Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Secretaria de Atenção Especializada à Saúde
PORTARIA Nº 234, DE 18 DE JULHO DE 2022
Institui o Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico (RAC).
A Secretária de Atenção Especializada à Saúde no uso de suas atribuições,
Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;
Considerando o Decreto nº 10.046, de 9 de outubro de 2019, que dispõe sobre a governança no compartilhamento de dados no âmbito da administração pública federal e institui o Cadastro Base do Cidadão e o Comitê Central de Governança de Dados;
Considerando a Portaria GM/MS nº 3.632, de 21 de dezembro de 2020, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028 (ESD28);
Considerando a Portaria GM/MS nº 1.434, de 28 de maio de 2020, que institui o Programa Conecte SUS e altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede Nacional de Dados em Saúde e dispor sobre a adoção de padrões de interoperabilidade em saúde;
Considerando a Portaria GM/MS nº 1.768, de 30 de julho de 2021, que altera o Anexo XLII da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS);
Considerando a Portaria GM/MS nº 535, de 25 de março de 2021, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir o Comitê Gestor de Saúde Digital (CGSD);
Considerando a necessidade de garantir a troca da informação assistencial entre os diversos pontos de atenção à saúde, por meio de modelos clínicos capazes de garantir a continuidade do cuidado durante toda a vida do cidadão, apoiar os profissionais de saúde para uma assistência mais resolutiva e segura, disponibilizar ao paciente informações sobre seu estado de saúde enquanto protagonista do seu cuidado, e garantir informações de qualidade para a tomada de decisão em saúde;
Considerando a aprovação do Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico na 2ª Reunião Extraordinária do Comitê Gestor da Saúde Digital, realizada no dia 19 de março de 2022, bem como a pactuação na 4ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite, ocorrida no dia 28 de abril de 2022; e
Considerando que compete ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle (DRAC/SAES/MS) gerir o conteúdo e a estrutura dos modelos de informação, as regras de negócio e as terminologias administrativas e clínicas da atenção à saúde relacionadas com ações, serviços de saúde e estabelecimentos de saúde, de atendimentos assistenciais e correlatos, de acordo com o art. 24 do Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019, constante do NUP/SEI 25000.064967/2022-64, resolve:
Art. 1º Fica instituído o Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico (RAC).
Parágrafo único. O conteúdo e as estruturas das informações que compõem os referidos documentos clínicos estão descritos nos modelos de informação constantes no anexo a esta Portaria.
Art. 2º A criação do modelo computacional do RAC e sua implantação técnica na Rede Nacional de Dados Saúde (RNDS) fica a cargo do Departamento de Informática do SUS (DATASUS/SE/MS), conforme competência definida na legislação em vigor.
Art. 3º Fica definido que o modelo RAC será de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
MAÍRA BATISTA BOTELHO
ANEXO
Modelo de Informação
Registro de Atendimento Clínico (RAC)
Introdução
O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.
Essas informações são registradas pelos profissionais de saúde, prioritariamente durante o atendimento, podendo ser usadas por profissionais que continuarão seu tratamento (de modo contínuo ou eventual) ou como fonte de conhecimento para assistência futura, além do uso pelo próprio cidadão em seu registro pessoal de saúde.
O acesso à informação clínica partilhada por uma equipe multidisciplinar de profissionais apoia, também, a prestação de cuidados à distância, levando ao atendimento qualificado e à redução da duplicação de serviços. Estes benefícios são particularmente importantes para os atuais desafios de saúde na gestão do plano de cuidados individualizados.
O registro de atendimento clínico favorece ainda o uso secundário de informações, trazendo benefícios significativos para melhorias na prestação de serviços, uma vez que as informações podem ser utilizadas com a finalidade de planejamento de serviços, possíveis tomadas de decisões, nos processos de auditoria e em pesquisas, promovendo maior eficiência e eficácia dos serviços. Além disso, permite à gestão o monitoramento de serviços, viabilizando a avaliação do desempenho dos serviços de saúde.
Dessa forma, partindo do pressuposto de que os sistemas de informação devem ser progressivamente qualificados, a reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico tem como horizonte a informatização dos processos de trabalho, garantir fluxo de informações adequado e aperfeiçoar a gestão do cuidado, dos serviços e das Redes de Atenção à Saúde.
Objetivo
Estabelecer a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e promova a formulação do consenso nacional sobre compartilhamento de informações essenciais entre os provedores de cuidados de saúde.
Objetivos específicos
· Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;
· Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;
· Facilitar a agregação e a análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.
Escopo
Esta resolução estabelece o conjunto de informações que fazem parte do Registro de Atendimento Clínico, documento que visa comunicar à equipe profissional responsável pela continuidade da assistência do indivíduo às informações clínicas mais relevantes de um episódio de cuidado.
Este documento provê aos desenvolvedores a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:
- Profissionais de saúde (que acompanham regularmente o indivíduo e os que venham a atendê-lo em situações de urgência/emergência ou fora de seu atendimento de rotina);
- Estabelecimentos de saúde em fase de planejamento e implementação ou melhorias de seus sistemas de informação e saúde, visando a interoperabilidade;
- Vendedores e desenvolvedores de software;
- Gestores e realizadores de políticas públicas, especialistas clínicos, gerentes de informática em saúde e equipes de suporte, bem como integradores de sistemas;
- Usuários dos serviços de saúde e suas entidades representativas;
- Especialistas responsáveis apenas por algum aspecto específico da saúde do indivíduo, tais como diabetes ou gravidez e,
- O próprio indivíduo e ou seus responsáveis.
Termos, definições e abreviaturas
Termos e definições
Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.
Alergia ou hipersensibilidade
Reatividade alterada a um antígeno, pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.
Cartão Nacional de Saúde
Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.
Concentração do medicamento
Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/ml, mg/g ou percentual.
Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde
Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.
Criticidade da alergia ou reação adversa
Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.
- Alta - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.
- Baixa - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.
- Indeterminada - não foi possível avaliar com a informação disponível.
Diagnóstico
Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.
Diagnóstico principal
É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.
Efeitos adversos
Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.
Estabelecimento de saúde
Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados as ações e os serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.
Internação hospitalar
Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 h.1
Identificador único do objeto
Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos ('.') conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.
Local de atendimento
Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.
Modalidade assistencial
Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.
- Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
- Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.
- Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.
- Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.
- Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.
- Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.
- Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.
Ocupação
É a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas.
Procedência
Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.
- Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.
- Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.
- Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.
- Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.
Procedimento em saúde
Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.
Procedimento diagnóstico
Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.
Procedimento terapêutico
Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.
Procedimento cirúrgico
Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.
Profissional de saúde
Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.
Prontuário do indivíduo
Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.
Registro Eletrônico em Saúde
Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.
Terminologia
Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema.
Unidade de medida da concentração
As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.
Abreviaturas
CADSUS |
Sistema de Cadastramento de usuários do SUS |
CBHPM |
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos |
CBO |
Classificação Brasileira de Ocupações |
CIAP |
Classificação Internacional de Atenção Primária |
CID |
Classificação Estatística Internacional de Doenças |
CNS |
Cartão Nacional de Saúde |
CNES |
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde |
CMD |
Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde |
IBGE |
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística |
INE |
Identificador Nacional de Equipe |
JCI |
Joint Commission International |
ISO |
International Organization for Standardization |
OBM |
Ontologia Brasileira de Medicamentos |
RES |
Registro Eletrônico em Saúde |
SUS |
Sistema Único de Saúde |
TIC |
Tecnologia da Informação e Comunicação |
TUSS |
Terminologia Unificada em Saúde Suplementar |
Usos
O Registro de Atendimento Clínico é um documento essencial para:
Apoiar a comunicação das informações de um atendimento clínico entre os diversos níveis de atenção, de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;
Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;
Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;
Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;
Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação do atendimento clínico, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do registro de atendimento clínico;
Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;
Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;
Dar subsídios ao uso secundário da informação.
Modelo de informação
A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico. O método que descreve o modelo é o seguinte:
- Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.
- Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.
- [0] - Indica que o elemento é opcional.
- [1] - Indica que o elemento é obrigatório.
- [1] - Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.
- [N] - Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.
- Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).
- Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.
- Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.
Tabela 1 - Modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico
| NÍVEL | CARDINALIDADE | SEÇÃO/ITEM | TIPO DE DADOS | CONCEITO/OBSERVAÇÕES (REGRAS DE NEGÓCIO) | CONTEÚDO (CODE SYSTEM / VALUE SET) | OBSERVAÇÕES |
| 1 | [1..1] | Identificação do indivíduo | Seção | RN01: O documento deve trazer um identificador nacional do indivíduo. Se não houver nenhum dos dois | - | - |
| possíveis (CNS ou CPF), dever ser obrigatório o preenchimento do bloco Identificação por dados demográficos. | ||||||
| 2 | [1..1] | Identificador Nacional do Indivíduo | Caracteres numéricos | Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, mediante número único válido em | ||
| todo o território nacional, sendo:- Cartão Nacional de Saúde (CNS);- Cadastro de Pessoa Física (CPF). | ||||||
| RN01: A validação do identificador nacional do indivíduo deve ser feita junto ao CADSUS. | ||||||
| RN02: Se o campo vier preenchido com CPF e o indivíduo não possuir CNS correspondente, necessita ser criado. | ||||||
| 2 | [0..1] | Identificação por dados demográficos | RN03: Na hipótese de não ser possível a identificação por um dos identificadores nacionais acima, os campos do bloco de dados | |||
| demográficos serão usados como parâmetros de pesquisa para a identificação do indivíduo e eventual atribuição de um CNS. | ||||||
| 3 | [1..1] | Nome completo | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [0..1] | Nome social | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [1..1] | Nome completo da mãe | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [1..1] | Data de nascimento | Data | Conforme ISO 8601. | ||
| 3 | [1..1] | Sexo | Texto codificado | Masculino; Feminino; Ignorado | Value set - Sexo (Simplifier RNDS) | |
| 3 | [0..1] | País de nascimento | Texto codificado | RN04: Obrigatório se país estrangeiro. | Code System - País (Simplifier RNDS) | |
| 3 | [0..1] | Município de Nascimento | Texto codificado | RN05: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil. | Code System Divisão Geográfica do Brasil (Simplifier RNDS); | |
| 2 | [0..1] | Endereço | Sequência de caracteres alfanuméricos | RN06: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil. | ||
| 1 | [1..1] | Caracterização do atendimento | ||||
| 2 | [1..1] | Identificador do Estabelecimento de saúde | Caracteres numéricos | Identificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em | ||
| todo o território nacional, sendo:- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). | ||||||
| 2 | [1..1] | Procedência | Texto codificado: | Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde. | ||
| Ordem Judicial | ||||||
| Retorno | ||||||
| Demanda espontânea | ||||||
| Demanda Referenciada | ||||||
| 2 | [0..1] | Identificação da equipe de saúde | Caracteres numéricos. | Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES. | ||
| 2 | [1..1] | Data e hora do atendimento | Data e hora | Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento. | ||
| 2 | [1..1] | Modalidade assistencial | Texto codificado: | Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento. | ||
| Atenção Básica | ||||||
| Ambulatorial Especializada | ||||||
| Atenção Domiciliar | ||||||
| Atenção Psicossocial | ||||||
| Atenção à Urgência/Emergência | ||||||
| 2 | [1..1] | Caráter de atendimento | Texto codificado: | Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização. | ||
| Consulta agendada | ||||||
| Consulta agendada programada: cuidado continuado | ||||||
| Demanda espontânea (DE): consulta no dia | ||||||
| Demanda espontânea (DE): atendimento de urgência | ||||||
| 2 | [1..1] | Profissionais do atendimento | ||||
| 3 | [1..N] | Profissional | ||||
| 4 | [0..1] | Nome do profissional | Texto livre | |||
| 4 | [1..1] | Número do conselho do profissional atendente | Caracteres numéricos | Indica o número do conselho do profissional atendente | ||
| 4 | [1..1] | Conselho do profissional atendente | Texto Codificado | Indica a entidade de conselho do profissional atendente (CRM, CRF, CRO,...) | ||
| 4 | [1..1] | UF do conselho do profissional atendente | Texto Codificado | Indica a UF do Conselho do Profissional atendente | ||
| 3 | [1..1] | Identificador do profissional atendente | Caracteres numéricos | Identificação unívoca do profissional prescritor, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo:- Cadastro de Pessoa Física (CPF). | ||
| RN08: Validar junto ao CADSUS. | ||||||
| 4 | [1..1] | Ocupação do profissional | Texto codificado por terminologia externa: | Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento. | ||
| CBO TEM | ||||||
| 4 | [1..1] | É o responsável pelo atendimento? | Texto codificado: | |||
| Sim | ||||||
| Não | ||||||
| 1 | [0..1] | Motivo do atendimento | ||||
| 2 | [0..N] | Motivo do atendimento estruturado | ||||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o motivo do atendimento | Texto codificado | CID; CIAP | Identificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento. | |
| 3 | [1..1] | Código do motivo do atendimento | Texto codificado por terminologia externa: cid-9; cid-10; cid-11; ciap-1; Ciap-2 | |||
| 2 | [0..1] | Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimento | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Observações | ||||
| 2 | [0..1] | Sinais vitais | ||||
| 3 | [0..1] | Pressão Arterial | ||||
| 4 | [1..1] | Sistólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Pressão arterial Sistólica | Texto codificado | mmHg | ||
| 4 | [1..1] | Diastólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Pressão arterial Diastólica | Texto codificado | mmHg | ||
| 4 | [0..1] | Posição do indivíduo na aferição | Texto codificado: | Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial. | ||
| Em pé | ||||||
| Sentado | ||||||
| Reclinado | ||||||
| Deitado | ||||||
| Deitado com inclinação para esquerda | ||||||
| 4 | [0..1] | Local de aferição | Texto codificado: | Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial. | ||
| Braço direito | ||||||
| Braço esquerdo | ||||||
| Coxa direita | ||||||
| Coxa esquerda | ||||||
| Pulso direito | ||||||
| Pulso esquerdo | ||||||
| Tornozelo direito | ||||||
| Tornozelo esquerdo | ||||||
| Dedo da mão | ||||||
| Dedo do pé | ||||||
| 2 | [0..1] | Medições | ||||
| 3 | [0..1] | Peso | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | Tipo de mensuração | |
| 4 | [1..1] | Unidade de medida do peso | texto codificado por HL7 FHIr (http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodyweight) kg; lb_av; g | Kg; g | Unidade de medida do peso utilizada para medição. | |
| 3 | [0..1] | Posição em relação à gravidade | texto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/ehttps://loinc.org/8352-7) | De pé, sentado ou deitado | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado) | |
| 3 | [0..1] | Roupas usadas durante a medição | texto codificado: loinc.org/8352-7/ | Roupa íntima ou menosRoupas de rua, sem sapatosRoupas e sapatos de rua | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (roupas usadas durante a medição) | |
| 3 | [1..1] | Origem da medição | texto codificado: | Medido (3141-9); Relatado (3142-7) | Informar se o peso foi aferido no atendimento ou relatado. | |
| 3 | [0..1] | Altura | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da altura | Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength | cm | Unidade de medida da altura utilizada para medição da altura | |
| 4 | [0..1] | Posição em relação à gravidade | texto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/) | De pé, sentado ou deitado | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado) | |
| 4 | [0..1] | Origem da medição | texto codificado:https://loinc.org/3138-5/ | Medido (3137-7); Relatado (3138-5) | Informar se a altura foi aferido no atendimento ou relatado. | |
| 3 | [0..1] | Perímetro cefálico | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 100 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida do perímetro cefálico | Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength | cm | Unidade de medida utilizada para medição do perímetro cefálico | |
| 3 | [0..1] | Circunferência abdominal | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em cm | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Circunferência Abdominal | Texto codificado:https://loinc.org/8281-8/ | cm | Unidade de medida utilizada para medição da Circunferência Abdominal | |
| 2 | [0..1] | Informações adicionais | Texto livre | |||
| 3 | [0..1] | DUM (Data da Última Menstruação) | Data | Conforme ISO 8601 | ||
| 3 | [0..1] | Idade gestacional | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em dias ou semanas | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Idade Gestacional | texto codificado | dias ou semanas gestacionais | Unidade de medida de tempo usada no campo Idade Gestacional | |
| 3 | [0..1] | Quantidade de gestas prévias | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Quantidade de Partos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Quantidade de Abortos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anos | Texto Codificado: Exclusivo | |||
| Predominante | ||||||
| Complementado | ||||||
| Inexistente | ||||||
| 3 | [0..N] | Exposição à substâncias | ||||
| 4 | [0..N] | Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses | ||||
| 5 | [0..1] | Substância | Texto codificado: | |||
| Derivados do tabaco | ||||||
| Bebidas alcoólicas | ||||||
| 5 | [0..1] | Outras substâncias não especificadas | Texto livre | |||
| 5 | [0..1] | Frequência nos últimos 3 meses | Texto codificado: | |||
| Nunca | ||||||
| Mensalmente | ||||||
| 2 ou mais vezes ao mês | ||||||
| Semanalmente | ||||||
| Diariamente ou quase todos os dias | ||||||
| 1 | [1..N] | Problemas / diagnósticos avaliados | Informações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico, mental ou social de um indivíduo. Identificadas em um contato | |||
| assistencial. Para fins de documentação clínica com este dado, o problema e o diagnóstico são considerados como um continuum, com níveis crescentes de detalhes e evidências de suporte geralmente fornecendo peso para o rótulo de | ||||||
| 'diagnóstico'. Nesse campo, não é necessário classificar a condição como 'problema' ou 'diagnóstico'.(adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR) | ||||||
| 2 | [1..1] | Código do diagnóstico/Problema | Texto codificado por terminologia externa: | Código do diagnóstico/Problema detectado (ex: Z47; M52.3;...) | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o diagnóstico / problema | texto codificado: | CID ; CIAP | Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados. | |
| 2 | [0..1] | Categoria do diagnóstico | Texto Codificado: | Principal.Secundário | Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete | |
| achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014) | ||||||
| 2 | [0..1] | Estado de resolução do problema | Texto codificado | AtivoRecorrenteRecidivaInativoRemissãoResolvido | ||
| 2 | [0..1] | Nota | Texto livre | |||
| 1 | [0..N] | Alergia e/ou reação adversa | Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular. | |||
| 2 | [1..1] | Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa | Texto codificado: | AlimentoMedicaçãoFator Externo/AmbientalBiológico | ||
| 2 | [1..1] | Agente/substância específica | Texto Codificado CBARA, CATMAT, Lista vacinas PNI | |||
| 2 | [0..1] | Manifestação | Texto codificado: CBARA | |||
| 2 | [0..1] | Grau de certeza | Texto codificado: | Não ConfirmadoConfirmadoRefutadoCancelado por informação errada | ||
| 2 | [0..1] | Criticidade | Texto codificado: | AltaBaixaIndeterminada | Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida. | |
| 2 | [0..1] | Data da instalação da reação adversa | Data | Conforme ISO 8601 | ||
| 2 | [0..1] | Evolução da alergia/reação adversa | Texto livre | |||
| 1 | [0..N] | Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s) | ||||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o procedimento | Identificador único do Objeto. Texto codificado: SIGTAP, CBHPM ou TUSS | Identificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s). | ||
| 3 | [1..1] | Nome do procedimento | Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSS | Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. (número TUSS, ex.) | ||
| 3 | [1..1] | Status do procedimento | Texto codificado: | Pré-procedimento;Em andamento;Não Realizado;Suspenso; | Mais usado para procedimentos médicos de saúde | |
| Cancelado;Completado;Desconhecido;Entrada com erro. | ||||||
| 3 | [0..1] | Resultado ou observações do procedimento | Texto livre | |||
| 1 | [1..1] | Prescrição no atendimento | Seção | |||
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado) | ||||
| 3 | [1..1] | Descrição da prescrição | Texto livre | Descrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O | ||
| profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes. | ||||||
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos no atendimento (estruturado) | ||||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o medicamento | Texto codificado | Criar Code System CS BRTerminologiaMedicamentos | ||
| Lista de registro de medicamentos da ANVISA | ||||||
| Ontologia Brasileira em Saúde (OBS) | ||||||
| Catálogo de Materiais do Governo Federal (CATMAT) | ||||||
| 4 | [1..N] | Medicamento | Texto codificado por terminologia externa | Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito. | ||
| 5 | [1..1] | Via de administração | Texto codificado por terminologia externa | Code System - Via de administração (Simplifier RNDS) - está incompleto (incluir lista OBM?) | ||
| 5 | [1..1] | Posologia | ||||
| 6 | [0..1] | Posologia não estruturada | Texto livre | Descrição da posologia de medicamento de forma livre, em texto. O profissional prescritor | ||
| deverá descrever todos os campos necessários a uma posologia, entre outros elementos relevantes. | ||||||
| 6 | [0..1] | Posologia estruturada | ||||
| 7 | [1..1] | Quantidade da Dose | Caracteres numéricos | Quantidade da unidade de consumo do medicamento prescrito a cada dose. | ||
| 7 | [1..1] | Unidade de consumo da dose | Texto codificado por terminologia externa | Unidade de consumo do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, aplicação, mL, gota, copo dosador, infusão etc.). | Criar CodeSystem unidade de consumo | |
| 7 | [1..1] | Frequência de uso do medicamento | ||||
| 8 | [1..1] | Dose única | Boleano | Sim; Não (verdadeiro/falso) | ||
| 8 | [0..1] | Uso contínuo | RN09: preenchido obrigatoriamente se "Dose Única" = não/falso. | |||
| 9 | [0..1] | Uso se necessário | Boleano | Sim; Não (verdadeiro/falso) | ||
| 10 | [1..1] | Descrição da necessidade de uso do medicamento | Texto livre | Descrição de uso do medicamento indicado para o caso de uma necessidade específica (ex.: dor, febre, após tratamento etc.) | ||
| 9 | [0..1] | Intervalo em horas de cada dose do medicamento | Caracteres numéricos | Intervalo, em horas, de cada uso do medicamento | ||
| 9 | [0..1] | Frequência de doses do medicamento | ||||
| 10 | [1..1] | Repetições de dose para uma mesma unidade de tempo | Caracteres numéricos | Número de doses a cada uso do medicamento (ex.: 1x, 2x, 3x 4x etc.) | ||
| 10 | [1..1] | Intervalo entre doses | Caracteres numéricos | Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses | ||
| 10 | [1..1] | Unidade de tempo entre doses | Texto codificado | Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês etc.). | UCUM | |
| 9 | [0..1] | Turno | ||||
| 10 | [1..1] | Turno do dia | Texto codificado | Manhã, tarde, noite. | CodeSystem turno do dia (criar) | |
| 10 | [1..1] | Intervalo entre doses | Caracteres numéricos | Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses | ||
| 10 | [1..1] | Unidade de tempo entre doses | Texto codificado | Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês, bimestre, trimestre, quadrimestre, semestre, ano). | UCUM | |
| 7 | [0..1] | Quantidade de medicamento prescrito | Colocar no texto do MI as ocasiões nas quais o campo é obrigatório | |||
| (controlados, antibióticos, canabidiol e todos sobre prescrição médica) | ||||||
| 8 | [1..1] | Quantidade a ser dispensada por atendimento | Caracteres numéricos | Tanto para dose única quanto uso contínuo | ||
| 8 | [1..1] | Unidade de medida do medicamento | Texto codificado | Unidade de medida do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, frasco, caixa etc.). | Criar CodeSystem unidade de medida do medicamento | |
| 7 | [0..1] | Duração de uso do medicamento | Caracteres alfanuméricos | Duração conforme ISO 8601 | ||
| 7 | [0..1] | Total do tratamento | Caracteres numéricos | Quantidade total de medicamento prescrito. | ||
| 7 | [0..1] | Orientações sobre o uso do medicamento | Texto livre | |||
| 4 | [1..1] | Status do uso do medicamento | texto codificado: Ativo, Completado, Entrada com erro; Pretendido; Em pausa; Desconhecido; Não realizado | Informação sobre o uso da medicação por parte do paciente ou outro profissional. (pode ser auto declarado ou referido). | ||
| 1 | [0..1] | Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta) | ||||
| 2 | [1..1] | Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Dados do desfecho | ||||
| 2 | [0..1] | Desfecho | Texto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno; | Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento. | ||
| Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão; | ||||||
| Óbito; Permanência | ||||||
| 2 | [0..1] | Outras informações | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Informações Adicionais/ | ||||
| Complementares | ||||||
| 2 | [1..1] | Descrição das informações | Texto livre |