ANEXO V
- FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR
(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)
SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERPIA E/OU QUMIOTERAPIA
NOME: _________________________________________________
CNPJ: __________________________________________________
CNES:__________________________________________________
TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Federal
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Filantrópico
( ) Privado
( ) Próprio
( ) Atividade de Ensino e Pesquisa:
Unidade Universitária ( )
Unidade Escola Superior Isolada ( )
Unidade Auxiliar de Ensino ( )
Unidade sem Atividade de Ensino ( )
ENDEREÇO: ____________________________________________
MUNICÍPIO: ____________________________________________
ESTADO: _______________________________________________
CEP: ___________________TELEFONE: _____________________
FAX: ___________________________________________________
EMAIL: ________________________________________________
DIRETOR TÉCNICO: _____________________________________
SOLICITAÇÃO PARA MANUTENÇÃO E HABILITAÇÃO DE:
|
( ) |
Serviço Isolado de Quimioterapia |
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( ) |
Serviço Isolado de Radioterapia |
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( ) |
Serviço Isolado de Quimioterapia e Radioterapia |
NORMAS PARA MANUTENÇÃO DO REDENCIAMENTO DE SERVIÇOS ISOLADOS DE RADIOTERAPIA E/OU QUIMIOTERAPIA
DISPOSIÇÕES GERAIS
(preenchimento obrigatório para todas as solicitações)
1 - Instalações físicas, condições técnicas, equipamentos e recursos humanos necessários à assistência prestada pelos Serviços Isolados de Radioterapia e/ou Quimioterapia
1.1 - O estabelecimento de saúde possui Alvará de Funcionamento (licença sanitária)
( ) Sim ( ) Não
E se enquadram nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:
a) Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
( ) Sim ( ) Não
b) Resolução nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde.
( ) Sim ( ) Não
2- Outras informações:
a) O estabelecimento de saúde integra o sistema de referência e contra-referência hierarquizado.
( ) Sim ( ) Não
b) O estabelecimento de saúde adere à Política Nacional de Humanização e a melhoria de qualidade da assistência, de acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
( ) Sim ( ) Não
c) O estabelecimento de saúde faz parte da Rede de Referência de Oncologia de seu estado e atua de forma complementar às Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e dos CACON cuja produção é insuficiente na sua área de cobertura.
( ) Sim ( ) Não
c1) O estabelecimento de saúde foi aprovado pela CIB e atesta que há teto financeiro para a manutenção/credenciamento.
( ) Sim ( ) Não
d) O estabelecimento de saúde possui as comissões exigidas pelo Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde e Conselhos Federal e Regional de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
e) O estabelecimento de saúde possui um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referentes (ambulatorial e internação - de rotina e de urgência), e em que estabelecimento(s) de referência eles foram prestados, contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo Serviço.
( ) Sim ( ) Não
e1) Os prontuários estão devidamente ordenados no Serviço de Arquivo Médico.
( ) Sim ( ) Não
e2) No prontuário são registradas informações mínimas e indispensáveis, tais como:
a) Identificação do paciente
( ) Sim ( ) Não
b) Histórico Clínico e exame físico
( ) Sim ( ) Não
c) Exames complementares
( ) Sim ( ) Não
d) Diagnóstico definitivo e seu exame de comprovação
( ) Sim ( ) Não
e) Estadiamento pelo Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos/UICC ou, no caso de neoplasia maligna não incluída neste, por outro sistema de classificação
( ) Sim ( ) Não
f) Planejamento terapêutico global
( ) Sim ( ) Não
g) Indicação de procedimento cirúrgico diagnóstico
( ) Sim ( ) Não
h) Descrição da evolução do caso
( ) Sim ( ) Não
i) Evolução e seguimento ambulatorial
( ) Sim ( ) Não
j) Documentos de referência e contra-referência
( ) Sim ( ) Não
l) Plano de cuidados paliativos repassado, quando do encaminhamento de doentes para esses cuidados em outros estabelecimentos de saúde; orientações técnicas dadas à distância; e atendimentos a doentes contra-referidos para cuidados oncológicos paliativos (cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos) inclusive de urgência
( ) Sim ( ) Não
m) Cópia do laudo de emissão de Autorização para Procedimento de Alta Complexidade (APAC) e da APAC-formulário, e cópia do laudo de emissão de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e da AIH-formulário.
( ) Sim ( ) Não
n) Encaminhar, ao final do tratamento ou quando solicitado, cópia do prontuário à Unidade ou CACON de origem do paciente.
( ) Sim ( ) Não
o) o estabelecimento de saúde possui condutas de diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas mais prevalentes no Brasil, observando as diretrizes nacionais, do Ministério da Saúde, e integrando as respectivas modalidades do tratamento oncológico, assinadas pelo (s) responsável (eis) técnico (s) do (s) Serviço (s) e atualizadas a cada 4 (quatro) anos.
( ) Sim ( ) Não
p) o estabelecimento de saúde oferece, obrigatoriamente, conforme parâmetros e disposições estabelecidos no Anexo III desta Portaria, o acompanhamento dos doentes tratados.
( ) Sim ( ) Não
Disposições Específicas
3. Estrutura física e funcional mínima de serviços hospitalares e ambulatoriais de referência para Serviços Isolados de Radioterapia e/ou Quimioterapia:
a) O estabelecimento de saúde possui termos de compromisso formais com hospital ou estabelecimento ambulatorial que garantam o atendimento aos doentes dos Serviços, no mesmo município em que estiver localizado o serviço isolado.
( ) Sim ( ) Não
b) Indicar o nome/CGC do hospital ou estabelecimento ambulatorial:
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
c) Nesse termo de compromisso o hospital ou estabelecimento ambulatorial garante:
PRONTO-ATENDIMENTO que funcione nas 24 horas, para os casos de urgência oncológica dos doentes atendidos no Serviço.
( ) Sim ( ) Não
INTERNAÇÃO HOSPITALAR para atendimento de intercorrências em hospital que possua, no mínimo
- Enfermarias – assistência de internação em clínica médica e cirurgia geral
( ) Sim ( ) Não
- Centro Cirúrgico
( ) Sim ( ) Não
- Unidade de Terapia Intensiva – de acordo com a legislação vigente e compatível com as respectivas especialidades clínicas e cirúrgicas e os demais credenciamentos do hospital.
( ) Sim ( ) Não
- Hemoterapia – disponível nas 24h do dia, por Agência Transfusional ou estrutura de complexidade maior, dentro do que rege a RDC nº 153/2004, da ANVISA ou outra que venha alterá-la ou substituí-la.
( ) Sim ( ) Não
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO – Todos as seguintes modalidades de diagnóstico:
- Laboratório de Patologia Clínica, que deve participar de Programa de Controle de Qualidade e possuir certificado atualizado, no qual se realizem os seguintes exames:
a) bioquímica.
( ) Sim ( ) Não
b) hematologia geral.
( ) Sim ( ) Não
c) citologia de líquidos e líquor.
( ) Sim ( ) Não
d) parasitologia.
( ) Sim ( ) Não
e) bacteriologia e antibiograma.
( ) Sim ( ) Não
f) gasometria arterial
( ) Sim ( ) Não
g) imunologia geral.
( ) Sim ( ) Não
h) dosagem de hormônios e outros marcadores tumorais, inclusive a fração beta da gonadotrofina coriônica (BhCG), antígeno prostático específico (PSA) e alfa-feto-proteína (aFP).
( ) Sim ( ) Não
- Diagnóstico por imagem – exames de:
a) radiologia convencional.
( ) Sim ( ) Não
b) ultra-sonografia.
( ) Sim ( ) Não
c) tomografia computadorizada.
( ) Sim ( ) Não
APOIO MULTIDISCIPLINAR - atividades técnico-assistenciais que devem ser realizadas em regime ambulatorial e de internação - de rotina e de urgência -, nas seguintes áreas:
a) psicologia clínica.
( ) Sim ( ) Não
b) serviço social.
( ) Sim ( ) Não
c) Nutrição.
( ) Sim ( ) Não
d) cuidados de ostomizados
( ) Sim ( ) Não
e) Fisioterapia.
( ) Sim ( ) Não
f) reabilitação exigível conforme as respectivas especialidades.
( ) Sim ( ) Não
g)Odontologia.
( ) Sim ( ) Não
h) Psiquiatria.
( ) Sim ( ) Não
i) terapia renal substitutiva.
( ) Sim ( ) Não
Nota: Os itens a), b) e c) deverão ser oferecidos no próprio serviço isolado. Os demais itens podem, sob a concordância e regulação do respectivo Gestor do SUS, ser realizados em serviços instalados fora da estrutura do serviço;
Caso estes não forem prestados dentro da mesma estrutura do serviço, indicar o local em que é realizado.
cuidados de ostomizados
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Fisioterapia.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
reabilitação exigível conforme as respectivas especialidades.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Odontologia.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
Psiquiatria.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
terapia renal substitutiva
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
CUIDADOS PALIATIVOS – o estabelecimento de saúde oferece cuidados paliativos no próprio serviço.
( ) Sim ( ) Não
a) Caso não seja na mesma estrutura do serviço indicar o local onde é realizado.
Nome: __________________________________________________
CGC: ___________________________________________________
b) O cuidado paliativo realizado conta com:
- assistência ambulatorial (incluindo o fornecimento de opiáceos).
( ) Sim ( ) Não
- internações por intercorrências (incluindo procedimentos de controle da dor).
( ) Sim ( ) Não
- internações de longa permanência.
( ) Sim ( ) Não
- assistência domiciliar.
( ) Sim ( ) Não
O estabelecimento de saúde está ciente de que para a manutenção do credenciamento como Serviço Isolado de Radioterapia e/ou Quimioterapia, os cuidados paliativos dos respectivos doentes devem ser desenvolvidos, de forma integrada, com outros estabelecimentos da rede de atenção à saúde.
( ) Sim ( ) Não
Além disso, deve contemplar os seguintes requisitos:
a) rede formalizada pelo respectivo Gestor do SUS na área de abrangência da Unidade ou Centro de Alta Complexidade em Oncologia;
( ) Sim ( ) Não
b) cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos tem o seu papel definido, bem como os mecanismos de relacionamento entre eles;
( ) Sim ( ) Não
c) a referência entre os serviços é feita em conjunto e sob regulação do respectivo Gestor do SUS.
( ) Sim ( ) Não
d) os doentes são encaminhados com seus respectivos planos de cuidados.
( ) Sim ( ) Não
e) os Serviços Isolados de Radioterapia e/ou Quimioterapia oferecem suporte à distância e assumem a responsabilidade pelo atendimento de doentes contra-referidos para cuidados radioterápicos e/ou quimioterápicos paliativos inclusive de urgência.
( ) Sim ( ) Não
3.3. Estrutura física e funcional e recursos humanos para Serviço Isolado de Radioterapia:
a) o Serviço Isolado de Radioterapia atende à norma CNEN-NE 3.06/90 – requisitos de radioproteção e segurança para serviços de radioterapia, e as normas da RDC da ANVISA a ser publicada
( ) Sim ( ) Não
b) o estabelecimento de saúde possui como responsável técnico pelo Serviço, um médico especialista em Radioterapia, sendo a habilitação comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________ _
CRM: ____________________________________________
c) o responsável técnico assume a responsabilidade técnica por apenas um Serviço Isolado de Radioterapia.
( ) Sim ( ) Não
d) o responsável técnico reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas.
( ) Sim ( ) Não
e) o estabelecimento de saúde possui um responsável técnico pelo setor de Física Médica - físico especialista com qualificação reconhecida pela CNEN
( ) Sim ( ) Não
Nome: _________________________________________
f) o Físico Médico assume a responsabilidade técnica pelo setor de física médica de apenas um Serviço Isolado de Radioterapia.
( ) Sim ( ) Não
g) o Físico Médico reside no mesmo município ou cidades circunvizinhas.
( ) Sim ( ) Não
h) o estabelecimento de saúde conta com equipe composta pelos seguintes profissionais: médico(s) especialista(s) em Radioterapia com registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina; físico(s); técnico(s) de radioterapia – conforme os quantitativos estabelecidos pela ANVISA para esses três profissionais -; enfermeiro(s); e técnico(s) de enfermagem.
( ) Sim ( ) Não
i) o estabelecimento de saúde garante, durante todo o período de funcionamento do Serviço, a presença de pelo menos um médico radioterapeuta.
( ) Sim ( ) Não
j) o estabelecimento de saúde registra em prontuário, através de ficha técnica, as seguintes informações sobre a radioterapia:
j1) planejamento radioterápico global
( ) Sim ( ) Não
j2) equipamento utilizado
( ) Sim ( ) Não
j3) datas de início e término da radioterapia
( ) Sim ( ) Não
j4) dose total de radiação
( ) Sim ( ) Não
j5) dose diária de radiação
( ) Sim ( ) Não
j6) doses por campo de radiação
( ) Sim ( ) Não
j7) número de campos por área irradiada
( ) Sim ( ) Não
j8) tipo e energia do feixe de radiação
( ) Sim ( ) Não
j9) dimensões do(s) campo(s)
( ) Sim ( ) Não
j10) tempo de tratamento (unidade de Co60) ou unidades de monitor (acelerador linear)
( ) Sim ( ) Não
l) Possui rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo responsável do Serviço e de cada um de seus setores.
( ) Sim ( ) Não
l1)contempla, no mínimo, as seguintes atividades:
1) procedimentos médicos e de física médica
( ) Sim ( ) Não
2) procedimentos de enfermagem
( ) Sim ( ) Não
3) planejamento radioterápico
( ) Sim ( ) Não
4) padrões de manipulação de fontes radioativas
( ) Sim ( ) Não
5) padrões de preparo de moldes e máscaras
( ) Sim ( ) Não
6) controle e atendimento de intercorrências e de internação
( ) Sim ( ) Não
7) procedimentos de biossegurança
( ) Sim ( ) Não
8) manutenção de materiais e equipamentos
( ) Sim ( ) Não
9) procedimentos de controle de qualidade para os diferentes equipamentos
( ) Sim ( ) Não
m) mantém em plenas condições de funcionamento os seguintes equipamentos:
m1) aparelho de raios-X, simulador, tomógrafo ou o próprio equipamento de megavoltagem.
( ) Sim ( ) Não
m2) unidade de cobalto e/ou acelerador linear.
( ) Sim ( ) Não
Nota: Serviço Isolado de Radioterapia não terá autorização para braquiterapia, devendo ser estabelecida referência formal para o encaminhamento, sob a regulação do respectivo Gestor do SUS, dos doentes que necessitem desse procedimento, bem como de teleterapia superficial.
3.4. Estrutura física e funcional e recursos humanos para Serviço Isolado de Quimioterapia:
a) O Serviço Isolado de Quimioterapia atende os requisitos da RDC/ANVISA nº 220 de 21 de setembro de 2004, que estabelece Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.
( ) Sim ( ) Não
b) o estabelecimento de saúde possui como responsável técnico, médico oncologista, habilitado em Cancerologia/Cancerologia Clínica, sendo que a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________________
CRM: __________________________________________________
c) o estabelecimento de saúde possui, além do responsável técnico, outros oncologistas habilitado em Cancerologia/Cancerologia Clínica, sendo que a habilitação deve ser comprovada por registro no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
( ) Sim ( ) Não
d) O Responsável Técnico assume a responsabilidade técnica por um único Serviço Isolado de Quimioterapia.
( ) Sim ( ) Não
e) O Responsável Técnico residi no mesmo município ou cidades circunvizinhas.
( ) Sim ( ) Não
f) o estabelecimento de saúde garante que, durante todo o período de aplicação da quimioterapia, permanece no Serviço pelo menos um médico oncologista clínico
( ) Sim ( ) Não
g) o estabelecimento de saúde registra em prontuário as informações sobre a quimioterapia, incluindo o planejamento quimioterápico global, esquema, posologia, doses prescritas e aplicadas em cada sessão, monitoramento da toxicidade imediata e mediata, e avaliação periódica da resposta terapêutica obtida.
( ) Sim ( ) Não
h) apresenta rotina de funcionamento escrita, atualizada pelo menos a cada 04 (quatro) anos e assinada pelo Responsável Técnico do serviço, contemplando, no mínimo, os procedimentos médicos, farmacêuticos e de enfermagem; armazenamento, controle e preparo de quimioterápicos e soluções; procedimentos de biossegurança; acondicionamento e eliminação de resíduos de quimioterapia; e manutenção de equipamentos.
( ) Sim ( ) Não
i) o estabelecimento de saúde conta com uma central de quimioterapia para integrar todo o processo de preparo e aplicação de medicamentos quimioterápicos antineoplásicos e de suporte quimioterápico injetáveis.
( ) Sim ( ) Não
4. Avaliação da assistência prestada pelos Serviços Isolados de Radioterapia e/ou Quimioterapia:
a) O estabelecimento de saúde está ciente de que a avaliação da prestação de serviços para a assistência radioterápica e/ou quimioterápica, conduzida pelo respectivo Gestor do SUS e pela Coordenação-Geral de Alta Complexidade/DAE/SAS/MS, será realizada 12 meses após o recredenciamento, tendo como base os parâmetros de produção e avaliação constantes do Anexo III desta Portaria.
( ) Sim ( ) Não