FORMULÁRIO PADRÃO COM O SUMÁRIO DA INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO MATERNO

Formulário padrão com o sumário da investigação de óbito materno a ser adotado obrigatoriamente como instrumento de coleta para alimentar o módulo de investigação de óbitos do SIM, para informar a síntese de cada investigação.

Relatório-síntese da investigação epidemiológica de óbitos maternos - Confidencial:

Dados de identificação da investigação:

a) Número da DO:

b) Município/UF de residência da falecida:

c) Município/UF de ocorrência do óbito:

d) Data da conclusão da investigação:

1. Fontes de dados consultadas durante a investigação (marcar mais de uma opção se for necessário):

( ) Entrevista domiciliar, ( ) Registros ambulatoriais, ( ) Prontuários hospitalares, ( ) SVO, ( ) IML,

( ) Entrevistas com profissionais de saúde

1.1 O óbito ocorreu:

( ) durante a gestação, ( ) durante o abortamento, ( ) após o abortamento, ( ) no parto ou até uma hora após o parto, ( ) no puerpério (até 42 dias do término da gestação), ( ) entre o 43 dia e até um ano após o término da gestação, ( ) a investigação não conseguiu identificar o momento do óbito, ( ) mais de um ano após o parto (descartado o caso e encerrada a investigação), ( ) o óbito não ocorreu em nenhuma das circunstâncias acima mencionadas (descartado o caso e encerrada a investigação).

2. Número de vezes que esteve grávida (excluindo a atual) ________

3.Resultado das gestações anteriores:

3.1 Nº de partos vaginais: (_______)

3.2 Nº  de partos cesáreos: (_______)

3.3 Nº de abortamentos/perdas fetais (_______)

4. Data da última menstruação:

5. N° de consultas de pré-natal:

6. Data da primeira consulta de pré-natal:

7. Mês de gestação quando realizou a primeira consulta de pré-natal

8. Data da última consulta de pré-natal

9. Idade gestacional na última consulta de pré-natal (em semanas):

10. Idade gestacional no momento do óbito (em semanas)

11. Em caso de óbito durante ou após abortamento (na pergunta anterior), o aborto foi: ( ) espontâneo ( ) induzido legalmente ( ) provocado ( ) não sabe

12. Em caso de óbito durante parto, ou puerpério, qual foi o tipo de parto?

( ) parto vaginal ( ) cesariana ( ) não sabe

13. Estabelecimento (s) de saúde onde fez o pré-natal:

Nome: _____________________ Código CNES: _________

Nome: _____________________ Código CNES: _________

Nome: _____________________ Código CNES: _________

14. Estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto ou o aborto

Nome: _____________________ Código CNES: _________

15. A investigação permitiu o resgate de alguma causa de óbito não-informada ou a correção de alguma antes informada?

( ) Não acrescentou nem corrigiu informação,

( ) Sim permitiu o resgate de novas informações

( ) Sim permitiu a correção de alguma das causas informadas originalmente

16. Causas do óbito levantadas/confirmadas na investigação para revisão da declaração de óbito original:

Descrição dos diagnósticos e CID opcional (caso necessário, pode-se anotar mais de um diagnóstico por linha)

PARTE I:

16.1 Linha A): _____________________________________

16.2 Linha B): _____________________________________

16.3 Linha C): _____________________________________

16.4 Linha D): _____________________________________

PARTE II

16.5 Descrição e CID: _______________________________ _________________________________________________

_________________________________________________

17. A investigação permitiu a alteração de alguma outra variável da declaração de óbitos além da causa e dos campos 43 e 44:

( ) NÃO ( ) SIM

Caso afirmativo, quais campos e que alterações?

Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________Campo __ Estava ____ Investigação alterou para _________

18. O caso foi encaminhado para o Comitê de Morte Materna?

( ) SIM ( ) NÃO

19. Data do encaminhamento ao comitê (em caso afirmativo)

( ) SIM ( ) NÃO

20. O comitê de morte materna deu parecer?

( ) SIM ( ) NÃO

21. Em caso afirmativo para a pergunta 20, as causas do óbito corrigidas acima expressam o parecer do comitê de morte materna?

( ) SIM, ( ) NÃO, ( ) Não se aplica, o comitê não emitiu parecer ainda, ( ) Não se aplica, a vigilância não teve acesso ao parecer emitido pelo comitê.