Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Secretaria de Atenção à Saúde
PORTARIA Nº 649, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2008
A Secretária de Atenção à Saúde - Substituta, no uso de suas atribuições,
Considerando as evidências coletadas ao longo dos últimos cinco anos sobre o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica e a adequação das normas que, no Brasil, regulam os medicamentos e regulamentam os Transplantes de Células - Tronco Hematopoéticas;
Considerando a Portaria SAS/MS nº 346, de 23 de junho de 2008, que atualiza as normas técnicas e operacionais do sub-sistema APAC-SIA-SUS para os procedimentos radioterápicos e quimioterápicos do câncer;
Considerando propostas do Conselho Consultivo do INCA (CONSINCA) para reformulação dos procedimentos quimioterápicos da Tabela de Procedimentos do SUS;
Considerando o Registro de Recomendação nº 09, em 02 de outubro de 2008, da Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde-CITEC; e
Considerando a necessidade de se aprimorar os dados de produção dos procedimentos terapêuticos da Leucemia Mielóide Crônica e reorientar a codificação desses procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), resolve:
Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, as Diretrizes para o tratamento da Leucemia Mielóide Crônica do adulto.
Parágrafo único - As diretrizes, objetos deste Artigo, que contêm o conceito geral da Leucemia Mielóide Crônica, os critérios de diagnóstico, indicações terapêuticas, critérios de inclusão de doentes no tratamento medicamentoso e de mudança de tratamento e mecanismos de acompanhamento e avaliação dos tratamentos - são de caráter nacional, devendo ser utilizadas pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios, na regulação do acesso assistencial e autorização, codificação e remuneração dos procedimentos correspondentes.
Art. 2º Manter os procedimentos a seguir relacionados na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS:
I - 03.04.03.007-4 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em qualquer fase (Controle Sangüíneo);
II - 03.04.03.011-2 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Crônica - Marcador Positivo - 1ª linha;
III - 03.04.03.015-5 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase de Transformação -Marcador Positivo - sem fase crônica anterior - 1ª linha; e
IV - 03.04.03.009-0 Quimioterapia de Leucemia Mielóide Crônica em Fase Blástica - Marcador Positivo - sem fase crônica ou de transformação anterior - 1ª linha.
Art. 3º Alterar, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, a descrição e o valor dos procedimentos a seguir relacionados:
| CÓDIGO 03.04.03.014-7 | NOVA DESCRIÇÃO QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE DE TRANSFORMAÇÃO -MARCADOR POSITIVO -2ª LINHA -Quimioterapia para controle temporário da leucemia mielóide crônica em fase de transformação cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo, com ou sem fase crônica anterior. Este procedimento se aplica a autorização para entrada no sistema de planejamento terapêutico inicial ou para novo planejamento subseqüente à utilização do procedimento 03.04.03.011-2 ou 03.04.03.015-5. | NOVO VALOR R$ 6.092,00 |
| 03.04.03.008-2 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE BLÁSTICA -MARCADOR POSITIVO -2ª LINHA -Quimioterapia para controle temporário da leucemia mielóide crônica em R$ 6.678,50 fase blástica cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo, com ou sem fase crônica ou de transformação anterior. Este procedimento se aplica a autorização para entrada no sistema de planejamento terapêutico inicial ou para novo planejamento subseqüente à utilização do procedimento 03.04.03.011-2, 03.04.03.015-5 ou 03.04.03.009-0. | |
Art. 4º Alterar, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, a descrição dos procedimentos a seguir relacionados:
| CÓDIGO | NOVA DESCRIÇÃO |
| 03.04.03.012-0 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA - MARCADOR POSITIVO - 3ª LINHA - Quimioterapia para controle temporário de leucemia mielóide crônica em fase crônica cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo. Este procedimento se aplica a autorização para entrada no sistema de planejamento terapêutico inicial; para novo planejamento subseqüente à utilização dos procedimentos 03.04.03.011-2 ou 03.04.03.022-8; ou para continuidade da autorização para este procedimento como de 2ª linha, de modo a garantir a manutenção dos planejamentos terapêuticos originalmente informados e a continuidade de terapêutica vigente com resultados benéficos. |
| 03.04.03.013-9 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE DE TRANSFORMA-ÇÃO - MARCADOR POSITIVO - 3ª LINHA - Quimioterapia para controle temporário de leucemia mielóide crônica em fase de transformação cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo. Este procedimento se aplica a autorização para entrada no sistema de planejamento terapêutico inicial; para novo planejamento subseqüente à utilização dos procedimentos 03.04.03.015-5 ou 03.04.03.014-7; ou para continuidade da autorização para este procedimento quando era descrito como de 2ª linha. |
| 03.04.03.010-4 | QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE BLÁSTICA -MARCADOR POSITIVO - 3ª LINHA - Quimioterapia para controle temporário de leucemia mielóide crônica em fase blástica cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo. Este procedimento se aplica a autorização para entrada no sistema de planejamento terapêutico inicial; para novo planejamento subseqüente à utilização dos procedimentos 03.04.03.009-0 ou 03.04.03.008-2; ou para continuidade da autorização para este procedimento quando era descrito como de 2ª linha. |
Art. 5º Incluir, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, o procedimento a seguir relacionado:
| Procedimento | 03.04.03.022-8 - QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA MARCADOR POSITIVO - 2ª LINHA |
| Descrição | Quimioterapia para controle temporário da leucemia mielóide crônica em fase crônica cromossoma Philadelphia ou Bcr-Abl positivo. Este procedimento se aplica a autorização inicial para entrada no sistema de novo planejamento terapêutico. |
| Complexidade | AC - Alta Complexidade |
| Modalidade | 01 - Ambulatorial |
| Instrumento de Registro | 06 - APAC (Proc. Principal) |
| Tipo de Financiamento | 04 - Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC) |
| Valor Ambulatorial SA | 4.067,00 |
| Valor Ambulatorial Total | 4.067,00 |
| Valor Hospitalar SH | 0,00 |
| Valor Hospitalar SP | 0,00 |
| Total Hospitalar | 0,00 |
| Atributo Complementar | 009 - Exige CNS |
| Idade Mínima | 19 anos |
| Idade Máxima | 110 anos |
| Sexo | Ambos |
|---|---|
| Quantidade Máxima | 01 |
| CID Principal | C92.1 |
| CBO | 2231F6, 223133, 223145 |
| Habilitação | 1705 - Serviço isolado de quimioterapia, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1710 - UNACON exclusiva de hematologia, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1716 - Serviço de oncologia clínica de complexo hospitalar. |
| Serviço / Classificação | 132 - Serviço de oncologia - 002 - Hematologia, 132 - Serviço de oncologia - 003 -Oncologia clínica |
Art. 6º Alterar a redação do § 3º, do art. 11, da Portaria SAS/MS nº 346, de 23 de junho de 2008, publicada no Diário Oficial da União, de 05 de setembro de 2007, Seção 1, página 31, que passa a vigorar da seguinte forna:
"§ 3º O procedimento 0304030120 - Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase crônica -marcador positivo - 3ª linha se aplica a autorização inicial para entrada no sistema de novo planejamento terapêutico ou para a continuidade das autorizações dadas sob este mesmo código, antes da publicação desta Portaria, quando este procedimento era descrito como de 2ª linha, de modo a garantir a manutenção dos planejamentos terapêuticos originalmente informados e a continuidade de terapêutica vigente com resultados benéficos."
Art. 7º Estabelecer, para fins de autorização, controle e avaliação dos procedimentos relacionados nesta Portaria, que:
I - Nos procedimentos acima relacionados, MARCADOR refere-se a cromossoma Philadelphia ou gene Bcrl-Abl, cuja positividade, de pelo menos um deles, tem de estar comprovada pela apresentação do laudo do respectivo exame.
II -A autorização dos procedimentos acima relacionados é independente de doses diárias menores ou maiores do que as respectivas doses preconizadas no Anexo desta portaria.
III -Um mesmo procedimento dos acima relacionados pode ser utilizado para mais de um planejamento terapêutico para um mesmo doente, desde que o novo esquema terapêutico seja compatível com o procedimento e corresponda ao preconizado no Anexo desta Portaria.
IV - Os seguintes percentuais, determinados a partir de amostra controlada de doentes, em 05 (cinco) anos, são parâmetros para o controle e avaliação da utilização dos procedimentos quimioterápicos da Leucemia Mielóide Crônica: mínimo de 75% de procedimentos relativos à fase crônica, máximo de 20% à fase de transformação e em torno de 5% à fase blástica.
Art. 8º Determinar que quanto às disposições transitórias:
I - Em caso de mudança de planejamento terapêutico, a autorização do novo procedimento quimioterápico da Leucemia Mielóide Crônica cuja descrição tenha sido alterada nos art. 3º e 4º desta Portaria e que tenha sido autorizado antes da publicação desta Portaria, as seguintes correlações devem ser observadas à mudança de procedimentos por intolerância (toxicidade grave) ou resistência à terapêutica (progressão tumoral - hematológica ou citogenética):
a) O procedimento 03.04.03.022-8 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase crônica - marcador positivo - 2ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.0.011-2 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase crônica -marcador positivo - 1ª linha ou ao 03.04.03.012-0 Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase crônica - marcador positivo - 3ª linha que tenha sido autorizado quando descrito como de 2ª linha;
b) O procedimento 03.04.03.012-0 -Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase crônica - marcador positivo - 3ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.03.022-8 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase crônica -marcador positivo - 2ª linha, caso o procedimento 03.04.03.012-0 não tenha sido antes autorizado como de 2ª linha;
c) O procedimento 03.04.03.014-7 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase de transformação -marcador positivo - 2ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.03.015-5 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase de transformação - marcador positivo - 1ª linha ou ao 03.04.03.013-9 Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase de transformação - marcador positivo - 3ª linha que tenha sido autorizado quando descrito como de 2ª linha;
d) O procedimento 03.04.03.013-9 - Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase de transformação -marcador positivo - 3ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.03.014-7 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase de transformação - marcador positivo - 2ª linha, mesmo que o procedimento 03.04.03.013-9 tenha sido antes autorizado como de 2ª linha;
e) O procedimento 03.04.03.008-2 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase blástica -marcador positivo -2ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.03.009-0 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase blástica - marcador positivo -1ª linha ou ao 03.04.03.010-4 Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase blástica - marcador positivo - 3ª linha que tenha sido autorizado quando como de 2ª linha;
f) O procedimento 03.04.03.010-4 - Quimioterapia de leucemia mielóide crônica em fase blástica -marcador positivo - 3ª linha pode ser autorizado em seqüência ao 03.04.03.008-2 Quimioterapia da leucemia mielóide crônica em fase blástica - marcador positivo - 2ª linha, mesmo que o procedimento 03.04.03.010-4 tenha sido antes autorizado como de 2ª linha.
Art. 11 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a contar da competência dezembro/2008.
CLEUSA RODRIGUES DA SILVEIRA BERNARDO
ANEXO
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA DO ADULTO
1. Introdução
A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal da célula precursora hematopoética, associada a uma translocação cromossômica adquirida, o Cromossoma Philadelphia [Ph: t(9;22)], que resulta de um gene alterado, chamado Bcr-Abl. O Bcr-Abl é um oncogene e tem relação com a tirosino-quinase, uma enzima que estimula o crescimento celular.
A evolução da LMC ocorre em três fases: Seguindo-se a uma fase crônica inicial e insidiosa, com uma duração média de 04 a 05 anos, a LMC progride para uma fase de transformação (acelerada) de duração variável, que antecede a fase terminal, denominada fase blástica (aguda).
A fase crônica, caracterizada por marcada hiperplasia medular e capacidade de maturação das células mielóides, tem suas manifestações no sangue periférico controladas por quimioterapia oral, com, por exemplo, bussulfano ou hidroxiuréia, mas esse controle não altera a evolução natural da LMC. A sobrevida global dos doentes com LMCfase crônica tratados com Alfa-Interferon é de 63% aos 05 anos e de 40% aos 10 anos. Resultados recentemente publicados mostram que, entre os doentes que receberam Mesilato de Imatinibe, um inibidor da tirosino-quinase, como primeiro tratamento (ou seja, em início da fase crônica), 76% alcançaram resposta citogenética completa e, destes, 90% apresentaram uma sobrevida global de 54 meses. Já entre aqueles doentes que não receberam este medicamento como de primeira linha (ou seja, em fase crônica tardia), 41% a 64% apresentaram resposta citogenética completa e, destes, 86% a 88% apresentaram sobrevida global de 04 anos. Porém, as comparações dos resultados dos tratamentos com Alfa-Interferon e Mesilato de Imatinibe apresentam limitações, por serem feitas com base em dados históricos.
A fase de transformação da LMC tem por características a evolução clonal e, no sangue periférico, ≥15% e <30% de blastos, ≥30% de blastos e promielócitos, ≥20% de basófilos e, sem ser por toxicidade medular da quimioterapia, menos de 100.000 plaquetas/mm3. Por evolução clonal entende-se o aparecimento de novos clones (além do dado pela translocação cromossômica 9;22, que caracteriza o cromossoma Philadelphia) detectados ao exame de citogenética. Resultados recentemente publicados mostram que, entre os doentes de LMC em fase de transformação que receberam o Mesilato de Imatinibe, 19% tiveram resposta citogenética completa e 40% mantiveram-se sem progressão leucêmica durante 03 anos.
A fase blástica caracteriza-se seja por ≥30% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea, seja por infiltrado extramedular de células blásticas, inclusive quando manifestado por tumor (cloroma). Nesta fase, a LMC é agressiva e resistente ao tratamento, apresenta quadro clínico de leucemia aguda e permite ao doente uma sobrevida que varia de 03 a 05 meses. Resultados recentemente publicados mostram que os doentes que receberam o Mesilato de Imatinibe continuavam sem progressão de doença por menos de 10 meses e apenas 7% estavam vivos em 03 anos.
Com os avanços observados nos métodos diagnósticos e terapêuticos, novos critérios para a classificação da LMC em fases de transformação e blástica têm sido propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde (OMS), entre os quais se encontram: esplenomegalia volumosa, progressiva na vigência do tratamento e associada a mielofibrose intensa; trombocitose de mais de 1.000.000/mm3 resistente à terapia; leucocitose resistente à terapia; anemia ou trombocitopenia resistentes a bussulfan ou hidroxiuréia; duplicação da leucocitose em menos de cinco dias e trombocitose persistente. Porém, ainda não se estabeleceu um consenso sobre quais deles podem ser adotados, visto que não são validados por estudos clínicos e, por isso, ainda carecem de comprovação científica.
A leucemia linfóide aguda (LLA) de novo (ou seja, como um diagnóstico inicial de leucemia aguda), se cromossoma Philadelphia positivo, não pode ser classificada como fase blástica de LMC seja essa fase blástica uma evolução ou um diagnóstico primário de LMC.
A experiência nacional e internacional acumulada mostra que o Mesilato de Imatinibe não tem potencial curativo da LMC; que, em 05 anos, 40% dos doentes de LMC em fase crônica e 60% dos em fase de transformação ganham resistência ao Imatinibe; e que 100% dos doentes em fase blástica apresentam-se resistentes no mesmo ano do início desse tratamento.
Resultados de estudo internacional, que contou com 139 centros, inclusive brasileiros, e incluiu 662 doentes de LMC em fase crônica com resposta sub-ótima, intolerantes ou resistentes ao Mesilato de Imatinibe, mostram que o Dasatinibe, outro inibidor da tirosino-quinase 325 vezes mais potente in vitro do que o Imatinibe, provê resposta hematológica completa de 90%, com resposta citogenética major de 59%; resposta citogenética completa de 43%; e sobrevida livre de progressão de 83% em 12 meses. Esse estudo também incluiu 157 doentes de LMC em fase blástica, observando-se uma sobrevida global, em 24 meses de follow-up, de 26% na LMC fase blástica do tipo linfóide e de 36%, na do tipo mielóide.
Os fatores prognósticos, que determinam os grupos de risco dos doentes de LMC são baseados nos seguintes critérios de mau prognóstico: ≥60 anos de idade; esplenomegalia de ≥10 cm abaixo do rebordo costal; plaquetometria de ≥700.000/mm3; ≥3% de blastos na medula óssea ou no sangue periférico; ≥7% de basófilos no sangue periférico ou ≥3%, na medula óssea. O risco 1 corresponde a nenhum ou um desses critérios; o risco 2, a dois deles; o risco 3, a três ou mais deles; e o risco 4, a um ou mais critérios da fase de transformação, independentemente do número de critérios de mau prognóstico.
O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico continua sendo o tratamento curativo da LMC. Já se estabeleceu que, no grupo de baixo risco da LMC-fase crônica, os resultados do tratamento com Alfa-Interferon e do TCTH aparentado são iguais, em 10 anos. O tempo de uso do Mesilato de Imatinibe, ou outro inibidor da tirosino-quinase, ainda é insuficiente para se estabelecer correlação similar, nesse grupo de doentes, entre os resultados do TCTH aparentado e esses medicamentos.
Especificamente, os seguintes fatores podem ser utilizados para prognosticar o risco de doentes submetidos a TCTH: tipo de doador (0 para doador irmão com HLA idêntico, 1 para doador não aparentado idêntico); estágio de doença (0 para a primeira fase crônica, 1 para a fase de transformação e 2 para a fase blástica e para a segunda ou mais fase crônica); idade do receptor (0 para menor de 20 anos, 1 para 20-40 anos e 2 para mais de 40 anos); gêneros do doador e do receptor (0 para todas as combinações, exceto 1 para receptor masculino e doador feminino); e intervalo de tempo entre o diagnóstico e a realização do transplante (0 para menos de 12 meses e 1 para mais de 12 meses). O mais baixo risco possível corresponde a 0 e o mais alto, a 7.
A seguinte pontuação é a atualmente adotada no Brasil na Lista para Atendimento para TCTH alogênicos, com base nos fatores de urgência, curabilidade e tempo de espera pelo transplante, ressaltadas as pontuações correspondentes à LMC:
| Doença | Urgência | Curabilidade | Q Constante(*) |
|---|---|---|---|
| Anemia aplástica grave/síndrome mielodisplásica hipocelular / imunodeficiência combinada grave | 100 | 80 | 180 |
| Mielofibrose primária em fase evolutiva | 80 | 40 | 120 |
| Leucemia aguda - falha de indução | 100 | 15 | 115 |
| Leucemia aguda em 2ª ou remissões posteriores | 80 | 30 | 11 0 |
| Síndrome mielodisplásica em transformação | 70 | 40 | 110 |
| Leucemia mielóide crônica - fase acelerada (de transformação) | 90 | 20 | 11 0 |
| Leucemia aguda 1ª remissão completa | 50 | 55 | 105 |
| Leucemia mielóide crônica - fase crônica < 1 ano diagnóstico e < 20 anos de idade | 20 | 80 | 100 |
| Talassemia major | 10 | 90 | 100 |
| Síndromes mielodisplásicas outras /leucemia mielomonocítica crônica | 40 | 50 | 90 |
| Leucemia mielóide crônica - fase crônica outras | 30 | 50 | 80 |
(*) A cada dia soma-se 0,33 (trinta e três centésimos) ponto igualmente para todos os casos, a partir da data de inclusão do receptor na lista. Receptores menores de 13 anos, independentemente da doença, deverão ter o seu escore final acrescido de 20 pontos.
2. Codificação pela CID-10: C92.1
3. Critérios Mínimos de Indicação do Tratamento Medicamentoso
As seguintes condições mínimas são requeridas como critérios de indicação do tratamento medicamentoso (quimioterapia), para efeito das presentes diretrizes:
-Idade maior do que 18 anos.
-Diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica, em fase crônica, de transformação ou blástica, por hemograma, plaquetometria, mielograma e biópsia de medula óssea.
- Marcador positivo (cromossoma Philadelphia em amostra de medula óssea ou gene Bcr-Abl em amostra de sangue periférico).
4. Tratamento
Doente com mais de 18 anos de idade e com LMC em fase crônica segue os seguintes passos terapêuticos:
4.1 - Etapas
Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase crônica:
a) Hidroxiuréia para controle hematológico e tipagem HLA-DR.
b) Tendo menos de 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase crônica, a indicação é de TCTH alogênico. Enquanto este transplante não for procedido, o doente deve receber a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.
c) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em fase crônica, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente, entre TCTH alogênico ou Mesilato de Imatinibe. Optando pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8) ou de toxicidade alta (ver os itens 9A e 9B), o TCTH volta a ser indicado e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.
d) Sendo doente sem doador; ou sem indicação de transplante, inclusive por ter mais de 55 anos (TCTH não aparentado) ou 60 ou mais anos (TCTH aparentado); ou tendo até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador ou sem data conhecida para o TCTH, indica-se o Mesilato de Imatinibe, que deve ser mantido caso não haja intolerância nem resistência hematológica ou citogenética. Se dentro de 12 meses deste tratamento observar-se resposta citogenética maior (ver o item 8), deve-se continuá-lo. Porém, na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8), de toxicidade alta (ver os itens 9A e 9B), de recaída citogenética ou de progressão para fase de transformação ou blástica de LMC, deve-se passar para a quimioterapia com Dasatinibe.
e) Nas eventualidades antes descritas de ausência de resposta hematológica, de resistência citogenética ou de toxicidade alta, na vigência de Mesilato de Imatinibe como tratamento medicamentoso de primeira linha da LMC em fase crônica, o tratamento com o Dasatinibe nesta mesma fase passa a ser indicado.
f) Nas eventualidades antes descritas de progressão da LMC em fase crônica para LMC em fase de transformação ou blástica, na vigência do Mesilato de Imatinibe, este, obviamente, não mais poderá se constituir no tratamento medicamentoso da LMC nessas fases de transformação ou blástica progressivas, e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe.
i) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa ou resistência/recaída citogenética com ou sem recaída hematológica, progressão de fase, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.
Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase de transformação ou blástica:
a) Hidroxiuréia para controle sangüíneo (redução da leucocitose com ou sem normalização da leucometria) e, se em fase de transformação e com idade igual ou menor de 60 anos, exame de tipificação HLA-DR.
b) Nessa eventualidade, de a fase de transformação ou blástica ser a forma de apresentação inicial da LMC, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe se impõe.
c) Tendo até 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TCTH alogênico, mantendo-se, até o transplante, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.
d) Tendo até 55 anos, doador não aparentado identificado e LMC em fase de transformação, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente, entre TCTH alogênico e Mesilato de Imatinibe. Tendo optado pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa ou em caso de resistência/recaída citogenética, intolerância ou toxicidade grave, o TCTH passa a ser prioritário e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.
e) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TCTH, mantendo-se o Mesilato de Imatinibe até o transplante, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.
f) Sendo doente de LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica sem doador aparentado; ou sem indicação de transplante, por estar em fase blástica ou ter mais de 60 anos; ou com até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador; ou sem data conhecida para o TCTH, deve-se manter a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe.
g) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa, progressão de fase com recaída hematológica, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.
4.2 - Medicamentos e Doses
a) Hidroxiuréia (para controle sangüíneo): Iniciar com 2g/dia -VO e manter 1-2g/dia. Doses iniciais de 3 a 4g/dia podem ser usadas por períodos curtos nos casos de doentes com leucometria muito elevada. A dose de manutenção é ajustada conforme a leucometria, devendo ser interrompida se o número de leucócitos ficar abaixo de 2.500/mm3 e o de plaquetas, de 100.000/mm3, voltando-se à dose de manutenção quando as contagens tenderem aos valores normais.
b) Mesilato de Imatinibe
-Na LMC-fase crônica: 400 mg ao dia, em dose única, após a maior refeição do dia - VO.
- Na LMC-fase de transformação: 600 mg ao dia, em dose única, ou 400 mg após o almoço mais 200 mg após o jantar - VO.
-Na LMC-fase blástica: 600 mg ao dia (igual ao anterior).
c) Dasatinibe:
-Na LMC-fase crônica: 100 mg ao dia, em dose única, pela manhã ou à noite - VO.
-Na LMC-fase de transformação: 140 mg ao dia, divididos em duas tomadas de 70 mg - VO.
-Na LMC-fase blástica: 140 mg ao dia (igual ao anterior).
d) Alfa-Interferon
-Na LMC-fase crônica: 5.000.000 U/m2 /dia - SC.
e) As doses de outros agentes antileucêmicos são pendentes da escolha do(s) medicamento(s) e do seu uso isolado ou associado, para a respectiva fase, de transformação ou blástica, resistente aos inibidores da tirosino-quinase.
NOTA 1 - Em caso de toxicidade do Mesilato de Imatinibe, a dose diária pode ser reduzida ao mínimo de 300mg, pois doses abaixo desta não apresentam efeito terapêutico. Se o grau de toxicidade impõe a suspensão temporária do medicamento, pode-se, superado o efeito tóxico, reiniciá-lo com a dose diária mínima (300mg) e, progressivamente, aumentá-la até a dose diária que o doente tolere, no limite da respectiva dose diária preconizada. Eventualmente, doses diárias maiores de Mesilato de Imatinibe, de 400 mg para 600 mg ou de 600 mg para 800 mg, podem ser utilizadas, como nos casos de ausência de resposta hematológica passados os três primeiros meses de tratamento, ausência de resposta citogenética passados 6-12 meses de tratamento, ou perda da resposta hematológica ou citogenética.
NOTA 2 - Eventualmente, doses diárias maiores de Dasatinibe, de 100 mg para 140 mg ou de 140 mg para 200 mg, podem ser utilizadas, como nos casos de ausência de resposta hematológica ou ausência de resposta citogenética à dose inicial preconizada.
NOTA 3 - A dose máxima diária preconizada de Alfa-Interferon é alcançada pela administração escalonada de doses crescentes, de acordo com o grau de tolerância apresentado pelo doente.
5. Resposta Terapêutica
Os resultados terapêuticos devem ser minimamente avaliados pelos seguintes critérios: Resposta Hematológica e Resposta Citogenética.
A Resposta Hematológica corresponde à redução de 50% da leucometria inicial, mantida pelo menos durante duas semanas. A Resposta Hematológica Completa dá-se quando a leucometria fica abaixo de 10.000/mm3, com ausência de pró-mielócitos ou mieloblastos, menos do que 5% de mielócitos ou metamielócitos, e a plaquetometria em torno de 450.000/mm3, mantendo-se por pelo me-nos quatro semanas.
Já a Resposta Citogenética pode ser Ausente (>90% de células com cromossoma Ph positivo), Menor (35% a 90% de células com cromossoma Ph positivo); Parcial (5% a 34% de células com cromossoma Ph positivo); Completa (0% de células com cromossoma Ph positivo) e Maior, que corresponde à soma de Completa mais Parcial, isto é, com <35% de células com cromossoma Ph positivo.
6. Critérios de Mudança de Esquema Terapêutico
-Graus de toxicidade 3 e 4 -Determinantes da interrupção do Inibidor da tirosino-quinase ou do Alfa-Interferon (e, portanto, da mudança de esquema terapêutico), conforme os parâmetros mensuráveis do National Cancer Institute - NCI, de uso internacional.
-Capacidade funcional do doente caracterizada como 3 e 4, utilizando-se os critérios propostos pelo Eastern Cooperative Oncology Group - ECOG.
-Falta de aderência ao tratamento.
-Recaída hematológica em qualquer tempo ou ausência de resposta hematológica completa dentro de 3 (três) meses, na vigência do uso de Inibidor da tirosino-quinase ou de Alfa-Interferon.
-Recaída citogenética em qualquer tempo ou ausência de resposta citogenética completa ou maior (ver o item 5), após, no mínimo, 12 (doze) meses de uso de Alfa-Interferon (LMC em fase crônica).
-Progressão de fases da LMC com ou sem recaída hematológica, na vigência do uso de Inibidor da tirosino-quinase ou de Alfa-Interferon.
7. Exames Mínimos de Controle Todas as fases: -Exame físico, Hemograma completo, Contagem de plaquetas, Desidrogenase láctica, Ácido úrico, Uréia, Creatinina e Provas funcionais hepáticas - Semanalmente, até a estabilização das anormalidades provocadas pela leucemia ou pelo(s) antiblástico(s).
-Outros, conforme a gravidade clínica e o grau de toxicidade medicamentosa. Por fase:
-Fase Crônica - Hemograma de 1/1mês e mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 6/6 meses ou à suspeita de recaída pósremissão.
-Fase de Transformação - Hemograma de 1/1 mês e mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 3/3 meses ou à suspeita de recaída pós-remissão.
-Fase Blástica -Hemograma semanal até a remissão hematológica; depois, mensal. Mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 3/3 meses, se mantiver remissão hematológica, ou à suspeita de recaída pós-remissão.
8. Interrupção do Tratamento Tanto no uso de Inibidor da tirosino-quinase como no de Alfa-Interferon, assim como no uso de quimioterapia em geral, a ocorrência de intolerância (toxicidade de graus 3 e 4) indica a suspensão temporária do medicamento em uso, dando-se o retorno a ele, com menor dose do que a anteriormente utilizada.
Se esta dose menor ou a dose máxima tolerável ficarem aquém da mínima dose efetiva terapêutica, deve-se suspender definitivamente qual seja dos medicamentos citados, passando-se para a terapêutica seguinte preconizada para a respectiva fase da LMC.
9. Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria:
A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação.
Ações de controle e avaliação incluem, entre outras, a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), a autorização prévia dos procedimentos, o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, frequência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos), a verificação da conformidade dos percentuais apresentados com aqueles estabelecidos no Art. 8º desta Portaria, e, como acompanhamento da eficácia terapêutica, a verificação do tempo de permanência dos doentes sob o mesmo procedimento.
Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e observância da regulação do acesso assistencial; a qualidade da autorização; a conformidade da prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos (tipos e doses); a compatibilidade do procedimento codificado com o diagnóstico (LMC), a fase (crônica, de transformação ou blástica), o esquema terapêutico e as doses diárias prescrita e fornecida; a compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dos doentes.
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