Goiânia, 07 de novembro de 2005.
O SISTEMA DE MEDICAÇÃO DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA REGIÃO SUDESTE
Adriana Inocenti Miasso
Cris Renata Grou
Daniela Odnicki da Silva
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Erros na medicação constituem-se em aspecto de importância dentro da assistência à saúde. O Instituto de Medicina Americano informa que 44. 000 a 98. 000 americanos morrem anualmente de erros na medicação e que estes ocorrem em 2 a 14% dos pacientes hospitalizados. Este projeto teve como objetivo geral identificar e avaliar falhas no sistema que induzem a erros ou a erros potenciais na medicação em um hospital universitário localizado na região sudeste brasileira e como objetivos específicos: identificar as etapas do processo de medicação desde a prescrição até o monitoramento em pacientes hospitalizados; construir um diagrama de fluxo de processo; analisar as etapas investigadas identificando as possíveis causas de erros em cada uma delas; avaliar as diretrizes das instituições no que concerne a estoque, dispensação de medicamentos de alto risco e registro da administração de medicamentos; identificar e avaliar o sistema de relato de incidentes nas medicações: erros, reações adversas e outros e propor medidas ao hospital, a partir dos dados investigados. Trata-se de um estudo do tipo survey descritivo/exploratório. A população em estudo foi constituída por todos os profissionais que participam do sistema de medicação nas unidades de clínica médica de um hospital universitário brasileiro quais sejam: médicos, enfermeiros, ocupacionais de enfermagem, farmacêuticos e demais profissionais da farmácia. Para coleta de dados utilizou-se a técnica de entrevista e observação não participante. Os resultados possibilitaram identificar as falhas no sistema no referido hospital, destacando-se: o ambiente tanto da farmácia quanto do local onde a prescrição médica é realizada; falhas na redação da prescrição manual em prescrição eletrônica com letras ilegíveis ou prescrições não adequadas; falhas no preparo e na administração de medicamentos sendo, uma delas, o preparo e acondicionamento de vários medicamentos em um único recipiente. O fluxograma desenvolvido mostra as muitas etapas do processo. Entre as sugestões apresentadas está a implantação da dose unitária. Portanto, há estratégias que se implementadas podem prevenir ou reduzir os erros na medicação, quais sejam a presença do farmacêutico clínico, o relatório dos erros e o paciente – parceiro. Uma cultura não punitiva e que priorize a segurança dos pacientes deve ser estimulada nas instituições.