CONSULTA PÚBLICA Nº 4, DE 17 DE JUNHO DE 2008

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, adota a seguinte Consulta Pública e determina sua publicação;

Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da qualidade dos processos de atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a democratização do conhecimento médico, para o aperfeiçoamento da educação médica continuada, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as opções terapêuticas existentes nas diversas situações clínicas tornando-os partícipes das decisões a serem tomadas e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, e, observando ética e técnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo, assim, a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais; e

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, na sua formulação, resolve:

Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - ESCLEROSE SISTÊMICA (ESCLERODERMIA)- Penicilamina, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Consentimento Informado dele integrante.

Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º As sugestões devem ser encaminhadas para o seguinte endereço eletrônico: esclerodermia.dae@saude.gov.br.

§ 2º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por:

I. Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior; e

II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.

§ 3º Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar as sugestões encaminhadas por meio eletrônico, conforme previsto no § 1º, do Artigo 2°, os mesmos deverão ser enviados para o seguinte endereço: Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada - Esplanada dos Ministérios - Bloco "G" - 9º andar - sala 916 - CEP 70058-900 - Brasília - DF, com a seguinte identificação: Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS/MS, "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - ESCLEROSE SISTÊMICA (ESCLERODERMIA) - complementação das sugestões encaminhadas por email no dia xx/xx/2008".

§ 4º As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as fundamentam, conforme previsto no parágrafo 2º. Sendo que no caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.

Art. 3º - Determinar que o Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º, esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Art. 4º - Estabelecer que, durante o período desta Consulta Pública e até a publicação da versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios deverão utilizar o Protocolo ora submetido à Consulta Pública na regulação da assistência a ser prestada e na dispensação dos medicamentos nele previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu representante legal, dos potenciais benefícios, efeitos colaterais, contra- indicações e riscos relacionados ao uso do medicamento preconizado para o tratamento da Esclerose Sistêmica (Esclerodermia), o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme modelo integrante do Protocolo.

Art. 5º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ CARVALHO DE NORONHA

ANEXO

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

Esclerose Sistêmica (esclerodermia)

Penicilamina

1. Introdução

A Esclerose Sistêmica ou Esclerodermia (ES) é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo, caracterizada por acometimento cutâneo-visceral, geralmente progressivo, definido por uma endarterite proliferativa generalizada na micro circulação, associada à fibrose de pele e vísceras1-5. O acúmulo de tecido conjuntivo produz um espessamento característico da pele é responsável pelas alterações funcionais viscerais. Divide-se em esclerodermia localizada e sistêmica6.

A esclerodermia localizada embora afete uma determinada área da pele, também pode se manifestar em outros locais, que tendem a regredir com o controle da doença dermatológica6. A esclerose sistêmica afeta órgãos e sistemas internos do organismo, particularmente o coração, rins, pulmões e trato gastrointestinal1-7, e se caracteriza por alterações inflamatórias, fibróticas e atróficas, ao lado de endarterite proliferativa e lesões capilares obstrutivas. O componente vascular é responsável pelo fenômeno de Raynaud que ocorre em mais de 90% dos pacientes com esclerose sistêmica1-3,5-7. O espessamento da pele é decorrente das alterações do colágeno, bem como o acometimento pulmonar, gastrointestinal e cardíaco da doença.

A progressão de esclerose localizada para sistêmica pode ocorrer, embora seja rara (0,9-5,7% dos casos).

A subdivisão em esclerose sistêmica limitada e difusa está relacionada com a extensão do comprometimento cutâneo. Ambas as formas clínicas estão associadas com envolvimento de órgãos internos, mas a forma limitada tende a apresentar acometimento visceral mais leve que a forma difusa. A esclerose sistêmica limitada freqüentemente é chamada de CREST (Calcinose, Raynaud, Esôfago, Esclerodactilia, Telangiectasias)6.

A ES é uma doença rara. Sua incidência nos EUA é de aproximadamente 67 pacientes do sexo masculino e 265 do sexo feminino por 100,000 pessoas ano2,3,8,9. Estima-se que afeta 2,3-10 pessoas por um milhão no mundo inteiro7. É mais comum em adultos com média de idade de início da doença entre 20 e 40 anos, e mais freqüente no sexo feminino numa freqüência de aproximadamente 3- 6 mulheres para um homem acometido6,7,9. Não dispomos de estudos de prevalência desta doença no Brasil.

Os mecanismos de instalação da ES são complexos e ainda não inteiramente reconhecidos. Destacam-se fatores genéticos, ambientais e imunológicos, relacionados a distúrbios intrínsecos da célula endotelial e fibroblasto. Fatores ambientais parecem estar relacionados aos mecanismos de lesão da ES: solventes orgânicos (tolueno, benzeno, cloreto de polivinil etricloroetileno), exposição à sílica, implantes de silicone, fármacos como o I-triptofano, bleomicina, além de atividades ocupacionais, como colhedores de algodão e manipulação de ferramentas vibratórias sob baixas temperaturas (síndrome dos madeireiros do Canadá)5-7. As disfunções do fibroblasto e da célula endotelial são complexas e se demonstram mediadas por fatores imunológicos. Dano vascular, ativação imune e síntese e deposição excessivas da matrix extracelular são fatores proeminentes desta doença que podem estar relacionados a condições fisiopatológicas como: alterações morfo-funcionais da micro circulação, alterações do sistema imunológico, interação entre o fibroblasto e a matriz extracelular, atuação de autoanticorpos, e estado funcional das plaquetas.

2. CLASSIFICAÇÃO - CID 10

• M34.0 - Esclerose sistêmica progressiva
• M34.1 - Síndrome do CREST
• M34.8 - Outras formas de esclerose sistêmica

3. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de esclerose localizada é baseado em achados clínicos, embora algumas vezes confirmação histopatológica possa ser necessária para o diagnóstico diferencial6.

O diagnóstico de esclerose sistêmica também se baseia nos achados clínicos, sendo biópsia de pele raramente necessária.

Existe associação entre a gravidade do envolvimento da pele e complicações viscerais. Morte ou complicações de órgãos vitais ocorrem em 50% destes casos em um período de 3 anos após o início da doença.

Rodnan e colaboradores desenvolveram um escore semiquantitativo de avaliação do espessamento da pele através da medida de peso de biópsias da pele e aferição do conteúdo de colágeno. Este escore foi validado em 1979 e posteriormente modificado por Clements e colaboradores (1993) através de avaliação clínica da espessura de várias regiões do corpo. Este escore tem sido recomendado com indicador do grau e extensão de comprometimento da pele bem como avaliar seguimento.6,10 Escore de Rodnan Modificado (ERM):

Montagem do ERM

Variados graus de esclerose de pele pode ser encontrado nos pacientes. As mãos são o principal local para avaliação da pele, principalmente nos quadros iniciais da doença. No início do quadro, artralgias e comprometimento do tecido subcutâneo podem manifestar- se mais proeminentemente que a pele, dificultando o diagnóstico.

Presença de calcinose e telangiectasias podem auxiliar no diagnóstico, mas comumente estão ausentes nos quadros iniciais.

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology) as características da ES podem ser divididas em dois grupos2,3,5,7

3.1. Critério Maior:

- Esclerodermia proximal (espessamento e endurecimento da pele dos dedos e da região proximal às regiões das articulações metacarpofalangeanas ou das metatarsofalangeanas);

3.2. Critérios Menores:

- Esclerodactilia;

- Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância das polpas digitais;

- Fibrose pulmonar bilateral.

Quando baseado na presença de 1 critério maior e 2 menores, este critério diagnóstico apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 98%.

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos pacientes que apresentarem diagnóstico de esclerodermia conforme critérios estabelecidos no item 3 (1 critério maior e 2 menores).

5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Gestação e desejo de engravidar nos 12 meses seguintes após o término da medicação;
• Doenças hematológicas;
• Doença ulcerosa péptica ativa;
• Cirrose hepática;
• Anormalidades renais significativas;
• Abuso de drogas ou etilismo;
• Doença infecciosa ativa.

6. CASOS ESPECIAIS

Situações clínicas envolvidas na ES como fenômeno de Raynaud, crise renal esclerodérmica e acometimento pulmonar (fibrose pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar) devem receber tratamento específico que não serão incluídos neste protocolo1, 11-15.

7. TRATAMENTO

Lesões da esclerose localizada tendem a regredir espontaneamente em 3 a 5 anos, usualmente deixando alterações pigmentares e atróficas residuais. Nenhum tratamento, até o momento, demonstrou eficácia nestes casos em comparação com placebo6.

Considerando a dificuldade em estabelecer a atividade da ES, o acometimento cutâneo tem sido utilizado como desfecho dos principais ensaios clínicos nesta situação.

Clorambucila foi avaliada em ensaio clínico, randomizado, contra placebo. Após três anos de seguimento, não houve benefício em nenhum dos desfechos aferidos em pacientes com ES difusa e limitada14,16. Ensaio clínico, duplo-cego com seguimento de seis meses não mostrou superioridade da fluorouracila (5-FU) em relação ao placebo na avaliação do escore cutâneo utilizado11,14 . Além disso, toxicidade hematológica (mielossupressão) ocorreu em 45% dos pacientes tratados com 5-FU contra 5% do placebo11,14 . Esses dois estudos contra-indicam o uso destes medicamentos na ES.

Metotrexato foi avaliado em dois ensaios clínicos randomizados incluindo pacientes com esclerose sistêmica. O primeiro15 incluiu apenas 29 pacientes e teve seguimento de apenas 24 semanas (houve seguimento de outras 24 semanas de maneira aberta). Resposta favorável, definida por melhora do escore de pele de pelo menos 30%, e melhora da escala análogo-visual de bem estar geral de pelo menos 30%, ocorreu em 54% do grupo metotrexato e 10% no grupo placebo. O segundo estudo16 randomizou 72 pacientes para 12 meses de tratamento com metotrexato ou placebo. Os desfechos primários foram escore de pele e avaliação global do médico. Houve uma diferença estatisticamente significativa em favor do metotrexato, embora de pequena magnitude.

Em trabalho mais recente, Calguneri comparou a penicilamina versus a ciclofosfamida associada a prednisolona por 2 anos17.

A penicilamina serviu como controle histórico. Houve melhora das artralgias e do escore de pele, sendo que essa melhora foi mais precoce e pronunciada no grupo do imunossupressor. A abertura da boca melhorou com imunossupressor e piorou com penicilamina, assim como a função pulmonar. Este estudo tem a limitação de não ser randomizado, cego, sem grupo placebo e com o viés de tempo entre um grupo e outro. Apesar destas limitações, mostrou benefício semelhante de uma medicação mais segura que imunossupressor sobre a fibrose de pele e artralgias.

Ciclofosfamida demonstrou benefício sobre placebo em pacientes com alveolite por esclerodermia em um ensaio clínico randomizado18. A relevância clínica do tamanho de efeito para o desfecho de capacidade vital forçada, o desfecho
primário, (aumento de 2,5% em relação ao placebo) é questionável.

Benefício, entretanto, foi demonstrado também para sintomas pulmonares e espessamento de pele.

A penicilamina é um medicamento capaz de afetar a biossíntese de colágeno e o sistema imune e conseqüentemente tem sido utilizada no tratamento da ES. Estudo retrospectivo comparou pacientes que utilizaram a penicilamina por pelo menos seis meses consecutivos com outro grupo de pacientes sem tratamento ou utilizando outro imunossupressor19. Durante o tempo de seguimento de 38 meses o escore cutâneo total teve uma maior redução no grupo da penicilamina. Os autores relatam também uma redução do envolvimento renal e uma maior taxa cumulativa da sobrevida (88% versus 66%) em cinco anos (P<0,05). Ausência de randomização, uso concomitante de outros imunossupressores e análise retrospectiva são alguns potenciais vieses encontrados neste estudo.

A penicilamina foi posteriormente avaliada em ensaio clínico duplo-cego comparando doses altas (750-1000 mg) e baixas (125 mg em dias alternados) em pacientes com ES difusa e diagnóstico recente (menos de 18 meses da primeira manifestação da doença)14. Após dois anos de seguimento não houve diferença significativa no escore cutâneo de Rodnan modificado e na incidência de crise renal esclerodérmica e mortalidade após quatro anos entre os dois grupos.

Dos pacientes retirados do estudo pelo surgimento de efeitos adversos, principalmente proteinúria maciça, 80% pertenciam ao grupo que utilizou a dose mais alta da penicilamina. Os autores abandonaram o grupo placebo por considerarem inadequado deixar os pacientes sem droga ativa.

Em revisão que incluiu 59 pacientes em uso de penicilamina, houve melhora de 50% da pele contra 25% no grupo controle após 2 anos de acompanhamento. A melhora espontânea faz parte da história natural desta doença, mas a possibilidade de 50% de melhora faz diferença nos casos de deformidade e contratura limitante, o que levou Steen20 a sugerir a manutenção da penicilamina na esclerodermia até haver outra opção terapêutica disponível, pois até o momento, existem muitos trabalhos não controlados relatando sua eficácia20.

Nas revisões de Leighton e Sabadin, a penicilamina foi considerada um agente anti-fibrótico21,22. Leighton comenta um estudo retrospectivo com 73 pacientes que obtiveram melhora no escore de pele21.

Outro estudo retrospectivo analisou resposta à fibrose pulmonar avaliando 65 pacientes com esclerose sistêmica (difusa/limitada) que usaram penicilamina ou placebo23. Não mostrou diferença entre os grupos e não foram avaliadas as ações sobre a pele ou rim.

Em recente estudo retrospectivo publicado (2008), 84 de 769 pacientes de uma coorte, que tinham completado mais de 3 meses de uso de penicilamina, foram selecionados por randomização, para avaliar o desempenho do medicamento no tratamento da esclerose sistêmica em 24 meses24. A melhora significativa dos sintomas da pele foi notada, em média, com 10,6 ± 2,4 meses do início da penicilamina na dose de 750mg/dia. A análise também mostrou o benefício do uso do medicamento estatisticamente significativo das funções pulmonar, cardíaca e renal no acometimento sistêmico.

Assim, a melhora na fibrose de pele e artralgia com uso da penicilamina na esclerodermia é mostrada em vários trabalhos, mas todos apresentam falhas metodológicas (sem randomização, sem controle por placebo, número de pacientes estudados insuficiente). Nestes trabalhos os próprios autores sugerem estudos com melhor metodologia, mas há dificuldades inerentes a este tipo de doença, grave e rara.

Livros textos indicam este medicamento como o mais usado em adultos e crianças com esclerose sistêmica, e até não termos uma alternativa mais segura e eficaz, a penicilamina tem-se mostrado ser benéfica na doença de pele. Em algumas das revisões da literatura mais recentes, este medicamento tem sido citado como uma opção efetiva de tratamento, com melhora significativa dos sintomas da pele e sistêmicos25,26,27. Porém, alguns desses mesmos estudos já sugerem que ele não deva ser usado quando há acometimento cutâneo com úlceras, pelo fato da própria droga provocar, como um de seus efeitos adversos, o desenvolvimento de lesões cutâneas semelhantes que na forma cutânea da esclerodermia26.

Portanto, apesar de os ensaios que utilizaram penicilamina serem de baixa qualidade metodológica, ela permanece como alternativa padrão de tratamento para aqueles pacientes com doença rapidamente progressiva, que não responderem ao metotrexato ou ciclofosfamida associados ou não à azatioprina. Novos medicamentos para estes pacientes deverão ser testados contra penicilamina. Recomenda- se iniciar com baixas doses de 125 mg em dias alternados podendo atingir até 1500 mg/dia, conforme a resposta e aceitação do paciente.

Esquema de administração da Penicilamina.

Recomenda-se iniciar com 125 mg por via oral em dias alternados podendo, em casos muito graves, atingir até 1500 mg/dia. Apresentação disponível: cápsulas de 250 mg. Contra-indicações: hipersensibilidade documentada, insuficiência renal, hepatopatia, anemia aplástica relacionada com penicilamina, discrasia sanguínea, gestação, lactação.

7.1. Benefícios esperados com o tratamento clínico Melhora do acometimento cutâneo avaliado através do escore
de Rodnan modificado. Melhora dos parâmetros de acometimento sistêmico.

7.2. Tempo de tratamento

O tratamento deve ser utilizado de modo contínuo. Sua suspensão é baseada no surgimento de efeitos adversos ou surgimento de contra-indicações.

8. MONITORIZAÇÃO

8.1. Da doença

Acompanhamento regular do escore de Rodnan modificado para avaliação cutânea e do sistema osteomuscular, provas de função respiratória e ecodoppler para o acometimento cardio-respiratório e avaliação da hipertensão pulmonar.

8.2. Do medicamento Penicilamina

• Devem ser solicitados hemograma completo, eletrólitos e exame qualitativo de urina no início do tratamento. Repetir hemograma e EQU após as duas primeiras semanas de tratamento e mensalmente;

• Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hematúria e/ou proteinúria de duas cruzes ou mais indicam suspensão do tratamento e reavaliação em centro de referência;

• O surgimento de rash cutâneo deve ser tratado com suspensão do medicamento, podendo também ser utilizado hidrocortisona 1% tópica e/ou antihistamínico;

• Nos casos de estomatite ou úlcera orais com acometimento leve a moderado deve-se reduzir a dose do medicamento. Nos casos graves suspender o tratamento;

• Diminuição do paladar ou gosto metálico são comuns nas primeiras semanas de tratamento e não motivam a suspensão do tratamento. Na maioria dos casos normalizam com a evolução do tratamento;

• Náuseas necessitam redução da dose ou suspensão do tratamento com Penicilamina.

9. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wigley FM. Scleroderma (Systemic Sclerosis) in Goldman L; Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 22a Edição, 2004.

2. Steen DV, Medsger TA. Improvement in Skin thickening in Systemic Sclerosis associated with improved survival. Arthritis & Rheumatism 2001;44(12):2828-35.

3. Stummvoll GH. Current treatment options in Systemic Sclerosis. Acta Medica Austriaca 2002; 29(1):14-19.

4. Varga J. Progress in Systemic Sclerosis: Novel therapeutic paradigms. Current Rheumatology Reports 2000:481-485.

5. Denton CP. Uptodate vol. 12(3). Overview of the treatment and prognosis of scleroderma in adults.

6. Chung L; Lin J; Furst DE; Fiorentino D. Systemic and localized scleroderma Clinics in Dermatology 2006; 24: 374- 392.

7. Varga J, Ponor I. Clinical trials for the treatment of Systemic Sclerosis/Scleroderma. Current Rheumatology Reports 1999;1:13-14.

8. Black C, Valentini G. Systemic Sclerosis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2002;16(5):807-816.

9. Dziankowska-Bartkowiak B, Zalewska A, Cobb M. Systemic Sclerosis. eMedicine.

10. Clements PJ, Lachenbruch PA, Seibold JR, Zee B, Steen VD, Brennan P, Silman AJ, Allegar N, Varga J, Massa M. Skin thickness score in systemic sclerosis: an assessment of interobserver variability in 3 independent studies. J Rheumatol. 1993 Nov; 20( 11): 1892- 6.

11. Denton CP, Black CM. Novel Therapeutic Strategies in Scleroderma. Current Rheumatology Reports 1999;1:22-27.

12. Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. J Am Acad Dermatol 1996;35:609-614.

13. Steen VD, Medsger TA, Rodnan GP. D-penicillamine therapy in progressive systemic sclerosis (Scleroderma). Annals of Internal Medicine, 1982;97:652-659.

14. Clements PJ et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: Analysis of a two-year, doublé-blind, randomized, controlled clinical trial. Arthritis & Rheumatism 1999;42(6):1194-1203.

15. van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ, Rasker JJ, van Lier HJ, van de Putte LB. Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomized double-blind trial, followed by a 24 week observational trial. Br J Rheumatol 1996;35(4):364-72.

16. Pope JE, Bellamy N, Seibold JR, Baron M, Ellman M, Carette S, Smith CD, Chalmers IM, Hong P, O'Hanlon D, Kaminska E, Markland J, Sibley J, Catoggio L, Furst DE. A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma. Arthritis Rheum. 2001; 44(6):1351-8.

17. Calguneri M; Aprs S; Ozbalkan Z; Ertenli I; et all. The efficacy of oral cyclophosphamide plus prednisolone in early diffuse systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2003; 22: 289-94.

18. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, Arriola E, Silver R, Strange C, Bolster M, Seibold JR, Riley DJ, Hsu VM, Varga J, Schraufnagel DE, Theodore A, Simms R, Wise R, Wigley F, White B, Steen V, Read C, Mayes M, Parsley E, Mubarak K, Connolly MK, Golden J, Olman M, Fessler B, Rothfield N, Metersky M; Scleroderma Lung Study Research Group. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006 Jun 22;354(25):2655-66.

19. USP DI 2001 Information for the Health Care Professional 21ed. Englewood. Micromedex Inc. 2001.v.1.

20. Steen V.Treatment of Systemic Sclerosis. Am J Clin Dermatol.2001;2(5):315-325.

21. Leighton C. Drug treatment of scleroderma. Drugs. 2001;61(3):419-427.

22. Sapadin A; Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol 2002; 138 (1): 99-105.

23. Jinnin M; Ihn H; Yamane K; Yazawa N; Tamaki K. Effect of D-penicillamine on pulmonary fibrosis in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2003; 62:1019-1020.

24. Derk CT, Huaman G, Jimenez SA. A retrospective randomly selected cohort study of D-penicillamine treatment in rapidly progressive diffuse cutaneous systemic sclerosis of recent onset. British Journal of Dermatology. 2008; 158: 1063-1068.

25. Cristina Charles, Philip Clements, Daniel E. Furst. Systemic sclerosis: hypothesis-driven treatment strategies. Lancet. 2006; 367: 1683-91.

26. Stacie C.Moore and Evelyn R. Hermes DeSantis. Treatment of complications associated with systemic sclerosis. American Journal Health System Pharmacists. 2008; Feb, Vol 65: 315-321.

27. D. Khanna, D.E. Furst, R.D. Hays, G.S. Park, W.K. Wong, J.R. Seibold, M.D. Mayes, B. White, F.F. Wigley, M. Weinsman, W. Barr, L. Moreland, T.A. Medsger Jr., V.D. Steen, R.W. Martin, D. Collier, A. Weinstein, E.V. Lally, J. Varga, S.R. Weiner, B. Andrews, M. Abeles and P.J. Clements. Minimally important difference in diffuse systemic sclerosis: results from the D-penicillamine study. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65; 1325-1329.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PENICILAMINA

Eu, _________________________, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento penicilamina indicado para o tratamento da esclerodermia.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer o seguinte benefício:
• melhora do acometimento cutâneo;
• melhora dos parâmetros de acometimento sistêmico.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:

• medicamento classificado na gestação como categoria D (há evidências de risco ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);

• os efeitos colaterais já relatados para penicilamina são: reações alérgicas (febre, dor articular, erupções cutâneas, prurido, aumento de gânglios, pênfigo vulgar ou foliáceo, dermatite exfoliativa, necrólise epidérmica tóxica (descamação, vermelhidão, hiperssensibilidade, queimação da pele e febre, dor de garganta e vermelhidão ocular), neurite óptica (dor ocular, visão borrada), estomatite (ulcerações ou manchas brancas nos lábios e boca), agranulocitose (dor de garganta com febre com ou sem calafrios), anemia aplásica (falta de ar, aperto no peito, cansaço, sangramentos de pele e mucosas, manchas brancas na boca e lábios), glomerulopatia (urina com sangue, inchaço da face, pés e pernas, aumento de peso), anemia hemolítica, leucopenia (redução das defesas naturais do organismo e aumento da suscetibilidade a infecções), trombocitopenia (podendo se manifestar por sangramentos anormais com hematomas de pele e fezes pretas - cor de piche - urina com sangue), bronquiolite (tosse chiado no peito, falta de ar) , Síndrome de Goodpasture (falta de ar, escarro com sangue, cansaço anormal e fraqueza), icterícia colestática (urina escura, prurido no corpo, fezes esbranquiçadas, pele e escleras amareladas), síndrome miastênica (dificuldade para respirar, falar, mastigar e engolir, visão dupla e fraqueza muscular), pancreatite, zumbido e síndrome mimetizando o lúpus (erupções cutâneas, bolhas, dor torácica, dores articulares), diarréia, náuseas e vômitos, falta de apetite, dor abdominal.

• medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade;

• o risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.

Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

Observações:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.