DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE - CIHDOTT
Indicadores do potencial de doação de órgãos e tecidos e de eficiência, utilizados para avaliar o desempenho das atividades são os seguintes:
a) número de leitos;
b) número de leitos de Unidades de Terapia Intensiva e existência de ventiladores mecânicos em outros setores do estabelecimento de saúde;
c) número total de óbitos por unidades assistenciais;
d) número de óbitos em UTI, Emergências e outras unidades com ventiladores, com diagnósticos da causa base (levantamento de possíveis doadores em morte encefálica);
e) número de ocorrências de mortes encefálicas diagnosticadas e notificadas à CNCDO (potenciais doadores em morte encefálica);
f) número de doadores elegíveis em morte encefálica;
g) número de óbitos sem contraindicação para doação de tecidos (doadores efetivos ou reais de tecidos);
h) tempo médio entre a conclusão do diagnóstico de morte encefálica e entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermediárias no caso de doação de órgãos;
i) taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas para doação de órgãos;
j) taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas para doação de tecidos;
k) taxa de paradas cardiorrespiratórias irreversíveis em potenciais doadores em morte encefálica e em que fase do processo;
l) taxa de paradas cardiorrespiratórias irreversíveis em doadores elegíveis em morte encefálica e em que fase do processo
m) número de doações efetivas ou reais em morte encefálica (cirurgia de retirada);
n) número de doações efetivas ou reais de tecidos (cirurgia de retirada);
o) causas de não-remoção especificadas; e
p) doador de órgãos implantados.

FORMULÁRIO I

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTES CIHDOTT POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO DE TECIDOS (PÓS PCR)
OCORRÊNCIA DE ÓBITOS Turno: _________ Data: ___ / ___ / ____

	Nome do Paciente	Idade	Causa Básica do Óbito	Responsável pelo Paciente e Telefone	Setor	Doação tecidos		Causa Não Doação
	Nome do Paciente	Idade	Causa Básica do Óbito	Responsável pelo Paciente e Telefone	Setor	Sim	Não	Causa Não Doação
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Causa da Não-Efetivação da Doação em PCR:

RECUSA DOS FAMILIARES	CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA	PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS
001 Desconhecimento do desejo do potencial doador	009 Sorologia Positiva HIV	019 Equipe de retirada não disponível
002 Doador contrário à doação em vida	010 Sorologia Positiva HTLV	020 Família não localizada
003 Familiares indecisos	011 Sorologia Positiva Hepatite B	021 Deficiência estrutural da instituição
004 Familiares desejam o corpo íntegro	012 Sorologia Positiva Hepatite C	022 Sem identificação
005 Familiares descontentes com o atendimento	013 Acima do tempo máximo para retirada	023 Outros
006 Receio de demora na liberação do corpo	014 Portador de infecção grave
007 Convicções religiosas	015 Portador de neoplasia
008 Outros	016 Sem diagnóstico conhecido
	017. Fora da faixa etária
	018. Outras

Comentário: Assinatura do Responsável _________________________________

FORMULÁRIO II

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTES CIHDOTT NOTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM MORTE ENCEFÁLICA (ME)
Turno: __________ Data: _____ / ____ / ____

Nome do Possível Doador

Idade

Causa da Morte

Responsável pela identificação

Setor

Potencial Doador

Doador Elegível

Doador Efetivo/Real

Doador De Órgãos Implantados

Doador Multiorgânico

Avaliação Clínica

Avaliação Complementar

1ª

2ª

Tipo de Exame

Hora

Respons. pelo Exame

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Causa da Não Efetivação da Doação:

RECUSA DOS FAMILIARES	CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA	PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS
001 Desconhecimento do desejo do potencial doador	011 Sorologia Positiva HIV	019 Equipe não disponível
002 Doador contrário à doação em vida	012 Sorologia Positiva HTLV	020 Família não localizada
003 Familiares indecisos	013 Infecção grave	021 Deficiência Estrutural da Instituição
004 Familiares desejam o corpo íntegro	014 Portador de neoplasia	022 Sem identificação
005 Familiares descontentes com o atendimento	015 Parada cardiorrespiratória	023 Outros
006 Receio de demora na liberação do corpo	016 Fora da faixa etária
007 Convicções religiosas	017 Outras doenças crônico-degenerativas
008 Incompreensão da ME	018 Achados transoperatórios
009 Favoráveis à doação apenas após PCR
010 Outros

Definições:
POSSÍVEL DOADOR:	indivíduo em coma aperceptivo (o status neurológico escore 3 da escala de Glasgow).
POTENCIAL DOADOR EM MORTE ENCEFÁLICA:	indivíduo em morte encefálica diagnosticada pelo primeiro exame clínico.
DOADOR ELEGÍVEL EM MORTE ENCEFÁLICA:	indivíduo em morte encefálica já diagnosticada sem contra-indicações conhecidas.
DOADOR EFETIVO OU REAL DE TECIDOS:	indivíduo do qual foi removido algum tecido para fim de transplante.
DOADOR EFETIVO OU REAL DE ÓRGÃOS:	indivíduo que realizou a cirurgia para fim de retirada.
DOADOR DE ÓRGÃOS IMPLANTADOS:	doador de quem se implantou pelo menos um órgão.
DOADOR MULTIORGÂNICO ÓRGÃOS IMPLANTADOS:	doador do qual foram removidos pelo menos dois órgãos diferentes para fim de transplantes.

Comentário: Assinatura do Responsável________________________________

FORMULÁRIO III

RELATÓRIO MENSAL DAS ATIVIDADES DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTES - CIHDOTT
Mês / Ano: ____ / _____
Total de Óbitos

Faixa Etária					Nº de óbitos por ME notificados à CIHDOTT
	PCR		ME		Turno	n
Faixa etária	n	%	N	%	Manhã (7h - 13h)
Menor de 2 anos					Tarde (13h -19h)
> 2 até 18 anos					Noite (19h - 7h)
> 18 até 40 anos					PCR - Parada Cardiorespiratória ME - Morte Encefálica
> 40 até 60 anos
> 60 até 70 anos
> 70 anos
Total		100		100

Óbitos com Parada Cardiorespiratória:

	n	%
Total de óbitos hospitalares		100
Entrevistas realizadas		(Entrevistas realizadas / Óbitos hospitalares x 100)
Entrevistas não realizadas		(Entrevistas não realizadas / Óbitos hospitalares x 100)

Consentimento Familiar	(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)
Recusas	(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

Causas da não Efetivação da Doação de Tecidos:

Relacionadas à Entrevista Familiar	n		Motivos Médicos	n
Desconhecimento do desejo do potencial doador		Desconhecimento da causa base do óbito
Potencial doador contrário, em vida, à doação		Portador de neoplasia
Familiares indecisos		Sorologia positiva
Familiares desejam o corpo íntegro		Fora da faixa etária
Familiares descontentes com o atendimento		Tempo máximo para retirada ultrapassado
Receio de demora na liberação do corpo		Sepse
Convicções religiosas		Trauma com lesão do tecido a ser doado
Outros		Outras condições impeditivas

	Aspectos Logísticos ou Estruturais	n
Equipe de retirada não disponível
Deficiência estrutural da instituição
Familiares não localizados
Potencial doador sem identificação
Outros

Óbitos em Morte Encefálica:

	n	%
Total de ocorrências		100
Entrevistas realizadas		(Entrevistas realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)
Entrevistas não realizadas		(Entrevistas não realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)

Consentimento Familiar		(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)
Recusas		(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

Causas da Não-Efetivação da Doação de Órgãos:

Relacionadas à Entrevista Familiar	N	Motivos Médicos	n
Desconhecimento do desejo do potencial doador		Desconhecimento da causa da morte
Potencial doador contrário, em vida, à doação		Portador de neoplasia
Familiares indecisos		Sorologia positiva
Familiares desejam o corpo íntegro		Fora da faixa etária
Não entendimento do diagnóstico de ME		Instabilidade hemodinâmica
Familiares descontentes com o atendimento		Parada cardíaca
Receio de demora na liberação do corpo		Infecção grave
Convicções religiosas		Outras condições impeditivas
Outros

	Aspectos Logísticos ou Estruturais	n
Equipe de retirada de órgãos não disponível
Deficiência estrutural da instituição
Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de especialistas
Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de equipamentos
Familiares não localizados
Potencial doador sem identificação
Outros

Atividades de Educação e Divulgação:

	Atividade	Quantidade	Datas
Palestras
Campanhas
Reuniões
Entrevistas à imprensa
Capacitações

___________________________________________________________________________

Assinatura do Coordenador Intra-Hospitalar