SUMULA NORMATIVA N° 9, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2005

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência que lhe é conferida pelo inciso II, do art. 10, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, bem como nos termos do art. 64, inciso III, do Regimento Interno aprovado pela Resolução Normativa – RN nº 81, de 02 de setembro de 2004:

Considerando que a finalidade da ANS é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, estabelecendo normas para registro dos produtos previstos no inciso I e no §1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, assim como promover o Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS;

Considerando que a Resolução Normativa – RN nº 40, de 06 de junho de 2003, em seu art. 1º, veda às operadoras de planos privados de assistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as características definidas no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998;

Considerando que a Resolução CONSU nº 8, de 03 de novembro de 1998, em seu art. 2º, inciso VII, veda estabelecimento de co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços;

Considerando que a Resolução Normativa – RN nº 85, de 07 de dezembro de 2004, Anexo II, item 11, nº 2, alterada pela Resolução Normativa - RN nº 100, de 03 de junho de 2005, define que registro de produto com característica de preço pós-estabelecido deve ser limitado à contratação coletiva em plano médico-hospitalar, e que deve ser observada a impossibilidade de repasse integral e individualizado dos custos dos serviços prestados aos beneficiários, quando houver a participação dos mesmos;

Considerando que as operações que oferecem acesso a serviços de saúde com preço pós-estabelecido em regime individual/familiar, ou em regime coletivo com opção de custo operacional sem a participação financeira da pessoa jurídica contratante, não configuram planos privados de assistência à saúde, por apresentarem evidências de repasse integral e individualizado do custo dessa assistência aos seus beneficiários, ao contrário do disposto no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n° 9.656, de 1998, que é a retenção do risco financeiro pela operadora ou pessoa jurídica contratante, dependendo se o preço é pré ou pós-estabelecido;

Considerando que de acordo com o art. 32 da Lei nº 9.656, de 1998, serão ressarcidos pelas operadoras que gerenciam quaisquer modalidades de planos privados de saúde, mesmo na hipótese de preço pós-estabelecido, todos os serviços de atendimento previstos nos respectivos contratos, que tenham sido prestados aos beneficiários e seus dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde;

Considerando, ainda, que o Parecer nº 388/2005/PROGE/GECOS, de 11 de março de 2005, suporta que compete ao órgão técnico analisar a presença dos requisitos para caracterização de plano de saúde, podendo desta forma vedar que uma operadora de planos privados de assistência à saúde exerça atividade que esteja em desacordo com o §1o e inciso I, do art. 1º da Lei nº 9.656, de 1998;

Resolve adotar o seguinte entendimento:

1 - É devido o Ressarcimento ao SUS em todas as operações caracterizadas como de plano privado de assistência à saúde, mesmo naquelas em que a formação do preço é pós-estabelecida e seu pagamento é suportado pela pessoa jurídica contratante ou pelos beneficiários a ela vinculada, em sistema de rateio.

2 - Deve ser acolhida a impugnação e/ou recurso ao Aviso de Beneficiário Identificado que evidencie operação com preço pós-estabelecido avençada com o contratante no regime individual/familiar ou coletivo, em que haja o repasse integral e individualizado do custo ao beneficiário, por não configurar plano privado de assistência à saúde.

3 - As operações indicadas no item anterior não poderão ser praticadas, devendo ser cessadas pelas operadoras de planos de saúde, por conflitarem com o art. 1º da Resolução Normativa – RN nº 40, de 06 de junho de 2003.

4 - Nos casos de planos privados de assistência à saúde de contratação coletiva, só é permitido o repasse de custo aos seus beneficiários a título de fator moderador ou rateio.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS

Diretor - Presidente