CONSULTA PÚBLICA Nº 28, DE 19 DE AGOSTO DE 2010

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando o avanço no diagnóstico e no tratamento de neoplasias malignas e que esse desenvolvimento tem apontado para tratamentos mais eficazes, mas não necessariamente mais efetivos nem custo-efetivos;

Considerando as proposições do Conselho Consultivo do Instituto Nacional de Câncer (CONSINCA); e

Considerando a avaliação do Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS e do Departamento de Regulação, Controle e Avaliação - DRAC/SAS, resolve:

Art. 1º Submeter à Consulta Pública as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão, constantes do Anexo desta Portaria.

§ 1º As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de que trata este Artigo encontram-se disponíveis, também, no sítio: www.saude. gov.br/sas - legislação.

§ 2º Será dado o prazo de 40 (quarenta) dias a contar da data da publicação desta Portaria, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas às Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de que trata este Artigo.

§ 3º As sugestões devem ser encaminhadas, exclusivamente, para o seguinte endereço eletrônico: DDT-Onco.consulta2010@saude. gov.br, especificando o número desta Portaria e o nome do anexo no título da mensagem.

§ 4º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas em:

I. Estudos Clínicos de fase III - realizados no Brasil ou no Exterior;
II. Meta-análises de Ensaios Clínicos; e
III. Estudos de custo-efetividade.

Art. 2º Determinar que o Departamento de Atenção Especializada/SAS/MS coordene a avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas ora submetidas à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 1º deste Ato, sejam aprovadas e publicadas por meio de Portaria específica, passando a vigorar em todo o território nacional.

Art. 3º Estabelecer que, durante o período da consulta pública, e até que seja publicada a versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar as Diretrizes ora submetidas à consulta na regulação dos procedimentos nelas previstos.

Art. 4º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

ALBERTO BELTRAME

ANEXO

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

CARCINOMA DE PULMÃO

1. INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte evitável em todo o mundo, pois em 90% dos casos diagnosticados está associado ao consumo de derivados de tabaco. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer de pulmão foi responsável por 20.485 óbitos em 2008, sendo o tipo de câncer que mais fez vítimas.

O fator de risco mais importante para ocorrência do câncer de pulmão é o tabagismo. Fumantes têm o risco decuplicado de desenvolver a doença, em relação aos não fumantes, risco que está relacionado à quantidade de cigarros consumida, duração do hábito e idade em que iniciou o tabagismo. A cessação do tabagismo a qualquer tempo resulta na diminuição do risco de desenvolver câncer de pulmão. O tabagismo passivo, exposição ambiental ao gás radônio e exposição ocupacional prévia à mineração de amianto constituem fatores de risco adicionais para a doença.

2. ESCOPO

Esta diretriz compreende a abordagem terapêutica geral para o câncer de pulmão, compreendendo os seguintes tipos histológicos: carcinoma de pequenas células, carcinoma epidermóide, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células, carcinoma adenoescamoso e carcinoma indiferenciado. As histórias naturais dos casos de carcinoma pleomórfico ou sarcomatóide, carcinoma mucoepidermóide e carcinoma adenocístico são pouco conhecidas e as modalidades terapêuticas aqui recomendadas são aplicáveis a estas doenças, a critério clínico. Os tumores carcinóides constituem um grupo de doenças a parte, enquadrados para fins terapêuticos entre os cânceres neuroendócrinos.

A seleção do tratamento deverá ser adequada ao estadiamento clínico da doença (classificação TNM, disponível em: http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm), capacidade funcional (escala ECOG/Zubrod), condições clínicas e preferência do doente.

A extensão da doença nos casos de câncer de pulmão de pequenas células é classificada para fins terapêuticos em doença localizada e doença extensa. Doença localizada é aquela confinada ao hemitórax de origem, mediastino e linfonodos supraclaviculares ispilaterais, passíveis de tratamento por um mesmo campo de irradiação. A presença de derrame pleural ipsilateral enseja prognóstico intermediário entre casos de doença localizada e doença extensa. Doença extença é aquela disseminada além da fossa supraclavicular ipsilateral, incluindo-se os casos de metástases à distância.

O estabelecimento de saúde credenciado para atendimento em oncologia deve dispor de protocolo clínico institucional complementar, adequado a esta diretriz, destinado a orientar a tomada de decisão clínica por doentes e médicos, avaliar e garantir qualidade na assistência, orientar a destinação de recursos na assistência à saúde e fornecer elementos de boa prática médica.

3. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA DOENÇA

O diagnóstico presuntivo da doença é feito na investigação de sintomas respiratórios (tosse, dispnéia, dor torácica, hemoptise) e constitucionais (fadiga e emagrecimento), ou por achado radiológico atípico em exame realizado com outro propósito. Mesmo para fu-mantes, não é recomendado o rastreamento radiológico (radiografia de tórax ou tomografia compudadorizada helicoidal) para doentes assintomáticos.

O diagnóstico definitivo é firmado pelo estudo histopatológico ou citológico de espécime tumoral obtido por broncoscopia, mediastinoscopia, biópsia pleural, biópsia pleuro-pulmonar a céu aberto ou vídeo-assistida. Eventualmente, o diagnóstico será feito após estudo anatomopatológico de peça cirúrgica - segmento, lobo pulmonar ou pulmão. A citologia de escarro não é recomendada rotineiramente, porém pode ser útil no diagnóstico de tumores de localização central.

Usa-se agrupar em dois tipos os casos de câncer de pulmão, segundo a histologia, para fins terapêuticos e prognósticos: câncer de pulmão de pequenas célúlas e câncer de pulmão células não pequenas. O primeiro grupo (15%) corresponde aos casos de carcinoma de pequenas células, doença de evoluução clínica mais agressiva, enquanto o segundo grupo (85%) agrega os demais tipos histológicos.

Uma vez obtida a confirmação da doença, preconiza-se o estadiamento clínico através de tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome superior, com contraste.

A cintilografia óssea com Tecnécio-99m (99m Tc) é indicada para doentes com câncer de pulmão de pequenas células e nos demais casos quando há dor óssea. Apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico de metástases, mas elevada taxa de resultados falso-positivos por doenças degenerativas osteoarticulares ou trauma. Achados anormais à cintilografia devem ser confirmados por outros exames radiológicos para se estabelecer o diagnóstico de metástase óssea.

A ressonância magnética (RM) apresenta vantagem frente a TC na avaliação de lesões próximas ao pericárdio, região subcarinal, janela aortopulmonar e veia cava superior, porém está sujeita a artefatos pelo movimento da caixa torácica durante o exame. Como a TC e a RM apresentam acurácia semelhante, este último exame pode ser indicado para doentes com insuficiência renal ou histórico de reação a contraste iodado.

A TC ou RM de crânio não são indicadas rotineiramente como parte do estadiamento clínico do câncer de pulmão, devendo ser reservadas para doentes com câncer de pulmão de pequenas células e nos demais casos quando há suspeita clínica de metástase no sistema nervoso central.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) é uma modalidade diagnóstica da medicina nuclear de limitada disponibilidade no país, em virtude dos custos diretos com o equipamento e a logística de suprimento do radiofármaco. O PET-CT apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico de acometimento linfonodal mediastinal e hilar se comparado à TC, permitindo maior acurácia para o diagnóstico da doença localizada (estágio I). O PET-CT produz resultados falso-negativos, pelo que doentes com linfonodos mediastinais aumentados à TC (16 mm ou maior) necessitam abordagem complementar por mediastinoscopia para se evitar toracotomias desnecessárias.

4. TRATAMENTO

4.1. CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS

4.1.1. CIRURGIA

O tratamento cirúrgico não é recomendado para esta doença, pela propensão a metástases à distância. Quando o diagnóstico da doença é firmado após uma ressecção cirúrgica pulmonar, o doente deve receber tratamento sistêmico complementar compatível com o estadiamento da doença.

4.1.2. RADIOTERAPIA

A irradiação torácica aumenta a sobrevida de doentes com câncer de pulmão de pequenas células, sendo costumeiramente indicada. A irradiação craniana profilática previne a recorrência da doença no sistema nervoso central, sendo indicada para doentes que obtiveram controle da doença torácica, e permite o controle temporário de sintomas de metástases no sistema nervoso central.

4.1.3. QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia aumenta a sobrevida de doentes com câncer de pulmão de pequenas células, sendo indicada em associação à radioterapia para doentes com doença localizada (quimioterapia prévia) e isoladamente para doentes com doença avançada ou metastática (quimioterapia paliativa). No entanto, mesmo com abordagem terapêutica integral poucos doentes são curados e a expectativa de sobrevida em 5 anos para doentes com doença limitada e extensa é de 10% e 5%, respectivamente. Não há benefício para quimioterapia de manutenção ou com intensificação de dose nesta doença.

O regime terapêutico padrão envolve a associação de derivados da platina (cisplatina ou carboplatina) e o etoposídeo. Outros regimes que produzem resultados similares e toxicidade variável incluem: ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina; ciclofosfamida, doxorrubicina e etoposídeo; ciclofosfamida, etoposídeo e vincristina; cisplatina e topotecano; cisplatina e irinotecano; ifosfamida, cisplatina e etoposídeo; carboplatina e paclitaxel; carboplatina e gemcitabina.

A doença na maioria dos doentes responde inicialmente a quimioterapia, mas recidiva em geral no primeiro ano após o início do tratamento. A chance de resposta à quimioterapia de 2ª linha varia segundo a resposta obtida ao tratamento inicial: doentes responsivos com recidiva 60-90 dias após o término do tratamento inicial (doença sensível) têm maior possibilidade de resposta a à quimioterapia adicional. Doentes responsivos com recidiva dentro de 60-90 dias do término do tratamento inicial (doença refratária) ou que não respondem ou progridem na vigência do tratamento inicial (doença quimiorresistente) apresentam menor chance de benefício à quimioterapia de 2ª linha.

A quimioterapia de 2a linha para doentes com doença sensível pode ser feita com os mesmos medicamentos usados no tratamento inicial, especialmente quando a recidiva ocorre tardiamente (acima de seis meses). Doentes com doença refratária ou quimiorresistente raramente logram benefício de quimioterapia paliativa adicional; quando indicada, podem ser usados regimes baseados nas drogas não utilizadas no tratamento de 1ª linha, em monoterapia ou em associação.

4.1.4. OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Doença localizada:

Quimioterapia associada à irradiação torácica, com ou sem irradiação craniana profilática para doentes com resposta clínica completa.

Quimioterapia sistêmica, com ou sem irradiação craniana profilática para doentes com resposta clínica completa.

Ressecção cirúrgica, seguida por quimioterapia sistêmica ou quimioterapia associada à irradiação torácica, com ou sem irradiação craniana profilática para doentes no estágio I.

Doença extensa:

Quimioterapia sistêmica, com ou sem irradiação craniana profilática para doentes com resposta clínica completa.

Radioterapia paliativa torácica ou para metástases cerebrais, epidurais e ósseas.

4.2. CÂNCER DE PULMÃO DE CÉLULAR NÃO PEQUENAS

4.2.1. CIRURGIA

A cirurgia é a modalidade terapêutica com maior potencial curativo para este grupo de doenças, nos doentes com doença localizada ao diagnóstico. No intra-operatório, o cirurgião optará, dependendo do estádio real do tumor e da necessidade de preservar a função pulmonar pela ressecção em cunha, segmentectomia, lobectomia ou mesmo uma pneumectomia com extensa ressecção dos nódulos linfáticos, responsáveis pela drenagem do tumor.

Em casos selecionados de metástase cerebral isolada, sincrônica ou metacrônica, a ressecção cirúrgica completa dea lesão enseja prognóstico mais favorável que o tratamento exclusivo com radioterapia.

4.2.2. RADIOTERAPIA

A irradiação torácica associada à quimioterapia sistêmica promove a cura de uma pequena parcela de doentes com doença localizada inoperável. A irradiação craniana profilática não é indicada para estes doentes.

Sintomas locais de envolvimento metastático ósseo e no sistema nervoso podem ser paliados temporariamente por irradiação local por teleterapia. Casos selecionados podem se beneficiar de radioterapia estereotáxica cerebral ou braquiterapia endoluminal, com finalidade paliativa.

4.2.3. QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia adjuvante confere maior sobrevida para doentes com doença localizada operados. Alguns doentes com doença localmente avançada logram benefício duradouro com quimioterapia prévia, associada ou não à radioterapia. Em doentes com doença avançada ou metastática ao diagnóstico, a quimioterapia paliativa resulta em modesto incremento na sobrevida mediana (2-3 meses), sem expectativa de cura, com possibilidade de controle temporário dos sintomas.

Muitos regimes de quimioterapia sistêmica podem ser usados com finalidade paliativa, contendo medicamentos tais como cisplatina, carboplatina, etoposido, mitomicina C, vimblastina, vinorelbina, gencitabina, docetaxel, paclitaxel, pemetrexede, erlotinibe, bevacizumabe e cetuximabe, em monoterapia ou em associações, por até três linhas de tratamento. A seleção do tratamento deve considerar as características fisiológicas e capacidade funcional individuais, tipo histológico, perfil de toxicidade clínica, preferências do doente e protocolos terapêuticos institucionais.

Recomenda-se que a quimioterapia paliativa de 1ª linha seja realizada para doentes com capacidade funcional 0, 1 ou 2 na escala de Zubrod. Quando medicamente possível, o tratamento deve ser feito com regimes contendo cisplatina ou carboplatina, associada com um segundo agente antineoplásico. A adição de bevacizumabe à quimioterapia de 1ª linha com carboplatina e paclitaxel promoveu aumento de sobrevida (diferença de 2 meses) para um subgrupo selecionado de doentes (capacidade funcional 0 ou 1, histologia nãoepidermóide, sem metástase cerebral, sem hemoptise), a custa de maior toxicidade. A adição de cetuximabe à quimioterapia de 1ª linha com cisplatina e vinorelbina promoveu aumento de sobrevida (diferença de 1,2 meses) para um subgrupo selecionado de doentes (capacidade funcional 0 ou 1, tumores com expressão do receptor para o fator de crescimento epitelial), a custa de maior toxicidade; no entanto, quando usado em associação ao regime carboplatina e paclitaxel, tal benefício não foi observado. Há necessidade de corroboração dos resultados de eficácia e segurança das pesquisas clínicas com bevacizumabe e cetuximabe no tratamento do câncer de pulmão, para que os resultados possam ser generalizados para a comunidade.

Recomenda-se que a quimioterapia paliativa de 2ª linha ou 3ª linha seja realizada apenas para doentes com capacidade funcional 0 ou 1 na escala de Zubrod. Não há evidência científica de que o tratamento antineoplásico paliativo seja seguro ou eficaz para doentes com capacidade funcional comprometida (nível igual ou maior que 2 na escala de Zubrod). O regime de tratamento deve ser selecionado segundo o esquema terapêutico usado anteriormente e o perfil de segurança e eficácia então observados, usando preferencialmente drogas antineoplásicas em monoterapia.

A avaliação da resposta ao tratamento antineoplásico sistêmico deve ser feita pelos critérios RECIST, sempre que aplicáveis. A quimioterapia deve ser suspensa, temporária ou definitivamente, na ocorrência de:

Toxicidade clínica graus 3 e 4, conforme os parâmetros propostos pelo National Cancer Institute (EUA), de uso internacional.

Redução da capacidade funcional do doente para os níveis 2, 3 ou 4 da escala de Zubrod.

Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia.

Após 6 ciclos de quimioterapia, nos doentes que responderam ao tratamento.

A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença.

Falta de aderência ao tratamento.

Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos envolvidos.

4.2.4. OPÇÕES TERAPÊUTICAS POR ESTÁGIO CLÍNI-CO

Estágio 0:

Ressecção cirúrgica conservadora: segmentectomia ou ressecção em cunha.

Estágio I:

Ressecção cirúrgica conservadora: lobectomia, segmentectomia ou ressecção em cunha.

Radioterapia torácica radical, para doentes com contra-indicação médica para cirurgia.

Estágio II:

Ressecção cirúrgica: pneumectomia, lobectomia ou ressecção segmentar pulmonar.

Radioterapia torácica radical, para doentes com contra-indicação médica para cirurgia.

Quimioterapia adjuvante, após cirurgia.

Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia, seguida ou não por ressecção cirúrgica (tumor de Pancoast e invasão de parede torácica).

Estágio IIIA:

Ressecção cirúrgica (T3N1M0): pneumectomia, lobectomia ou ressecção segmentar pulmonar.

Radioterapia torácica radical associada à quimioterapia, para doentes com estadiamento clínico N2 ou contra-indicação médica para cirurgia.

Radioterapia torácica radical, para doentes com contra-indicação médica para quimiorradioterapia.

Quimioterapia adjuvante, após cirurgia.

Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia, seguida ou não por ressecção cirúrgica (tumor de Pancoast e invasão de parede torácica).

Estágio IIIB, IV e doença recidivada:

Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia.

Quimioterapia paliativa.

Ressecção cirúrgica de metástase cerebral isolada, seguida ou não por radioterapia craniana.

Radioterapia intersticial associada ou não à radioterapia externa, para lesões endobrônquicas sintomáticas.

Radioterapia paliativa, com finalidade antiálgica ou hemostática.

5. REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA.

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação.

Ações de controle e avaliação incluem, entre outras: a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES); a autorização prévia dos procedimentos, o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, freqüência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos); a verificação dos percentuais das freqüências dos procedimentos quimioterápicos em suas diferentes linhas (cuja ordem descendente - primeira maior do que segunda maior do que terceira - sinaliza a efetividade terapêutica).

Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e a observância do protocolo clínico institucional; regulação do acesso assistencial; qualidade da autorização; a conformidade da prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos (tipos e doses); compatibilidade do procedimento codificado com o diagnóstico e capacidade funcional (escala de Zubrod); a compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dos doentes.

6. BIBLIOGRAFIA

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