrorregionais e nacionais para avaliar o processo de implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas.
5.2 - Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
As Secretarias Estaduais e as Municipais de Saúde devem atuar de forma complementar na execução das ações de saúde indígena, em articulação com o Ministério da Saúde/FUNASA. É indispensável a integração das ações nos programas especiais, como imunização, saúde da mulher e da criança, vigilância nutricional, controle da tuberculose, malária, doenças sexualmente transmissíveis e aids, entre outros, assim como nos serviços de vigilância epidemiológica e sanitária a cargo dos gestores estaduais e municipais do SUS. Dever-se-á se dar atenção, também, às doenças crônico-degenerativas (como o câncer cérvico-uterino; diabetes etc.) que já afetam grande parte da população indígena no País.
5.3 - Fundação Nacional do Índio - FUNAI/MJ
A Fundação Nacional do Índio - FUNAI é o órgão indigenista oficial, vinculado ao Ministério da Justiça, responsável pela coordenação das ações do governo federal destinadas a assegurar os direitos constitucionais dos povos indígenas no País. Entre suas principais atribuições está a garantia dos territórios indígenas, por meio de uma política de demarcação, fiscalização e retirada de invasores, ação que assume relevância primordial entre os fatores determinantes de saúde e qualidade de vida dessas populações. Os projetos de desenvolvimento sustentável e manejo adequado do meio ambiente deverão ser priorizados por essa instituição. A FUNAI deve fazer o acompanhamento das ações de saúde desenvolvidas em prol das comunidades indígenas.
5.4 - Ministério da Educação
Uma estreita cooperação com o Ministério da Educação e as Secretarias Estaduais de Educação é de importância vital para a execução de diversos aspectos desta política. Entre estes, destacam-se a necessidade de integração da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas com os currículos básicos das escolas indígenas, a garantia do ensino fundamental em programas especiais para jovens e adultos como componente fundamental na formação dos Agentes Indígenas de Saúde, o envolvimento das universidades nas atividades de pesquisa e extensão, a capacitação e certificação dos agentes indígenas de saúde e dos profissionais de saúde que atuam nas áreas, assim como o apoio ao desenvolvimento de atividades de educação comunitária em bases culturalmente adequadas.
5.5 - Ministério Público Federal
A participação do Ministério Público Federal tem como objetivo garantir o cumprimento dos preceitos constitucionais assegurados aos povos indígenas no País, que devem obedecer aos princípios da autonomia, equidade e respeito à diversidade cultural em todas as políticas públicas a eles destinadas.
5.6 - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP/CNS
A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP foi criada pelo Conselho Nacional de Saúde com o intuito de elaborar e acompanhar a aplicação das normas que devem regulamentar as pesquisas envolvendo seres humanos no País. A articulação com esta Comissão visa à vigilância, ao cumprimento dos princípios da Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, e, especialmente, da Resolução n° 304/2000, em virtude dos riscos adicionais que podem apresentar as pesquisas junto a populações indígenas, decorrentes de sua condição excepcional.
5.7 - Comissão Intersetorial de Saúde Indígena - CISI/CNS
O funcionamento da Comissão Intersetorial de Saúde Indígena - CISI, órgão assessor do Conselho Nacional de Saúde, com participação de instituições públicas, de organizações não-governamentais e de organizações representativas dos povos indígenas, tem por finalidade o acompanhamento da implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, em nível nacional, recomendando medidas para a sua correta execução. Essa Comissão atende às exigências do controle social estabelecidas na Lei n° 8.080, de 1990, devendo ter participação paritária de membros escolhidos pelos povos indígenas e suas organizações representativas.

6 - Financiamento
As ações a ser desenvolvidas pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas serão financiadas pelo orçamento da FUNASA e do Ministério da Saúde, podendo ser complementadas por organismos de cooperação internacional e da iniciativa privada. Os Estados e os Municípios também deverão atuar complementarmente, considerando que a população indígena está contemplada nos mecanismos de financiamento do SUS. O financiamento dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas deverá ser de acordo com o montante de população, com a situação epidemiológica e com características de localização geográfica.

ANEXO LII

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

1. INTRODUÇÃO

Na conformidade do ideário democrático, ao longo da Constituição de 1988, estão assegurados os direitos das pessoas portadoras de deficiências nos mais diferentes campos e aspectos. A partir de então, outros instrumentos legais foram estabelecidos, regulamentando os ditames constitucionais relativos a esse segmento populacional, destacando-se as Leis nº 7.853, de 24 de outubro de 1989, e nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 - a chamada Lei Orgânica da Saúde -, bem como o Decreto nº 3.298/99.
Em seu art. 23, inciso II, a Constituição determina que "é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência".
Já a Lei nº 7.853, de 24 de outubro de 1989, que dispõe sobre o apoio às pessoas portadoras de deficiência e a sua integração social, no que se refere à saúde, atribui ao setor a promoção de ações preventivas; a criação de uma rede de serviços especializados em reabilitação e habilitação; a garantia de acesso aos estabelecimentos de saúde e do adequado tratamento no seu interior, segundo normas técnicas e padrões apropriados; a garantia de atendimento domiciliar de saúde ao deficiente grave não internado; e o desenvolvimento de programas de saúde voltados para as pessoas portadoras de deficiências, desenvolvidos com a participação da sociedade (art. 2º, inciso II).
No conjunto dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde - SUS, constantes da Lei Orgânica da Saúde, destaca-se o relativo "à preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral", bem como aqueles que garantem a universalidade de acesso e a integralidade da assistência (art. 7º incisos I, II, III e IV).
Esta Política Nacional, instrumento que orienta as ações do setor saúde voltadas a esse segmento populacional, adota o conceito fixado pelo decreto anteriormente mencionado, que considera "pessoa portadora de deficiência aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal para o ser humano."
O conceito relativo a essa população tem evoluído com o passar dos tempos, acompanhando, de uma forma ou de outra, as mudanças ocorridas na sociedade e as próprias conquistas alcançadas pelas pessoas portadoras de deficiência. O marco dessa evolução é a década de 60, em cujo período tem início o processo de formulação de um conceito de deficiência, no qual é refletida a "estreita relação existente entre as limitações que experimentam as pessoas portadoras de deficiências, a concepção e a estrutura do meio ambiente e a atitude da população em geral com relação à questão" (Coordenadoria para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência - CORDE - do Ministério da Justiça, 1996, p.12). Tal concepção passou a ser adotada em todo o mundo, tomando-se por base a divulgação do documento Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiência, elaborado por um grupo de especialistas e aprovado pela ONU em 1982.
Um outro marco foi a declaração da Organização das Nações Unidas - ONU que fixou 1981 como o Ano Internacional da Pessoa Deficiente, colocando em evidência e em discussão, entre os países membros, a situação da população portadora de deficiência no mundo e, particularmente, nos países em desenvolvimento, onde a pobreza e a injustiça social tendem a agravar a situação. A principal consequência daquele Ano Internacional foi a aprovação, na Assembléia Geral da ONU, realizada em 3 de dezembro de 1982, do Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiências, referido anteriormente (Resolução nº 37/52).
Esse documento ressalta o direito dessas pessoas a oportunidades idênticas às dos demais cidadãos, bem como o de usufruir, em condições de igualdade, das melhorias nas condições de vida, resultantes do desenvolvimento econômico e do progresso social. Nesse Programa, foram estabelecidas diretrizes nas diversas áreas de atenção à população portadora de deficiência, como a de saúde, de educação, de emprego e renda, de seguridade social, de legislação etc., as quais os Estados Membros devem considerar na definição e execução de suas políticas, planos e programas voltados a essas pessoas.
No âmbito específico do setor, cabe registro a Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens - CIDID, elaborada pela Organização Mundial da Saúde - OMS, em 1989, que definiu deficiência como toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica; a incapacidade como toda restrição ou falta - devida a uma deficiência - da capacidade de realizar uma atividade na forma ou na medida que se considera normal para um ser humano; e a desvantagem como uma situação prejudicial para um determinado indivíduo, em consequência de uma deficiência ou uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de um papel que é normal em seu caso (em razão da idade, sexo e fatores sociais e culturais).
A OMS, quase dez anos depois - em 1997 -, reapresentou essa Classificação Internacional com um novo título e novas conceituações. Agora denominada Classificação Internacional das Deficiências, Atividades e Participação: um manual da dimensão das incapacidades e da saúde - CIDDM-2 -, o documento fixa princípios que enfatizam o apoio, os contextos ambientais e as potencialidades, ao invés da valorização das incapacidades e das limitações.
O CIDDM-2 concebe a deficiência como uma perda ou anormalidade de uma parte do corpo (estrutura) ou função corporal (fisiológica), incluindo as funções mentais. Já a atividade está relacionada com o que as pessoas fazem ou executam em qualquer nível de complexidade, desde aquelas simples até as habilidades e condutas complexas. A limitação da atividade, antes conceituada como incapacidade, é agora entendida como uma dificuldade no desempenho pessoal. A raiz da incapacidade é a limitação no desempenho da atividade que deriva totalmente da pessoa. No entanto, o termo incapacidade não é mais utilizado porque pode ser tomado como uma desqualificação social. Ampliando o conceito, essa Classificação Internacional inclui a participação, definida como a interação que se estabelece entre a pessoa portadora de deficiência, a limitação da atividade e os fatores do contexto socioambiental.
Essa nova abordagem representa um outro marco significativo na evolução dos conceitos, em termos filosóficos, políticos e metodológicos, na medida em que propõe uma nova forma de se encarar as pessoas portadoras de deficiência e suas limitações para o exercício pleno das atividades decorrentes da sua condição. Em contraposição, influencia um novo entendimento das práticas relacionadas com a reabilitação e a inclusão social dessas pessoas.
Na raiz dessa nova abordagem está a perspectiva da inclusão social, entendida "como o processo pelo qual a sociedade se adapta para incluir, em seus sistemas sociais gerais pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papéis na sociedade. A inclusão social constitui, então, um processo bilateral no qual as pessoas, ainda excluídas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre soluções e efetivar a equiparação de oportunidades para todos." (Sassaki,1997, p.3).
A prática da inclusão social vem aos poucos substituindo a prática da integração social, e parte do princípio de que, para inserir todas as pessoas, a sociedade deve ser modificada de modo a atender às necessidades de todos os seus membros: uma sociedade inclusiva não admite preconceitos, discriminações, barreiras sociais, culturais e pessoais. Nesse sentido, a inclusão social das pessoas portadoras de deficiências significa possibilitar a elas, respeitando as necessidades próprias da sua condição, o acesso aos serviços públicos, aos bens culturais e aos produtos decorrentes do avanço social, político, econômico e tecnológico da sociedade.
Em alguns países, como os Estados Unidos e o Canadá, são consideradas pessoas com incapacidades todas aquelas que têm alguma desvantagem e/ou dificuldade de desempenho funcional, o que engloba a população de idosos e de portadores de doenças crônicas potencialmente incapacitantes. No Brasil, a cultura vigente e a definição legal consideram pessoas com deficiência aquelas pertencentes aos segmentos com deficiências mental, motora, sensorial e múltiplo.
Para fins de delimitação da problemática das deficiências no Brasil, são apresentados neste documento os tipos de deficiências mais abrangentes e frequentes, segundo a classificação adotada pela OMS, ou seja, as pessoas portadoras de deficiência mental, motora, auditiva, visual e múltipla.
O dimensionamento da problemática das deficiências no Brasil, tanto em termos qualitativos quanto em termos quantitativos, é muito difícil em razão da inexistência quase total de dados e informações de abrangência nacional, produzidos sistematicamente, que retratem de forma atualizada a realidade do País nessa área. A OMS estima que cerca de 10% da população de qualquer País, em tempo de paz, seja portadora de algum tipo de deficiência, das quais: 5%, de deficiência mental; 2%, de deficiência física; 1,5%, de deficiência auditiva; 0,5%, de deficiência visual; e 1%, de deficiência múltipla. Com base nesses porcentuais, estima-se que, no Brasil, existam 16 milhões de pessoas portadoras de deficiência.
A Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar - PNAD, realizada em 1981, incluiu questões relativas à deficiência: número e tipos de deficientes e assistência recebida. O resultado mostrou que 2% da população são portadores de deficiência, das quais quase a metade diz respeito à deficiência motora. Essa pesquisa aponta, da mesma forma que o Censo realizado em 1991, uma maior prevalência de incapacidades sensoriais e motoras na população acima de 50 anos de idade.
Os resultados do Censo de 1991, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, indicam um porcentual de 1,14% de pessoas portadoras de deficiências na população brasileira. Nesse Censo, foram considerados apenas os que responderam de forma positiva aos quesitos de maior grau de deficiência.
Apesar dessa limitação metodológica, o inquérito censitário traz alguns indicativos importantes. De acordo com dados desse Censo, em relação à deficiência mental há um significativo aumento a partir dos cinco anos de idade, mostrando não só o papel da escola na identificação da deficiência, mas também a necessidade de um diagnóstico mais precoce, bem como para avaliações educacionais mais precisas, evitando-se correr o risco de enquadrar como portadores de deficiência mental outras pessoas com problemas psicológicos, neurológicos ou mesmo socioeconômicos, que interferem no processo de aprendizagem.
Em relação a gênero, o Censo mostrou que 50,4% da população geral era do sexo feminino e 49,6%, do sexo masculino. Já a população de deficientes apresentou-se de forma inversa: 44,4%, do sexo feminino e 55,65, do masculino. A diferença maior ocorre quanto à deficiência mental e, principalmente, à deficiência motora. A maior prevalência de deficiência motora na população masculina, predominante entre jovens e adultos, sugere decorrer sobretudo das causas externas, tais como os acidentes de trabalho, de trânsito etc. De outra parte, não se encontra justificativa para a incidência maior de deficiência mental no sexo masculino até a faixa etária de 50 anos de idade. A partir dessa faixa etária, a situação se inverte com predomínio de deficiência mental no sexo feminino. Vários fatores poderão estar relacionados, destacando-se, em especial, o aumento da vida média da população feminina.
Os resultados do Censo de 1991, por outro lado, não indicam diferença na prevalência de deficiências entre as populações urbanas e rurais; em relação à deficiência motora, especificamente, há um relativo aumento na faixa de 20 anos ou mais de idade na população da região urbana, justificável pelos mesmos fatores citados anteriormente (violências e acidentes).
Tanto os resultados da PNAD/81 quanto os do Censo/91, ambos por amostragem e de abrangência nacional, apresentam porcentuais inferiores aos estimados pela OMS. Essa diferença pode estar relacionada aos procedimentos metodológicos, como os critérios para definição da amostra ou, ainda, a dificuldades na coleta de dados e a própria conceituação de deficiência, seus tipos e graus, adotados por essas pesquisas.
A grande diferença entre os porcentuais encontrados é uma demonstração de que não se dispõe de dados de abrangência nacional e representativos da magnitude do problema. Os números estimados pela OMS, assim como os do Censo e da PNAD, parecem não representar, na média, a realidade do País no que diz respeito à prevalência de deficiências, considerando as diversidades regionais e seus impactos nas condições de vida e de saúde da população. As causas, assim como as consequências da deficiência, seja no nível individual do próprio portador de deficiência, seja no nível de toda a sociedade, variam de país para país e resultam das circunstâncias socioeconômicas e das diferentes políticas que os Estados adotam com vistas ao bem-estar dos seus cidadãos (Corde,1996).
As principais causas das deficiências são os transtornos congênitos e perinatais, decorrentes da falta de assistência ou assistência inadequada às mulheres na fase reprodutiva; doenças transmissíveis e crônicas não-transmissíveis; perturbações psiquiátricas; abuso de álcool e de drogas; desnutrição; traumas e lesões, principalmente nos centros urbanos mais desenvolvidos, onde são crescentes os índices de violências e de acidentes de trânsito.
O aumento da expectativa de vida da população brasileira, nas últimas décadas, tem feito com que as causas da deficiência estejam cada vez mais relacionadas a males crônico-degenerativos, como a hipertensão arterial, a diabetes, o infarto, os acidentes vasculoencefálicos, a doença de Alzheimer, o câncer, a osteoporose e outros. As doenças cerebrovasculares são a terceira causa de morte no Brasil, com prevalência de 5,8 casos por mil habitantes, acima de 25 anos de idade, significando algo em torno de 100 mil óbitos anuais (DATASUS, 1997).
Essas doenças cerebrovasculares têm potencial altamente incapacitante. Estatísticas norte-americanas indicam que, para cada óbito em decorrência dessas doenças, pode haver mais de uma sobrevida. Estima-se que, nos Estados Unidos, existam 612 hemiplégicos por 100 mil habitantes (Hamillar,1997).
Dados obtidos pelo DATASUS demonstram que na cidade de São Paulo, no período 1997/98, a curva de crescimento da ocorrência por acidente vascular celebral - AVC inicia-se na faixa etária dos 25 anos de idade, acentuando o seu crescimento na faixa etária dos 65 anos ou mais de idade, atingindo cerca de 44% da população nessa faixa etária, com taxa de mortalidade em torno de 22,55%. Na população em geral, a taxa de mortalidade mantém-se em torno de 16%, elevando-se somente na faixa dos 65 anos ou mais de idade, como era de se esperar, devido ao envelhecimento.
Sendo assim, os números sugerem que existe um grande contingente de indivíduos portadores de hemiplegia e/ou outras sequelas decorrentes de AVC. A faixa etária produtiva, como indicam os dados, também é atingida por acidente vascular encefálico, trazendo assim uma importante perda para o setor produtivo.
Estudo realizado em dezembro de 1998, pela Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Fmusp -, em 800 pacientes matriculados, indica, entre as principais deficiências identificadas, a seguinte distribuição: hemiplegia, 18,12%; sequela de lesão medular, 17,8%; sequela de doenças osteoarticular e neuroevolutivas 14,7%; seqüela de hemofilia, lesão por esforço repetitivo - LER -, insuficiências vasculares periféricas pós-trauma e cardiopatias, 23,0%; e seqüelas incapacitantes em idosos, 2,8%. O mesmo estudo aponta a paralisia cerebral como uma importante causa das deficiências em crianças avaliadas em 1998, atingindo a cerca de 16,4%.
A crescente urbanização e industrialização, sem os devidos cuidados com a preservação da vida e do meio ambiente, gera o aumento de incapacidades. Há indícios de correlação entre o aumento de incapacidade e a incidência de neuroses, doenças psicossomáticas, alcoolismo, vício de drogas, acidentes de trânsito e violência urbana. Levantamento realizado nos hospitais ligados ao SUS mostrou que, em 1997, foram atendidos 6.388 pacientes com fratura da coluna vertebral, representando taxas de internação mais elevadas que nos anos anteriores. Mais de 50% desses casos correspondem a fraturas nos segmentos cervical e dorsal, o que evidencia a gravidade da situação e a provável ocorrência de deficiências (Laurenti et al., 1998).
Quanto à lesão medular, estudo feito também na Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Fmusp, em 174 pacientes, apresenta a lesão traumática como a causa de 78% dos casos, assim distribuídos: ferimento por armas de fogo, 33%; acidente de trânsito, 19,5%; queda de altura, 19,5%; ferimento por arma branca, 2,4%; queda de objeto, 2,4%; acidente desportivo, 1,2% (Salimene, 1995). Nesse estudo, verificou-se que a faixa etária preponderantemente atingida era a de 18 a 35 anos de idade, com 53% dos indivíduos, dos quais 81,7% dos casos eram do sexo masculino.
Já o estudo procedido em pacientes atendidos na rede Sarah, em 1997, informa que do total de 293 pacientes com traumatismo da coluna vertebral, registrados naquele ano, 42% foram vítimas de acidentes de trânsito; 24%, de disparo de armas de fogo; 12%, de mergulhos em águas rasas; 11,6%, de quedas e 9,5%, de outros tipos de acidentes e violências.
Clifton (1993), estudando a área de Houston - Gaves, no Texas, em 1981, encontrou 183 pacientes portadores de lesão medular, dos quais 106 - 57,9% - eram paraplégicos. A faixa etária de maior incidência foi a de 15 a 24 anos de idade - 42,26% -, seguida daquela compreendida entre 25 a 34 anos de idade - 31,7% -, com predomínio do sexo masculino. A etiologia mais frequente foi acidente de automóveis - 41 casos -, seguido de perto por acidentes provocados por armas de fogo (38 casos). Barros Filho (1990), realizando estudos clínicos em pacientes com traumatismo da coluna vertebral e déficit neurológico, internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, no período de 1982 a 1987, constatou que, dos 428 pacientes, 94,3% eram do sexo masculino e na faixa etária de 21 a 30 anos. A causa principal foi ferimento por armas de fogo (34,5%).
Ao se compararem os estudos de Clifton (1993) e de Barros Filho (1990), constata-se uma semelhança muito próxima entre os dados detectados em um grande centro urbano norte-americano e em São Paulo, em termos da etiologia e das características da população mais vulnerável às lesões traumáticas. Aliados àqueles observados na Divisão de Medicina e Reabilitação do Hospital das Clínicas, anteriormente citados, os resultados confirmam a violência urbana, os acidentes de trânsito e os acidentes de trabalho como importantes agentes causadores de deficiências no Brasil, no final do século passado, especialmente em centros urbanos de médio e grande portes.
Analisando o problema em relação às deficiências foco desta Política - motora, visual, auditiva, mental e múltipla -, cabe assinalar inicialmente que a deficiência motora assume maior relevo a começar dos 25 anos de idade, refletindo a importância dos acidentes, das violências e de certas doenças na gênese desta deficiência.
As pessoas portadoras de deficiência motora ressentem-se de uma variedade de condições neurossensoriais que as afetam em termos de mobilidade, de coordenação motora geral ou da fala, como decorrência de lesões nervosas, neuromusculares e osteoarticulares ou, ainda, de má-formação congênita ou adquirida. Dependendo do caso, as pessoas que têm problemas de locomoção conseguem movimentar-se com a ajuda de prótese, cadeira de rodas ou outros aparelhos auxiliares. Ao desenvolver determinadas habilidades, essas pessoas podem ter condições de ir de um lugar para outro, de manipular objetos, de trabalhar, de ser autônomas e independentes.
Já a deficiência visual compreende uma situação irreversível de diminuição da visão, mesmo após tratamento clínico e/ou cirúrgico e uso de óculos convencionais. O portador de deficiência visual total ou com baixa visão tem restringida a sua velocidade de trabalho, a orientação e a mobilidade, bem como a sua capacidade de realizar tarefas. Essa deficiência é classificada pela OMS em categorias que abrangem desde a perda visual leve até a ausência total de visão. A adoção dessa classificação é recomendada para que se possa ter uma maior uniformidade de dados estatísticos e estudos epidemiológicos comparativos entre os diferentes países. Entretanto, é apenas quantitativa, baseada em valores de acuidade visual (CID).
A OMS estima que existam 38 milhões de pessoas cegas no mundo, das quais 1,5 milhão são crianças menores de 16 anos de idade. Cerca de 110 milhões de pessoas possuem baixa visão, perfazendo, assim, um total de 148 milhões de pessoas com deficiência visual. Cabe assinalar que dois terços ou mais da cegueira total existente são evitáveis, ou seja, pode ser tanto prevenida quanto tratada. A prevalência da cegueira varia nas diferentes partes do mundo. O Brasil e a América Latina estão, de modo geral, incluídos entre as regiões de economia e serviços de saúde razoáveis, onde se calcula que existam de 0,6 a 0,9 pessoas cegas para cada mil habitantes, das quais o número daquelas com baixa visão é três vezes maior.
Em crianças, as causas oculares de perda visual mais comuns são as de origem infecciosa, como a rubéola e a toxoplasmose congênita ou adquirida durante os primeiros meses de vida e as de causa hereditária (Barbieri, 1984; Waisberg, 1984; Sato e cols., 1987; Kara-José e cols., 1995; Reis e cols., 1998). As de origem cerebral estão associadas a sequelas neurológicas causadas principalmente pela prematuridade, síndromes e má-formações congênitas associadas a múltiplas deficiências que, muitas vezes, sobrepujam a importância da deficiência visual (Carvalho, 1993; OMS, 1994).
No adulto, com o aumento da expectativa de vida e a prevalência das doenças crônico-degenerativas - as quais aumentam com a idade -, as principais causas de perda visual são a retinopatia diabética, o glaucoma e a degeneração macular senil. A catarata, embora seja uma das principais causas de cegueira no Brasil - mais de 70% dos casos -, não é incluída nas estatísticas de baixa visão por ser tratável e sua perda visual ser reversível após cirurgia e correção óptica convencional, como por exemplo o uso de óculos (Carvalho, 1993; OMS, 1994).
Já a deficiência auditiva, caracterizada pela perda total ou parcial da capacidade de ouvir, manifesta-se como surdez leve e moderada e surdez severa ou profunda. Assim como na visual, as pessoas portadoras de deficiência auditiva podem ter afetados a sua aprendizagem e o seu desenvolvimento integral. A estimativa da OMS, em 1993, é de que 1,5% da população brasileira - cerca de 2.250.000 habitantes - seria portadora dessa deficiência. As causas de deficiência auditiva de moderada a profunda, mais frequentes em crianças, são a rubéola gestacional e outras infecções pré-natais. Contudo, em cerca de 33% dos casos não se consegue estabelecer uma etiologia para essa afecção. Nos casos de deficiência auditiva de leve a moderada, a otite média é a causa mais frequente na infância, com uma incidência ao redor de 33%.
Em 1989, 90% de crianças e adolescentes até 16 anos de idade que procuraram o departamento de otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com suspeita de deficiência auditiva, tiveram essa deficiência confirmada após terem sido avaliados clinicamente e submetidos a exames especializados. Desses, 90% apresentaram deficiência auditiva severa ou profunda, dos quais 95%, bilaterais. Quanto à causa, concluiu-se que 45% dos casos eram de deficiência auditiva congênita; 22%, neonatais; e 32,5%, de origem desconhecida. Nas deficiências auditivas congênitas, 16% tiveram como causa a rubéola materno-fetal; 10% associadas à pre-maturidade (baixo peso e hipoxemia); 9% hereditária; 1% em decorrência de casamento consanguíneo; e 11% de outras causas (Castro, 1991).
Na literatura internacional, a presbiacusia - perda auditiva devido à idade - é apontada como a principal causa de deficiência auditiva nos idosos, com uma incidência de cerca de 30% na população com mais de 65 anos de idade. O ruído, principalmente no ambiente de trabalho, é apontado como a segunda principal causa de perda auditiva neurossensorial entre os adultos. Dados semelhantes foram reportados por Silveira em 1992.
De acordo com a Associação Americana de Deficiência Mental - AAMD, na deficiência mental observa-se uma substancial limitação da capacidade de aprendizagem do indivíduo e de suas habilidades para a vida diária. O portador dessa deficiência, assim, caracteriza-se por apresentar um déficit na inteligência conceitual, prática e social. Já a deficiência múltipla é a associação, no mesmo indivíduo, de duas ou mais deficiências primárias - mental, visual, auditiva e motora -, com comprometimentos que acarretam atrasos no desenvolvimento global e na capacidade adaptativa.
Em relação a essas deficiências, existem poucos estudos no Brasil que apresentam um perfil mais abrangente dos agentes etiológicos envolvidos na sua determinação. A pesquisa realizada na Sociedade Pestalozzi do Estado do Rio de Janeiro, por intermédio de um estudo retrospectivo de 850 casos de portadores de deficiência, num período de 10 anos (1981-1990), foi detectado 654 casos (76,94%) eram de portadores de deficiência mental, 106 casos (12, 47%) de portadores de deficiência motora (paralisia cerebral) e 90 casos (10,58%), de deficiência múltipla (mental e motora).
Nesse estudo, a análise da parcela de pessoas portadoras de deficiência motora e deficiência múltipla - 196 casos no total - levou a concluir que múltiplos fatores foram os agentes etiológicos mais frequentemente envolvidos, correspondendo a 32 casos ou 16,3% da amostra. Esses resultados apontam para um somatório de agressões envolvendo o sistema nervoso nos períodos pré e perinatais e/ou nos primeiros dias de vida. Os "fatores ignorados" - 31 casos ou 15,8% - aparecem em segundo lugar, o que pode estar refletindo o pouco acesso da população aos meios diagnósticos.
A anóxia perinatal figura como a terceira causa de deficiências nesse grupo estudado, com 29 casos ou 14,7%, destacando-se como o agente isolado mais frequente. Isso demonstra a importância de medidas preventivas eficientes para evitar ou amenizar as lesões neurológicas ou físicas que podem ser evitadas, sobretudo durante os períodos pré e perinatal. Vale ressaltar, no entanto, que vários autores questionam a anóxia isolada como causadora de paralisia cerebral e que um índice de Apgar baixo necessariamente não determina quadros de paralisia cerebral.
Esses três agentes - múltiplos fatores, agentes ignorados e anóxia perinatal - atuam de vários modos e intensidade e os seus mecanismos de ação podem determinar desde agressões leves até graves. Como agentes infecciosos pré-natais estão a rubéola e a toxoplasmose, com 10 casos - 5,10% - em 196. De qualquer forma, há que se considerar a precariedade do atendimento pré-natal em algumas regiões, o que impossibilita o diagnóstico de muitos casos de doenças infecciosas. No conjunto dos fatores pós-natais, as infecções - meningite e meningoencefalites - têm nítido predomínio como fator isolado entre os demais: com 14 casos, corresponde a 7,14% do total de 196 analisados, e das causas pós-natais - 25 casos - , respondem por 56% dos casos.
Por não ser patologia de notificação compulsória, a paralisia cerebral apresenta-se como sendo de difícil avaliação em termos de incidência, até mesmo nos países do primeiro mundo, como na Inglaterra e nos Estados Unidos, onde a incidência, na década de 50, apontava para 1,5 caso por 1.000 nascidos vivos e entre 1,5 e 5,9, respectivamente.
A morbidade aumentou nos países industrializados em função da redução da mortalidade perinatal, decorrente do aumento do índice de sobreviventes prematuros e com baixo peso. Pesquisas realizadas na Califórnia - EUA -, no período de 1983 a 1985, também apontam o baixo peso como fator associado à paralisia cerebral: de 192 casos, 47,4% eram de crianças com menos de 2.500 g ao nascer.
Vale mencionar ainda a existência de doenças que, embora não estejam enquadradas como deficiência na classificação da OMS, produzem, direta ou indiretamente, graus de limitação variados e que são as condutas típicas, os distúrbios comportamentais, os distúrbios da fala e da linguagem e os transtornos orgânicos.
A despeito de as doenças crônicas apresentarem uma alta probabilidade de gerar incapacidades, não configuram objeto desta Política na sua prevenção primária, considerando que estão sendo contempladas em políticas específicas. No entanto, as doenças cardiovasculares, a hipertensão arterial, a insuficiência coronária, as doenças do aparelho respiratório (como o enfisema), as doenças metabólicas (com as diabetes mellitus e as nefropatias), as doenças hematológicas (a anemia falciforme, as hemoglobinopatias e as hemofilias), bem como o reumatismo e a hanseníase constituem campo de intervenção desta Política tomando-se por base desvantagens e incapacidades delas decorrentes.
As pessoas portadoras de ostomias representam um segmento que pode ser classificado como deficiência, na medida em que houve uma doença prévia que deixou uma deficiência do sistema excretor, que produz limitações em várias esferas da vida, tanto social quanto pessoal. Essas pessoas estão cadastradas pelo SUS e formam uma população de sete mil pessoas. As deficiências sensoriais e as múltiplas, excluída a paralisia cerebral, predominam após os 50 anos de idade, como consequência do processo de envelhecimento e do próprio aumento da vida média da população, refletindo o perfil de transição demográfica no País.
O Ministério da Saúde e a OMS apoiaram a realização de Estudos de Prevalência de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens, realizados em 11 cidades de diferentes regiões do País, entre os anos de 1992 e 1999. Utilizando a metodologia de entrevistas domiciliares proposta pela OPAS/OMS, esses estudos indicaram porcentuais de pessoas portadoras de deficiência que variam de 2,81%, em Brasília; 4,00%, em Taguatinga/DF; 4,30%, em Canoas/RS e 4,80, em Campo Grande/MS; 6,11%, em Santos/SP; 6,18%, em Silva Jardim/RJ; 6,97%, em Maceió/AL; 5,05%, em Santo André/SP; 7,50%, em Niterói/RJ; 9,60%, em Feira de Santana/BA; e 5,9%, em São José dos Campos/SP.
É importante ressaltar que, por se tratar de cidades com perfis populacionais distintos, com localização espacial e regional variadas e com características diferentes em termos socioeconômicos, as generalizações dos resultados para o Brasil como um todo são desaconselháveis, o que não invalida a credibilidade dos resultados. Esses porcentuais retratam a realidade local, sendo úteis para a composição de um quadro parcial da situação da deficiência nas regiões estudadas, que podem ajudar na compreensão do problema em localidades de perfis semelhantes.
Os resultados dos estudos de prevalência permitem afirmar que as incapacidades motoras são a maioria dos casos de deficiências encontrados nas localidades estudadas, seguidas pelas deficiências mentais. Quanto maior o número de idosos na amostra da pesquisa, maior é a prevalência de incapacidades da visão e da audição. Por outro lado, é elevado o número de casos de deficiência múltipla nos Municípios de menor renda per capita, entre os estudados.
A análise da situação das pessoas portadoras de deficiência deve ser realizada no contexto de diversos níveis de desenvolvimento econômico e social e de diferentes culturas. Todavia, a responsabilidade fundamental de prevenir as condições que conduzem ao aparecimento de incapacidades e de fazer frente às suas consequências recai, em boa parte, sobre os governos. Isso não diminui a responsabilidade da sociedade em geral, nem dos indivíduos nem das organizações em particular.
No Brasil, a atenção aos deficientes surgiu com o caráter de atendimento elementar, nas áreas de educação e de saúde, desenvolvido em instituições filantrópicas, evoluindo depois para o atendimento de reabilitação, sem assumir, contudo, uma abordagem integradora desse processo e preservando, na maioria dos casos, uma postura assistencialista. Segundo Maior - 1995 -, originalmente, a reabilitação no Brasil surge em "instituições filantrópicas, sem proposta de participação comunitária, sem ouvir os próprios reabilitandos e conduzidas à margem do Estado" (p. 16).
Por outro lado, considerando que o atendimento integral à pessoa portadora de deficiência, por parte do poder público estatal, ainda é precário, as críticas que possam ser feitas ao papel de entidades devem ser relativizadas. Além disso, devem estar sempre acompanhadas da ressalva de serem pioneiras e majoritárias na área da assistência social, educação e atenção médica a parcelas desse segmento populacional.
A situação da assistência à pessoa portadora de deficiência no Brasil ainda apresenta um perfil de fragilidade, desarticulação e descontinuidade de ações nas esferas pública e privada. No âmbito assistencial, a maioria dos programas é bastante centralizada e atende a um reduzido número de pessoas portadoras de deficiência, além de não contemplar experiências comunitárias, e de seus resultados raramente ser avaliados (Corde, 1995). Todos os leitos de reabilitação, segundo código da tabela do Sistema de Informações Hospitalares – SIH-SUS, estão concentrados nas regiões Centro-Oeste e Sudeste - os Estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro detêm 80% do total -, e pertencem quase que exclusivamente ao setor privado, conveniado e contratado.
Tomando por base os valores financeiros de dezembro de 1998, o gasto com internação de reabilitação alcançou o total de R$ 399.517,96. Em contrapartida, e a título de comparação, cabe registrar o montante despendido com internação de doentes crônicos e fora de possibilidade terapêutica, que foi de R$ 7.977.924,99, bem como o total de recursos com internação, nesse mesmo mês (R$ 340.247.853,63). A internação de doentes crônicos sem possibilidade terapêutica atende uma grande parcela de pessoas portadoras de deficiência sem, no entanto, obedecer às normas das portarias da então Secretaria Nacional de Assistência à Saúde - SNAS, as quais regulamentam o atendimento hospitalar em reabilitação. Esses dados evidenciam um sub-registro de internação de pessoas portadoras de deficiência nos hospitais gerais e a não-estruturação dos serviços de reabilitação em nível hospitalar.
Uma análise preliminar permite concluir que a estratégia usada ainda não foi suficiente para aumentar a cobertura, descentralizar o atendimento e incrementar a qualidade da reabilitação em regime de internação. Podem ser destacados como os mais prováveis fatores causais dessa situação: a falta de investimento na criação dos leitos e centros hospitalares; a pouca sensibilização de dirigentes em relação ao problema; e a remuneração insuficiente do leito de reabilitação. Acresce-se, ainda, o insuficiente engajamento dos hospitais universitários com esse tipo de internação especializada.
Na tabela SIA/SUS, os procedimentos de fisioterapia dominam os gastos, o que corrobora para a perpetuação do atendimento fragmentado e pouco compatível com a proposta de reabilitação integral. Em dezembro de 1998, as despesas com fisioterapia alcançaram um total de R$5.594.469,30, assim distribuídos: fisioterapia traumato-ortopédica, R$ 2.801.230,32; fisioterapia reumatológica, R$ 1.400.820,48; fisioterapia neurológica, R$ 1.166.205,80; fisioterapia respiratória, R$ 150.860,80; fisioterapia vascular periférica, R$ 53.993,60; e fisioterapia cardíaca, R$ 21.358,40. O montante de recursos é relativamente elevado e a aplicação concentra-se no setor privado e nas regiões Sudeste e Nordeste. Não há nenhum indicador de resultado ou de impacto dos atendimentos.
Tomando-se como exemplo o código de fisioterapia neurológica, em que foram executados 494.155 procedimentos, é possível inferir que parcela significativa dos pacientes atendidos poderia ser mais bem enquadrada e assistida valendo-se do enfoque do núcleo ou do centro de reabilitação, com a abordagem multiprofissional. Todavia, desde a criação desse código, o valor unitário vem sofrendo corrosão e a falta de atrativo financeiro, aliada à ausência de normas de atendimentos de fisioterapia, impede a implantação e a qualidade inicialmente pretendida.
Por outro lado, um aspecto a ser considerado na assistência é a concessão e o treinamento de equipamentos individuais - órteses e próteses -, ajuda técnica e bolsas coletoras. Trata-se de uma conquista importante da pessoa portadora de deficiência, resultante das Portarias nºs 116/1993 e 146/1993, por intermédio do Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, do Ministério da Saúde, que teve, inicialmente, seus recursos fixados no valor de 2,5% da Unidade de Cobertura Ambulatorial - UCA. Embora o incremento tenha sido incorporado ao teto de custeio ambulatorial dos Estados, a concessão de equipamento reduziu-se ou foi interrompida em muitas unidades federadas, permanecendo apenas naquelas que já tinham compromisso institucional e com maior poder de pressão de profissionais e usuários.
O referido Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, instituído pela Portaria nº 827/1991, no âmbito do Ministério da Saúde, tem como objetivo promover a redução da incidência de deficiência no País e garantir a atenção integral a essa população na rede de serviços do SUS. Em decorrência desse Programa, o Ministério da Saúde editou um conjunto de portarias que estabelecem normas e incluem os procedimentos de reabilitação, em nível ambulatorial e hospitalar no Sistema, regulamentando, inclusive, a concessão de órteses e próteses.
Nesse conjunto, estão: os arts. 32 a 39 do Regulamento, que inserem no Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS - o tratamento em reabilitação e seus procedimentos; os arts. 462 a 464 deste Regulamento, que incluem internação em reabilitação no SIH/ SUS;  a Portaria nº 303/92 que inclui no SIA/SUS procedimentos de reabilitação; a nº Portaria 304/92, que fixa normas de procedimentos de reabilitação; a Portaria nº 306/92, que apresenta normas dos procedimentos de reabilitação; a Portaria nº 225/92, que dispõe sobre o funcionamento dos serviços de saúde para o portador de deficiência no SUS; a Portaria nº 116/93, que inclui a concessão de órteses e próteses na tabela de procedimentos ambulatoriais do SUS; e a Portaria nº 146/93, que regulamenta a concessão de órteses e próteses visando à reabilitação e à inserção social.
Apesar de todas as medidas até então levadas a efeito, ainda persistem fatores que dificultam o alcance de melhores resultados na atenção à saúde da pessoa portadora de deficiência e o efetivo aproveitamento dos recursos financeiros, técnicos, materiais e humanos, entre os quais destacam-se: a desinformação da sociedade em geral, a precária distribuição dos recursos financeiros, a visão limitada dos serviços sobre como e em que poderiam contribuir para a independência e a qualidade de vida dessas pessoas.
Soma-se a isso o desafio de despertar a consciência da população em relação aos benefícios resultantes para os indivíduos e a sociedade da inclusão das pessoas portadoras de deficiência em todas as esferas da vida social, econômica e política. As organizações não-governamentais podem, de diversas maneiras, apoiar as ações governamentais voltadas a esse segmento populacional, sobretudo apontando necessidades, sugerindo soluções ou oferecendo serviços complementares às pessoas portadoras de deficiência.
Nesse sentido, a presente Política Nacional, para o alcance do seu propósito, apresentado a seguir, confere prioridade à mobilização da população para com a saúde das pessoas portadoras de deficiência, e considerando essa premissa, viabilizará a tomada das medidas necessárias ao enfrentamento dos problemas anteriormente abordados e no provimento da atenção adequada a este segmento populacional.

2. PROPÓSITO
A presente Política Nacional do setor saúde, dentro do contexto das políticas governamentais e à luz dos direitos universais do indivíduo, tem como propósito reabilitar a pessoa portadora de deficiência na sua capacidade funcional e no desempenho humano - de modo a contribuir para a sua inclusão plena em todas as esferas da vida social - e proteger a saúde desse segmento populacional, bem como prevenir agravos que determinem o aparecimento de deficiências.

A consecução desse propósito será pautada no processo de promoção da saúde, considerando, sobretudo, a possibilidade que enseja para a efetiva articulação entre os diversos setores do governo e a efetiva participação da sociedade. Além disso, o alcance do propósito desta Política requer a criação de ambientes favoráveis à saúde das pessoas portadoras de deficiência e a adoção de hábitos e estilos saudáveis, tanto por parte dessas pessoas quanto daquelas com as quais convivem, os quais constituem condições indispensáveis para a qualidade de vida buscada por esse processo.

3. DIRETRIZES
Para o alcance do propósito explicitado no capítulo precedente, são estabelecidas as seguintes diretrizes, que orientarão a definição ou a readequação dos planos, programas, projetos e atividades voltados à operacionalização da presente Política Nacional: promoção da qualidade de vida das pessoas portadoras de deficiência; assistência integral à saúde da pessoa portadora de deficiência; prevenção de deficiências; ampliação e fortalecimento dos mecanismos de informação; organização e funcionamento dos serviços de atenção à pessoa portadora de deficiência; e capacitação de recursos humanos.
3.1. Promoção da qualidade de vida das pessoas portadoras de deficiência A implementação dessa diretriz compreenderá a mobilização da sociedade, nesta incluídos setores do governo, organismos representativos de diferentes segmentos sociais e organizações não-governamentais - entre as quais as instituições que atuam na promoção da vida independente -, visando assegurar a igualdade de oportunidades às pessoas portadoras de deficiência.
Essa garantia deverá resultar no provimento de condições e situações capazes de conferir qualidade de vida a esse segmento populacional. Para tanto, além da prevenção de riscos geradores de doenças e morte, constituirá foco dessa diretriz a implementação de ações capazes de evitar situações e obstáculos à vida, com qualidade, das pessoas portadoras de deficiência. Entre os elementos essenciais nesse sentido estão a criação de ambientes favoráveis, o acesso à informação e aos bens e serviços sociais, bem como a promoção de habilidades individuais que favoreçam o desenvolvimento das potencialidades dessas pessoas.
No tocante a ambientes favoráveis à saúde desse segmento, especial atenção será concedida às facilidades para a locomoção e adaptação dos diferentes espaços, tanto os públicos - como vias e edifícios - quanto os domiciliares, eliminando-se, assim, barreiras urbanísticas e arquitetônicas que dificultam a efetiva integração e inclusão. No conjunto dessas facilidades, está a construção de rampas e de corrimãos, bem como a adoção de múltiplas formas de comunicação. De outra parte, deverá ser promovido o amplo acesso das pessoas portadoras de deficiência às informações acerca dos seus direitos e das possibilidades para o desenvolvimento de suas potencialidades, seja na vida cotidiana e social, seja no trabalho, no esporte e no lazer. Ao lado disso, deverão ser desenvolvidas campanhas de comunicação social e processos educativos continuados dirigidos a segmentos específicos e à população em geral visando à superação de preconceitos e posturas que impeçam ou constituam obstáculos à inclusão social dessas pessoas. 
Além de normas específicas de saúde que viabilizem o acesso e a qualidade das ações e serviços, o setor promoverá o estabelecimento ou o cumprimento daquelas afetas a outros setores voltados à qualidade de vida desse segmento, bem como a plena observância do arcabouço legal específico, como é o caso do Decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de 1999.
No âmbito do SUS em particular, buscar-se-á assegurar a representação das pessoas portadoras de deficiência nos Conselhos de Saúde, nas três esferas de gestão do Sistema, objetivando, em especial, a sua participação ativa na proposição de medidas, no acompanhamento e na avaliação das ações levadas a efeito.
Paralelamente, o setor saúde adotará medidas destinadas a garantir a qualidade e o suprimento de ajudas técnicas compreendidas na tecnologia assistiva, de modo a estimular a independência e a dignidade na inclusão social desse segmento.
3.2. Assistência Integral à Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência. A assistência a esse segmento pautar-se-á no pressuposto de que a pessoa portadora de deficiência, além das necessidades de atenção à saúde específicas da sua própria condição, é um cidadão que pode ser acometido de doenças e agravos comuns aos demais, necessitando, portanto, de outros tipos de serviços além daqueles estritamente ligados à sua deficiência.
Nesse sentido, a assistência à saúde do portador de deficiência não poderá ocorrer somente nas instituições específicas de reabilitação, devendo ser assegurado a ele o atendimento na rede de serviços, nos diversos níveis de complexidade e especialidades médicas.
Por outro lado, promover-se-á a ampliação da cobertura assistencial em reabilitação, de modo que o acesso seja propiciado a toda a população portadora de deficiência o qual, atualmente, estima-se alcance de cerca de 2% deste segmento. Um das estratégias para tanto será a inclusão da assistência em reabilitação em unidades cujas ações são de diferentes níveis de complexidade.
Assim, a assistência à saúde da pessoa portadora de deficiência, incluindo-se a assistência em reabilitação, deverá ser prestada observando-se os princípios da descentralização, da regionalização e da hierarquização dos serviços, compreendendo desde as Unidades Básicas de Saúde, os Centros de Atendimento em Reabilitação - públicos ou privados - e organizações não-governamentais, até os Centros de Referência em Reabilitação, responsáveis pelas ações de maior nível de complexidade. Além disso, essa assistência envolverá a geração de conhecimentos, tecnologias e treinamento profissional em reabilitação em nível de pós-graduação strictu et lato senso. Para o atendimento desses requisitos, os Centros de Referência em Reabilitação deverão estar prioritariamente vinculados, direta ou indiretamente, a hospitais universitários.
As ações de assistência à saúde destinadas a esse segmento estarão dessa forma inseridas em um sistema amplo que abrangerá a implementação de programas de reabilitação envolvendo a família e a comunidade, bem como a modernização de centros de referência com atendimento e procedimentos de alta complexidade, em caráter ambulatorial.
Dessa forma, buscar-se-á continuamente aumentar a capacidade resolutiva dos serviços prestados, valendo-se, para tanto, de medidas sistemáticas dirigidas ao aprimoramento da assistência e de permanente avaliação. Nesse sentido, adotar-se-á a premissa de que a reabilitação constitui um processo de mão dupla, em que o indivíduo portador de deficiência, sua família e a comunidade deverão ser trabalhados simultaneamente. Assim, a programação do tratamento de reabilitação considerará o indivíduo e a sua família como centro e agentes prioritários do processo.
As ações de saúde para a pessoa portadora de deficiência, assim, terão como eixos fundamentais o diagnóstico e o encaminhamento corretos dos procedimentos referentes às deficiências, imprescindíveis para prevenir e mesmo inibir ou minimizar as limitações e desvantagens delas decorrentes.
O diagnóstico da deficiência incluirá a doença e suas causas, bem como o grau de extensão da lesão. A mensuração da incapacidade e do comprometimento físico-funcional, real ou potencial, também deverão ser diagnosticados com precisão. A avaliação da situação e a dinâmica familiar envolverão também as condições emocionais e a situação socioeconômica, cultural e educacional do indivíduo, bem como as suas expectativas frente ao processo de reabilitação, educação e profissionalização. Esse diagnóstico global deverá ser realizado em conjunto com o portador de deficiência e servirá de base para a definição de seu programa de reabilitação.
O diagnóstico presuntivo da deficiência, precocemente formulado por profissionais que atuam principalmente nos serviços de saúde de menor complexidade, será fundamental na orientação da família para a busca de atenção necessária, no local adequado.
Todas as medidas assistenciais voltadas à saúde da pessoa portadora de deficiência, incluindo a reabilitação, deverão levar em conta, sobretudo, as necessidades, potencialidades e recursos da comunidade, de modo a assegurar-se a continuidade e as possibilidades de autosustentação, visando, em especial, à manutenção da qualidade de vida desse segmento populacional e a sua inclusão ativa na comunidade. Tal objetivo, no âmbito do setor saúde, será alcançado mediante, sobretudo, a reabilitação da capacidade funcional e do desempenho humano da pessoa portadora de deficiência.
A atuação dos Agentes Comunitários de Saúde e das Equipes de Saúde da Família terá um papel fundamental na disseminação das práticas e estratégias de reabilitação baseadas na comunidade. Nesse particular, ressalte-se que a inserção da assistência à saúde da pessoa portadora de deficiência nas ações das Equipes de Saúde da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde, constituirá estratégia fundamental para implementação dos procedimentos de prevenção e reabilitação nos diferentes níveis de atendimento.
No processo de reabilitação, a busca da eficiência será uma preocupação permanente, desde a adoção de estratégias e ações que utilizem recursos da própria comunidade, até a intermediação de centros de excelência para procedimentos de alta complexidade. As ações de reabilitação deverão ter uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar, de modo a garantir tanto a sua qualidade quanto o princípio da integralidade.
Essas ações terão, assim, um enfoque funcional e integral, o que significa respeitar as especificidades de cada caso e as áreas das deficiências. Nesse sentido, além de contar com equipe multiprofissional e interdisciplinar, as instituições de reabilitação deverão dispor de implementos tecnológicos para avaliação, diagnóstico e tratamento em reabilitação, adequados ao nível de complexidade a que se destinam.
Serão considerados parte da Atenção Integral à Saúde das Pessoas Portadoras de Deficiência, os métodos e as técnicas específicas para garantir ações voltadas para a saúde sexual e reprodutiva, incluindo medicamentos, recursos tecnológicos e intervenções especializadas.
A Atenção Integral à Saúde das Pessoas Portadoras de Deficiência inclui a saúde bucal e a assistência odontológica, acompanhadas de procedimentos anestésicos e outros, em casos específicos. Esse atendimento deverá ser em regime ambulatorial especial ou em regime de internação, quando a natureza da sequela assim o exigir.
Serão consideradas parte integrante do processo de reabilitação as concessões de órtese e prótese, dado que tais equipamentos complementam o atendimento, aumentando as possibilidades de independência e inclusão da pessoa com deficiência. A concessão desses equipamentos estará estreitamente vinculada ao atendimento de reabilitação, devendo a prescrição obedecer a criteriosa avaliação funcional, constituindo-se, dessa forma, em ato médico. Além disso, buscar-se-á prover o acesso dessas pessoas aos medicamentos que auxiliam na limitação da incapacidade, na reeducação funcional, no controle das lesões que geram incapacidades e que favorecem a estabilidade das condições clínicas e funcionais.
A assistência domiciliar em reabilitação configurará medida essencial no atendimento desse segmento populacional, compreendendo desde os serviços de apoio à vida cotidiana até o oferecimento de suporte clínico especializado em situação de internamento no domicílio. Nessa assistência, deverão ser previstos os recursos necessários à complementação diagnóstica e às intervenções de caráter preventivo como, por exemplo, fornecimento de oxigênio.
3.3. Prevenção de deficiências
A implementação de estratégias de prevenção será fundamental para a redução da incidência de deficiências e das incapacidades delas decorrentes, tendo em vista que cerca de 70% dos casos são evitáveis ou atenuáveis com a adoção de medidas apropriadas e oportunas (Corde, 1992). O conhecimento da prevalência de doenças e de deficiências potencialmente incapacitantes configurará subsídio essencial para o desenvolvimento das ações de prevenção e a adoção de medidas destinadas a reduzir ou eliminar as causas de deficiências.
As diferentes realidades regionais brasileiras, que compreendem, entre outros, aspectos específicos de ambientes e processos de produção, de emprego e de renda, além de questões culturais que determinam a prevalência de doenças potencialmente incapacitantes deverão ser reconhecidas e consideradas nas estratégias de prevenção.
As medidas preventivas envolverão ações de natureza informativa e educativa dirigidas à população, relacionadas ao atendimento pré-natal adequado e à detecção precoce de deficiências, bem como de conscientização e formação de recursos humanos qualificados para a prestação de uma atenção eficiente nesse contexto. Nesse sentido, deverão ser promovidos processos educativos e campanhas de comunicação social que esclareçam e estimulem a população em geral e os segmentos de risco a adotarem estilos de vida saudáveis e, consequentemente, a abandonar hábitos nocivos, como o sedentarismo, o tabagismo e o uso de drogas.
Os programas de vacinação que, sabidamente, contribuem para a prevenção de deficiências, deverão incluir ações informativas à população em geral enfocando a interrelação da imunização e a prevenção de deficiências, utilizando-se de linguagem acessível e de recursos variados e abrangentes. Nesse particular, ênfase especial será dada às atividades de vacinação contra a poliomielite, o sarampo e a rubéola. A investigação da citomegalovirose deverá também ser incentivada e possibilitada nos serviços de acompanhamento de gestante. Ao lado disso, serão implementadas medidas que contemplem a segurança e a saúde nos ambientes de trabalho, destinadas a prevenir os acidentes e as doenças profissionais, tanto no setor urbano quanto no rural.
Promover-se-á, por outro lado, o acesso da população aos exames mais específicos para detecção de doenças genéticas que determinam deficiência, com destaque para o exame de cariótipo e pesquisa para outros erros inatos do metabolismo em geral, tais como: fenilcetonúria, hemoglobinopatias, hipertiroidismo congênito, entre outras.
Deverão ser também promovidos serviços de genética clínica para que se proceda a um adequado aconselhamento genético às famílias. Procedimentos de acompanhamento do desenvolvimento infantil nos seus aspectos motor, cognitivo e emocional deverão ser valorizados nos programas de saúde da criança como uma importante estratégia de prevenção de deficiências nessa população.
A articulação e a integração na implementação da Política de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências serão, igualmente, iniciativas essenciais, principalmente mediante o estabelecimento de parcerias entre os vários setores e órgãos envolvidos, em todos os níveis de governo, com o objetivo de diminuir ao máximo o número de vítimas e, consequentemente, de sequelas que determinam algum tipo de deficiência.
3.4. Ampliação e fortalecimento dos mecanismos de informação. 
Adequando-se às normas que disciplinam a criação de fontes de dados e ajustando-se às condições propostas nos fundamentos da Rede Interagencial de Informações para a Saúde - RIPSA, deverão ser criados mecanismos específicos para produção de informação a respeito de deficiências e incapacidades no âmbito do SUS.
O monitoramento permanente da ocorrência de deficiências e incapacidades, assim como as análises de prevalência e tendências, constituirá prioridade do SUS nas três esferas de governo. Tais iniciativas visarão ao provimento oportuno de informações para a tomada de decisões quanto à adoção das medidas preventivas e à organização dos serviços especializados de assistência reabilitadora, além de subsídios para a identificação de linhas de pesquisa e a organização de programas de capacitação de recursos humanos.
Buscar-se-á, por iniciativa dos gestores do SUS, fomentar a realização de estudos epidemiológicos e clínicos, com periodicidade e abrangência adequadas, de modo a produzir informações sobre a ocorrência de deficiências e incapacidades. Para a efetivação desses estudos, será recomendável o uso da metodologia de inquérito domiciliar da OPAS, com a devida adaptação à realidade brasileira, tanto nos aspectos relativos a sua aplicação, quanto nos relacionados à interpretação de seus resultados.
No que se refere aos censos demográficos, deverá ser buscado, por intermédio dos órgãos competentes, o estabelecimento de articulação com o IBGE, visando ao ajuste dos quesitos específicos das planilhas censitárias, favorecendo, assim, a adequada e real apuração dos casos de deficiências e incapacidades existentes na população, bem como o detalhamento necessário à tomada de decisões dos gestores do SUS. Da mesma forma, promover-se-á a compatibilização de quesitos que permitam a extração de dados e informações específicos das Pesquisas Nacionais por Amostragem Domiciliar.
Na busca de informações de interesse gerencial, ênfase será dada à análise de dados dos sistemas de informação da produção e pagamento de serviços ambulatoriais, hospitalares, de diagnóstico complementar, bem como o fornecimento de órteses e próteses no âmbito do SUS, de que são exemplo o SIA/SUS e o SIH/SUS. Desses sistemas serão extraídos dados que permitam análises qualitativas e quantitativas a respeito do diagnóstico da deficiência e do tratamento oferecido, facilitando a identificação, a localização das pessoas portadoras de deficiências, caracterizando o perfil dessa clientela, a sua distribuição, bem como o impacto dos custos, no âmbito dos recursos públicos, da atenção prestada a essa população, observando, também, a conjuntura e as diversidades regionais.
No tocante à infraestrutura dos serviços e aos profissionais de saúde, serão promovidos, anualmente, levantamentos e cadastramentos de unidades e especialistas envolvidos na assistência às pessoas portadoras de deficiências. Tais informações serão utilizadas para a análise da oferta de leitos, dos serviços ambulatoriais e de diagnóstico complementar, de modo a identificar lacunas e superposições que estejam dificultando o acesso universal e a oferta integral preconizados pelo SUS. Esses levantamentos propiciarão a realização de análises sob os mais variados prismas da questão como, por exemplo, o conhecimento da distribuição geográfica dos serviços especializados, a cobertura viabilizada por esses serviços, a quantificação e a qualificação dos profissionais de saúde atuantes na área das deficiências nos serviços em âmbito federal, estadual e municipal.
O cruzamento das informações tornadas disponíveis pelas diversas fontes de dados será essencial para o adequado equacionamento das questões relativas à saúde da pessoa portadora de deficiência. Continuamente, estudos analíticos serão promovidos mediante a superposição crítica dos resultados dos censos periódicos, das pesquisas censitárias domiciliares anuais, dos estudos epidemiológicos e clínicos, dos cadastramentos e dos levantamentos de infraestrutura.
3.5. Organização e funcionamento dos serviços de atenção à pessoa portadora de deficiência 
A atenção à saúde das pessoas portadoras de deficiência deverá reafirmar a importância do desenvolvimento de ações de forma descentralizada e participativa, conduzido, em especial, segundo a diretriz do SUS, relativas ao comando único em cada esfera de governo. Além disso, levará em conta que a rede de serviços de atenção à saúde desse segmento terá sempre interfaces com outras políticas públicas.
Nesse sentido, a atenção à saúde das pessoas portadoras de deficiência comportará a organização das ações e serviços em, pelo menos, três níveis de complexidade, interdependentes e complementares: atenção básica; atenção ambulatorial especializada; e atenção ambulatorial e hospitalar especializadas.
No nível de Atenção Básica, os serviços deverão estar qualificados a desenvolver: 
- ações de prevenção primária e secundária - como, por exemplo, controle da gestante de alto risco, atenção à desnutrição -, detecção precoce de fatores de risco - como controle da hipertensão arterial e combate ao tabagismo -, bem como o atendimento às intercorrências gerais de saúde da população portadora de deficiência; 
- ações básicas de reabilitação com vistas a favorecer a inclusão social, de que são exemplos orientações para a mobilidade de portador de deficiência visual, prevenção de deformidades mediante posturas adequadas, estimulação da fala para portadores de distúrbios de comunicação. 
Nesse nível, a intervenção de caráter individual, familiar, grupal e comunitária deverá organizar-se de forma complementar ao nível secundário especializado. Serão continuamente fomentados programas de reabilitação em parceria com a comunidade, nos quais os serviços respectivos e as lideranças comunitárias trabalham juntos com o objetivo de resolver os problemas funcionais e a inclusão social dos portadores de deficiência. Tais medidas, definidas considerando as necessidades dos usuários, deverão ser devidamente articuladas, planejadas e implementadas de forma intersetorial e descentralizada. As ações, por sua vez, serão desenvolvidas por familiares ou agente comunitário capacitado e supervisionado, com avaliação constante e sistematizada.
Já no nível de atenção secundária, os serviços deverão estar qualificados para atender às necessidades específicas das pessoas portadoras de deficiência, advindas da incapacidade propriamente dita. Nesse nível, por conseguinte, será prestado o tratamento em reabilitação para os casos referendados, mediante atuação de profissional especializado para tal e utilização de tecnologia apropriada (tais como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, avaliação e acompanhamento do uso de órteses e próteses, entre outros).
Nesse nível, a organização das ações comporá um planejamento de abrangência local e regional, definida em bases epidemiológicas e terá caráter complementar à atenção básica e ao atendimento terciário, tendo em conta um sistema de referência e contrarreferência, objetivando o alcance da maior cobertura e resolubilidade possíveis dos casos detectados. As ações de nível secundário deverão ser executadas por equipe multiprofissional, de caráter interdisciplinar, de acordo com a disponibilidade local de recursos humanos especializados. Será fundamental, nesse nível, o fornecimento de órteses, próteses, equipamentos auxiliares, bolsas de ostomia e demais itens de tecnologia assistiva necessária.
O nível terciário - ambulatorial e hospitalar - deverá estar qualificado para prestar atendimento aos casos de reabilitação cujo momento da instalação da incapacidade, o seu tipo e grau justifiquem uma intervenção mais frequente e intensa, requerendo, portanto, tecnologia de alta complexidade e recursos humanos mais especializados. Será importante que os serviços nesse nível tenham caráter docente e assistencial, vinculado aos centros universitários ou formadores de recursos humanos. Nesse nível, ainda, promover-se-á a formulação, em conjunto com os demais níveis, de instrumentos de avaliação da eficiência e eficácia do processo reabilitativo, bem como dos de resultados e de impactos alcançados na região.
Esses serviços estarão estruturados por especificidade da deficiência e contarão igualmente com equipe multiprofissional e interdisciplinar, que considere a globalidade das necessidades dos usuários. Assim, deverão, além de fornecer o conjunto das ajudas técnicas - tecnologia assistiva - característico do nível secundário, desenvolver atividades nos campos da pesquisa e da capacitação de recursos humanos, bem como dispor na sua estrutura de serviços de apoio, como aqueles inerentes, por exemplo, às áreas de neurologia, foniatria, ortopedia e traumatologia.
A organização e o funcionamento dos serviços de atenção à pessoa portadora de deficiência compreenderão também a assistência domiciliar. A rede de atenção integral à pessoa deficiente deverá, necessariamente, prover os serviços necessários de forma a mais próxima possível, tanto do ponto de vista geográfico quanto do social e cultural da comunidade, integrando-se efetivamente no contexto da municipalização da saúde. Na ausência de condições para tal, deverão ser feitos os encaminhamentos necessários, bem como o acompanhamento dos resultados alcançados.
Promover-se-á a disponibilidade de serviços de média complexidade, no nível regional, os quais poderão ser implantados por Municípios de maior porte, por meio de consórcios intermunicipais ou, onde não for possível, por intermédio do Estado. A rede de serviços deverá garantir a detecção de todos os tipos e graus de deficiência, incluindo a atenção a pacientes com severo nível de dependência, bem como o conjunto de suas necessidades no âmbito da saúde. Unidades assistenciais filantrópicas poderão integrar, de forma complementar, a rede de serviços.
A porta-de-entrada do usuário deverá ser a unidade básica de saúde ou os serviços de emergência ou pronto atendimento, onde será assistido, receberá orientação e/ou encaminhamento para a unidade mais adequada ao seu caso. Essa dinâmica possibilitará uma distribuição racional da clientela, evitando a sobrecarga de qualquer um dos serviços. O fato de ser assistido por um serviço de menor complexidade não implicará o não-atendimento nos demais integrantes dos outros níveis.
A unidade básica constituirá, portanto, o local por excelência do atendimento à pessoa portadora de deficiência, dada a sua proximidade geográfica e sociocultural com a comunidade circundante e, para isso, será necessário que esteja apta a oferecer atendimento resolutivo para a maioria dos problemas e necessidades.
Será fundamental a articulação entre os gestores municipais visando garantir o cumprimento da programação pactuada e integrada das ações voltadas às pessoas portadoras de deficiência. Nesse sentido, será igualmente estratégica a instalação de rede regionalizada, descentralizada e hierarquizada de serviços de reabilitação, que contemple ações de prevenção secundária, diagnóstico etiológico, sindrômico e funcional; orientação prognóstica; ações básicas e complexas de reabilitação, além daquelas voltadas à inclusão social; e promova a interrelação dos serviços existentes. As unidades de reabilitação funcionarão na conformidade das orientações estabelecidas nas Portarias SNAS nºs 303, 304 e 306, editadas em 1993, e nos arts. 462 a 464 deste Regulamento.
Os Estados e Municípios definirão mecanismos de acompanhamento, controle, supervisão e avaliação de serviços de reabilitação, visando à garantia da qualidade do atendimento e uma reabilitação integradora e global da pessoa portadora de deficiência. Um aspecto essencial na organização e funcionamento dos serviços será o estabelecimento de parcerias com os diversos níveis de governo, bem assim com organizações não-governamentais que têm larga experiência no atendimento a esse segmento populacional.
O serviço de saúde local deverá atuar de forma articulada com a área de assistência social visando, em especial, facilitar o acesso ao tratamento da pessoa portadora de deficiência.

3.6 Capacitação de recursos humanos
A disponibilidade de recursos humanos capacitados para o desenvolvimento das ações decorrentes desta Política será enfocada como prioritária. Nesse sentido, a formação de recursos humanos em reabilitação deverá superar a escassez de profissionais com domínio do processo reabilitador e que atuem segundo a interdisciplinaridade aqui proposta.
Visando garantir o direito ao atendimento de saúde estabelecido nesta Política e o acesso à reabilitação a quem dela necessitar, buscar-se-á formar equipes interdisciplinares, compostas por profissionais de níveis técnico e universitário, as quais serão submetidas continuamente a cursos de qualificação e atualização.
Os programas de formação e treinamento serão promovidos junto aos diferentes órgãos envolvidos com a questão, tanto dos níveis federal, quanto do estadual e do municipal, os quais buscarão o engajamento das instituições públicas não-estatais neste trabalho. Ao lado disso, promover-se-á o desenvolvimento de ações conjuntas com o Ministério da Educação e as instituições de ensino superior, tendo em vista a necessidade de que sejam incorporadas disciplinas e conteúdos de reabilitação e atenção à saúde das pessoas portadoras de deficiência nos currículos de graduação da área de saúde.
As instituições de ensino superior deverão ser estimuladas a incorporar conteúdos de reabilitação na parte diversificada dos currículos dos cursos de graduação, de acordo com a Lei de Diretrizes e Bases da Educação, com o objetivo de fomentar projetos de pesquisa e extensão nessa área do saber.
Deverá ser estimulada também, junto às agências de fomento ao ensino de pós-graduação e pesquisa - tais como o CNPq, a CAPES, a FIOCRUZ e as fundações estaduais -, a ampliação do número de vagas e de bolsas de estudo e de pesquisa, voltadas para a formação de profissionais e pesquisadores de alto nível na área de reabilitação. Buscar-se-á da mesma forma incentivar os centros de referência em medicina de reabilitação para o desenvolvimento, entre outras atividades, de educação continuada, de cursos de capacitação para o atendimento às pessoas portadoras de deficiência, destinados aos profissionais do SUS e da rede suplementar de assistência.
Os Agentes Comunitários de Saúde e os profissionais que atuam nas Equipes de Saúde da Família deverão receber treinamento que os habilite para o desenvolvimento de ações de prevenção, detecção precoce, intervenção específica e encaminhamento adequado das pessoas portadoras de deficiência. A capacitação de agentes de saúde para a atenção ao portador de deficiência, nos aspectos referentes à assistência e à reabilitação, deverá ser promovida no contexto das ações de saúde da família e de saúde comunitária, sempre na perspectiva da promoção de uma vida saudável e da manutenção dos ganhos funcionais.
Além disso, serão promovidos treinamentos para a capacitação profissional do atendente pessoal, com enfoque na valorização, na autonomia e na individualidade do portador de deficiência, respeitando suas necessidades, como elemento de apoio para o estímulo à vida independente. Deverão ser criados, ainda, em articulação com o Ministério da Educação, cursos com o objetivo de formar profissionais especializados na produção de órteses e próteses, em níveis médio e superior.

4. RESPONSABILIDADES INSTITUCIONAIS
A atenção à pessoa portadora de deficiência envolve esforços de múltiplas instituições públicas e privadas, bem como de organizações civis, cujo objetivo final é a inclusão da pessoa portadora de deficiência à sua comunidade, habilitando-a ao trabalho e ao exercício da vida social, segundo as suas possibilidades.
Nesse sentido, caberá aos gestores do SUS, de acordo com as respectivas competências e de forma articulada, criar as condições e atuar de modo a viabilizar o alcance do propósito desta Política, qual seja: reabilitar a pessoa portadora de deficiência na sua capacidade funcional e no desempenho humano - de modo a contribuir para a sua inclusão plena em todas as esferas da vida social - e proteger a saúde desse segmento populacional, bem como prevenir agravos que determinem o aparecimento de deficiências. Essa forma de atuação significará compartilhar responsabilidades tanto no âmbito interno do setor saúde quanto no contexto de outros setores.
Assim, nas respectivas áreas de abrangência, os gestores buscarão estabelecer processos permanentes de articulação e integração institucional, tendo em vista a consolidação de compromissos intersetoriais, os quais deverão configurar parcerias efetivas. Promoverão, também, a participação de diferentes segmentos da sociedade que possam contribuir para a implementação das diretrizes desta Política.
4.1. Articulação Intersetorial
No âmbito federal, o processo de articulação deverá envolver os setores a seguir identificados, com os quais procurar-se-á estabelecer parcerias que viabilizem o alcance dos objetivos preconizados.

A) Ministério da Educação
A parceria com esse Ministério buscará, sobretudo: 
a) a difusão, junto às instituições de ensino e da comunidade escolar, de informações relacionadas às deficiências, à prevenção e à limitação das incapacidades de modo a contribuir para a qualidade de vida desse segmento populacional; 
b) o estímulo à criação de centros de referência em reabilitação nos hospitais universitários, com atuação integrada com o SUS, voltado ao atendimento da pessoa portadora de deficiência, bem como ao treinamento contínuo de equipes interdisciplinares de reabilitação; 
c) a garantia de retaguarda clínica às pessoas portadoras de deficiência inscritas na rede de ensino básico, em estreita parceria com as respectivas Secretarias Estaduais e Municipais de Educação e de Saúde; 
d) a reavaliação e adequação de currículos, metodologias e material didático de formação de profissionais na área de saúde, visando ao atendimento das diretrizes fixadas nesta política; 
e) a colaboração às Secretarias de Educação dos Estados e dos Municípios no treinamento e capacitação dos docentes para o trabalho com a pessoa portadora de deficiência, tendo em vista a sua inclusão no ensino regular; e
f) a inclusão, nos currículos dos cursos de graduação da área de saúde, de conteúdos relacionados à reabilitação.

B) Ministério da Previdência Social 
A parceria com esse Ministério visará, em especial: 
a) a realização de pesquisas epidemiológicas junto aos seus segurados, relativas às doenças potencialmente incapacitantes, sobretudo quanto aos seus impactos nos indivíduos e na família, na sociedade, na previdência social e no setor saúde; 
b) o encaminhamento do segurado, portador de deficiência, reabilitado pelo sistema de saúde, para programas de trabalho com ênfase na reeducação profissional, no trabalho domiciliar e nas cooperativas de prestação de serviço;
c) a difusão, junto aos seus serviços e àqueles sob sua supervisão, de informações relativas à proteção da saúde do portador de deficiência, à prevenção secundária e à limitação ou recuperação de incapacidades; 
d) a promoção de treinamento de grupos de cuidadores para a identificação de deficiências e a promoção de cuidados básicos ao portador de deficiência, tendo em vista a manutenção da qualidade de vida; 
e) a inclusão, na rede do SUS, das unidades da rede da assistência social que já desenvolvem ações de reabilitação multidisciplinares especializadas para o atendimento de todos os tipos de deficiência; e
f) a promoção da observância das normas relativas à criação e ao funcionamento de instituições de reabilitação e que assistem pessoas portadoras de deficiência nas unidades próprias e naquelas sob a sua supervisão .

C) Ministério da Justiça
Com esse Ministério, buscar-se-á, sobretudo:
a) a observância de mecanismos, normas e legislação voltados à promoção e à defesa dos direitos da pessoa portadora de deficiência no tocante às questões de saúde; 
b) a promoção da aplicação dos dispositivos de segurança no trânsito, principalmente no tocante ao uso do cinto de segurança; 
c) a promoção, junto aos Estados e aos Municípios, de processos educativos relacionados ao trânsito, voltados à redução do número de vítimas e a consequente diminuição de sequelas que determinam algum tipo de deficiência; 
d) o fornecimento de subsídios ao Ministério Público no tocante à criminalização da discriminação e do preconceito referentes à recusa, demora ou limitação dos serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais à pessoa portadora de deficiência; e
e) o provimento ao cidadão portador de deficiência, em articulação com a Coordenadoria para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência - Corde, das informações sobre os direitos conquistados na área da saúde.

D)  Secretaria de Estado do Desenvolvimento Urbano
Com essa Secretaria, a parceria objetivará, em especial: 
a) a promoção de planos de habitação e moradia que permitam o acesso e a locomoção das pessoas portadoras de deficiência e que eliminem, portanto, barreiras arquitetônicas e ambientais que dificultam ou impedem a independência funcional dessas pessoas; 
b) a instalação de equipamentos comunitários públicos adequados à utilização da população portadora de deficiência; e
c) a promoção de ações na área de transportes urbanos que permitam e facilitem o deslocamento da pessoa portadora de deficiência, sobretudo aquela que apresenta dificuldades de locomoção, na conformidade das normas existentes relativas à acessibilidade.

E) Ministério do Trabalho e Emprego
Com esse Ministério, a parceria a ser estabelecida visará, principalmente: 
a) a melhoria das condições de emprego, compreendendo a eliminação das discriminações no mercado de trabalho e a criação de condições que permitam a inserção da pessoa portadora de deficiência na vida socioeconômica das comunidades; 
b) a promoção de cursos e de materiais informativos voltados à eliminação do preconceito em relação ao portador de deficiência destinados a empregadores; e
c) o encaminhamento das pessoas portadoras de deficiência reabilitadas pelo sistema de saúde para cursos de capacitação profissional e inserção no mercado de trabalho.

F) Ministério do Esporte 
A parceria objetivará, em especial: 
a) a implementação e o acompanhamento de programas esportivos e de atividades físicas destinados às pessoas portadoras de deficiência, tendo como base o conceito de qualidade de vida e a utilização dessas medidas para a manutenção dos ganhos funcionais obtidos com o programa de reabilitação; e
b) a promoção de turismo adaptado ao portador de deficiência, como elemento de qualidade de vida e inclusão social.

G) Ministério da Ciência e Tecnologia
Buscar-se-á, com esse Ministério, o estabelecimento de parcerias que fomentem, sobretudo, o desenvolvimento de pesquisa na área da reabilitação, contemplando: 
a) estudos de prevalência de incapacidades; 
b) validação de novas tecnologias para diagnóstico e tratamento da pessoa portadora de deficiência; 
c) gerenciamento das informações referentes ao impacto social e funcional da reabilitação; 
d) capacitação, reorganização e atualização tecnológica dos Centros de Reabilitação; e 
e) avaliação da eficiência e eficácia dos modelos de atenção hospitalar, dos centros de reabilitação ambulatorial e de assistência domiciliar.

4.2. Responsabilidades do Gestor Federal - Ministério da Saúde
a) implementar, acompanhar e avaliar a operacionalização desta Política, bem como os planos, os programas e os projetos dela decorrentes;
b) assessorar os Estados na formulação e na implementação das respectivas políticas, consoante às diretrizes aqui fixadas;
c) criar mecanismos que vinculem a transferência de recursos às instâncias estadual e municipal, ao desenvolvimento de um modelo adequado de atenção à saúde e de reabilitação da pessoa portadora de deficiência;
d) promover a capacitação de recursos humanos necessários à implementação desta Política;
e) apoiar a estruturação de centros de referência em reabilitação, preferencialmente localizados em instituições de ensino superior, envolvidas na formação contínua de recursos humanos específicos para a atenção à pessoa portadora de deficiência;
f) realizar e apoiar estudos e pesquisas de caráter epidemiológico, visando ampliar o conhecimento sobre a população portadora de deficiência e subsidiar o planejamento de ações decorrentes desta Política;
g) promover a disseminação de informações relativas à saúde da pessoa portadora de deficiência, bem como de experiências bem-sucedidas em reabilitação;
h) promover processo educativo voltado à eliminação do preconceito em relação ao portador de deficiência;
i) promover o fornecimento de medicamentos, órteses e próteses necessários à recuperação e à reabilitação da pessoa portadora de deficiência;
j) promover mecanismos que possibilitem a participação da pessoa portadora de deficiência nas diversas instâncias do SUS, bem como o exercício do seu próprio papel no tocante à avaliação dos serviços prestados nas unidades de saúde;
k) promover a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos em centros de reabilitação-dia, de atendimento domiciliar, bem como de outros serviços suplementares para a pessoa portadora de deficiência;
l) promover o desenvolvimento de ações de reabilitação utilizando os recursos comunitários, na conformidade do modelo preconizado pelas estratégias saúde da família e de agentes comunitários;
m) promover o cumprimento das normas e padrões de atenção das pessoas portadoras de deficiência nos estabelecimentos de saúde e nas instituições que prestam atendimento a essas pessoas;
n) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis por parte da população em geral, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias e de processos de educação permanente, visando à prevenção de deficiências;
o) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis por parte da população portadora de deficiência, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias e de processos de educação permanente, visando prevenir agravos de deficiências já instaladas;
p) prestar cooperação técnica aos Estados e aos Municípios na implementação das ações decorrentes desta Política; e
q) organizar e manter sistema de informação e análise relacionados à situação de saúde e das ações dirigidas à pessoa portadora de deficiência.

4.3 Responsabilidades do Gestor Estadual - Secretaria Estadual de Saúde
a) elaborar, coordenar e executar a política estadual das pessoas portadoras de deficiência, consoante a esta Política Nacional;
b) promover a elaboração e/ou adequação dos planos, programas, projetos e atividades decorrentes desta Política;
c) promover processo de articulação entre os diferentes setores no Estado, com vistas à implementação das Políticas Nacional e Estadual de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência;
d) promover a capacitação de recursos humanos necessários à consecução das Políticas Nacional e Estadual;
e) promover o acesso do portador de deficiência aos medicamentos, órteses e próteses e outros insumos necessários a sua recuperação e reabilitação;
f) prestar cooperação técnica aos Municípios na implementação das ações decorrentes desta Política;
g) viabilizar a participação da pessoa portadora de deficiência nas diversas instâncias do SUS;
h) promover a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos - centros-dia -, de atendimento domiciliar e de outros serviços complementares para o atendimento da pessoa portadora de deficiência;
i) promover o desenvolvimento de ações de reabilitação, utilizando os recursos comunitários, conforme o modelo preconizado pelas estratégias de saúde da família e de agentes comunitários;
j) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis, por parte da população em geral, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias e de processos de educação permanentes, visando prevenir deficiências;
k) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis por parte da população portadora de deficiência, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias e de processos de educação permanentes, visando prevenir agravos de deficiências já instaladas;
l) organizar e manter sistemas de informação e análise relacionados à situação de saúde e das ações dirigidas à pessoa portadora de deficiência;
m) promover o cumprimento das normas e padrões de atenção aos portadores de deficiência nos serviços de saúde e nas instituições que cuidam dessas pessoas; e
n) promover a organização de rede de atenção à saúde das pessoas portadoras de deficiência na conformidade das diretrizes aqui estabelecidas.

4.4. Responsabilidades do Gestor Municipal - Secretaria Municipal de Saúde ou organismo correspondente 
a) coordenar e executar as ações decorrentes das Políticas Nacional e Estadual de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, definindo componentes específicos que devem ser implementados no âmbito respectivo;
b) promover as medidas necessárias visando à integração da programação municipal à do Estado;
c) promover o treinamento e a capacitação de recursos humanos necessários à operacionalização das ações e atividades específicas na área de saúde da pessoa portadora de deficiência;
d) promover o acesso a medicamentos, órteses e próteses necessários à recuperação e reabilitação da pessoa portadora de deficiência;
e) estimular e viabilizar a participação da pessoa portadora de deficiência nas instâncias do SUS;
f) promover a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos - centros-dia -, de atendimento domiciliar e de outros serviços alternativos para a pessoa portadora de deficiência;
g) viabilizar o desenvolvimento de ações de reabilitação, utilizando os recursos comunitários, conforme o modelo preconizado pelas estratégias saúde da família e de agentes comunitários;
h) organizar e coordenar a rede de atenção à saúde das pessoas portadoras de deficiência na conformidade das diretrizes aqui estabelecidas;
i) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis por parte da população em geral, visando à prevenção de deficiências;
j) promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis por parte da população portadora de deficiência visando prevenir agravos de deficiências já instaladas;
l) organizar e manter sistemas de informação e análise relacionados à situação de saúde e das ações dirigidas à pessoa portadora de deficiência;
m) realizar a articulação com outros setores existentes no âmbito municipal, visando à promoção da qualidade de vida da pessoa portadora de deficiência; e
n) apoiar a formação de entidades voltadas para a promoção da vida independente, de forma integrada com outras instituições que prestam atendimento às pessoas portadoras de deficiência.

5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO
A implementação desta Política Nacional está pautada em processo de acompanhamento e avaliação permanente que permita o seu contínuo aperfeiçoamento, considerando as necessidades que venham a ser indicadas na sua prática.
Para o desenvolvimento do processo, serão definidos indicadores e parâmetros específicos os quais, aliados aos dados e informações geradas pela avaliação dos planos, programas, projetos e atividades que operacionalizarão esta Política, possibilitarão conhecer o grau de alcance do seu propósito, bem como o impacto sobre a qualidade de vida das pessoas portadoras de deficiência.
Entre os indicadores que poderão ser utilizados nesse processo, figuram, por exemplo, índices de cobertura assistencial; taxa de capacitação de recursos humanos; distribuição de medicamentos, órteses e próteses; taxa de implementação de novos leitos de reabilitação; comparações de informações gerenciais; taxas de morbidade; censos demográficos; pesquisa por amostragem domiciliar.
Ao lado disso, no processo de acompanhamento e avaliação referido, deverão ser estabelecidos mecanismos que favoreçam também verificar em que medida a presente Política tem contribuído para o cumprimento dos princípios e diretrizes de funcionamento do SUS, explicitados na Lei nº 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, sobretudo no seu Capítulo II, art. 7º. Entre esses, destacam-se: 
- a "integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do Sistema" (inciso II); 
- a "preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral" (inciso III); 
- a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie" (inciso IV); 
- o "direito à informação, às pessoas assistidas, sobre a sua saúde" (inciso V); 
- a "divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário" (inciso VI); e 
- a "a capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis da assistência" (inciso XII).

6. TERMINOLOGIA
Abordagem multiprofissional e interdisciplinar - assistência prestada por equipe constituída por profissionais de especialidades diferentes, que desenvolvem processo terapêutico centrado em objetivos hierarquizados, de acordo com as incapacidades apresentadas pelo paciente.
Acidente vásculo-encefálico - alteração na vascularização do cérebro que pode ser isquêmico ou hemorrágico.
Ações básicas de reabilitação - ações que visam minimizar as limitações e desenvolver habilidades ou incrementá-las, compreendendo avaliações, orientações e demais intervenções terapêuticas necessárias, tais como: prevenção de deformidades, estimulação para portadores de distúrbios da comunicação, prescrição e fornecimento de próteses etc.
Ações complexas de reabilitação - ações que se utilizam de tecnologia apropriada com o objetivo de conseguir maior independência funcional do portador de deficiência.
Aconselhamento genético - orientação fornecida após a realização de exames genéticos prévios que possibilitam verificar a probabilidade de se ter filhos com problemas genéticos.
Alterações da fala e da linguagem - constituem-se em perda ou anormalidade de caráter permanente, apesar de parcialmente recuperáveis com a terapia, que geram incapacidades para o desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal para o ser humano.
Anemia falciforme - defeito na hemácia, que se torna disforme quando há baixa de oxigenação no sangue, sendo destruída.
Anóxia perinatal - falta de oxigênio no parto, que pode provocar uma lesão no cérebro.
Assistência ou atendimento em reabilitação - terapia realizada para reabilitar os pacientes no desenvolvimento de sua capacidade funcional dentro de suas limitações.
Atendimento hospitalar em reabilitação - terapias realizadas em nível hospitalar visando reabilitar os pacientes no desenvolvimento de sua capacidade funcional dentro de suas limitações.
Avaliação funcional - avaliar a capacidade de o indivíduo manter as habilidades motoras, mentais e sensoriais para uma vida independente e autônoma.
Bolsa de ostomia - bolsa coletora de secreções intestinais.
Capacidade adaptativa - capacidade de se adequar a uma nova situação.
Capacidade funcional - capacidade de o indivíduo manter as habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida independente e autônoma; a avaliação do grau de capacidade funcional é feita mediante o uso de instrumentos multidimensionais.
Cardiopatias - qualquer processo ou doença do coração. 
Centros de Referência em Reabilitação - serviços do setor saúde nos quais são realizadas a reabilitação em nível terciário, as pesquisas e a capacitação de recursos humanos.
Condições funcionais - situação encontrada após a avaliação funcional.
Condutas típicas - "manifestações de comportamento típicos de portadores de síndromes e quadros psicológicos, neurológicos ou psiquiátricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento e prejuízo no relacionamento social, em grau que requeira atendimento especializado" (MEC, 1994).
Deficiência auditiva - perda total ou parcial da capacidade de ouvir.
Deficiência mental - caracteriza-se por registrar um funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média, com limitações associadas a duas ou mais áreas da conduta adaptativa ou da capacidade do indivíduo em responder adequadamente às demandas da sociedade. (Associação Americana de Deficiência Mental - AAMD).) 
Deficiência motora - refere-se ao comprometimento do aparelho locomotor, que compreende o sistema osteoarticular, o sistema muscular e o sistema nervoso. As doenças ou lesões que afetam quaisquer desses sistemas, isoladamente ou em conjunto, podem produzir quadros de limitações físicas de grau e gravidade variáveis, segundo os segmentos corporais afetados e o tipo de lesão ocorrida.
Deficiência visual - engloba tanto a cegueira quanto a baixa visão.
Déficit neurológico - comprometimento ou perda da função causada por lesões no sistema nervoso.
Diagnóstico etiológico - determina a causa das doenças, quer diretas, quer predisponentes, e do seu mecanismo de ação.
Diagnóstico sindrômico - determina o grupo de sintomas e sinais que, considerados em conjunto, caracterizam uma moléstia ou lesão.
Diagnóstico funcional - determina a ação normal ou especial de um órgão e o grau de comprometimento.
Equipe básica de reabilitação - equipe cuja composição é interdisciplinar - médico e enfermeiro - com a presença ou não de equipe auxiliar treinada.
Erros inatos do metabolismo - doença na qual o organismo não consegue eliminar determinadas substâncias que produz e que lhe causam doenças.
Exame de cariótipo - exame genético mediante o qual são descobertas anomalias.
Fatores perinatais - ocorrências identificadas no período que vai desde a vigésima semana ou mais de gestação e termina após o vigésimo oitavo dia do nascimento.
Fatores pós-natais - ocorrências identificadas após o nascimento.
Fenilcetonúria - doença metabólica hereditária, na qual existe uma deficiência de fenilalanina-hidroxilase que, quando não tratada, acarreta retardamento mental (Dicionário Médico - Blakiston).
Genética Clínica - é ramo da medicina que trata dos fenômenos da hereditariedade.
Habilitação - processo de desenvolvimento de habilidades. 
Hemiplégicos - pessoas portadoras de paralisia de um dos lados do corpo.
Hemofilia - transtorno de coagulação, caracterizado por transmissão recessiva ligada ao sexo, produzindo uma coagulação anormal ou deficiente do plasma.
Hemoglobinopatias - doenças relacionadas às alterações na hemoglobina ou alteração dos glóbulos vermelhos do sangue.
Hipertireoidismo congênito - estado funcional resultante de insuficiência de hormônios tireoidianos de origem congênita.
Hipoxemia - diminuição do teor de oxigênio no sangue. 
Índice de Apgar - avaliação quantitativa das condições do recém-nascido com um a cinco minutos de vida, obtida pela atribuição de pontos à qualidade da frequência cardíaca ao esforço respiratório, à cor, ao tônus muscular e à reação ao estímulo; somando esses pontos, o máximo do melhor índice será de dez.
Inteligência conceitual - refere-se às capacidades fundamentais da inteligência, envolvendo suas dimensões abstratas.
Inteligência prática - refere-se à habilidade de se manter e de se sustentar como pessoa independente nas atividades da vida diária. Inclui capacidades como habilidades sensório-motoras, de autocuidado e segurança, de desempenho na comunidade e na vida acadêmica, de trabalho, de lazer e de autonomia.
Inteligência social - refere-se à habilidade para compreender as expectativas sociais e o comportamento de outras pessoas, bem como o comportamento adequado em situações sociais.
Internação em reabilitação - internação realizada pós-trauma visando ações de reabilitação intensas e frequentes.
Internamento (ou internação) no domicílio - assistência médica e paramédica prestada no domicílio.
Lesão - alteração estrutural ou funcional devida a uma doença. Comumente esse termo é utilizado em relação às alterações morfológicas.
Lesão medular - alteração da estrutura funcional da medula.
Lesão traumática - alteração produzida por um agente mecânico ou físico.
Lesões nervosas - alterações no sistema nervoso.
Lesões neuromusculares - alteração estrutural ou funcional dos nervos e músculos.
Lesões osteoarticulares - alteração estrutural ou funcional nos ossos e articulações.
Manutenção de ganhos funcionais - treinamento contínuo objetivando a preservação das aquisições motoras, mentais ou sensoriais já adquiridas.
Nefropatias - doenças que acometem o sistema renal. 
Núcleo (ou centro) de atendimento em reabilitação - local onde é realizado um conjunto de terapias e outras ações destinadas a possibilitar às pessoas portadoras de deficiência o alcance de sua autonomia funcional.
Orientação prognóstica - aconselhamento na predição da provável evolução e do desfecho de uma doença, lesão ou anomalia.
Órtese - aparelhagem destinada a suprir ou corrigir a alteração morfológica de um órgão, de um membro ou de um segmento de um membro ou a deficiência de uma função.
Ostomias - são órgãos ou parte interna do organismo que não se comunicam com o meio externo e que por alguma anormalidade passa a se comunicar.
Osteoporose - desossificação, com decréscimo absoluto de tecido ósseo, acompanhada de fraqueza estrutural.
Ototoxicose – doença provocada por substâncias tóxicas que afetam a audição. 
Paralisia cerebral - qualquer comprometimento de funções neurológicas devido a lesões cerebrais congênitas (anomalia do desenvolvimento durante o primeiro trimestre da gravidez) ou adquirida (ocasionadas por um parto difícil ou por traumatismo acidental durante os primeiros meses de vida).
Paraplégia - paralisia dos membros inferiores.
Perda auditiva neurossensorial - um tipo de surdez.
Perturbações psiquiátricas - doenças ou transtornos mentais e emotivos.
Prevenção secundária - consiste no tratamento da doença já instalada, visando evitar o aparecimento de deficiências ou incapacidades.
Processo reabilitativo - ver reabilitação.
Prótese - aparelho ou dispositivo destinado a substituir um órgão, um membro ou parte do membro destruído ou gravemente acometido.
Reabilitação - segundo o Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiência da ONU, "é um processo de duração limitada e com objetivo definido, com vista a permitir que uma pessoa com deficiência alcance o nível físico, mental e/ou social funcional ótimo, proporcionando-lhe assim os meios de modificar a sua própria vida. Pode compreender medidas com vista a compensar a perda de uma função ou uma limitação funcional (por exemplo: ajudas técnicas) e outras medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais".
Retinopatia diabética - doença da retina causada pela diabetes .
Rubéola - doença contagiosa benigna e aguda, causada por vírus, nas crianças e nos adultos jovens, caracterizada por febre, exantema pouco intenso e linfonopatias fetais, quando a infecção materna ocorre no início da gravidez.
Serviços de apoio à vida cotidiana - ações desenvolvidas por pessoal treinado visando auxiliar as pessoas com deficiência nas atividades de vida diária e de vida prática.
Tecnologia assistiva - conjunto de medidas adaptativas ou equipamentos que visam facilitar a independência funcional das pessoas com deficiência.
Transtornos congênitos - alterações decorrentes de fatores hereditários.
Transtornos orgânicos - alterações que interferem no funcionamento do organismo.
Transtornos perinatais - alterações que ocorrem durante o nascimento.

ANEXO LIII

ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM PSIQUIATRIA NO SUS

1. DIRETRIZES
- Consolidar a implantação do modelo de atenção comunitário, de base extra-hospitalar, articulado em rede diversificada de serviços territoriais, capazes de permanentemente promover a integração social e assegurar os direitos dos pacientes. 
- Organizar serviços com base nos princípios da universalidade, da hierarquização, da regionalização e da integralidade das ações.
- Garantir a diversidade dos métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de complexidade assistencial.
- Assegurar a continuidade da atenção nos vários níveis. 
- Assegurar a multiprofissionalidade na prestação de serviços. 
- Garantir a participação social, desde a formulação das políticas de saúde mental até o controle de sua execução. 
- Articular-se com os planos diretores de regionalização estabelecidos pela NOAS-SUS 01/2001.
- Definir que os órgãos gestores locais sejam responsáveis pela regulamentação local que couber, das presentes normas, e pelo controle e avaliação dos serviços prestados. 

2. NORMAS PARA O ATENDIMENTO HOSPITALAR 
2.1 Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de leitos se destine ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação. 

2.2 - Determinações gerais: 
2.2.1. O hospital deve articular-se com a rede comunitária de saúde mental, estando a porta-de-entrada do sistema de internação situada no serviço territorial de referência para o hospital;  
2.2.2.está proibida a existência de espaços restritivos (celas fortes); 
2.2.3.deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes internados; 
2.2.4.deve haver registro adequado, em prontuário único, dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos pacientes, ficando garantida, no mínimo, a seguinte periodicidade: 
- profissional médico: 1 vez por semana; 
- outros profissionais de nível superior: 1 vez por semana, cada um; e
- equipe de enfermagem: anotação diária. 

2.3 - Esses serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades: 
a) avaliação médico-psicológica e social; 
b) garantia do atendimento diário ao paciente por, no mínimo, um membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto terapêutico individual; 
c) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros); 
d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterápicas); 
e) preparação do paciente para a alta hospitalar, garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em serviço territorial com programa de atenção compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de atenção psicossocial), e para residência terapêutica, quando indicado, sempre com o objetivo de promover a reintegração social e familiar do paciente e  visando prevenir a ocorrência de outras internações; 
f) essas atividades deverão constituir o projeto terapêutico da instituição, definido como o conjunto de objetivos e ações, estabelecidos e executados pela equipe multiprofissional, voltados para a recuperação do paciente, desde a admissão até a alta. Inclui o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares, adequados à característica da clientela, e compatibiliza a proposta de tratamento com a necessidade de cada usuário e de sua família. Envolve, ainda, a existência de um sistema de referência e contrarreferência que permite o encaminhamento do paciente após a alta, para a continuidade do tratamento. Representa, enfim, a existência de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional, imprimindo qualidade à assistência prestada. O referido projeto deverá ser apresentado por escrito; 
g) desenvolvimento de projeto terapêutico específico para pacientes de longa permanência – aqueles com mais de 1 (um) ano ininterrupto de internação. O projeto deve conter a preparação para o retorno à própria moradia ou a serviços residenciais terapêuticos, ou a outra forma de inserção domiciliar; 
h) desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos para pacientes com deficiência física e mental grave e grande dependência; e
i) abordagem à família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento. 

2.4 Com vistas a garantir condições físicas adequadas ao atendimento da clientela psiquiátrica internada, deverão ser observados os parâmetros das Normas Específicas referentes à área de engenharia e arquitetura e vigilância sanitária em vigor, Portaria n° 1884/GM, de 11 de novembro de 1994, ou a que vier substituí-la, expedida pelo Ministério da Saúde. 

2.5 O hospital psiquiátrico especializado deverá destinar 1 enfermaria para intercorrências clínicas, com um mínimo de 6m2/leito e número de leitos igual a 1/50 do total do hospital, com camas “Fowler”, oxigênio, aspirador de secreção, vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda: 
- sala de curativo ou, na inexistência desta, 1 carro de curativo para cada 3 postos de enfermagem ou fração; e
- área externa para deambulação e/ou esportes, igual ou superior à área construída. 

2.6 O hospital psiquiátrico especializado deverá ter sala(s) de estar, de jogos etc. com um mínimo de 40 m2, mais 20 m2 para cada 100 leitos a mais ou fração, com televisão e música ambiente nas salas de estar. 

2.7.  Recursos Humanos 
Os hospitais psiquiátricos especializados deverão contar com, no mínimo: 
- 1 médico plantonista nas 24 horas; 
- 1 enfermeiro das 19 às 7 horas, para cada 240 leitos; 
E ainda: 
- Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no mínimo em 4 dias, um médico psiquiatra e um enfermeiro. 
- Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no mínimo em 4 dias, os seguintes profissionais: 
- 1 assistente social; 
- 1 terapeuta ocupacional; 
- 1 psicólogo; e
- 4 auxiliares de enfermagem para cada 40 leitos, com cobertura nas 24 horas. 
E ainda: 
- 1 clínico geral para cada 120 pacientes; e
- 1 nutricionista e 1 farmacêutico.

O psiquiatra plantonista poderá, também, compor uma das equipes básicas como psiquiatra assistente, desde que, além de seu horário de plantonista cumpra 15 horas semanais em, pelo menos, três outros dias da semana. 

A composição dos recursos humanos deve garantir a continuidade do quantitativo necessário em situações de férias, licenças e outros eventos. 

ANEXO IIV

TIMBRE DA INSTITUIÇÃO	
COMUNICAÇÃO DE ALTA DO PACIENTE - N°	
1. ESTABELECIMENTO 
Nome:                                                             C.G.C.:	
2. PACIENTE
Nome:
Pai:                                                                     Mãe:	
Identidade Nº:                               Órgão Exp.:                                    U.F.:
C.I.C.:                             
Naturalidade:                                                     U.F.:	
Nacionalidade: 
Data de Nasc.:                                     Estado Civil: 	
Profissão: 
Endereço:                                            Cidade:                                                         UF:	
3. ALTA
Data:                      Hora:                        C.I.D.: 	
Setor: 
Justificativa da Alta: 	
Médico Responsável pela Alta
Assinatura e Carimbo com n° do CRM
Familiar Responsável pelo paciente:	
Grau de Parentesco:                                                Identidade Nº: 
Órgão Exp.:                                           U.F
Assinatura do Responsável	
4. Alta solicitada por: ( ) médico ( ) familiar ( ) responsável legal ( ) outros	
5. Observações:	
________________ ______, de _______________de 200_________
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 8º da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, encaminhamos, dentro do prazo legal, as informações sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a):

(timbre da instituição)
________________ ______, de _______________de 200__
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 8º, da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informações sobre a internação do paciente abaixo relacionado:

COMUNICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA
AO MINISTÉRIO PÚBLICO DE 
N° 	
1. ESTABELECIMENTO
Nome:                                                                          C.G.C.:	
2. PACIENTE
Nome:
Pai:                                                        Mãe:	
Identidade Nº              Órgão exp.:   U.F.:      C.I.C.:
Naturalidade:                                                 U.F.:
Nacionalidade: 	
Data de Nasc.:                                               Estado Civil:
Profissão:	
Endereço:                                              Cidade:                           UF:
Acompanhante/Responsável 
Nome: 	
Grau de parentesco: 
Endereço: 	
Tel.: 
RG: 
Assinatura: 	
3. INTERNAÇÃO
Data:                                                      Hora:                           C.I.D.: 	
Local: 
Motivo da Internação: 
	
Justificativa da Involuntariedade: 
	
Motivo de discordância do paciente quanto à internação:	
Antecedentes psiquiátricos:	
Tempo estimado da internação (dias): ( )1 a 5 ( )6 a 14( ) 15 a 21 ( ) 22 a 30 ( ) mais de 30	
Médico Responsável pela Internação:	
Assinatura e Carimbo com o nº do CRM	
Contexto familiar:	
4. Situação Jurídica do paciente: Interditado? ( ) sim ( ) não 
( ) informação ignorada	
5. Dados sobre INSS:	
Observações:	
(timbre da instituição)
Local e data: _________________________
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 7º da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, encaminhamos, dentro do prazo legal, as informações sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a):

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA VOLUNTÁRIA Nº ____	
1. ESTABELECIMENTO 
Nome:________________________ C.G.C.:_____________	
2. PACIENTE
Nome:___________________________________________
Pai:_____________________________________________
Mãe:____________________________________________
Identidade Nº: ______ Órgão Exp.:__ U.F.:___ C.I.C.:______
Naturalidade: __________ U.F.:___ Nacionalidade: ___    Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _____	
Profissão: __________ Endereço: __________________Cidade:_________ UF:____	
3. INTERNAÇÃO	
Data: __/__/__ Hora: __:__ C.I.D.: ______	
Setor: _______________	
Justificativa:_______________________________________________________________________
______________________________________________	
Médico Responsável:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Assinatura e Carimbo com o nº do CRM
Familiar/ Responsável pelo paciente:_____________________________________________________
Grau de Parentesco:_______________	
Identidade Nº___________ Órgão Exp.:________U.F:______
Endereço:_____________________tel.: ______________
___________________________________________________________________________________
Assinatura do Responsável_____________________________________________________________	
4. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Concordo com minha internação neste hospital, tendo em vista as informações que me foram prestadas pelo médico responsável, sobre a necessidade de internação e também sobre os meus direitos, garantidos na Lei nº 10. 216, de 6 de abril de 2001.
Brasília, ____ de _____________ de ______
___________________________________________________________________________________
Assinatura ou polegar do paciente	
5. Observações:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________	

ANEXO LV

1. Compete ao Ministério da Saúde:
a) instituir o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas, seus princípios e diretrizes de implantação e funcionamento, estabelecendo  critérios/exigências de habilitação de serviços, critérios de implantação das redes de assistência aos portadores de transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e  outras drogas e  critérios técnicos de desenvolvimento do trabalho;
b) atribuir à Assessoria Técnica da Secretaria de Atenção à Saúde – ASTEC/SAS/MS a coordenação do Programa em âmbito nacional;
c) definir e implementar ações de vigilância epidemiológica e sanitária no que se refere aos transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e drogas;
d) definir e implementar planos e programas de treinamento e capacitação de recursos humanos nas áreas de prevenção, vigilância e assistência aos pacientes com dependência e/ou uso prejudicial de álcool e outras drogas, estabelecendo convênios de cooperação técnica com as instituições formadoras ou serviços;
e) estabelecer as normas de funcionamento e cadastramento de serviços que integrarão as redes assistenciais;
f) articular com os Estados, os Municípios e o Distrito Federal a implantação do Programa e o estabelecimento de mecanismos de controle, avaliação e acompanhamento do processo;
g) assessorar os Estados e o Distrito Federal na implantação, nos respectivos âmbitos de atuação, do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas e na organização das respectivas Redes Estaduais;
h) utilizar os sistemas de informação epidemiológica e assistencial para constituir um banco de dados que permita acompanhar e avaliar o desenvolvimento do Programa, definindo seus indicadores;
i) apoiar a realização de estudos de prevalência de base populacional para o conhecimento da distribuição dos pacientes portadores de transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e outras drogas e outras pesquisas relevantes;
j) alocar recursos financeiros destinados ao cofinanciamento das atividades do Programa; e
l) divulgar o Programa de maneira a conscientizar e informar a população e os profissionais de saúde sobre a importância da realização das ações preventivas e assistenciais previstas no Programa.

2. Compete às Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal:
a) elaborar, em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde, as estratégias de implantação, em seu âmbito de atuação, do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas;
b) designar um Coordenador Estadual do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas, em articulação com o Programa de Saúde Mental do Estado;
c) organizar e implantar rede estadual estratégica de serviços extra-hospitalares de atenção aos transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e outras drogas, identificando os serviços delas integrantes, os Centros de Atenção Psicossocial, estabelecendo os fluxos de referência e contrarreferência entre esses serviços e garantindo a execução de todas as fases do processo assistencial previsto no Programa;
d) criar as condições para a estruturação/criação/implantação/cadastramento dos Centros de Atenção Psicossocial para Atendimento de Pacientes com dependência e/ou uso prejudicial de álcool e outras drogas;
e) definir e implementar ações de vigilância epidemiológica e sanitária no que se refere aos transtornos causados pelo uso prejudicial ou dependência de álcool e drogas;
f) definir e implementar planos e programas de treinamento e capacitação de recursos humanos nas áreas de prevenção, vigilância e assistência aos portadores de transtornos causados pelo uso abusivo de álcool e drogas;
g) assessorar os Municípios no processo de implementação do Programa, no desenvolvimento das atividades e na adoção de mecanismos destinados ao controle, avaliação e acompanhamento do processo;
h) alocar, complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento/incremento do Programa;
i) monitorar o desempenho do Programa em seu Estado e os resultados alcançados; e
j) manter atualizados os bancos de dados que estejam sob sua responsabilidade.

3. Compete às Secretarias Municipais de Saúde:
a) elaborar, em parceria com a respectiva Secretaria Estadual de Saúde, por intermédio da Comissão Intergestores Bipartite, as estratégias de implantação, em seu âmbito de atuação, do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas;
b) criar as condições para a estruturação/criação/implantação/cadastramento de Centros de Atenção Psicossocial e adotar as providências necessárias para integrá-lo(s) na rede estadual estratégica de serviços extra-hospitalares de atenção aos transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e outras drogas;
c) alocar, complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento/incremento do Programa;
d) monitorar o desempenho do Programa em seu Município e os resultados alcançados;
e) executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária no que se refere aos transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependência de álcool e drogas;
f) executar programas de treinamento e capacitação de recursos humanos nas áreas de prevenção, vigilância e assistência aos pacientes com dependência e/ou uso prejudicial de álcool e outras drogas; e
g) manter atualizados os bancos de dados que estejam sob sua responsabilidade, que deverão ser notificados ao gestor estadual do SUS.
ETAPA DE IMPLANTAÇÃO 1 – 2002/2003
Estados/Municípios/Nº de CAPSad

Estados da Federação	Municípios	Nº de Centros	
Acre	Rio Branco	1	
Alagoas	Maceió	1	
Amazonas	Manaus	1	
Amapá	Macapá	1	
Bahia	Feira de Santana	1	
	Ilhéus	1	
	Salvador	2	
	Vitória da Conquista	1	
Ceará	Caucaia	1	
	Fortaleza	2	
	Juazeiro do Norte	1	
Distrito Federal	Brasília	2	
Espírito Santo	Cariacica	1	
	Serra	1	
	Vila Velha	1	
	Vitória	1	
Goiás	Anápolis	1	
	Aparecida de Goiânia	1	
	Goiânia	1	
Maranhão	Imperatriz	1	
	São Luís	1	
Minas Gerais	Belo Horizonte	2	
	Betim	1	
	Contagem	1	
	Governador Valadares	1	
	Ipatinga	1	
	Juiz de Fora	1	
	Montes Claros	1	
	Ribeirão das Neves	1	
	Uberaba	1	
	Uberlândia	1	
Mato Grosso do Sul	Campo Grande	1	
Mato Grosso 	Cuiabá	1	
	Várzea Grande	1	
Pará	Ananindeua	1	
	Belém	1	
	Santarém	1	
Paraíba	Campina Grande	1	
	João Pessoa	1	
Pernambuco	Caruaru	1	
	Jaboatão dos Guararapes	1	
	Olinda	1	
	Paulista	1	
	Petrolina	1	
	Recife	1	
Piauí	Teresina	1	
Paraná	Cascavel	1	
	Curitiba	1	
	Foz do Iguaçu	1	
	Londrina	1	
	Maringá	1	
	Ponta Grossa	1	
	São José dos Pinhais	1	
Rio de Janeiro	Belford Roxo	1	
	Campos dos Goytacazes	1	
	Duque de Caxias	1	
	Magé	1	
	Niterói	1	
	Nova Iguaçu	1	
	Petrópolis	1	
	Rio de Janeiro	3	
	São Gonçalo	1	
	São João de Meriti	1	
	Volta Redonda	1	
Rio Grande do Norte	Mossoró	1	
	Natal	1	
Rondônia	Porto Velho	1	
Roraima	Boa Vista	1	
Rio grande do Sul	Canoas	1	
	Caxias do Sul	1	
	Gravataí	1	
	Novo Hamburgo	1	
	Pelotas	1	
	Porto Alegre	1	
	Santa Maria	1	
	Viamão	1	
Santa Catarina	Blumenau	1	
	Florianópolis	1	
	Joinville	1	
Sergipe	Aracaju	1	
São Paulo	Barueri	1	
	Bauru	1	
	Campinas	1	
	Carapicuíba	1	
	Diadema	1	
	Embu	1	
	Franca	1	
	Guarujá	1	
	Guarulhos	1	
	Itaquaquecetuba	1	
	Jundiaí	1	
	Limeira	1	
	Marília	1	
	Mauá	1	
	Moji das Cruzes	1	
	Osasco	1	
	Piracicaba	1	
	Praia Grande	1	
	Ribeirão Preto	1	
	Santo André	1	
	Santos	1	
	São Bernardo do Campo	1	
	São José do Rio Preto	1	
	São José dos Campos	1	
	São Paulo	3	
	São Vicente	1	
	Sorocaba	1	
	Sumaré	1	
	Suzano	1	
	Taboão da Serra	1	
	Taubaté	1	
Tocantins	Palmas	1	
TOTAL		120