CONSULTA PÚBLICA Nº 32, DE 26 DE AGOSTO DE 2010

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a melhoria da qualidade da atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a atualização e democratização do conhecimento, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos doentes e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de se estabelecer critérios de diagnóstico e tratamento de enfermidades, e, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, promover o uso racional dos medicamentos para o tratamento de doenças por meio de regulamentação de indicações e esquemas terapêuticos;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia;

Considerando a necessidade de estabelecer mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão desses Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva, na sua formulação, da comunidade técnico-científica, associações médicas, profissionais da saúde, associações depacientes, usuários e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e da população em geral;

Considerando a necessidade de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Diabete Insípido, estabelecidos pela Portaria SCTIE/MS nº 68, de 06 de novembro de 2006; e

Considerando a Portaria SAS/MS nº 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de PCDT, no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS, resolve:

Art. 1º Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DIABETE INSÍPIDO, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade dele integrante.

Parágrafo único. O Protocolo Clínico e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, de que trata este Artigo, encontramse disponíveis, também, no sítio: www.saude.gov.br/sas - legislação.

Art. 2º Estabelecer o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º As sugestões devem ser encaminhadas, exclusivamente, para o seguinte endereço eletrônico: pcdt.consulta2010@saude.gov.br, especificando o número da Consulta Pública e o nome do Protocolo no título da mensagem;

§ 2º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas em:

I. Estudos Clínicos de fase III - realizados no Brasil ou exterior; e

II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.

Art. 3º Determinar que a Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada coordene a avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º deste Ato, seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Parágrafo único. O novo Protocolo passará a vigorar em todo o território nacional após a devida aprovação e publicação por meio de Portaria específica.

Art. 4º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

ALBERTO BELTRAME

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

DIABETE INSÍPIDO

1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA

Como fontes de busca de artigos foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, EMBASE e livros-texto de Medicina, não sendo utilizado limite de data e de línguas.

BUSCA NA BASE DE DADOS MEDLINE/PUBMED (acesso em 20/03/2010):

Utilizando-se os termos "Diabetes Insipidus"[MeSH] restringindo-se para artigos em humanos, utilizando-se os filtros "Practice Guideline"[ptyp], "Guideline"[ptyp], "Clinical Trial"[ptyp], "Meta-Analysis"[ptyp] e "Randomized Controlled Trial"[ptyp], obteve-se 92 artigos.

BUSCA NA BASE DE DADOS EMBASE (acesso em 20/03/2010):

Utilizando-se os termos 'diabetes insipidus'/exp restringindose para artigos em humanos, utilizando-se os filtros [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim, obteve-se 78 artigos.

BUSCA EM LIVROS-TEXTO:

O livro UpToDate, disponível no site www.uptodateonline.com, versão 17.3 foi consultado no dia 10/03/2010.

Em todas as buscas realizadas, todos os artigos foram revisados, e os identificados como revisões, consensos ou estudos clínicos sobre o tema foram selecionados para a elaboração do protocolo, e incluídos no texto.

2.INTRODUÇÃO

O diabete insípido é uma síndrome clínica que se caracteriza por incapacidade de concentração do filtrado urinário, com conseqüente desenvolvimento de urina hipotônica e aumento do volume urinário (1). Pode ocorrer por deficiência do hormônio anti-diurético (ADH) (2) ou por resistência à sua ação nos túbulos renais (3). Quando há deficiência na síntese de ADH, o diabete insípido é dito central, neurohipofisário ou neurogênico, e quando há resistência a sua ação nos túbulos renais é dito renal ou nefrogênico.

O diagnóstico diferencial de diabete insípido inclui polidipsia primária (polidipsia psicogênica) e causas de diurese osmótica (4). A polidipsia primária, na qual o distúrbio inicial é o aumento da ingestão de água, ocorre principalmente em pacientes com transtornos psiquiátricos e muito raramente em pacientes com lesões hipotalâmicas que afetam o centro de controle da sede. O diagnóstico de diurese osmótica ocorre por aumento da filtração de um soluto osmoticamente ativo, e conseqüente aumento do volume urinário. Dentre as causas de diurese osmótica, a mais comum é o diabete melito, na qual o aumento na diurese ocorre devido a ação osmótica da glicose na urina.

É importante a diferenciação entre os tipos de diabete insípido, pois os tratamentos para o central e o renal são diferentes. O diabete insípido central, associado com redução na secreção de ADH, é mais frequentemente idiopático, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da região hipotalâmica ou a encefalopatia hipóxica/isquêmica (2). Já o diabete insípido renal, associado a diferentes graus de resistência à ação do ADH, ocorre nas formas hereditárias, induzida por drogas (ex. lítio) ou secundário a hipercalcemia (3).

A ocorrência de diabete insípido gestacional, por expressão de vasopressinases (enzimas que degradam ADH) pela placenta, é uma forma rara e transitória da doença, que se manifesta mais comumente no 3° trimestre da gestação e apresenta resolução do quadro alguns dias após o parto (5, 6).

- O prognóstico dos pacientes com diabete insípido depende da etiologia, das comorbidades associadas e da instituição de tratamento adequado (7, 8). O tratamento com desmopressina, um análogo do ADH, foi descrito em 1972 (9), e é desde então o tratamento padrão para os casos de diabete insípido central e gestacional. O diabete insípido renal não é abordado neste Protocolo.

- Para que se tenha uma idéia, em 2008 e 2009 foram registrados no SUS, respectivamente, 63.863 e 73.768 procedimentos relacionados com o código de Diabete Insípido, totalizando 137.631, dos quais 99,9% no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIASUS).

3.CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

- E23.2 Diabete Insípido

4.DIAGNÓSTICO

4.1. CLÍNICO

A primeira manifestação do diabete insípido costuma ser noctúria, pela perda de capacidade de concentração da urina no período da noite. A apresentação clínica ocorre com poliúria (volume urinário em 24 horas acima de 3 litros [mais que 40 mL/Kg] em adultos e acima de 2 litros/m² de superfície corporal [mais que 100 mL/Kg] em crianças) (2), e conseqüente aumento da ingestão de água (polidipsia). A velocidade de instalação dos sintomas é importante, visto que na maioria dos pacientes com diabete insípido renal hereditário, a manifestação ocorre já na primeira semana de vida. Nos casos de diabete insípido central hereditário, a manifestação pode ocorrer na infância após o primeiro ano de vida ou na adolescência.

Em adultos, o início dos sintomas costuma ocorrer de forma súbita nos casos de diabete insípido central, e de forma insidiosa nos casos de diabete insípido renal. O aumento do volume urinário, que pode chegar a 18 litros em 24hs, é compensado com aumento da ingestão hídrica. Em pacientes sem acesso livre a água (ex. sedados), com alteração hipotalâmica no centro da sede (ex. lesões hipotalâmicas) e naqueles com grande volume urinário, pode haver distúrbios hidroeletrolíticos graves (7).

4.2. LABORATORIAL

Em paciente com poliúria, a concentração de sódio plasmático maior que 142mEq/L sugere o diagnóstico de diabete insípido, e menor que 137mEq/L fala contra o diagnóstico (10). Sódio plasmático entre 137-142 mEq/L pode ocorrer tanto em pacientes com diabete insípido como nos com polidipsia primária.

No diagnóstico diferencial entre diabete insípido e polidipsia primária pode ser necessária a realização de teste de restrição hídrica (10). Para realização deste teste, pelo risco de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos graves, sugere-se internação hospitalar. O objetivo do teste é elevar a osmolalidade plasmática acima de 295mOsmol/Kg ou o sódio plasmático acima de 147mEq/L, e avaliar a resposta a administração de desmopressina (10). Em pacientes com osmolalidade plasmática maior que 295mOsmol/Kg ou o sódio plasmático acima de 147mEq/L, pode-se prescindir do teste de restrição hídrica, avaliando-se apenas a osmolalidade urinária e a resposta a administração desmopressina (10), que é o que diferencia diabete insípido renal dos outros tipos de diabete insípido (central e gestacional).

Principalmente nos pacientes com volume urinário acima de 10 litros/24 horas, sugere-se que o teste de restrição hídrica inicie pela manhã, com suspensão da ingestão de líquidos, pesagem do paciente, esvaziamento vesical completo, avaliação da osmolalidade urinária e osmolalidade e sódio plasmáticos no início do teste (tempo zero). Pesagem do paciente, e avaliação de volume e osmolalidade urinárias são realizados a cada hora; e de osmolalidade e sódio plasmáticos, a cada duas horas. A pesagem do paciente é importante para verificação de adesão a retrição hídrica. Se o paciente apresentar perda de peso de mais de 3%, a osmolalidade e o sódio plasmáticos devem ser avaliados, mesmo que o período de duas horas da avaliação anterior não tenha transcorrido.

O Quadro é um modelo que se apresenta para a anotação dos parâmetros avaliados durante a realização do teste de restrição hídrica:

Quadro 1 - Parâmetros para o teste de restrição hídrica

HORA	PESO DO PACIENTE	VOLUME (U)	OSM (U)	OSM (P)	NA (P)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Volume (U) = volume urinário; Osm (U) = osmolalidade urinária;

Osm (P) = osmolalidade plasmática; Na (P) = sódio plasmático.

Casela escura = não é necessário medir.

O tempo máximo de duração do teste é de 6 horas para crianças com menos de 6 meses, 8 horas para crianças entre 6 meses e 2 anos, e 12 horas para crianças com mais de 2 anos.

A osmolalidade urinária, a osmolalidade plasmática e o sódio plasmático podem ser critérios indicativos de encerramento do teste. O teste é encerrado quando o paciente apresentar um dos seguintes critérios:

- osmolalidade urinária maior que 600mOsm/Kg,

- osmolalidade plasmática maior que 295mOsm/Kg, ou

- sódio plasmático maior que 147mEq/L.

Valores de osmolalidade urinária maior que 600mOsm/Kg indicam adequada produção e ação do ADH, e afastam o diagnóstico de diabete insípido (10).

Quando o teste for encerrado por osmolalidade plasmática maior que 295mOsm/Kg ou sódio plasmático maior que 147mEq/L, deve-se seguir a avaliação para o diagnóstico diferencial entre Diabete insípido Central e Renal, com manutenção da restrição hídrica e administração de desmopressina (10). Para verificação da variação na osmolaridade urinária é importante que seja realizado esvaziamento vesical completo no momento da administração da desmopressina.

Após a administração da desmopressina - na dose de 10mcg nasal ou 4mcg subcutâneo em adultos e 5-10mcg nasal ou 1mcg subcutâneo em crianças - o teste prossegue com monitorização de osmolalidade e volume urinários de 30 em 30 minutos nas 2 horas subseqüentes.

Após passarem-se 2 horas da administração da desmopressina, o teste é encerrado, e é permitido ao paciente ingerir líquidos livremente.

O Quadro 2 é uma sugestão para a anotação dos parâmetros avaliados após a administração de desmopressina no teste de restrição hídrica:

Quadro 2 - Parâmetros avaliados para o teste de restrição hídrica

MINUTOS	PESO DO PACIENTE	VOLUME (U)	OSM (U)
0
30
60
90
120

Volume (U) = volume urinário; Osm (U) = osmolalidade urinária; Casela escura = não é necessário medir.

Em relação à osmolalidade urinária, a resposta à administração de desmopressina costuma ser de aumento de:

-100% nos pacientes com diabete insípido central completo (3, 10);

-15%-50% nos pacientes com diabete insípido central parcial (3, 10, 11);

-10%-45% nos pacientes com diabete insípido renal parcial (3, 10);

-menos de 10% nos pacientes com diabete insípido renal completo (3, 10).

4.3. EXAMES DE IMAGEM

Todos os pacientes com diagnóstico de diabete insípido central devem submeter-se exame de imagem da região hipotalâmicohipofisária, para investigação etiológica e para afastar a presença de tumor(2).

Nos casos em que a tomografia computadorizada mostrar lesão, o exame de ressonância magnética fica reservado para quando houver dúvida diagnóstica ou a necessidade de melhor resolução de imagem para intervenção cirúrgica.

Nos casos de paciente sem lesão neoplásica à tomografia computadorizada de hipotálamo/hipófise, mas com diagnóstico de diabete insípido central, deve-se proceder ao exame de ressonância magnética para excluir tumor de base de crânio.

5.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Independentemente da presença ou não de tumor, o tratamento da diabete insípido é indicado.

Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes que tenham diagnóstico de diabete insípido central, baseado na presença dos dois critérios abaixo:

- poliúria (volume urinário em 24 horas acima de 3 litros [mais de 40mL/Kg] em adultos e adolescentes e mais de 2 litros/m² de superfície corporal [mais de 100mL/Kg] em crianças); e

- resposta à administração de desmopressina - na vigência de osmolalidade plasmática maior que 295mOsm/Kg ou sódio plasmático maior que 147mEq/L - com aumento na osmolalidade urinária maior do que 15% e osmolalidade urinária maior que 600mOsm/Kg.

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou intolerância à desmopressina.

7. CASOS ESPECIAIS

Pacientes com diabete insípido gestacional, que atendam aos critérios de inclusão contidos neste protocolo, deverão receber tratamento ao longo da gestação, até a normalização, conforme especificado no item 9, e ser monitoradas, após o parto, para identificarse a necessidade de manutenção do uso de desmopressina.

Pacientes pós-ressecção hipofisária por tumor serão tratados se apresentarem os critérios de inclusão contemplados no Item 5.

8. TRATAMENTO

A desmopressina é um análogo sintético do ADH, com maior tempo de ação, maior potência antidiurética e menor efeito pressórico quando comparado ao ADH. O tratamento do diabete insípido com desmopressina, tem embasamento em séries de casos, e data do primeiro relato do seu uso no tratamento de diabete insípido central, em uma série de 10 pacientes com a condição (9). Neste estudo, que utilizou como controles os dados históricos dos 10 pacientes no período em que usavam ADH como tratamento, a desmopressina mostrou ser segura, e apresentar vantagens em relação ao ADH, principalmente em relação ao número de aplicações do medicamento (6-10 doses/dia com ADH e 1-3 doses/dia com desmopressina), e número de efeitos adversos (comuns com ADH e não detectados com desmopressina) (9). Pela inequívoca demonstração de tratar-se de um fármaco com perfil de segurança e efetividade favoráveis, a utilização da desmopressina no tratamento do diabete insípido central foi amplamente adotada, não existindo ensaios clínicos randomizados comparando ADH e desmopressina no tratamento da condição. A utilização da desmopressina, que é um peptídeo resistente à ação das vasopressinases placentárias, é também o tratamento de escolha no diabete insípido gestacional (5, 6), com dados de segurança favoráveis tanto para a gestante como para o feto (12).

8.1. FÁRMACO

Desmopressina 0,1mg/ml (100mcg/ml) aplicação nasal (frasco de 2,5ml em solução ou spray).

8.2. ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Existem duas apresentações de aplicação nasal de desmopressina disponíveis, com algumas particularidades na sua administração. A desmopressina solução nasal é aplicada através de túbulo plástico, que deve ser preenchido, com a dose a ser utilizada, por capilaridade (encostando uma ponta do túbulo na solução contida no frasco). Após assegurar-se de que a dose está correta, uma das extremidades do túbulo é colocada na cavidade nasal e outra na boca do paciente. Através da extremidade colocada na boca, o medicamento é soprado para a cavidade nasal, onde é absorvida. Já a aplicação da desmopressina spray nasal é realizada através de jato nasal com dose fixa de 10mcg/jato.

O uso da desmopressina spray nasal é mais simples, porém não permite a flexibilidade das doses que a desmopressina solução nasal possibilita. A desmopressina spray nasal fornece doses fixas múltiplas de 10mcg (ex. 10, 20, 30mcg). Já a desmopressina solução nasal possibilita a aplicação de doses múltiplas de 5mcg (ex. 5, 10, 15, 20 mcg), o que pode ser mais adequado para alguns pacientes, principalmente pediátricos.

A dose inicial de desmopressina recomendada é de 10mcg em adultos e adolescentes, e de 5mcg em crianças. Sugere-se que a dose inicial seja administrada à noite, e que o incremento gradual no número de aplicações e na dose de desmopressina seja feito de forma individualizada, de acordo com a resposta do paciente.

Existem graus muito variáveis de deficiência de ADH, e isso repercute na variabilidade da dose de manutenção da desmopressinna, conforme a seguir:

DESMOPRESSINA SOLUÇÃO NASAL - 5-20 mcg, 1 a 3 vezes ao dia.

DESMOPRESSINA SPRAY NASAL - 10-20 mcg, 1 a 3 vezes ao dia.

8.3. TEMPO DE TRATAMENTO

O tratamento do diabete insípido central deve ser feito por toda a vida, visto que a supressão de desmopressina pode incorrer em risco ao paciente.

8.4. BENEFÍCIOS ESPERADOS

O tratamento do diabete insípido central com desmopressina leva a melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes, e evita complicações decorrentes de distúrbios eletrolíticos em pacientes com deficiências graves de ADH (9).

8.5. EFEITOS ADVERSOS

O tratamento com desmopressina pode ocasionar retenção hídrica e conseqüentes hiponatremia e ganho de peso, o que, em casos mais graves, pode resultar em convulsões. Dores de cabeça, náuseas e hipotensão transitória são efeitos adversos que ocorrem com menor frequência.

9. MONITORIZAÇÃO

O acompanhamento do tratamento do diabete insípido central deve ser feito com base em critérios clínicos e laboratoriais. Clinicamente, é importante avaliar o controle da noctúria e do volume urinário ao longo do dia, tendo como parâmetro a satisfação do paciente no controle desses sintomas. Laboratorialmente, o controle do sódio plasmático deve ser feito, com objetivo de mantê-lo dentro da faixa de 137 a 145mEq/L. Sugere-se que o inicio do tratamento e definição da posologia da desmopressina sejam feitos com o paciente internado, com controle de volume de diurese e natremia diários, pelo risco de desenvolvimento de hiper/hiponatremia neste período. Após estabilização do volume urinário e do sódio plasmático, o acompanhamento ambulatorial deve ser realizado, com avaliação clínica e sódio plasmático avaliados em intervalos não maiores que 3 meses.

10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas, e da adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento.

11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

É obrigatória a cientificação do paciente ou de seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - Majzoub JA, Srivatsa A. Diabetes insipidus: clinical and basic aspects. Pediatr Endocrinol Rev. 2006 Dec;4 Suppl 1:60-5.

2 - Jane JA, Jr., Vance ML, Laws ER. Neurogenic diabetes insipidus. Pituitary. 2006;9(4):327-9.

3- Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):186-94.

4- Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol. 2006 Jul;17(7):1820-32.

5-Kalelioglu I, Kubat Uzum A, Yildirim A, Ozkan T, Gungor F, Has R. Transient gestational diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies: review of pathophysiology, diagnosis, treatment, and management of delivery. Pituitary. 2007;10(1):87-93.

6- Brewster UC, Hayslett JP. Diabetes insipidus in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 2):11736

7 -Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9.

8. - Kim RJ, Malattia C, Allen M, Moshang T, Jr., Maghnie - M. Vasopressin and desmopressin in central diabetes insipidus: adverse effects and clinical considerations. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 Nov;2 Suppl 1:115-23.

9 - Andersson KE, Arner B. Effects of DDAVP, a synthetic analogue of vasopressin, in patients with cranial diabetes insipidus. Acta Med Scand. 1972 Jul-Aug;192(1-2):21-7.

10 - Bichet D. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. In: Post T, editor. UpToDate v.17.3; 2009

11 - Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten DH. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Intern Med. 1970 Nov;73(5):721-9.

12 - Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstet Gynecol Surv. 1998 Jul;53(7):450-5.

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

DESMOPRESSINA

Eu, __________________________________________ (no-me do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento desmopressina, indicado para o tratamento da diabete insípido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ___________________________ (nome do médico que prescreve).

Assim declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que pas-so a receber pode trazer as seguintes melhorias:

- melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes;

-diminuição das complicações das doenças mais graves.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos adversos e riscos:

-estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável;

- os efeitos adversos já relatados são os seguintes: dor de cabeça, cansaço, náusea, dor no estômago, dor e sangramento nasal, dor de garganta, queda da pressão com aumento dos batimentos do coração, vermelhidão da face, reações alérgica;.

-medicamento contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao fármaco;

-a segurança para o uso da desmopressina durante a amamentação ainda não foi estabelecida; em séries de casos a desmopressina tem sido utilizada durante a amamentação sem o registro de problemas para a mãe ou criança;

-a ingestão de líquidos deverá ser controlada de acordo com as orientações do médico para evitar intoxicação por excesso de líquidos e hiponatremia (diminuição do sódio);

- o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:	CRM:	UF:
Assinatura e carimbo do médico Data:____________________

Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e deverá ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia e a outra entregue ao usuário ou seu responsável legal.