- FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR
(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)
NOME:_________________________________________________
CNPJ: __________________________________________________
CNES:__________________________________________________
TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Federal
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Filantrópico
( ) Privado
( ) Próprio
( ) Atividade de Ensino e Pesquisa:
( )Unidade Universitária
( )Unidade Escola Superior Isolada
( )Unidade Auxiliar de Ensino
( )Unidade sem Atividade de Ensino
ENDEREÇO: ____________________________________________
MUNICÍPIO: ______________________________ESTADO: _____
CEP:______________TELEFONE:_______________FAX: _______
EMAIL: ________________________________________________
DIRETOR TÉCNICO: ____________________________________
SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO PARA:
( ) Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
- Serviço de Cirurgia Oncológica ( )
- Serviço de Oncologia Clínica ( )
- Serviço de Radioterapia ( )
- Serviço de Hematologia ( )
- Serviço de Oncologia Pediátrica ( )
( ) Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia – Hematologia
( ) Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - Pediatria
( ) Centro de Alta Complexidade em Oncologia
- Serviço de Cirurgia Oncológica ( )
- Serviço de Oncologia Clínica ( )
- Serviço de Radioterapia ( )
- Serviço de Hematologia ( )
- Serviço de Oncologia Pediátrica ( )
( ) Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia
- Serviço de Cirurgia Oncológica ( )
- Serviço de Oncologia Clínica ( )
- Serviço de Radioterapia ( )
- Serviço de Hematologia ( )
- Serviço de Oncologia Pediátrica ( )
Solicitação de autorização para cirurgias oncológicas em Hospital Geral
( ) Sim ( ) Não
Recredenciamento
( ) Sim ( ) Não
Credenciamento Novo
( ) Sim ( ) Não
NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E CREDENCIAMENTO DE UNIDADES E CENTROS DE ASSISTÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA
DISPOSIÇÕES GERAIS
(preenchimento obrigatório para todas as solicitações)
1 - Instalações Físicas
1.1- Os hospitais possuem Alvará de Funcionamento (licença sanitária)
( ) Sim ( ) Não
E se enquadram nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:
a) Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
( ) Sim ( ) Não
b) Resolução nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde.
( ) Sim ( ) Não
2- Outras informações:
a) Os hospitais a serem credenciados como Unidades ou Centros de Assistência, autorizados ou não como Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, integram o sistema de referência e contra-referência hierarquizado e participa dos programas de intercâmbio técnico-científico da Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde ou Ministério da Saúde.
( ) Sim ( ) Não
Obs: Como intercâmbio técnico-científico deve-se também considerar o desenvolvimento ou participação na prevenção e detecção precoce do câncer, de maneira articulada com os programas e normas definidas pelo Ministério da Saúde ou Secretaria de Saúde do Estado ou Município.
b)- Adesão à Política Nacional de Humanização e a melhoria de qualidade da assistência, de acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
( ) Sim ( ) Não
c)- As Unidades de Assistência, Centros de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia fazem parte da Rede de Referência de Oncologia de seu estado.
( ) Sim ( ) Não
d)- Na definação do quantitativo e na distribuição geográfica das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncoloiga, dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e dos Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, os gestores utilizaram os critérios abaixo:
( ) Sim ( ) Não
- população a ser atendida;
- necessidade de cobertura assistencial;
- mecanismos de acesso com os fluxos de referência e contra-referência;
- capacidade técnica e operacional dos serviços;
- série histórica de atendimentos realizados, levando em conta a demanda reprimida;
- integração com os mecanismos de regulação e com os demais serviços As Unidades de Assistência, Centros de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia fazem parte da Rede de Referência de Oncologia de seu estado.
e)- O hospital possui as comissões exigidas pelo Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde e Conselhos Federal e Regional de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
f)- O hospital possui um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
( ) Sim ( ) Não
f1)- Os prontuários estão devidamente ordenados no Serviço de Arquivo Médico.
( ) Sim ( ) Não
f.2)- Informações indispensáveis e mínimas do Prontuário:
a) Identificação do paciente
( ) Sim ( ) Não
b) Histórico Clínico e exame físico
( ) Sim ( ) Não
c) Exames complementares
( ) Sim ( ) Não
d) Diagnóstico definitivo e seu exame de comprovação
( ) Sim ( ) Não
e) Estadiamento pelo Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos/UICC ou, no caso de neoplasia maligna não incluída neste, por outro sistema de classificação
( ) Sim ( ) Não
f) Planejamento terapêutico global
( ) Sim ( ) Não
g) Indicação de procedimento cirúrgico diagnóstico
( ) Sim ( ) Não
h) Ficha anestésica
( ) Sim ( ) Não
i) descrição de ato cirúrgico, em ficha específica contendo: identificação da equipe, descrição cirúrgica e os materiais usados
( ) Sim ( ) Não
j) Descrição da evolução do caso
( ) Sim ( ) Não
l) Sumário(s) de alta hospitalar
( ) Sim ( ) Não
m) Ficha de registro de infecção hospitalar
( ) Sim ( ) Não
n) Evolução e seguimento ambulatorial
( ) Sim ( ) Não
o) Documentos de referência e contra-referência
( ) Sim ( ) Não
p) O plano de cuidados paliativos repassado, quando do encaminhamento de doentes para esses cuidados em outros estabelecimentos de saúde; orientações técnicas dadas à distância; e atendimentos a doentes contra-referidos para cuidados oncológicos paliativos (cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos) inclusive de urgência
( ) Sim ( ) Não
q) Cópia do laudo de emissão de Autorização para Procedimento de Alta Complexidade (APAC) e da APAC-formulário, e cópia do laudo de emissão de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e da AIH-formulário.
( ) Sim ( ) Não
g) O hospital possui condutas de diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas mais prevalentes no Brasil, observando as diretrizes nacionais, do Ministério da Saúde, e integrando as respectivas modalidades do tratamento oncológico, assinadas pelo (s) responsável (eis) técnico (s) do (s) Serviço (s) e atualizadas a cada 4 (quatro) anos.
( ) Sim ( ) Não
h) As Unidades e Centros devem dispor e manter em funcionamento o Registro Hospitalar de Câncer (RHC), informatizado, segundo critérios do Instituto Nacional de Câncer.
( ) Sim ( ) Não
i) As Unidades e Centros oferecem, obrigatoriamente e conforme os parâmetros e disposições estabelecidos no Anexo III desta Portaria, todos os procedimentos de média e alta complexidade compatíveis com os respectivos serviços relacionados e o acompanhamento dos doentes tratados.
( ) Sim ( ) Não
2- Estrutura física e funcional mínima para serviços hospitalares gerais em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia:
AMBULATÓRIO - Assistência ambulatorial em:
a) clínica médica e/ou pediátrica; e
( ) Sim ( ) Não
b) demais especialidades clínicas e cirúrgicas exigidas para o respectivo credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
PRONTO-ATENDIMENTO que funcione nas 24 horas, para os casos de urgência oncológica dos doentes matriculados no hospital.
( ) Sim ( ) Não
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO – Todos as seguintes modalidades de diagnóstico disponíveis para o atendimento ambulatorial e de internação – de rotina e de urgência:
- Endoscopia com capacidade para realizar os seguintes procedimentos:
( ) Sim ( ) Não
a) endoscopia digestiva alta;
( ) Sim ( ) Não
b) retosigmoidoscopia e colonoscopia;
( ) Sim ( ) Não
c) endoscopia urológica;
( ) Sim ( ) Não
d) laringoscopia;
( ) Sim ( ) Não
e) mediastinosocopía, pleurosocopia e broncoscopia.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Os exames descritos nas alíneas “d” e “e” são obrigatórios nas Unidades que atendam, respectivamente, as especialidades de cirurgia de cabeça e pescoço e cirurgia torácica, conforme item 4.3.1. Nas demais unidades estes exames podem ser realizados em serviços instalados fora da estrutura hospitalar da Unidade, com referência devidamente formalizada. Indicar a Referência abaixo:
Para Laringoscopia:
Referência:__________________________________________
CGC: ______________________________________________
Para Mediastinosocopía, pleurosocopia e broncoscopia:
Referência:__________________________________________
CGC: ______________________________________________
- Laparoscopia.
( ) Sim ( ) Não
- Laboratório de Patologia Clínica, - participa de Programa de Controle de Qualidade e possui certificado atualizado
Sim ( ) Não
Realizam os seguintes exames:
a) bioquímica;
( ) Sim ( ) Não
b) hematologia geral;
( ) Sim ( ) Não
c) citologia de líquidos e líquor;
( ) Sim ( ) Não
d) parasitologia;
( ) Sim ( ) Não
e) bacteriologia e antibiograma;
( ) Sim ( ) Não
f) gasometria arterial;
( ) Sim ( ) Não
g) imunologia geral; e
( ) Sim ( ) Não
h) dosagem de hormônios e outros marcadores tumorais, inclusive a fração beta da gonadotrofina coriônica (BhCG), antígeno prostático específico (PSA) e alfa-feto-proteína (aFP).
( ) Sim ( ) Não
OBS: Os exames descritos nas alíneas “g” e “h” podem ser realizados em serviços instalados dentro ou fora da estrutura hospitalar da Unidade, sendo que os hospitais exclusivos de Hematologia são dispensados de oferecer exames de BhCG, PSA e aFP; e os hospitais exclusivos de Pediatria são dispensados de oferecer exame de PSA. Se realizarem esses exames fora da estrutura, indicar a referência:
Referência:_______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
- Diagnóstico por imagem – exames de:
a) radiologia convencional;
( ) Sim ( ) Não
b) mamografia;
( ) Sim ( ) Não
c) ultra-sonografia com doppler colorido;
( ) Sim ( ) Não
d) tomografia computadorizada;
( ) Sim ( ) Não
e) ressonância magnética; e
( ) Sim ( ) Não
f) medicina nuclear equipada com gama-câmara e de acordo com as normas vigentes.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Os exames descritos nas alíneas “d”, “e” e “f” podem ser realizados em serviços instalados dentro ou fora da estrutura hospitalar da Unidade, com referência devidamente formalizada de acordo com o que estabelece a Portaria SAS nº 494, de 26 de agosto de 1999, sendo que os hospitais exclusivos de Hematologia ou de Pediatria são dispensados de oferecer exames de mamografia. Indicar as referências, se os exames não forem realizados na própria estrutura hospitalar:
Para Tomografia Computadorizada:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Ressonância Magnética:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Medicina Nuclear:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
- Laboratório de Anatomia Patológica,- participa de Programa de Monitoramento de Qualidade e possui certificado atualizado.
( ) Sim ( ) Não
Realizam os seguintes exames:
a) citologia;
( ) Sim ( ) Não
b) histologia;
( ) Sim ( ) Não
c) biópsia de congelação;
( ) Sim ( ) Não
d) imunohistoquímica de neoplasias malignas;
( ) Sim ( ) Não
e) determinação de receptores tumorais mamários para estrogênios e progesterona.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Os exames descritos nas alíneas “a”, “b”, “d” e “e” podem ser realizados em serviços instalados dentro ou fora da estrutura hospitalar da Unidade, sendo que os hospitais exclusivos de Hematologia ou de Pediatria são dispensados de oferecer exames de determinação de receptores tumorais mamários para estrogênios e progesterona. O exame descrito na alínea “c”, obrigatoriamente, deverá ser oferecido dentro da estrutura hospitalar. Indicar as referências, se os exames não forem realizados na própria estrutura hospitalar:
Para Citologia:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Histologia:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Imunohistoquímica de neoplasias malignas:
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para determinação de receptores tumorais mamários para estrogênios e progesterona
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
ENFERMARIAS – Assistência de internação em:
a) clínica médica e/ou pediátrica;
( ) Sim ( ) Não
b) demais especialidades clínicas e cirúrgicas exigidas para o respectivo credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
CENTRO-CIRÚRGICO – conta com todos os atributos e equipamentos exigidos para o funcionamento de uma unidade cirúrgica geral e compatível com as respectivas especialidades cirúrgicas e os demais credenciamentos do hospital.
( ) Sim ( ) Não
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – De acordo com a legislação vigente e compatível com as respectivas especialidades clínicas e cirúrgicas e os demais credenciamentos do hospital.
( ) Sim ( ) Não
HEMOTERAPIA disponível nas 24h do dia, por Agência Transfusional ou estrutura de complexidade maior, dentro do que rege a RDC nº 153/2004, da ANVISA ou outra que venha a alterá-la ou substituí-la.
( ) Sim ( ) Não
FARMÁCIA HOSPITALAR deverá obedecer às normas vigentes.
APOIO MULTIDISCIPLINAR - atividades técnico-assistenciais que devem ser realizadas em regime ambulatorial e de internação - de rotina e de urgência -, nas seguintes áreas:
a) psicologia clínica;
( ) Sim ( ) Não
b) serviço social;
( ) Sim ( ) Não
c) nutrição;
( ) Sim ( ) Não
d) cuidados de ostomizados;
( ) Sim ( ) Não
e) fisioterapia;
( ) Sim ( ) Não
f) reabilitação exigível conforme as respectivas especialidades;
( ) Sim ( ) Não
g) odontologia;
( ) Sim ( ) Não
h) psiquiatria; e
( ) Sim ( ) Não
i) terapia renal substitutiva.
( ) Sim ( ) Não
OBS: A assistência em odontologia e/ou psiquiatria pode, sob a concordância e regulação do respectivo Gestor do SUS, ser realizada em serviços instalados fora da estrutura hospitalar da Unidade; a terapia renal substitutiva pode ser realizada em serviços instalados dentro ou fora da estrutura hospitalar da Unidade, sendo que, no segundo caso, a referência, sob a concordância e regulação do respectivo Gestor do SUS, deve ser devidamente formalizada de acordo com o que estabelece a Portaria SAS nº 494, de 26 de agosto de 1999. Indicar as referências, se os mesmos não forem realizados na própria estrutura hospitalar:
Para Odontologia
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Psiquiatria
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Para Terapia Renal Substitutiva
Referência: ______________________________________________
CGC: ___________________________________________________
IODOTERAPIA – O Gestor do SUS decide, de acordo com a demanda local e regional, sobre de quantas e de quais Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e CACON ele exigirá o atendimento médico nuclear em iodoterapia do carcinoma diferenciado da tireóide.
( ) Sim ( ) Não
TRANSPLANTES – Garante o acesso a transplante de células-tronco hematopoéticas e de órgãos sólidos, quando indicado, que pode ser realizado no próprio hospital, se devidamente credenciado e habilitado para tal, ou formalizado com outros estabelecimentos de saúde em conformidade com a regulação do Sistema Nacional de Transplantes.
CUIDADOS PALIATIVOS – o hospital possui cuidados paliativos promovido por uma equipe de profissionais da saúde voltada para o alívio do sofrimento físico, emocional, espiritual e psico-social de doentes com prognóstico reservado, acometidos por neoplasias malignas em estágio irreversível
( ) Sim ( ) Não
Realizam:
a) assistência ambulatorial (incluindo o fornecimento de opiáceos);
( ) Sim ( ) Não
b) internações por intercorrências (incluindo procedimentos de controle da dor);
( ) Sim ( ) Não
c) internações de longa permanência;
( ) Sim ( ) Não
d) assistência domiciliar.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Para fins de credenciamento de hospitais como Unidades ou Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os cuidados paliativos dos respectivos doentes devem ser prestados na própria estrutura hospitalar ou poderão ser desenvolvidos, de forma integrada, com outros estabelecimentos da rede de atenção à saúde, desde que cumpra os seguintes quesitos:
a) a rede é formalizada pelo respectivo Gestor do SUS na área de abrangência da Unidade ou Centro de Alta Complexidade em Oncologia;
( ) Sim ( ) Não
b) cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos possui o seu papel definido, bem como os mecanismos de relacionamento entre eles;
( ) Sim ( ) Não
c) a referência entre os serviços é feita em conjunto e sob regulação do respectivo Gestor do SUS;
( ) Sim ( ) Não
d) os doentes são encaminhados com seus respectivos planos de cuidados;
( ) Sim ( ) Não
e) as Unidades e CACON oferecem suporte à distância e assumem a responsabilidade pelo atendimento de doentes contra-referidos para cuidados oncológicos paliativos (cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos) inclusive de urgência; e
( ) Sim ( ) Não
f) as Unidades e CACON oferecem em conjunto com o respectivo Gestor do SUS treinamento específico para os profissionais da rede.
( ) Sim ( ) Não
Os Cuidados Paliativos obedecem às regulamentações específicas do Ministério da Saúde para a área.
( ) Sim ( ) Não
3. Estrutura física e funcional mínima e recursos humanos para serviços hospitalares específicos em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia:
3.1. - SERVIÇO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA - faz parte da estrutura organizacional e física de um hospital com centro cirúrgico, pessoal e equipamentos conforme o disposto nos itens 1 e 2 deste Anexo
( ) Sim ( ) Não
a) realiza procedimentos cirúrgicos diagnósticos e terapêuticos de tumores mais prevalentes no Brasil;( ) Sim ( ) Não
b) conta com cirurgiões em suas respectivas especialidades, com registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina, nas seguintes áreas:
b1) cancerologia cirúrgica
( ) Sim ( ) Não
b2) cirurgia geral/coloproctologia;
( ) Sim ( ) Não
b3) ginecologia/mastologia;
( ) Sim ( ) Não
b4) urologia;
( ) Sim ( ) Não
b5) cirurgia de cabeça e pescoço;
( ) Sim ( ) Não
b6) cirurgia pediátrica;
( ) Sim ( ) Não
b7) cirurgia plástica;
( ) Sim ( ) Não
b8) cirurgia torácica;
( ) Sim ( ) Não
b9) neurocirurgia;
( ) Sim ( ) Não
b10) oftalmologia;
( ) Sim ( ) Não
b11) ortopedia;
( ) Sim ( ) Não
OBS: Para autorização da realização de cirurgias oncológicas em Hospitais Gerais será exigido, no mínimo, o atendimento nas áreas descritas nos itens b2), b3) e b4). Para credenciamento Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia será exigido, no mínimo, o atendimento nas áreas descritas nos itens b1), b2), b3) e b4).
OBS 2: Para o hospital ser credenciado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia exclusivamente para o diagnóstico e tratamento de hemopatias malignas de crianças/adolescentes e adultos, será exigido, no mínimo, o atendimento nas áreas descritas nos itens b2) cirurgia geral e b6).
OBS 3: Para o credenciamento de hospital exclusivo de Pediatria como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia será exigido, no mínimo, o atendimento na área descrita no item b6).
OBS 4: Quando do planejamento e organização da Rede de Atenção Oncológica sob sua responsabilidade, caberá ao respectivo Gestor do SUS decidir de quais Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ele exigirá a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Torácica e Cirurgia Plástica.
OBS 5: Sob a concordância e regulação do respectivo Gestor do SUS, a assistência em Oftalmologia pode ser oferecida em outro estabelecimento de saúde; e a assistência em Ortopedia e em Neurocirurgia pode ser oferecida por meio da articulação formal da Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia com Unidade de Assistência ou Centro de Referência de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia ou em Neurocirurgia, conforme a portaria SAS No 95, de 16 de fevereiro de 2005 e a portaria SAS que regulamenta a assistência de alta complexidade em neurocirurgia.
c) O serviço de cirurgia oncológica conta com um responsável técnico médico, habilitado em Cancerologia/Cancerologia Cirúrgica, sendo que a habilitação é comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
Médico Responsável: _______________________CRM __________
Demais Integrantes da Equipe:
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM:__________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ___________________________________CRM: __________
Especialidade: ____________________________________________
c1) o Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica pelo Serviço de Cirurgia de uma única Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
c2) O médico responsável técnico pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
d) o hospital está ciente de que os demais cirurgiões do serviço de cirurgia oncológica também deverão, no prazo máximo de 02 (dois) anos, comprovar habilitação em Cancerologia/Cancerologia Cirúrgica.
( ) Sim ( ) Não
e) o hospital conta com médicos especialistas em Anestesiologia, sendo que a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
f) o hospital possui rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos, assinada pelo responsável técnico do Serviço de Cirurgia Oncológica.
( ) Sim ( ) Não
Contempla, no mínimo, os seguintes itens:
f1) planejamento terapêutico cirúrgico
( ) Sim ( ) Não
f2) ficha própria para descrição do ato anestésico
( ) Sim ( ) Não
f3) ficha própria para descrição de ato operatório, contendo: Identificação da equipe, descrição cirúrgica, materiais usados e seus respectivos registros nacionais, para controle e rastreamento de implantes.
( ) Sim ( ) Não
f4) procedimentos de enfermagem.
( ) Sim ( ) Não
3.2. - SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA - faz parte da estrutura organizacional e física de um hospital com centro cirúrgico, pessoal e equipamentos conforme o disposto nos itens 1, 2 e 3.1 deste Anexo.
( ) Sim ( ) Não
a) o serviço de oncologia clínica conta com um responsável técnico médico, sendo que ele e todos os oncologistas são habilitados em Cancerologia/Cancerologia Clínica; a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
Médico Responsável: _________________________CRM: ________
Demais Integrantes da Equipe:
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM:_________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: ____________________________________CRM: _________
Especialidade: ____________________________________________
a1) o Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica pelo Serviço de Oncologia Clínica de uma única Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
a2) O médico responsável técnico pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
b) o hospital garante que, durante todo o período de aplicação da quimioterapia, permanece no Serviço pelo menos um médico oncologista clínico.
( ) Sim ( ) Não
c) são registrados em prontuário as informações sobre a quimioterapia, incluindo o planejamento quimioterápico global, esquema, posologia, doses prescritas e aplicadas em cada sessão, monitoramento da toxicidade imediata e mediata, e avaliação periódica da resposta terapêutica obtida.
( ) Sim ( ) Não
d) apresenta rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo Responsável Técnico do serviço, contemplando, no mínimo, os procedimentos médicos, farmacêuticos e de enfermagem; armazenamento, controle e preparo de quimioterápicos e soluções; procedimentos de biossegurança; acondicionamento e eliminação de resíduos de quimioterapia; e manutenção de equipamentos.
( ) Sim ( ) Não
e) conta com uma central de quimioterapia para integrar todo o processo de preparo e aplicação de medicamentos quimioterápicos antineoplásicos e de suporte quimioterápico injetáveis.
( ) Sim ( ) Não
f) atende os requisitos da RDC/ANVISA nº 220 de 21 de setembro de 2004, que estabelece Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.
( ) Sim ( ) Não
3.3. SERVIÇO DE RADIOTERAPIA – Faz parte da estrutura organizacional e física de um hospital com centro cirúrgico, pessoal e equipamentos conforme o disposto nos itens 1, 2, 3.1 e 3.2 deste Anexo
( ) Sim ( ) Não
a) o serviço de radioterapia conta com um responsável técnico médico especialista em Radioterapia, sendo que a habilitação é comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina. ( ) Sim ( ) Não
Médico Responsável: ____________________CRM: _____________
Demais Integrantes da Equipe:
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: _________________________________CRM: ____________
Especialidade: ____________________________________________
a1) o Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica pelo Serviço de Radioterapia de uma única Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
a2) O médico responsável técnico pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
b) além do Radioterapeuta conta com responsável técnico pelo setor de Física Médica - um físico especialista com qualificação.
( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________________
b1) o físico médico assume a responsabilidade técnica pelo setor de física médica do Serviço de Radioterapia de uma única Unidade ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
b2) o pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
c) conta com equipe composta pelos seguintes profissionais: médico(s) especialista(s) em Radioterapia com registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina; físico(s); técnico(s) de radioterapia – conforme os quantitativos estabelecidos pela ANVISA para esses três profissionais -; enfermeiro(s); e técnico(s) de enfermagem.
( ) Sim ( ) Não
d) o hospital garante, durante todo o período de funcionamento do Serviço, a presença de pelo menos um médico radioterapeuta.
( ) Sim ( ) Não
d1) no caso dos serviços com braquiterapia de alta taxa e média taxa de dose, o hospital também garante pelo menos um físico, durante todo o turno de utilização dos equipamentos e fontes radioativas.
( ) Sim ( ) Não
d2) nos serviços que dispõem de braquiterapia de baixa taxa de dose manual há um sistema de sobreaviso para um radioterapeuta e para um físico durante o período de utilização das fontes radioativas fora do horário de funcionamento do serviço.
( ) Sim ( ) Não
e) são registrados em prontuário, através de ficha técnica, as seguintes informações sobre a radioterapia:
e1) planejamento radioterápico global.
( ) Sim ( ) Não
e2) equipamento utilizado
( ) Sim ( ) Não
e3) datas de início e término da radioterapia.
( ) Sim ( ) Não
e4) dose total de radiação.
( ) Sim ( ) Não
e5) dose diária de radiação.
( ) Sim ( ) Não
e6) doses por campo de radiação.
( ) Sim ( ) Não
e7) número de campos por área irradiada.
( ) Sim ( ) Não
e8) tipo e energia do feixe de radiação.
( ) Sim ( ) Não
e9) dimensões do(s) campo(s).
( ) Sim ( ) Não
e10) tempo de tratamento (unidade de Co60) ou unidades de monitor (acelerador linear).
( ) Sim ( ) Não
f) apresenta rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo responsável do Serviço e de cada um de seus setores, contemplando, no mínimo, as seguintes atividades:
f1) procedimentos médicos e de física médica.
( ) Sim ( ) Não
f2) procedimentos de enfermagem.
( ) Sim ( ) Não
f3) planejamento radioterápico
( ) Sim ( ) Não
f4) padrões de manipulação de fontes radioativa
( ) Sim ( ) Não
f5) padrões de preparo de moldes e máscaras
( ) Sim ( ) Não
f6) controle e atendimento de intercorrências e de internação
( ) Sim ( ) Não
f7) procedimentos de biossegurança
( ) Sim ( ) Não
f8) manutenção de materiais e equipamentos
( ) Sim ( ) Não
f9) procedimentos de controle de qualidade para os diferentes equipamentos.
( ) Sim ( ) Não
g) mantém em plenas condições de funcionamento os seguintes equipamentos:
g1) aparelho de raios-X, simulador, tomógrafo ou o próprio equipamento de megavoltagem.
( ) Sim ( ) Não
g2) unidade de Co60 e/ou acelerador linear (teleterapia profunda).
( ) Sim ( ) Não
g3) aparelho de raios-X (ortovoltagem) e/ou acelerador linear com feixe de elétrons (teleterapia superficial).
( ) Sim ( ) Não
OBS: Caso a teleterapia superficial não seja disponibilizada na própria Unidade, deverá ser estabelecida referência formal para o encaminhamento dos doentes que necessitarem desse procedimento.
NOME: _________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
g4) de braquiterapia de baixa, média ou alta taxa de dose.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Caso a braquiterapia não seja disponibilizada na própria Unidade, deverá ser estabelecida referência formal para o encaminhamento dos doentes que necessitarem desse procedimento. Quando do planejamento e organização da Rede de Atenção Oncológica sob sua responsabilidade, caberá ao respectivo Gestor do SUS decidir de quais Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ele exigirá a realização de braquiterapia.
NOME: _________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
h) atende à norma CNEN-NE 3.06/90 – requisitos de radioproteção e segurança para serviços de radioterapia.
( ) Sim ( ) Não
h1) atende as normas da RDC da ANVISA a ser publicada.
( ) Sim ( ) Não
3.4. - SERVIÇO DE HEMATOLOGIA - faz parte da estrutura organizacional e física de um hospital com centro cirúrgico, pessoal e equipamentos conforme o disposto nos itens 1 e 2 deste Anexo.
( ) Sim ( ) Não
Possui:a) quarto(s) com leito de isolamento para crianças/adolescentes, a menos que o hospital seja exclusivo de pediatria, para adultos.
( ) Sim ( ) Não
b) sala (no ambulatório ou em enfermaria) para pequenos procedimentos.
( ) Sim ( ) Não
c) sala equipada com microscópio óptico para análise de lâminas de sangue periférico e de medula óssea.
( ) Sim ( ) Não
d) exames especiais: micologia, virologia, imunoeletroforese de proteínas, B2microglobulina, dosagem sérica de metotrexato e ciclosporina, imunofenotipagem de hemopatias malignas e citogenética.( ) Sim ( ) Não
OBS: Os exames de imunofenotipagem e de citogenética podem ser realizados em serviços instalados fora da estrutura ambulatório-hospitalar da Unidade.
e) Serviço de Hemoterapia com aférese e transfusão de plaquetas, que pode estar instalado dentro ou fora da estrutura hospitalar da Unidade, com referência devidamente formalizada.
( ) Sim ( ) Não
Se for terceirizado indicar a referência:
NOME: _________________________________________________
f) um responsável técnico médico, sendo que ele e todos os demais médicos integrantes da equipe são habilitados em Hematologia; a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
Médico Responsável: _______________________CRM: __________
Demais Integrantes da Equipe:
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
Nome: __________________________________CRM: ___________
Especialidade: ____________________________________________
f1) o Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica pelo Serviço de Hematologia de uma única Unidade ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
f2) O médico responsável técnico pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
g) registro em prontuário das informações sobre o diagnóstico hematológico e a quimioterapia, incluindo o planejamento quimioterápico global, esquema, posologia, doses prescritas e aplicadas em cada sessão, monitoramento da toxicidade imediata e mediata, e avaliação periódica da resposta terapêutica obtida; e, quando for o caso, encaminhamento para os estabelecimentos referenciais em radioterapia e cuidados paliativos
( ) Sim ( ) Não
h) apresenta rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo Responsável Técnico do serviço, contemplando, no mínimo, os procedimentos médicos, farmacêuticos e de enfermagem, e manutenção de equipamentos
( ) Sim ( ) Não
i) conta com uma central de quimioterapia, que pode ser a mesma do Serviço de Oncologia Clínica, para integrar todo o processo de preparo e aplicação de medicamentos quimioterápicos antineoplásicos e de suporte quimioterápico injetáveis.
( ) Sim ( ) Não
OBS 1: A sala de aplicação da quimioterapia de adultos poderá ser a mesma do Serviço de Oncologia Clínica e a de crianças/adolescentes, a mesma do Serviço de Oncologia Pediátrica.
OBS 2: No caso de hospital credenciado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia exclusivamente para o diagnóstico e tratamento de hemopatias malignas de crianças/adolescentes e adultos, deverá ser garantido que durante todo o período de aplicação da quimioterapia, permaneça no Serviço pelo menos um hematologista;
a) atende os requisitos da RDC/ANVISA nº 220 de 21 de setembro de 2004, que estabelece Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Quando do planejamento e organização da Rede de Atenção Oncológica sob sua responsabilidade, caberá ao respectivo Gestor do SUS decidir, conforme os parâmetros relacionados no Anexo III desta Portaria, sobre de quantas e de quais Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ele exigirá que tenham Serviço de Hematologia.
3.5. - SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA - atende articuladamente com o Serviço de Cirurgia – Cirurgia Pediátrica, faz parte da estrutura organizacional e física de um hospital com centro cirúrgico, pessoal e equipamentos conforme o disposto nos itens 1, 2 e .3.1 e .3.4. deste Anexo.
( ) Sim ( ) Não
Possui:
a) quarto(s) com leito de isolamento para crianças/adolescentes.
( ) Sim ( ) Não
b) um responsável técnico médico, sendo que ele e todos os oncologistas pediátricos são habilitados em Cancerologia/Cancerologia Pediátrica; a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
b1) o Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica pelo Serviço de Oncologia Pediátrica de uma única Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia ou de um único CACON.
( ) Sim ( ) Não
b2) O médico responsável técnico pelo serviço reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
c) registra em prontuário as informações sobre o diagnóstico definitivo e a quimioterapia, incluindo o planejamento quimioterápico global, esquema, posologia, doses prescritas e aplicadas em cada sessão, monitoramento da toxicidade imediata e mediata, e avaliação periódica da resposta terapêutica obtida; e, quando for o caso, encaminhamento para os estabelecimentos referenciais em radioterapia e cuidados paliativos.
( ) Sim ( ) Não
d) apresenta rotina de funcionamento escrita, atualizada a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo Responsável Técnico do serviço, contemplando, no mínimo, os procedimentos médicos, farmacêuticos e de enfermagem.( ) Sim ( ) Não
e) conta com uma central de quimioterapia, que pode ser a mesma do Serviço de Oncologia Clínica ou do Serviço de Hematologia, para integrar todo o processo de preparo e aplicação de medicamentos quimioterápicos antineoplásicos e de suporte quimioterápico injetáveis.
( ) Sim ( ) Não
OBS 1: A sala de aplicação da quimioterapia poderá ser a mesma do Serviço de Hematologia para crianças/adolescentes.
OBS 2: No caso de hospital exclusivo de Pediatria, credenciado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, deverá ser garantido que durante todo o período de aplicação da quimioterapia, permaneça no Serviço pelo menos um oncologista pediátrico.
f) atende os requisitos da RDC/ANVISA nº 220 de 21 de setembro de 2004, que estabelece Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Quando do planejamento e organização da Rede de Atenção Oncológica sob sua responsabilidade, caberá ao respectivo Gestor do SUS decidir, conforme os parâmetros relacionados no Anexo III desta Portaria, sobre de quantas e de quais Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e CACON ele exigirá que tenham Serviço de Oncologia Pediátrica.
4. Caracterização dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON):
4.1 - Os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) são hospitais que, obrigatoriamente, possuem todos os serviços e atendem todos os requisitos relacionados nos itens 1, 2, 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Quando do hospital credenciado como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) for exigido ter Serviço de Oncologia Pediátrica, ele deverá contar com Cirurgia Pediátrica e atender, também, a todos os requisitos relacionados no item 3.5.
a) apresenta todas as especialidades clínicas e cirúrgicas exigidas para o respectivo credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
ENFERMARIAS
a) apresenta todas as especialidades clínicas e cirúrgicas exigidas para o respectivo credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
a) A assistência em psiquiatria é realizada dentro da mesma estrutura hospitalar.
( ) Sim ( ) Não
Se não for, indicar o local onde é prestada essa assistência.
Nome: __________________________________________________
CGC :___________________________________________________
b) A terapia renal substitutiva é realizada dentro da mesma estrutura hospitalar.
( ) Sim ( ) Não
Se não for, indicar o local onde é prestada essa assistência.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
a) são realizados procedimentos cirúrgicos e diagnósticos e terapêuticos de todos os tumores.
( ) Sim ( ) Não
b) conta com cirurgiões em suas respectivas especialidades, habilitados em Cancerologia/Cancerologia Cirúrgica com registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina, em todas as áreas constantes do item 3.1.
( ) Sim ( ) Não
OBS: O atendimento em Cirurgia Pediátrica será exigido conforme a definição do respectivo Gestor do SUS e deve ser articulado com o Serviço de Oncologia Pediátrica, conforme os requisitos relacionados no item 3.5. Sob a concordância e regulação do respectivo Gestor do SUS, a assistência em Oftalmologia pode ser oferecida em outro estabelecimento de saúde; e a assistência em Ortopedia e em Neurocirurgia pode ser oferecida por meio da articulação formal da Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia com Unidade de Assistência ou Centro de Referência de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia ou em Neurocirurgia, conforme a portaria SAS No 95, de 16 de fevereiro de 2005 e a portaria SAS que regulamenta a assistência de alta complexidade em neurocirurgia.
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA
conta com:
a) equipamento de ortovoltagem para teleterapia superficial e/ou acelerador linear com feixe de elétrons.
( ) Sim ( ) Não
b) sistema de planejamento computadorizado tridimensional
( ) Sim ( ) Não
OBS: Os CACON terão prazo máximo de dois anos para adequação à exigência de sistema de planejamento computadorizado tridimensional.
a) braquiterapia de baixa, média ou alta taxa de dose.
( ) Sim ( ) Não
5. Avaliação de serviços e capacitação de profissionais especializados
a) o hospital está ciente de que a avaliação da prestação de serviços para a assistência oncológica de alta complexidade será realizada anualmente, tendo como base os parâmetros de produção e avaliação dos Hospitais Gerais autorizados para realização de procedimentos de Cirurgia Oncológica, das Unidades e Centros de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, constantes do Anexo III desta Portaria.
( ) Sim ( ) Não
b) o hospital também está ciente de que essa avaliação irá determinar se o Hospital Geral, a Unidade ou o Centro deve ser auditada(o) no sentido da continuidade ou não do credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
c) o Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia oferece capacitação profissional em forma de treinamento em serviço.
( ) Sim ( ) Não
d) anexou cópia do(s) respectivo(s) programa(s) de capacitação disponível(eis), devidamente reconhecidos pelo MEC, no mínimo como:
- Residência e/ou Curso de Especialização Médica em Radioterapia e Cancerologia Cirúrgica e Clínica.
( ) Sim ( ) Não
- Residência e/ou Curso de Especialização em Enfermagem Oncológica.
( ) Sim ( ) Não
OBS: O Centro de Referência que não oferecer programa de capacitação terá o prazo de 02 (anos) anos para se adequar com, pelo menos, a oferta de um Curso de Especialização médica e de enfermagem.
6. Manutenção do Credenciamento das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e CACON e da autorização dos Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia:
6.1. O hospital está ciente de que a manutenção do credenciamento das Unidades e do CACON estará condicionada:
a) ao cumprimento contínuo, pela Unidade e CACON, das normas estabelecidas nesta Portaria.
( ) Sim ( ) Não
b) à avaliação anual, conforme o sub-item 5, acima, dos serviços produzidos, conduzida pelo respectivo Gestor do SUS e pela Coordenação-Geral de Alta Complexidade/DAE/SAS/MS.
( ) Sim ( ) Não
c) à avaliação dos serviços prestados por meio da realização de auditorias periódicas ou recomendadas pela Secretaria de Atenção à Saúde/MS, executadas pela Secretaria de Saúde sob cuja gestão esteja a Unidade ou CACON, devendo os relatórios gerados ser encaminhados à Coordenação Geral de Alta Complexidade para análise
( ) Sim ( ) Não
6.2. A manutenção da autorização do Centro de Referência estará condicionada aos mesmos critérios descritos no sub-item 6.1, acima, ao cumprimento das respectivas exigências contidas nesta Portaria e Anexo I, e à avaliação da sua função assessora técnica pelo respectivo Gestor do SUS.
( ) Sim ( ) Não
6.3. o hospital está ciente de que o respectivo gestor do SUS, em conjunto com a Secretaria de Atenção à Saúde/MS, decidirá sobre a suspensão do credenciamento de uma Unidade ou CACON, amparado no cumprimento das normas estabelecidas nesta Portaria e Anexo, nos relatórios periódicos de avaliação e na produção anual.
( ) Sim ( ) Não
6.4. o hospital está ciente de que a Secretaria de Atenção à Saúde/MS poderá, em caso de descumprimento desta Portaria e Anexo I, solicitar ao respectivo Gestor Estadual do SUS a avaliação a qualquer momento, com vistas a instaurar processo de suspensão da autorização de um CACON como Centro de Referência.
( ) Sim ( ) Não
6.5. o hospital está ciente de que da mesma forma, o Gestor Estadual do SUS, poderá, por motivos administrativos ou técnicos, e com a devida homologação da CIB, sugerir à Secretaria de Atenção à Saúde/MS a suspensão da autorização de um CACON como Centro de Referência e a indicação de um outro para exercer essa finalidade.
( ) Sim ( ) Não
Informações Adicionais:
Anexar cópia dos títulos/comprovantes de experiência dos profissionais e cópia dos documentos de formalização de referência com os serviços.
INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
CONCLUSÃO:
De acordo com vistoria realizada in loco, a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria SAS/MS nº 741, de 19 de dezembro de 2005, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).
( ) Sim ( ) Não
________________________________________________________
___________________________________________________
CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR: