RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 139, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2006

Institui o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhes foram conferidas pelos arts. 3º; 4º, incisos V, XV, XXIV, XXV, XXVII, XXXII, XXXVII e XLI, alíneas “a” e “b”; e 10, incisos I e II, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e considerando o disposto no art. 64, inciso II, alínea “a”, do Anexo I, da Resolução Normativa – RN nº 81, de 2 de setembro de 2004; nos arts. 35-F e 35-G da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; e no art. 44 da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, em reunião realizada em 14 de novembro de 2006, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

TÍTULO I

OBJETO E ÂMBITO DE APLICAÇÃO

Art. 1º - Esta Resolução institui o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar no âmbito do sistema de saúde suplementar, como parte integrante da política de qualificação da saúde suplementar da ANS.

TÍTULO II

DA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 2º - A política de qualificação da saúde suplementar visa construir um mercado de saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde, com a realização de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, embasada na Lei 9656 de 3 de junho de 1998 e nos seguintes princípios:

I – qualidade;

II – integralidade; e

III - resolutividade.

Art. 3º - A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a:

I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde;

II – incentivar os prestadores a atuar como produtores do cuidado de saúde;

III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; e.

IV - aprimorar sua capacidade regulatória.

TÍTULO III

DO PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 4º - O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar.

Art. 5º - O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto pelas seguintes linhas de avaliação:

I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e.

II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.

Art. 6º - As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices:

I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS; e.

II - Índice de Desempenho Institucional – IDI.

Art. 7º - O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

TÍTULO IV

DA QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

Art. 8º - A qualificação das operadoras avaliará, num período de competência anual, o desempenho das operadoras com registro ativo junto à ANS.

Parágrafo único. As operadoras que iniciarem suas atividades ou ampliarem a cobertura assistencial comercializada no decorrer do período analisado só serão avaliadas no período seguinte.

CAPÍTULO I

DA AVALIAÇÃO

Seção I

Dos Indicadores

Art. 9º - A avaliação das operadoras é feita com base em indicadores definidos pela ANS e formalizados em fichas técnicas específicas, que conterão, no mínimo, os seguintes elementos:

I – a identificação;

II – a conceituação;

III - o método de cálculo;

IV - a definição dos termos utilizados;

V - a meta;

VI - o critério de pontuação; e.

VII - a fonte dos dados.

Parágrafo único. O desempenho do indicador é calculado pela razão entre a pontuação obtida e a pontuação fixada pela ANS, variando entre zero e um.

Seção II

Dos Índices de Desempenho da Dimensão

Art. 10. Os indicadores avaliados são agregados nas seguintes dimensões:

I - dimensão da atenção à saúde;

II - dimensão econômico-financeira;

III - dimensão de estrutura e operação; e.

IV - dimensão de satisfação dos beneficiários.

§ 1º A dimensão da atenção à saúde é composta por um conjunto de indicadores, definidos a partir de linhas de cuidado em saúde, que avaliará a qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários.

§ 2º A dimensão econômico-financeira consiste na avaliação da situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos contratos assinados de acordo com a legislação vigente.

§ 3º A dimensão estrutura e operação consiste na avaliação do modo de produção da operadora.

§ 4º A dimensão satisfação do beneficiário consiste na avaliação que o beneficiário fará do cumprimento ao estabelecido no contrato com a operadora.

Art. 11. Para cada dimensão deve ser atribuído um índice de desempenho, calculado com base na razão entre o somatório das pontuações obtidas pela operadora e o somatório das pontuações estabelecidas no conjunto de indicadores da dimensão.

Seção III

Do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora

Art. 12. O IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão de forma ponderada.

Parágrafo 1º A ponderação das dimensões é de:

I – cinqüenta por cento para a dimensão da atenção à saúde;

II – trinta por cento para a dimensão econômico-financeira;

III - dez por cento para a dimensão de estrutura e operação e

IV – dez por cento para a dimensão da satisfação do beneficiário.

Parágrafo 2º - A ponderação das dimensões poderá ser alterada por decisão da Diretoria Colegiada.

Seção IV

Do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar do Setor

Art. 13. O IDSS do setor é calculado a partir dos IDSS da operadora, ponderados pelo número de beneficiários da modalidade correspondente, podendo ser agregados por segmento, modalidade assistencial e porte da operadora.

Seção V

Da Divulgação

Art. 14. Os resultados da operadora no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, com todas as informações necessárias à sua verificação, devem ser previamente disponibilizados pela ANS à própria operadora.

§ 1º Após a divulgação individual dos resultados, a operadora poderá, no prazo fixado em normativo específico, formular os questionamentos que entender pertinentes à ANS.

§ 2º O IDSS, uma vez homologado, estará apto para divulgação ao público, conforme definição da Diretoria Colegiada.

Seção VI

Das Visitas Técnicas

Art. 15. Os resultados do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar serão utilizados para priorizar ações da ANS que potencializem o trabalho integrado de análise e monitoramento do setor, auxiliando as operadoras avaliadas a implementar estratégias de qualificação das suas ações.

Parágrafo Único. A Diretoria Colegiada da ANS nomeará grupo de servidores para planejar, organizar e executar as ações necessárias à implementação das visitas técnicas.

TÍTULO V

DA QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL

Art. 16. A qualificação institucional deve avaliar, num período de competência anual, o desempenho da ANS nos seus processos de trabalho e seus reflexos no campo da saúde suplementar.

CAPÍTULO I

DA AVALIAÇÃO

Seção I

Dos Indicadores

Art. 17. A avaliação institucional é feita com base em indicadores definidos pela própria ANS, que serão formalizados em fichas técnicas específicas e conterão, no mínimo, os seguintes elementos:

I – a identificação;

II – a conceituação;

III - o método de cálculo;

IV - a definição dos termos utilizados;

V - a meta;

VI - o critério de pontuação; e.

VII - a fonte dos dados.

Parágrafo único. O desempenho do indicador é calculado pela razão entre a pontuação obtida e a pontuação estabelecida.

Seção II

Dos Índices de Desempenho da Dimensão

Art. 18. A avaliação institucional é realizada com base em indicadores agrupados em dimensões.

Parágrafo único. Para cada dimensão é definido um índice de desempenho, calculado com base na razão entre o somatório das pontuações obtidas e o somatório das pontuações estabelecidas no conjunto de indicadores da dimensão.

Seção III

Do Índice de Desempenho Institucional

Art. 19. O IDI é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão de forma ponderada.

Parágrafo único. A Diretoria Colegiada da ANS definirá anualmente as dimensões e suas respectivas ponderações, fornecendo subsídios para o monitoramento e a avaliação institucional da Agência, de forma integrada ao Contrato de Gestão.

Seção IV

Da Divulgação

Art. 20. Os resultados da ANS no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar serão previamente disponibilizados para cada área responsável com todas as informações necessárias à sua verificação.

Parágrafo único. O IDI, uma vez homologado pela Diretoria Colegiada da ANS, estará apto para divulgação ao público.

TÍTULO IV

DAS DISPOSICÕES FINAIS

Art. 21. Os procedimentos operacionais do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar serão regulamentados por intermédio de ato normativo específico.

Art. 22. Instituí-se um comitê executivo composto por membros de todas as Diretorias, coordenado pela Diretoria de Gestão, com as atribuições de planejamento, articulação e implementação do Programa de Qualificação, podendo constituir os grupos técnicos necessários à sua execução.

Art. 23. Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS

Diretor–Presidente.