PORTARIA Nº 347, DE 23 DE JUNHO DE 2008

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a Portaria SAS/MS nº 431, de 03 de outubro de 2001, que estabelece o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica do Adulto;

Considerando o disposto no Anexo I da Portaria nº 931/GM, de 02 de maio de 2006, que aprova o Regulamento Técnico para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas;

Considerando a Portaria SAS/MS nº 346, de 23 de junho de 2008, que atualiza as normas técnicas e operacionais do sub-sistema APAC-SIA-SUS para os procedimentos radioterápicos e quimioterápicos;

Considerando propostas do Conselho Consultivo do INCA (CONSINCA) para reformulação dos procedimentos quimioterápicos da Tabela de Procedimentos do SUS;

Considerando as evidências coletadas ao longo dos últimos cinco anos sobre o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica e a adequação das normas que regulam os medicamentos no Brasil; e

Considerando a necessidade de aprimorar-se os dados de produção dos procedimentos terapêuticos da Leucemia Mielóide Crônica e reorientar-se a codificação desses procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), resolve:

Art. 1º - Alterar o item 4 do Anexo da Portaria SAS/MS nº 431, de 03 de outubro de 2001, conforme anexo desta Portaria.

Parágrafo único - A codificação dos procedimentos quimioterápicos da Leucemia Mielóide Crônica em suas diversas fases, constantes da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, deve ser compatível com as diretrizes terapêuticas ora alteradas, devendo a autorização observar o disposto nos parágrafos 1º, 2º e 3º do Artigo 11 e no Artigo 32 da Portaria SAS/MS nº 346, de 23 de junho de 2008.

Art. 2º - Estabelecer como parâmetros para o controle e avaliação da utilização dos procedimentos quimioterápicos da Leucemia Mielóide Crônica os seguintes percentuais, determinados a partir de amostra controlada de doentes, em cinco anos: mínimo de 75% de procedimentos relativos à fase crônica, máximo de 20% à fase de transformação e em torno de 5% à fase blástica.

Art. 3º - Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação, com efeitos financeiros a partir da competência julho de 2008.

JOSÉ CARVALHO DE NORONHA

ANEXO
ALTERAÇÃO DO ANEXO DA PORTARIA SAS 431, DE 03 DE OUTUBRO DE 2001.
PROTOCOLO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA DO ADULTO -

4. Tratamento

Doente com mais de 18 anos de idade e com LMC em fase crônica segue os seguintes passos terapêuticos:

4.1- Etapas

Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase crônica:

a) Hidroxiuréia para controle hematológico e tipagem HLADR.

b) Tendo menos de 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase crônica, a indicação é de TMO. Enquanto este transplante não for procedido, deve receber a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, caso o tolere e se mantenha sob controle hematológico e citogenético.

c) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em fase crônica, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente (de acordo com o modelo de Termo de Consentimento Informado integrante deste Protocolo), entre TMO ou Mesilato de Imatinibe. Optando pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8) ou de toxicidade alta (ver os
itens 9A e 9B), o TMO volta a ser indicado.

d) Sendo doente sem doador; ou sem indicação de transplante, inclusive por ter mais de 55 anos (TMO não aparentado) ou 60 ou mais anos (TMO aparentado); ou tendo até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador ou sem data conhecida para o TMO, indica-se o Mesilato de Imatinibe, caso o tolere. Se dentro de 12 meses deste tratamento observar-se resposta citogenética maior (ver o item 8), deve-se continuá-lo. Porém, na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8), de toxicidade alta (ver os itens 9A e 9B), de recaída citogenética ou de progressão para fase de transformação ou blástica de LMC, deve-se passar a outros planejamento e esquema terapêuticos.

e) Nas eventualidades antes descritas de ausência de resposta hematológica, de resistência citogenética ou de toxicidade alta, na vigência de Mesilato de Imatinibe como tratamento medicamentoso de primeira linha da LMC em fase crônica, o tratamento de segunda linha da LMC nesta mesma fase passa a ser indicado.

f) Nas eventualidades antes descritas de progressão da LMC em fase crônica para LMC em fase de transformação ou blástica, na vigência do Mesilato de Imatinibe, este, obviamente, não mais poderá se constituir no tratamento medicamentoso da LMC nessas fases de transformação ou blástica progressivas.

i) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa ou resistência/recaída citogenética com ou sem recaída hematológica, progressão de fase, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.

Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase de transformação ou blástica:

a) Hidroxiuréia para controle sangüíneo (redução da leucocitose com ou sem normalização da leucometria) e, se em fase de transformação e com idade igual ou menor de 60 anos, exame de tipificação HLA-DR.

b) Nessa eventualidade, de a fase de transformação ou blástica ser a forma de apresentação inicial da LMC, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe se impõe.

c) Tendo até 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TMO, mantendo-se, até o transplante, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, caso o tolere e se mantenha sob controle hematológico e citogenético.

d) Tendo até 55 anos, doador não aparentado identificado e LMC em fase de transformação, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente (de acordo com o modelo de Termo de Consentimento Informado integrante deste Protocolo), entre TMO e Mesilato de Imatinibe. Tendo optado pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa ou em caso de resistência/ recaída citogenética, intolerância ou toxicidade grave, o TMO passa a ser prioritário.

e) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TMO, mantendo-se o Mesilato de Imatinibe até o transplante, caso o tolere e se mantenha sob controle hematológico e citogenético.

f) Sendo doente de LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica sem doador aparentado; ou sem indicação de transplante, por estar em fase blástica ou ter mais de 60 anos; ou com até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador; ou sem data conhecida para o TMO, deve-se manter a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, caso o tolere e se mantenha sob controle hematológico e citogenético.

g) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa, progressão de fase com recaída hematológica, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.

4.2 - Medicamentos e Doses

a) Hidroxiuréia (para controle sangüíneo): Iniciar com 2g/dia - VO e manter 1-2g/dia. Doses iniciais de 3 a 4g/dia podem ser usadas por períodos curtos nos casos de doentes com leucometria muito elevada. A dose de manutenção é ajustada conforme a leucometria, devendo ser interrompida se o número de leucócitos ficar abaixo de 2.500/mm3 e o de plaquetas, de 100.000/mm3, voltando-se à dose de manutenção quando as contagens tenderem aos valores normais.

b) Mesilato de Imatinibe

- Na LMC-fase crônica: 400 mg ao dia, em dose única, após a maior refeição do dia - VO.

- Na LMC-fase de transformação: 600 mg ao dia, em dose única, ou 400 mg após o almoço mais 200 mg após o jantar - VO.

- Na LMC-fase blástica: 600 mg ao dia (igual ao anterior).

c) Alfa-Interferon

- Na LMC-fase crônica: 5.000.000 U/m2/dia - SC.

d) As doses de outros agentes antileucêmicos são pendentes da escolha do(s) medicamento(s) e do seu uso isolado ou associado, para a respectiva fase.

NOTA 1 - Em caso de toxicidade do Mesilato de Imatinibe, a dose diária pode ser reduzida ao mínimo de 300mg, pois doses abaixo desta não apresentam efeito terapêutico. Se o grau de toxicidade impõe a suspensão temporária do medicamento, pode-se, superado o efeito tóxico, reiniciá-lo com a dose diária mínima (300mg) e, progressivamente, aumentá-la até a dose diária que o doente tolere, no limite da respectiva dose diária preconizada. Eventualmente, doses diárias maiores de Mesilato de Imatinibe, de 400 mg para 600 mg ou de 600 mg para 800 mg, podem ser utilizadas, como nos casos de ausência de resposta hematológica passados os três primeiros meses de tratamento, ausência de resposta citogenética passados 6-12 meses de tratamento, ou perda da resposta hematológica ou citogenética.

NOTA 2 - A dose máxima diária preconizada de Alfa-Interferon é alcançada pela administração escalonada de doses crescentes, de acordo com o grau de tolerância apresentado pelo doente.