Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Secretaria de Vigilância em Saúde
PORTARIA Nº 34, DE 28 DE SETEMBRO DE 2007
(Revogada pela PRT SVS/MS nº 221 de 13.07.2011)
Dispõe sobre Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Hepatite Viral C.
O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições
que lhe confere o Art. 38, do Decreto nº 5.974, de 29 de novembro de
2006 e a competência que lhe foi delegada pela Portaria nº 892/GM,
de 10 de junho de 2005, para editar normas referentes às ações
do Programa Nacional para Prevenção e o Controle das Hepatites
Virais, e
Considerando a necessidade de restabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C (HCV),
que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, observando
ética e tecnicamente a prescrição médica; que
racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para
o tratamento da doença; que regulamente suas indicações
e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento
de uso e de avaliação de resultados, visando garantir assim
a prescrição segura e eficaz; e
Considerando a 3ª e a 4º reunião do Comitê Assessor
do Programa Nacional para o Controle e a Prevenção das Hepatites
Virais - PNHV, ocorrida nos dias 24 e 25 de agosto de 2004, e nos dias 14
e 15 de março de 2006, que promoveu ampla revisão dos aspectos
técnicos, sob a ótica da medicina baseada em evidência
científica, resolve:
Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo I desta Portaria, o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hepatite Viral C.
§ 1º Este Protocolo é de caráter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da
dispensação dos medicamentos nele previstos e contém:
I - Conceito geral da doença;
II - Critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento;III
- Critérios de diagnóstico;
IV - Esquema terapêutico preconizado;
V - Mecanismos de acompanhamento; e
VI - avaliação deste tratamento.
§ 2º As Secretarias de Saúde, que já
tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão
adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos
estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria.
§ 3º É obrigatória a observância
deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos nele
previstos.
§ 4º É obrigatória a cientificação
do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos
colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento
da Hepatite Viral Crônica C, que deverá ser formalizado mediante
da assinatura do respectivo Termo de Responsabilidade, conforme disposto no
Anexo II desta Portaria.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º - Ficam revogados todos os atos e normatizações
técnicas referentes a Protocolos Clínicos e Diretrizes de tratamento
para Hepatite viral C.
GERSON OLIVEIRA PENNA
ANEXO I
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HEPATITE VIRAL C
1. Introdução
A hepatite viral C é um importante problema de saúde pública
no Brasil e no mundo. No momento, o Ministério da Saúde (MS)
em convênio com a Universidade de Pernambuco e Organização
Panamericana de Saúde vem conduzindo junto a pesquisadores de Universidades
Federais e Estaduais, de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
inquérito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que
irá fornecer a real dimensão sobre a prevalência desta
infecção, por macro regional. Resultados preliminares têm
mostrado uma prevalência de anti-HCV variando entre 0,94 a 1, 89% na
faixa etária compreendida entre 10 a 69 anos de idade.
A hepatite viral C, pela sua magnitude, diversidade virológica, formas
de transmissão, evolução clínica, além
da sua complexidade diagnóstica e terapêutica, demanda, por parte
dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), políticas
específicas no campo da saúde pública.
O MS por intermédio da Secretaria de Vigilância em Saúde
(SVS) vem desenvolvendo diversas ações no campo da prevenção,
controle, diagnóstico e tratamento das hepatites virais, que abrangem
em grande parte a infecção pelo vírus C. Estas ações
têm sido implementadas pelas diversas áreas do MS - Secretaria
de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos,
Fundação Nacional de Saúde e Agência Nacional de
Vigilância Sanitária.
O Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV/DEVEP/ SVS) criado para desenvolver
e executar ações específicas referentes às hepatites
virais tem como objetivo coordenar as ações desenvolvidas nas
outras esferas do MS. Desta forma, o PNHV, por meio desta portaria, após
consulta ao seu Comitê Técnico Assessor (composto de membros
das diversas sociedades científicas afins ao tema, bem como representantes
das secretarias e demais órgãos do MS) promove a atualização
do protocolo clínico-terapêutico para hepatite crônica
C, em vista dos novos conhecimentos científicos surgidos nos últimos
anos na área de conhecimento sobre a hepatite viral C.
2. Classificação CID 10
B17. 1 - Hepatite Viral Aguda C
B18. 2 - Hepatite Viral Crônica C
3. Critérios de inclusão no protocolo de tratamento.
3.1. Critérios Gerais de Inclusão
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes
que possuam todas as seguintes características:
3.1.1 - Hepatite Viral Aguda C
a) Critérios diagnósticos para Hepatite aguda
pelo HCV:
a.1. Soroconversão anti-HCV documentada, em paciente
com quadro clínico de Hepatite Aguda (paciente que no inicio dos sintomas
apresenta anti-HCV negativo e que converte para anti-HCV positivo na segunda
dosagem - realizada com intervalo de 90 dias); e
a.2. Quadro laboratorial de anti-HCV negativo com detecção
do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo), realizado por volta de 90
dias após o início dos sintomas ou da data de exposição,
quando esta for conhecida em paciente com histórico de exposição
potencial ao vírus da hepatite (HCV).
b) A biópsia hepática só é justificada,
nesta situação, em caso de dúvidas diagnósticas.
3.1.2 - Hepatite Viral Crônica C
a) ser portador do HCV - Detecção do HCV-RNA
por biologia molecular (qualitativo);
b) ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia
hepática onde tenham sido evidenciadas as seguintes características:
b.1. Atividade necro-inflamatória de moderada a intensa
(maior ou igual a A2 pela classificação Metavir ou atividade
portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificação da
Sociedade Brasileira de Patologia) e;
b.1. Atividade
necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela
classificação Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou
maior pela classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou; (Retificado pelo DOU Nº 219 de 14.11.2007, seção 1, pág. 394)
b.2. Presença de fibrose de moderada a intensa (maior
ou igual a F2 pelas classificações Metavir ou Sociedade Brasileira
de Patologia);
c) ter entre 12 e 70 anos; e
d) ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrófilos
acima de 1.500/mm3.
3.2. Critérios de Inclusão para Tratamento com Interferon
Alfa Peguilado
Os pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com interferon
peguilado se estiverem enquadrados, além dos critérios gerais
mencionados nas alíneas "a + b" do subitem 3.1.2, os seguintes
critérios:
a) ser portador do vírus da hepatite C do genótipo
1, utilizando- se técnicas de biologia molecular para detecção
e posterior caracterização genotípica do HCV; e
d) ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3.
4. Critérios de Exclusão do protocolo de tratamento Não
deverão ser incluídos no Protocolo de Tratamento, tanto
com intereferon-alfa como também com interferon peguilado, pacientes
com as seguintes características:
a) tratamento prévio com interferon peguilado (associado
ou não à ribavirina);
b) consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c) hepatopatia descompensada;
d) cardiopatia grave;
e) doença da tireóide descompensada;
f) neoplasias;
g) diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
h) convulsões não controladas;
i) imunodeficiências primárias;
j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
k) gravidez (beta-HCG positivo); e
l) não concordância com o Termo de Responsabilidade.
O tratamento do HCV em transplantado será tema de discussões
nas reuniões do Comitê Assessor do PNHV e seguirá para
posterior regulamentação.
5. Situações Especiais
5. 1. Pacientes com co-infecção HIV-HCV
5.1. 1. Considerações gerais do manejo
a) Em pacientes com contagem CD4 elevado, é preferível
tratar o HCV antes do HIV;
b) Em pacientes que necessitam TARV é preferível
iniciar TARV e postergar o tratamento do HCV para recuperação
imune do HIV;
c) O início concomitante do tratamento é de
difícil manejo pela quantidade de comprimidos, os antiretrovirais para
o HIV e a Ribavirina para o HCV e pela toxicidade das drogas e interação
entre elas; e
d) Deve haver cautela no uso simultâneo de ribavirina
e DDI, que pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite, principalmente
em pacientes cirróticos. Também, sugere-se cautela na associação
de zidovudina com ribavirina, pois as duas drogas têm como efeito adverso
à anemia. Sempre que possível, durante o tratamento com ribavirina,
deve-se utilizar esquema antiretroviral que não contenha essas drogas.
5.1.2. Critérios de tratamento em pacientes com coinfecção
HIV- HCV:
a) Poderão ser tratados os pacientes que não
estejam em falha terapêutica do HIV, estáveis clínica
(ausência de infecção oportunista ativa ou nos últimos
seis meses) e imunologicamente (contagem mantida de linfócitos T CD4+
> 200 cels/mm3); e
b) Pacientes co-infectados pelo HCV/ HIV, com presença
de qualquer grau de fibrose (de F1 a F4) deverão receber tratamento.
5.2. Pacientes pediátricos:
5.2.1. Pacientes pediátricos maiores de 3 e menores de 18 anos, em
que se considere o tratamento para hepatite C, poderão receber interferon
alfa convencional associado à Ribavirina.
5.2.2. Quanto ao uso de interferon peguilado em pacientes pediátricos
há necessidade de se aguardar a conclusão dos estudos mostrando
as evidências científicas e sua aprovação pelas
agências reguladoras, incluindo a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária.
Neste sentido, este protocolo não recomenda, neste momento, interferon
peguilado nesta faixa etária.
5.3. Paciente com distúrbios psiquiátricos
Pacientes com distúrbios psiquiátricos devem ter a sua condição
psiquiátrica estabilizada, em tratamento psiquiátrico regular
e com avaliação de especialista em psiquiatria, liberando o
paciente para o tratamento. Sugere-se nesses casos avaliar a relação
riscobenefício.
5.4. Paciente com doença cérebro-vascular, coronária
ou insuficiência cardíaca
Paciente com doença cérebro-vascular, coronária ou
insuficiência cardíaca devem ter a sua condição
clínica estabilizada. Esses pacientes são mais sujeitos a efeitos
adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relação risco-benefício.
5.5. Pacientes com insuficiência renal crônica Pacientes com
depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de 50 ml/min
e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Serviços de Alta Complexidade
do SUS. A ribavirina não deve ser utilizada em pacientes com clearance
< 50 ou sob hemodiálise. Taxas de resposta viral sustentada mais
alta são alcançadas nesses pacientes com o tratamento do interferon,
comparando-se com pacientes sem insuficiência renal, possivelmente pelo
aumento da meia vida do medicamento nessa situação. A atividade
do interferon peguilado é diminuída em pacientes com insuficiência
renal crônica.
5.6. Pacientes com hemólise, hemoglobinopatias e supressão
de medula óssea
Nestas situações pode ser considerada a possibilidade de monoterapia
com interferon peguilado
5.7. Pacientes com hemofilia
Nesta situação os pacientes podem realizar o tratamento sem
a necessidade da biópsia hepática.
5.8. Pacientes com cirrose compensada
Em pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através
de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, também podem realizar
o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
5.9. Pacientes usuários de drogas
O tratamento para usuários de drogas deverá ser individualizado,
sendo necessária avaliação periódica em relação
ao consumo de substâncias e sua interação com o tratamento
indicado.
6. Tratamento
6.1. Fármacos e Apresentações
a) interferon alfa-2a recombinante: frasco-ampola com 3.000.000
UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso subcutâneo.
b) interferon alfa-2b recombinante: frasco-ampola com 3.000.000
UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e
10.000.000 UI para uso subcutâneo.
c) interferon peguilado alfa-2a: frasco-ampola com 135 (apesar
de estar registrada na ANVISA, não está sendo comercializada
atualmente no Brasil) e 180 mcg.
d) interferon peguilado alfa-2b: frasco-ampola de 50 mcg
(apesar de estar registrada na ANVISA, não está sendo comercializada
atualmente no Brasil), frasco-ampola de 80, 100, 120 e 150 mcg. As ampolas
de 80, 100 e 120 mcg contêm, respectivamente, segundo informações
da bula do medicamento registrada na ANVISA, 112, 140 e 168 mcg de interferon
peguilado.
e) ribavirina: cápsulas com 250 mg.
6.2. Esquemas de Administração
a) Hepatite viral aguda C
a.1. Inicio do tratamento: Interferon convencional alfa-2a
ou alfa-2b, 5.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 4 (quatro) semanas; e
a.2. Na seqüência: Interferon convencional alfa-2a
ou alfa- 2b, 3.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 20 (vinte) semanas.
b) Hepatite viral crônica C
b.1. Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3.000.000
UI, SC, 03 (três) vezes por semana, associado ou não à
ribavirina; a não utilização da ribavirina só
pode ocorrer depois de esgotadas as tentativas constantes nos item 8. A. e
8.B. ou nas situações previstas no item 5.6;
b.2. Interferon peguilado alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por
semana, associado ou não à ribavirina; a não utilização
da ribavirina só pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes
nos item 8. A. e 8. B. ou nas situações previstas no item 5.6;
b.3. Interferon peguilado alfa-2b, 1,5 mcg/kg, SC, 1 vez
por semana, associado ou não à ribavirina; Interferon peguilado alfa-2b, SC, 1 vez por semana, associado
(1,5 mcg/kg), ou não (1 mcg/kg) à ribavirina; a não utilização
da ribavirina só pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes
nos item 8. A. e 8. B. ou nas situações previstas no item 5.6; (Retificado pelo DOU Nº 219 de 14.11.2007, seção 1, pág. 394)
b.4. Ribavirina, 1000 a 1250mg por dia, via oral, para pacientes
com genótipo tipo 1 (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais); e
b.5. Ribavirina, 800 a 1000mg por dia, via oral, para pacientes
com genótipos 2 ou 3.
Tabela 1
Modo de administração interferon peguilado alfa-2b em monoterapia
(adaptado conforme apresentações comerciais disponíveis)
Tabela 2
Modo de administração interferon peguilado alfa-2b combinado
com ribavirina (adaptado conforme apresentações comerciais disponíveis)
6.3 Esquema e tempo de tratamento
6.3.1. Primeiro tratamento
6.3.1.1. Interferon não peguilado
a) pacientes portadores de genótipo 2 e 3 deverão
completar 24 (vinte e quatro) semanas de tratamento.
b) pacientes portadores de genótipo 4 e 5 deverão
completar 48 (quarenta e oito) semanas de tratamento.
6.3.1.2. Interferon peguilado
a) pacientes portadores de genótipo 1 deverão
completar 48 (quarenta e oito) semanas, desde que seja documentada a presença
de Resposta Virológica Precoce na 12ª semana de tratamento, com
negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do
HCV-RNA, em relação ao nível pré-tratamento.
b) pacientes co-infectados pelo HIV/HCV independentemente
do genótipo e com qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deverão
realizar o tratamento com interferon peguilado associado ou não a ribavirina
por 48 (quarenta oito) semanas, desde que seja documentada a presença
de Resposta Virológica Precoce (negativação ou redução
de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relação ao nível
prétratamento, na 12ª semana de tratamento. Recomenda-se que pacientes
com 75 Kg ou mais utilizem a dosagem de 1200mg (pela apresentação
da ribavirina de 250 mg, usa-se na prática 1250 mg) e menores que 75
Kg, 1000 mg, independente do genótipo.
Observação: A dose de ribavirina nunca deve ser inferior a
11 mg por quilo ao iniciar o tratamento.
6.3.2. Retratamento
6.3.2.1. Interferon peguilado
a) Pacientes recidivantes
Pacientes recidivantes após tratamento com interferon convencional
associado ou não à ribavirina, independente do genótipo,
poderão ser tratados com interferon peguilado e ribavirina devendo
completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava) semana,
desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica
Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução
de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação
ao nível pré-tratamento.
b) Pacientes não-respondedores
Pacientes não-respondedores após tratamento com interferon
convencional associado ou não à ribavirina, independente do
genótipo, poderão ser tratados com interferon peguilado e ribavirina,
devendo completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava)
semana, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica
Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução
de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação
ao nível prétratamento.
c) Pacientes com coinfecção HIV-HCV
Pacientes coinfectados HIV HCV, recidivantes ou não respondedores
ao interferon convencional associado à ribavirina, de qualquer genótipo,
deverão fazer o retratamento com interferon peguilado + ribavirina,
devendo completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava)
semana, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica
Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução
de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação
ao nível pré-tratamento);
Observação: a recomendação em coinfectados baseia-se
em similaridade com os resultados obtidos em monoinfectados.
d) pacientes portadores de genótipos 4 e 5, recidivantes ou não
respondedores ao interferon convencional deverão receber retratamento
com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o tratamento por
48 (quarenta e oito) semanas, desde que na 24ª (vigésima quarta)
semana de tratamento tenham negativado o exame HCV - detecção
por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo).
Observação: Como não há evidências científicas
consistentes este Protocolo não recomenda o retratamento com interferon
peguilado dos portadores do genótipo 1 da hepatite C previamente tratados
com interferon peguilado.
6.4. Interrupção do Tratamento
6.4.1. Interferon não peguilado
a) pacientes com efeitos adversos sérios.
b) pacientes intolerantes ao tratamento.
6.4.2. Interferon-alfa peguilado
a) pacientes com efeitos adversos sérios.
b) pacientes intolerantes ao tratamento.
c) pacientes com HCV genótipo tipo 1, que após
12 (doze) semanas de tratamento com interferon peguilado associado à
ribavirina, ou em monoterapia com interferon peguilado, não tenham
negativado o exame HCV - detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucléico (teste quantitativo) ou que não
tenham obtido uma redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs)
no número de cópias virais em relação à
carga viral pré-tratamento.
d) pacientes portadores de genótipos 4 e 5 que após
24 (vinte e quatro) semanas de tratamento com interferon peguilado associado
à ribavirina, não tenham negativado o exame HCV - detecção
por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo).
6.5. Logística
Aqueles pacientes que estiverem em tratamento com interferon peguilado devem
ter suas doses semanais aplicadas em Serviços de Tratamento Assistido
ou em serviço especialmente identificado para tal fim pelas Secretarias
Estaduais e/ou Municipais de Saúde.
Assim, as ampolas ficarão em poder dos serviços já
mencionados e não dos pacientes em tratamento. Para facilitar o trabalho
dos serviços identificados, sugere-se que os pacientes sejam agrupados
e previamente agendados para a aplicação do medicamento. Dependendo
da apresentação comercial disponível na Secretaria, indicação
e peso do paciente, o uso das ampolas do medicamento poderá ser compartilhado
se adotadas as medidas técnicas de segurança de manipulação
e aplicação do medicamento. Os Serviços de Tratamento
Assistido ou os serviços especialmente identificados para tal fim pelas
Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Saúde deverão possuir
equipe multidisciplinar com o objetivo de facilitar e aumentar a adesão
do paciente ao tratamento. Recomenda-se que as Secretarias procurem
garantir o tratamento do seu início ao fim com a mesmo molécula
de alfapeinterferona-alfa 2a ou alfa 2b.
7. Monitoramento
7.1. Avaliação Inicial
Os pacientes com hepatite C, que são candidatos a tratamento, devem
ser submetidos a uma avaliação inicial.
Nessa avaliação devem constar anamnese completa, exame físico
e os seguintes exames complementares:
a) hemograma completo com contagem de plaquetas.
b) ALT, AST.
c) tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina.
d) creatinina, ácido úrico, glicemia de jejum.
e) TSH.
f) anti-HIV.
g) HBsAg.
h) beta-HCG para mulheres em idade fértil que usarão
ribavirina.
i) biópsia hepática e exame anátomo
patológico realizado nos últimos 02 (dois) anos, salvo nos casos
definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste Protocolo.
j) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem
só deve ser solicitado em candidatos a tratamento, ou seja, após
o paciente já ter preenchido todos os critérios de inclusão
e realizado a biópsia hepática, salvo nos casos definidos nos
itens 5.9 e 5.10 deste Protocolo, e não apresentar critérios
de exclusão;
k) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem
em pacientes coinfectados HIV HCV pode ser facultativo, à medida que
estes pacientes deverão utilizar interferon peguilado independente
do genótipo.
i) pacientes com genótipo tipo 1 e que estejam sendo
avaliados para o uso de interferon peguilado-alfa associado à ribavirina
ou pacientes que estejam sendo avaliados para o uso de interferon peguilado-alfa
monoterapia (somente os descritos no item 5.6), já tendo preenchido
todos outros critérios de inclusão e não apresentem critérios
de exclusão, deverão realizar o exame HCV - Detecção
por Tecnologia Biomolecular de Ácido Ribonucléico (teste quantitativo)
antes do início do tratamento.
7.2. Monitorização com exames laboratoriais, que não
os de biologia molecular, durante o tratamento.
Aqueles pacientes que, após a realização da avaliação
inicial, se enquadrarem nos critérios de inclusão, e que não
apresentem critérios de exclusão, poderão iniciar com
um dos tratamentos propostos deste Protocolo. Os pacientes em uso da medicação
deverão ser monitorizados, principalmente nas fases iniciais do tratamento.
Os exames mínimos que o paciente deverá realizar durante o tratamento
são:
a) hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina a cada 15
(quinze) dias no primeiro mês, sendo que após esse período,
os exames devem ser realizados mensalmente.
b) TSH a cada 03 (três) meses.
c) para mulheres em idade fértil em uso de ribavirina:
beta- HCG a cada 03 (três) meses.
7.3. Monitorização da Resposta Virológica através
de exames de biologia molecular
7.3.1. Nos pacientes em uso de Interferon não-peguilado associado
à ribavirina nos genótipo tipo 2 e 3, deverá ser realizado
o exame de HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido
ribonucléico (teste qualitativo) na 24ª (vigésima quarta)
semana, quando deverão interromper o tratamento.
Pacientes que tiverem o exame da HCV - detecção por tecnologia
biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) positiva
na 24ª (vigésima quarta) semana de tratamento serão considerados
não-respondedores. Os pacientes com esse exame negativo ao final do
tratamento (24ª semana) devem repeti-lo após 24 (vinte e quatro)
semanas para avaliar resposta virológica sustentada (RVS). Em casos
de pacientes com resultado positivo nesta 48º semana, considerá-los
recidivantes.
7.3.2. Interferon peguilado associado à ribavirina ou interferon peguilado
monoterapia no genótipo 1
Nos pacientes que estiverem em uso de interferon peguilado associado à
ribavirina ou interferon peguilado monoterapia deverá ser realizado
o exame de HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido
ribonucléico (teste quantitativo) na 12ª (décima segunda)
semana de tratamento. Pacientes que não tenham negativado o exame de
carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100
x no número de cópias em relação à carga
viral pré-tratamento deverão interromper o tratamento. Pacientes
que tenham negativado o exame de carga viral ou que tenham obtido uma redução
de 100 x no número de cópias em relação à
carga viral pré-tratamento deverão mantê-lo, realizando
HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico
(teste qualitativo) na 48ª (quadragésima oitava) semana, momento
em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na 48ª semana
seja negativo, o exame será repetido após 24 semanas para avaliação
da RVS.
7.4. Considerações sobre monitorização com exame
de HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido
ribonucléico (teste qualitativo) na semana 4
7.4.1. Pacientes com genótipo 1
Nos pacientes com genótipo 1, em tratamento com interferon peguilado
associado à ribavirina, a realização do HCV-RNA por biologia
molecular (qualitativo) na semana 4, para detectar a Resposta Virológica
Rápida não deve servir como parâmetro para interromper
o tratamento. A suspensão do tratamento, como já estabelecida,
deve ser feita somente nos pacientes que não obtém Resposta
Virológica Precoce na semana 12. Devido a isto, o algoritmo obrigatório
de biologia molecular, diagnóstico e de acompanhamento dos portadores
crônicos de hepatite C genótipo 1, ainda não inclui a
realização de exame de HCV - detecção por tecnologia
biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) na semana
4.
7.4.2. Pacientes com genótipo 2 e 3
Os trabalhos que apontam para um menor período de tratamento nos
pacientes com genótipo 2 e 3 levando em consideração
a semana 4, utilizaram interferon peguilado no esquema terapêutico,
o que presente protocolo não propõe.
Devido a isto, o algoritmo obrigatório de biologia molecular, diagnóstico
e de acompanhamento dos portadores crônicos de hepatite C genótipo
2 e 3, não inclui a realização de exame de HCV - detecção
por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo)
na semana 4.
8. Manejo de complicações resultantes do tratamento
Pacientes em uso de interferon (convencional ou peguilado) e/ ou ribavirina,
que apresentem anemia e/ ou leucopenia, devem ser manejados com uso de fatores
crescimento mielóde (Eritropoetina recombinante e/ou filgastrim, molgramostim
ou lenogratim ou redução da dose dos medicamentos, segundo o
protocolo a seguir:
a) Até a 12ª semana do tratamento:
1º passo: Uso de Fatores estimulantes;
2º passo: Redução da dose dos medicamentos, em caso de
resposta inadequada ao 1º passo.
b) pós a 12ª semana de tratamento:
1º passo: Redução da dose dos medicamentos;
2º passo: Uso de Fatores estimulantes, em caso de resposta inadequada
ao 1º passo.
8.1. Uso de Eritropoetina recombinante Indicação: com hemoglobina
atual < 10 g/ dL ou queda > 3.0
g/ dL em relação ao nível pré-tratamento, em pacientes
que se mostrem sintomáticos em relação à anemia.
Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou após a 12ª semana
de tratamento);
Posologia: 40.000UI, SC, a cada semana.
Indicador de resposta: Elevação da hemoglobina para nível
> ou = a 10 g/ dL.
Tempo de uso: Variável conforme a necessidade para manter o paciente
com hemoglobina para nível > ou = a 10 g/ dL.
8.2. Uso de filgastrim, molgramostim ou lenogratim
Indicação: Neutrófilos < 750 cel/mm3;
Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou após a 12ª semana
de tratamento);
Posologia: 300 mcg, SC, 1 vez por semana;
Indicador de Resposta: Elevação de neutrófilos para valores
> ou = a 750 cel./ mm3;
Tempo de uso: Variável conforme a necessidade para manter o paciente
com neutrófilos> ou = a 750 cel/ mm3.
8.3 Redução da dose do Interferon
Momento: Ver protocolo acima (antes ou após a 12ª semana de
tratamento);
Intensidade: Inicialmente reduzir até 20% da dose em uso.
Redução superior a 20% da dose deve ser realizada, a juízo
clínico, após falência de todas alternativas de manejo
citadas neste protocolo.
Critério de suspensão: Manutenção de neutrófilos
< 500 cel/ mm3, em qualquer momento do tratamento, após uso de fatores
estimulantes e redução da dose do medicamento, conforme o protocolo
acima.
8.4. Redução da dose da Ribavirina:
Momento: Ver protocolo acima (antes ou após a 12ª semana de
tratamento)
Intensidade: Inicialmente reduzir até 20% da dose em uso.
Caso seja necessária redução maior que 20%, deve-se tentar
manter a dose mínima de 10,6 mg/Kg/dia.
Critério de suspensão: Hemoglobina < 8.0 g/dL ou manutenção
de sintomas de anemia, após o uso de fatores estimulante e redução
de dose do medicamento, conforme protocolo acima.
8.5. Manejo da plaquetopenia
Não existem citocinas disponíveis comercialmente para o manejo
da plaquetopenia induzida pelo tratamento com interferon.
Deste modo, deve-se manejar os pacientes que apresentam tal alteração
com redução de dose dos medicamentos, conforme protocolo a seguir:
A) Plaquetas < ou = 50.000: Reduzir dose do Interferon (convencional
ou peguilado) em até 50%;
B) Plaquetas < ou = 25.000: Suspender o tratamento.
8.6. Pacientes coinfectados HIV HCV em uso de interferon (convencional ou
peguilado) associado à ribavirina, que apresentem anemia (Hb < 10.0)
e/ou neutropenia (neutrófilos < 1.000), devem ser manejados pela
substituição da zidovudina pelo tenofovir, pelo uso de fatores
crescimento mielóde (eritropoetina recombinante e/ou filgastrin, molgramostim
ou lenogratim para anemia e leucopenia, respectivamente) e/ou pela redução
da dose dos medicamentos, conforme o esquema apresentado nos itens 8.1 a 8.4.
A redução de doses da ribavirina e interferon deve ser evitada
antes da 12ª semana de tratamento.
9. Benefícios Esperados com o Tratamento
a) resposta virológica sustentada, definida pelo
exame de HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido
ribonucléico (teste qualitativo) na semana 24 após o final do
tratamento negativo;
b) aumento da expectativa de vida;
c) melhora da qualidade de vida;
d) redução da probabilidade de evolução
para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante
hepático; e
e) diminuição do risco de transmissão
da doença.
ANEXO II
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Interferon alfa, Interferon alfa Peguilado e Ribavirina
Eu, _____________________ (nome do (a) paciente), abaixo identificado (a)
e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados
ao uso de interferon alfa ou interferon alfa peguilado, associados ou não
com ribavirina, preconizados para o tratamento da Hepatite viral C.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente poderá ser utilizado
por mim, comprometendo-me a devolvê-lo(s) caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelo médico ___________________ (nome do médico
que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade
em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos
por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado que a associação de ribavirina +
interferon alfa ou ribavirina + Interferon peguilado podem trazer os seguintes
benefícios no tratamento da Hepatite viral C:
1) Redução da replicação viral;
2) Melhora da inflamação e fibrose hepáticas;
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos adversos, riscos e advertências a respeito da associação
de ribavirina + interferon alfa ou ribavirina + interferon peguilado no tratamento
da Hepatite Viral Crônica C:
1) Medicações classificadas na gestação como
fator de risco X para ribavirina (contra-indicada durante a gestação
por causar graves defeitos, efeitos teratogênicos, oncogênicos,
mutagênicos e embriotóxicos significativos nos bebês) e
fator de risco C para interferon alfa e interferon peguilado (estudos em animais
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há
estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado,
mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
2) É contra-indicado o uso da ribavirina em pacientes de ambos os
sexos nos quais o controle da contracepção não pode ser
feito de maneira adequada e rigorosa, devendo ser utilizado método
seguro de contracepção para pacientes em idade fértil
até seis meses do final do tratamento;
3) Não é recomendada a amamentação durante o
tratamento com ribavirina, interferon alfa e interferon peguilado;
4) Deve-se evitar a gravidez durante a vigência do tratamento e por
6 meses após seu término;
5) O paciente não deve doar sangue;
6) Os principais efeitos adversos relatados para o interferon alfa e interferon
peguilado são dor de cabeça, fadiga, depressão, ansiedade,
irritabilidade, insônia, febre, tontura, dor torácica dificuldade
de concentração, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele,
borramento da visão, alteração no paladar gosto metálico
na boca, estomatite, náuseas, perda de apetite, diarréia, dor
abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações
alérgicas de pele, hipertireoidismo e hipotireoidismo, vômitos,
indigestão, diminuição das células do sangue (plaquetas,
neutrófilos, hemácias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos
adversos menos freqüentes incluem comportamento agressivo, aumento da
atividade de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia,
arritmias, isquemias;
7) Os principais efeitos adversos relatados para ribavirina incluem cansaço,
fadiga, dor de cabeça, insônia, náuseas, perda de apetite,
anemia. Os efeitos adversos menos freqüentes são: dificuldade
na respiração, conjuntivite, pressão baixa, alergias
de pele, rinite, faringite, lacrimejamento;
8) É necessária a realização de exames hematológicos,
especialmente durante as 4 primeiras semanas de tratamento, para detecção
de alterações nas células do sangue e, desta forma, quando
for necessário, proceder a ajuste de dose; e
9) Estes medicamentos podem interagir com vários outros medicamentos.
Por isso, em caso de uso de outros medicamentos, comunique ao médico.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde
a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde
que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos
deste Termo de Responsabilidade.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão
conjunta, minha e de meu médico.
Paciente: _________________________________________
R.G. do paciente:
___________________________________
Sexo do paciente: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:
_______
Endereço: ________________________________________
Cidade: _____________________________
CEP: _______________ Telefone: ( )
__________________
Responsável legal (quando for o caso):
_________________
R.G. do responsável legal: ___________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal.
Médico Responsável: _______________________________
CRM:_________________
Endereço do consultório:
_____________________________
Cidade: ____________________________ CEP: _________
Telefone: ( ) ________
Data
Assinatura e carimbo do médico
Observações:
a) o preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são
imprescindíveis para o fornecimento do medicamento;
b) este Termo ficará arquivado na farmácia responsável
pela dispensação dos medicamentos.