INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 11, DE 7 DE JUNHO DE 2005

Define os procedimentos do Registro de Produtos, previsto na Resolução Normativa - RN nº
100, de 2005.

O Diretor responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência atribuída pelo art. 4 o , incisos XII, XVI e XX da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, pelo art. 65, inciso I, alínea a e o art. 29, inciso I do Anexo I da Resolução Normativa N° 81, de 3 de setembro de 2004, e pelos arts. 3 o ; 13, § 1 o ; 22; 23, inciso I e 37 e o Anexo II da Resolução Normativa nº 100, de 2005, resolve:

Art. 1º - Os registros dos produtos de que trata a RN n° 100, de 2005, deverão ser solicitados à ANS de acordo com os procedimentos definidos nesta Instrução Normativa, em especial os seus anexos I, II e III, III-a e III-b, que disciplinam, respectivamente, as características gerais dos instrumentos jurídicos para operação de planos de saúde, o quadro de compatibilização da abrangência geográfica do plano com a área de atuação e a rede prestadora de serviços.

Art. 2º - Para obtenção do registro de produtos são necessárias as informações previstas na RN n° 100, de 2005, devendo ser encaminhados:

I - Documento de solicitação do registro de produto, assinado pelo representante da operadora junto à ANS;

II - Comprovante de envio e incorporação de informações emitidos pelo aplicativo RPS na última versão disponível no endereço eletrônico www.ans.gov.br ;

III - Declaração de suficiência qualitativa e quantitativa da rede de serviços próprios ou contratados, na forma do modelo constante no anexo V da RN N° 100, de 2005, quando não for comprovadamente possível o atendimento ao § 1° do artigo 13 da RN 100, de 2005.

Parágrafo único - As operadoras, excetuando as classificadas como autogestões e as exclusivamente odontológicas, deverão ter como primeiro registro o Plano Referência, conforme estabelecido pelo art.10 da Lei n° 9.656, de 3 de junho, de 1998, para cada tipo de contratação a ser disponibilizada ou comercializada.

Art. 3º - Quanto à Nota Técnica de Registro de Produto -NTRP deve-se observar:

§ 1° Plano com formação de preço pós-estabelecido não está no escopo da RDC nº 28/00, tendo em vista que o valor da contraprestação pecuniária é estabelecido após realização das despesas com as coberturas contratadas.

§ 2° Os documentos da NTRP, previstos no Anexo IV da IN nº 08 da DIPRO, e a declaração de suficiência dos valores estabelecidos para as contraprestações pecuniárias, deixam de ser encaminhados, devendo permanecer na operadora pelo período mínimo de 5 anos.

§ 3° A elaboração da atualização da base técnica e dos anexos da NTRP não será necessária no caso de interrupção da comercialização do plano, até o retorno da comercialização, quando deverão ser atendidas as exigências do § 1° antes da adesão do primeiro beneficiário.

§ 4º O não envio da atualização devida da NTRP, caracteriza sua não comercialização e altera a situação do registro para “ATIVO COM COMERCIALIZAÇÃO SUSPENSA”.

§ 5º Quando ocorrer inclusão de um novo dependente, ou titular no caso de plano coletivo, em planos com registro na situação de “ATIVO COM COMERCIALIZAÇÃO SUSPENSA”, a contraprestação pecuniária deverá ser cobrada com base em uma das seguintes regras:

I – Os valores da última tabela de comercialização, cuja atualização poderá se dar com base nos reajustes autorizados pela ANS de forma pró-rata ou nos reajustes aplicados ao contrato, no caso dos planos coletivos.

II – O valor da contraprestação pecuniária do titular, ajustado de acordo com as variações entre as faixas etárias apresentadas no contrato do titular, quando for o caso.

Art. 4º - No atendimento das informações do Anexo I desta IN, as operadoras que, por qualquer motivo, já tiveram seus instrumentos jurídicos analisados, deverão observar os textos dos dispositivos já aprovados, desde que se mantenham compatíveis com a legislação em vigor.

Art. 5º - Deverão ser informados à ANS todos os prestadores de serviços vinculados à operadora, da rede própria ou contratada, necessários ao atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656/98, com o respectivo número de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES.

§ 1° Até 31 de dezembro de 2006 a declaração de suficiência qualitativa e quantitativa da rede de serviços próprios ou contratados poderá ser considerada no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da obtenção do número do registro no CNES, quando cessada a causa de impossibilidade de atendimento ao caput .

§ 2° Para fins de análise, quanto à estrutura e serviços assistenciais disponíveis nos prestadores de serviço serão consideradas apenas as informações constantes do CNES.

Art. 6° - Após a análise do processo de solicitação de registro do produto, se os documentos e informações forem considerados tecnicamente inconsistentes, a operadora será notificada e lhe será concedido um prazo para correção e reapresentação, observando o previsto no artigo 5° da RN N° 100, de 2005.

§ 1º - Não havendo retorno da operadora no prazo estipulado o processo será indeferido conforme disposto no art. 6º da RN Nº 100, de 2005.

§ 2º - O prazo de 60 dias para a concessão do registro do plano de saúde, conforme disposto no parágrafo único do artigo 5° da RN N° 100, de 2005, ficará suspenso até a reapresentação da nova documentação quando voltará a ser contado.

Art. 7º - As informações de registro de produtos deverão ser enviadas pelo aplicativo RPS na última versão disponível no endereço eletrônico www.ans.gov.br .

Parágrafo único - O número de registro do produto será liberado pelo mesmo aplicativo depois de procedida a análise e aprovação de toda a documentação encaminhada, observados os prazos previstos nos parágrafos únicos dos artigos 3º e 5º da RN N° 100, de 2005.

Art. 8º - Para os planos de saúde com registro provisório na ANS, deverão ser observadas as seguintes condições especiais:

I - Dentro do prazo previsto na RN 100, de 2005, deverá ser providenciada adequação às informações estabelecidas pelas Resoluções - RDC n°s 4, de 18 de fevereiro de 2000, 28, de 26 de junho de 2000, RN n° 7, de 15 de maio de 2002, e, Instrução Normativa DIPRO nº 8, de 27 de dezembro de 2002, complementadas pelos novos itens constantes com base no anexo II da RN N° 100, de 2005 e contemplados na nova versão do aplicativo RPS.

II – Cadastramento do instrumento jurídico a ser utilizado com os textos dos dispositivos atualizados incluindo quaisquer alterações presentes em termos aditivos.

III – As operadoras deverão ter um Plano Referência aprovado em todas as instâncias da análise técnica da ANS, para cada tipo de contratação que operem, excetuando-se as classificadas como autogestões e as exclusivamente odontológicas.

IV - Deverão ser efetuados os pagamentos, nos moldes da RN específica vigente, da Taxa de Registro de Produto correspondente aqueles planos de saúde que tenham sido registrados anteriormente à RDC n°6 de 22 de fevereiro de 2000 que não efetuaram o pagamento à ocasião.

V - Na adequação aos requisitos da RDC n° 4, de 2000, deverá ser paga Taxa de Registro de Produto (TRP) para os planos de saúde resultantes do desdobramento de registro provisório.

Art. 9º - Para atendimento ao Art. 8º a ANS irá disponibilizar todos os registros provisórios contidos na atual base do RPS pelo aplicativo chamado Adequação do Registro de Planos de Saúde (ARPS), acrescidos dos novos itens necessários à regularização do plano de saúde à RN 100, de 2005.

§ 1º Somente serão consideradas para efeito de vínculo aos planos de saúde com registro provisório na ANS, as Notas Técnicas que estejam dentro do prazo máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias do último envio da atualização.

§ 2º Cada plano registrado deverá ter, no mínimo, um anexo encaminhado nos últimos 12 meses, que será(ão) automaticamente vinculado(s) ao plano.

§ 3° Nos casos em que o n° de registro for 999999999 caberá à operadora, através do aplicativo, relacionar aos planos correspondentes o(s) anexo(s) encaminhado(s) nos últimos 12 meses.

Art. 10º Após a regularização do Registro do Produto, a operadora deverá providenciar a disponibilização do novo instrumento jurídico a seus contratantes, contendo as cláusulas atualizadas e aprovadas pela ANS.

Art. 11º A Operadora somente poderá registrar novo plano de saúde, após ter adequado aos termos da RN nº 100, de 2005, um plano Referência para cada tipo de contratação registrada na ANS.

Art. 12º Para fins da autorização de funcionamento da operadora, a GGEOP/DIPRO comunicará a DIOPE a conclusão da adequação do registro do primeiro plano de saúde, o Referência quando obrigatório, atendendo à RN 100, de 2005.

Art. 13º As alterações de dados nos registros de produtos previstas na Seção III do Capítulo V da RN nº 100, de 2005, só poderão ser implementadas após a regularização à legislação em vigor dos atuais registros provisórios dos produtos.

Art. 14º Ao final do prazo do inciso I do Art. 8º, os planos de saúde sem beneficiários vinculados no SIB, que não retornarem da operadora com todas as informações previstas na RN 100, de 2005, terão seus registros provisórios cancelados.

Parágrafo único. Os planos de saúde que tenham beneficiários vinculados no SIB e não retornem da operadora com todas as informações previstas na RN 100, de 2005, e tiverem sua solicitação de autorização de funcionamento indeferida, ficam sujeitas à transferência compulsória da carteira e, conseqüentemente, ao cancelamento do registro provisório.

Art. 15º A partir desta IN passam a ser emitidas certidões de Registro para os Planos de Saúde regularizados nas condições estabelecidas pela RN nº 100, de 2005.

Parágrafo único - Até o limite previsto na RN 100, de 2005, as certidões contemplarão os planos que estiverem com registro provisório.

Art. 16º As modificações que ocorram na rede de entidades hospitalares configuram alterações de dados do registro do plano de saúde, devendo ser informadas pelas operadoras na forma dos Anexos III, III-a e III-b, independentemente da relação contratual ser direta ou indireta.

§ 1º Nos casos de movimentação na rede hospitalar, que configure substituição ou redimensionamento, as operadoras que contratam a entidade hospitalar de forma direta, deverão encaminhar documento de solicitação assinado pelo representante da Operadora junto a ANS.

§ 2° As operadoras que contratam a entidade hospitalar de forma indireta e pretendam, após a movimentação, passar à contratação direta ou manter a relação indireta através de outra operadora, serão responsáveis pela informação junto a ANS.

Art. 17º Na operação de alienação de carteira será devida, quando for o caso, a Taxa de Alteração de Produto (TAP) por todo registro de produto alterado, ressalvadas as hipóteses previstas no § 4º do art. 20 da Lei nº 9.961, de 2000.

Art. 18º A análise de pedido para cancelamento do registro produtos previsto no art. 23 da RN nº 100, de 2005, observará:

I – Inexistência de beneficiário vinculado, verificada na base de dados atualizada do SIB.

II – Existência de pelo menos um registro de Plano Referência para o tipo de contratação solicitada.

§ 1º A situação descrita no inciso II deste artigo poderá ser desconsiderada, quando for etapa precedente ao cancelamento da autorização de funcionamento e do registro da operadora.

§ 2º A solicitação deverá ser encaminhada por documento assinado pelo representante da Operadora junto a ANS.

§ 3º A operadora somente ficará dispensada de prestar o serviço a seus beneficiários a partir da data do cancelamento informada por ofício da ANS.

Art. 19º As operadoras que encaminharam as solicitações de registro com base na RN nº 85, de 2004, munidas das informações estabelecidas na IN DIPRO Nº 9, de 4 de fevereiro, de 2005, devem providenciar a adequação a esta Instrução Normativa no mesmo prazo previsto na RN 100, de 2005.

Art. 20º Quando não estiver disponível o aplicativo por parte da ANS, ou não for possível sua utilização, a operadora estará autorizada a encaminhar os documentos e informações de que trata esta Instrução Normativa, dentro de envelope lacrado, à ANS, localizada na Av. Augusto Severo, n. º 84, Glória, CEP: 20.021-040, Rio de Janeiro/ RJ, identificado por meio de etiqueta, com as seguintes informações:

I – Registro da operadora na ANS;

II - Razão Social da Operadora;

III - Identificação da solicitação – Registro, Alteração ou Cancelamento de Plano de Saúde.

Art. 21º Para efeitos do cumprimento das exigências do Anexo II desta Instrução Normativa, também será considerada como Estadual a abrangência geográfica relativa ao Distrito Federal.

Parágrafo único – Excepcionalmente essa unidade federativa também poderá ser considerada para fins de composição de abrangência geográfica “Grupo de Municípios”.

Art. 22º Os Anexos I, II, III, IIIa e IIIb estarão disponíveis na página da ANS para consulta e cópia no endereço eletrônico http://www.ans.gov.br

Art. 23º Fica revogada a IN DIPRO nº 9, de 2004.

Art. 24º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS

Diretor – Presidente

ANEXO I
CARACTERÍSTICAS GERAIS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS A SEREM FORMALIZADOS COM BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE

Os instrumentos jurídicos (contrato, regulamento ou outra forma), que formalizem a relação da Operadora com beneficiários de Plano de Saúde, devem conter dispositivos sobre os temas a seguir relacionados, sempre que couber.

I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

a. Razão Social e Nome Fantasia se houver;
b. Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas;
c. Registro da operadora na ANS;
d. Classificação da operadora na ANS;
e. Endereço.

II - QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

a. Pessoa Física ou seu Representante/Assistente:
i. Nome;
ii. Filiação;
iii. Data de nascimento;
iv. Inscrição no Cadastro de Pessoa Física;
v. Cédula de Identidade – Órgão Expedidor;
vi. Endereço.
b. Pessoa Jurídica:
i. Razão Social e Nome Fantasia, se houver;
ii. CNPJ;
iii. Endereço.

III - OBJETO DO CONTRATO

Indicar de forma clara que o objeto é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art.1º da Lei nº 9.656/98, visando a Assistência Médica, Hospitalar e/ou Odontológica.

IV- NATUREZA DO CONTRATO

Indicar a natureza do instrumento jurídico, definindo suas características de acordo com a legislação civil em vigor.

V- NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

Indicação do nome comercial e previsão para número de registro do plano.

VI - TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Indicação do Tipo de Contratação do plano de saúde na forma do item 3 do Anexo II da RN 100, de 2005.

VII - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

Indicação da Segmentação Assistencial do plano de saúde na forma do item 2 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

VIII - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

Indicação da Área Geográfica de Abrangência do plano de saúde na forma do item 4 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

a. Especificação da área geográfica de abrangência em que a operadora obriga-se a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelos beneficiários.

b. Previsão para indicação do(s) município(s) ou estado(s) disponíveis para cobertura na abrangência geográfica estabelecida, sendo vedada a utilização referências regionalizadas (ex.: "litoral sul", “região metropolitana").

IX - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

Indicação do tipo de acomodação na forma do item 7 do Anexo II da RN nº 100, de 2005, com expressa indicação da garantia estabelecida no artigo 33 da Lei nº 9.656/98.

X - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

a) Definição das condições de admissão do contratante titular e seus dependentes como beneficiários do plano, com a fixação de prazos, se houver;

b) Especificação dos critérios de elegibilidade, explicitando o direito do filho adotivo menor de doze anos de idade aproveitar carência cumprida pelo adotante (inciso VII do art. 12 da Lei nº 9.656/98);

c) Para os planos com cobertura obstétrica, explicitar o direito de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, com isenção de carência e de DLP desde que inscrito em até 30 dias após o parto ou adoção (artigo 12, inciso III da Lei n.º 9.656/98 c/c art.8º da Res. CONSU n.º 2/98).

XI - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

a) Especificação das coberturas assistenciais contratadas, para todas as doenças do CID-10 (Art 10 da Lei n.º 9656/98) e todas as especialidades do Conselho Federal de Medicina, compreendendo o atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico, serviços auxiliares de diagnose e terapia, e atendimento odontológico, representando o somatório ou não das segmentações previstas no art. 12 da Lei nº 9.656/98, e especificidades do artigo 10-A, Resoluções CONSU n°s 10/98, 11/98, 12/98, 13/98 e Rol de Procedimentos conforme normativo vigente.

b) Indicar o direito à cobertura de despesas de acompanhante nas internações de menores de 18 anos e de 60 anos ou mais, conforme estipulado pela Lei no 9.656/98 e pelo Estatuto do Idoso respectivamente.

c) Indicar o direito a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto no produto com cobertura obstétrica.

XII - EXCLUSÕES DE COBERTURA

Especificação das exclusões de cobertura à assistência contratada, com vista ao disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98 e Resolução CONSU n° 10/98, respeitado as coberturas mínimas obrigatórias previstas no art. 12 da Lei no 9656/98 e no Rol de Procedimentos médicos e odontológicos editados pela ANS, dentro da segmentação assistencial à qual o contrato pertence.

XIII - VIGÊNCIA

Especificação da data de início e vigência do instrumento jurídico, garantindo o prazo mínimo de 1 ano, para produto do regime de contratação individual/familiar, conforme estipulado pelo artigo 13 da Lei n° 9.656/98.

Considerar-se-á para inicio de vigência contratual a data da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do instrumento jurídico em si ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência admitidos pelo inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

XIV - CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA

Indicar as condições de renovação do instrumento jurídico pertinente a cada tipo de contratação, sendo vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor.

XV - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Especificação de períodos de carência, se houver - consultas, exames, parto, internação, odontologia, demais serviços - conforme inciso V, art. 12 da Lei nº 9656/98 e Resolução CONSU n° 14/1998, para planos coletivos.

XVI - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

a) Especificação das regras para o atendimento referente às doenças e lesões preexistentes, caracterizando a cobertura parcial temporária para internação cirúrgica, UTI, procedimentos de alta complexidade, indicados conforme o
respectivo código do rol de procedimentos, seu respectivo prazo e a opção de agravo, cuja fórmula de cálculo deverá estar disponível para possível solicitação por parte da ANS.

b) Especificação das obrigações e direitos do usuário, considerando as hipóteses de divergências médicas ou odontológicas, conforme o disposto na Resolução CONSU nº 2/98 e RN nº 55/03.

XVII - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

a) Especificação das regras para os atendimentos de urgência e emergência, dentro de cada segmentação contratada, considerando-se as doenças e lesões preexistentes.

b) Especificação, nos planos da segmentação referência que, após transcorridas as primeiras 24 horas, o consumidor estará coberto para todos os procedimentos, inclusive para aqueles que envolvam internação hospitalar.

c) Garantia ao usuário do pagamento, por meio de reembolso, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados, dentro da área geográfica de abrangência, conforme previsto no art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98.

d) Garantia de cobertura ao processo gestacional no plano de segmentação hospitalar com cobertura obstétrica em período carência ou mesmo sem cobertura obstétrica, nas mesmas condições previstas para plano ambulatorial.

XVIII - REMOÇÃO

a) Especificação dos mecanismos para remoção inter-hospitalar;

b) Garantia de remoção para uma unidade do SUS nos casos do consumidor estar cumprindo período de carência ou de não possuir cobertura hospitalar, conforme determinado pela Resolução CONSU n° 13/98.

XIX – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

a) Indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, na forma do item 9 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

b) Especificação dos parâmetros a serem utilizados pela Operadora para reembolso das despesas com prestadores não participantes da rede assistencial.

XX - MECANISMO DE REGULAÇÃO

Definição das medidas de gerenciamento para regular a demanda de utilização dos serviços de saúde, observados os preceitos legais, em especial a regulamentação da Lei no 9656/98 e a Resolução CONSU nº 08/98.

a) Especificação nos casos de co-participação e/ou franquia, na forma dos subitens 1 e 2, do item 10 do Anexo II da RN nº 100, de 2005, dos eventos a que se aplicam e do seu valor monetário ou percentual.

b) Estabelecimento dos valores prefixados nos casos de internação em planos Hospitalares que não poderão ser indexados a procedimentos e/ou patologias, ou especificados em percentual, exceto para internações em transtornos psiquiátricos.

c) Especificação das condições de atendimento do beneficiário junto à rede de prestadores, contemplando as condições de habilitação, as formas de acesso aos serviços dos diversos tipos e aqueles procedimentos que requerem
autorização prévia.

d) Informação da existência de meios de divulgação da rede de prestadores de serviços (impresso, telefônico ou eletrônico).

e) Definir que eventual alteração na rede hospitalar observará o disposto no art. 17 da Lei 9.656/98, a comunicação prévia ou autorização da ANS, conforme couber.

f) Indicar, quando houver orientações diferenciadas para determinados procedimentos (ex: transplantes de rim e córnea e transtornos psiquiátricos).

XXI - FORMAÇÃO DO PREÇO

Identificar a forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada conforme item 11 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

XXII - PAGAMENTO DE MENSALIDADE

Definição das obrigações do contratante relativas ao pagamento da mensalidade.

XXIII - REAJUSTE

Definição dos critérios de reajuste das contraprestações observando prévia autorização ou comunicação à ANS, conforme couber em normativo vigente.

XXIV - FAIXAS ETÁRIAS

Identificação das faixas e especificação dos percentuais a que alude o caput do artigo 15 da Lei no 9656/98, obrigatoriamente por faixas etárias, definidas em normativos específicos.

XXV - BÔNUS - DESCONTOS

Exposição dos critérios para concessão de bônus e descontos, conforme art 3º da Resolução CONSU nº 6/98.

XXVI - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS

Especificação das regras diferenciadas para os instrumentos jurídicos de Planos Coletivos por Adesão ou Empresarial, assegurando, quando couber, o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656/98 e, observando as Resoluções CONSU n°s 19/1999, 20/1999 e 21/1999.

XXVII - CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS

Definir o tipo de vínculo do beneficiário com a pessoa jurídica contratante conforme o item 14 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

XXVIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO Especificação das condições para perda da qualidade de beneficiário do plano de saúde.

XXIX – RESCISÃO/SUSPENSÃO

a) Definição das regras para rescisão e suspensão do instrumento jurídico de plano individual conforme o artigo 13 da Lei nº 9.656/1998;

b) Definição das regras para rescisão e suspensão do instrumento jurídico de beneficiários de plano coletivo empresarial ou por adesão, conforme disposto no artigo 6° da Resolução CONSU nº 14/1998.

XXX - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

Quando forem partes integrantes do plano de saúde, especificar as coberturas não previstas na Lei nº 9656/98 e no Rol de Procedimentos médicos e odontológicos, na forma do item 14 do Anexo II da RN nº 100, de 2005.

Caso contrário, sendo serviços que podem ser contratados de forma independente do plano de saúde que se quer registrar, utilizar instrumentos jurídicos separados.

XXXI - DISPOSIÇÕES GERAIS

São condições ou obrigações gerais que não sejam pertinentes a nenhum dos temas específicos elencados neste Anexo.

XXXII - ELEIÇÃO DE FORO

Especificação do foro da Comarca do contratante.

ANEXO II
QUADRO DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA / ÁREA DE ATUAÇÃO

A abrangência geográfica do plano de saúde e as localidades definidas para área de atuação serão compatibilizadas, classificando a região segundo as definições do quadro abaixo.

ANEXO III
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA REDE ASSISTENCIAL

I – PARA REGISTRO DE PLANOS DE SAÚDE

A rede oferecida aos beneficiários deverá contemplar os serviços necessários ao atendimento de todas doenças previstas no CID, observando o rol de procedimentos em vigor;

Não obrigatoriamente estes serviços estarão todos disponibilizados em ambiente hospitalar;

As informações do CNES serão a referência quanto aos serviços oferecidos nos prestadores de serviços, exceto na situação de prestação parcial, conforme dispõe o item 8 do Anexo II da RN 100, de 2005, situação em que deverão estar especificados no instrumento jurídico de contratualização do prestador;

Deverá haver compatibilidade da oferta de serviços com a abrangência geográfica e área de atuação pretendida para o plano de saúde;

A rede (entidades hospitalares, consultórios, clínicas ambulatoriais e SADT) que se quer registrar deverá estar vinculada à operadora e atualizada a cada ano;

Só as entidades com características hospitalares necessitam vinculação ao registro do plano de saúde de segmentação hospitalar ou referência, e aquelas de urgência e emergência na segmentação ambulatorial.

II –PARA ALTERAÇÃO DA REDE HOSPITALAR – SUBSTITUIÇÃO E/OU REDIMENSIONAMENTO

A rede hospitalar é característica da operadora e do registro do plano de saúde, sendo analisada em função das especificidades operacionais; portanto, para alteração de entidades hospitalares vinculadas está previsto o pagamento de taxa específica;

Entende-se por Substituição a troca de uma unidade por outra(s) que não se encontrava originalmente na rede da operadora ou do plano de saúde e por Redimensionamento a supressão de uma unidade da rede, cabendo às unidades restantes a absorção do atendimento;

A análise de equivalência para atendimento do art. 17, da Lei nº 9.656/98 compreende aspectos de disponibilidade no que tange a serviços de urgência/emergência e auxiliares de diagnóstico e terapia, bem como quantitativos no que diz respeito a leitos em geral e específicos das UTIs. Devem atender também a similaridade de perfil assistencial, complexidade e proximidade geográfica;

Deverá ser informado em relação à(s) entidade(s) hospitalar(es) que estão sendo excluída(s) e/ou que absorverá(ão) os serviços disponibilizados que se pretende excluir:

1- Justificativa para decisão;

2- CNPJ, razão social e CNES das entidades hospitalares envolvidas;

3- número de internações realizadas pela operadora em cada uma das entidades hospitalares envolvidas, nos últimos 12 (doze) meses;

4- número total de internações realizadas pela operadora na sua rede hospitalar, vinculadas aos registros de planos de saúde a serem alterados, nos últimos 12 (doze) meses;

5- total de leitos (gerais e UTI) contratados pela operadora na área de abrangência dos planos de saúde envolvidos;

6- perfil assistencial com as principais características da cobertura contratada às entidades hospitalares envolvidas;

7- número dos registros dos planos de saúde a serem alterados, nos casos específicos;

8- cópia da comunicação feita (ou a ser) aos beneficiários.

Mesmo quando o redimensionamento e/ou a substituição ocorrer em função de pedido do prestador a Operadora deverá atender a mesma formalidade, antes da notificação ao usuário.

As informações constantes no CNES serão sempre a referência quanto às instalações, serviços e recursos disponíveis nos prestadores de serviços não psiquiátricos.

Excepcionalmente, para aquelas entidades hospitalares ainda sem registro no CNES as informações deverão ser enviadas no formato do Anexo IIIA.

As unidades psiquiátricas têm análise específica devendo ser informado quanto às instalações dos leitos, existência de salas de trabalho em grupo, área externa para lazer e enfermaria para intercorrências clínicas e quanto a serviços, terapia ocupacional, atendimento psicoterápico individual e grupal, atendimento a família e ao dependente químico, nos moldes do Anexo IIIB.

ANEXO III A
INFORMAÇÕES DE ALTERAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES HOSPITALARES

1 – Informações Gerais

a) Número de registro dos planos a serem alterados, nos casos específicos.

b) Número total de internações realizadas, nos últimos 12 meses, pela operadora na sua rede hospitalar vinculada à operadora ou ao(s) registro(s) de plano(s) de saúde a serem alterado(s).

c) Total de leitos (gerais e UTI) contratados pela operadora na área de abrangência dos planos de saúde envolvidos.

d) Número total de beneficiários vinculados aos planos de saúde na área de impacto da alteração pretendida.

2 – Informações Específicas

1ª parte – Estrutura, perfil e utilização

2ª Parte – Serviços Especiais de Diagnose e Terapia

CNPJ – Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

Perfil Assistencial - Característica principal da cobertura assistencial contratada às entidades hospitalares envolvidas (hospital geral, maternidade, alta complexidade, cuidados prolongados ou especializada - nestes casos discriminar a especialidade - oftalmologia, ortopedia, pediatria, cardiologia) Município/ UF – Onde a entidade está localizada Nº de Internações nos últimos 12 meses - Número de internações realizadas pela operadora na entidade hospitalar no período analisado.

Urgência e Emergência 24h - Indicar contratação (S) ou não (N), na entidade hospitalar correspondente, dos serviços de urgência e emergência.

N.º de Leitos Totais - Número de leitos que a operadora dispõe para utilização na entidade hospitalar correspondente, excetuando-se os leitos de UTI.

N.º de Leitos de UTI - Número de leitos de UTI que a operadora dispõe para utilização na entidade hospitalar correspondente, especificados por tipo de UTI ( Adulto, Pediátrica e Neonatal).

Situação na Rede - Das entidade(s) hospitalar(es) que está(ão) sendo excluída(s) – Exclusão- ou incluída(s) –Inclusão- nos casos de Substituição, ou absorverá(ão) a demanda nos casos de Redimensionamento de rede por redução -Absorção.

Serviços Especiais de Diagnóstico e Terapia – Contratação (S) ou não (N), na entidade hospitalar correspondente, dos serviços de diagnose ou terapia referidos:

Anatomopatologia, Angiografia, Densitometria óssea, Ecocardiografia, Eletrocardiograma, Endoscopia das vias aéreas, Endoscopia das vias digestivas, Hemodinâmica, Holter, Mamografia, Medicina nuclear, Patologia clínica, Radiodiagnóstico, Ressonância nuclear magnética, Teste ergométrico, Tomografia computadorizada, Ultrassonografia, Fisioterapia, Hemoterapia, Litotripsia extracorpórea, Quimioterapia, Radiologia intervencionista, Radioterapia, Terapia renal substitutiva.

Videocirurgia - Contratação (S) ou não (N), na entidade hospitalar correspondente, de serviços diagnósticos ou terapêuticos que utilizem recursos de vídeo.

ANEXO III B
INFORMAÇÕES DE ALTERAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES HOSPITALARES PSIQUIÁTRICOS

1 – Informações Gerais

a) Número de registro dos planos a serem alterados, nos casos específicos.

b) Número total de internações psiquiátricas realizadas, nos últimos 12 meses, pela operadora na sua rede hospitalar vinculada à operadora ou ao(s) registro(s) de plano(s) de saúde a serem alterado(s).

c) Total de leitos psiquiátricos contratados pela operadora na área de abrangência dos planos de saúde envolvidos.

2 – Informações Específicas

1ª Parte - Estrutura e utilização

2ª Parte – Outras Instalações Físicas e Serviços Especiais

3 – Glossário das tabelas

Entidade Hospitalar – Razão Social da Entidade a ser excluída ou incluída

CNPJ – Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

Perfil Assistencial - Característica principal da cobertura assistencial contratada às entidades hospitalares envolvidas (hospital geral, hospital psiquiátrico com internação dia e/ou hospital psiquiátrico com internação noite) Município/ UF – Onde a entidade está localizada Nº de Internações psiquiátricas nos últimos 12 meses - Número de internações psiquiátricas realizadas pela operadora na entidade hospitalar no período analisado.

Pronto Atendimento Psiquiátrico (PA) 24hs - Indicar contratação (S) ou não (N), na entidade hospitalar correspondente, dos serviços de pronto-atendimento psiquiátrico.

N.º de Leitos Psiquiátricos - Número de leitos psiquiátricos que a operadora dispõe para utilização na entidade hospitalar correspondente.

Situação na Rede - Das entidade(s) hospitalar(es) que está(ão) sendo excluída(s) – Exclusão- ou incluída(s) –Inclusão- nos casos de Substituição, ou absorverá(ão) a demanda nos casos de Redimensionamento de rede por redução -Absorção.

Instalações Físicas – Existência (S) ou não (N) na entidade hospitalar correspondente de: sala para trabalho de grupo; área externa para lazer/ educação física e outras atividades; enfermaria para intercorrências clínicas.

Outros Serviços Especiais – Existência (S) ou não (N), na entidade hospitalar correspondente, dos serviços de: Terapia ocupacional, Atendimento psicoterápico individual, Atendimento psicoterápico grupal, Atendimento à família, Assistência ao dependente químico.

• Atedimento Psicoterápico Individual – assistência psicoterápica prestada individualmente, por profissional da área de saúde mental, aos beneficiários da operadora portadores de transtornos psiquiátricos.

• Atendimento Psicoterápico Grupal - assistência psicoterápica ao beneficiários da operadora portador de transtorno psiquiátrico, juntamente com outros indivíduos, também portadores de transtornos psiquiátricos, por profissional da área de saúde mental.

• Atendimento à Família – assistência prestada as pessoas do núcleo familiar dos beneficiários da operadora portadores de transtornos psiquiátricos.

• Assistência ao dependente químico – atendimento prestado ao dependente químico por profissional especializado nesta área.