SÚMULA NORMATIVA Nº 10, DE 30 DE OUTUBRO DE 2006

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência que lhe é conferida pelos incisos XVII e XXI, do art. 4º, combinados com o inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em conformidade com o inciso III, do art. 64 do Regimento Interno aprovado pela Resolução Normativa - RN nº 81, de 2 de setembro de 2004:

Considerando que a Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, em seu artigo 35-F, determina que a assistência prestada pelas operadoras de planos de assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da referida Lei e do contrato firmado entre as partes;

Considerando que o artigo 35-C da mesma Lei determina que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Considerando que, em seu artigo 10, a referida Lei garante a cobertura a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações e as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 da mesma Lei, sendo admitidas apenas as seguintes exclusões: tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; tratamentos ilícitos ou antiéticos, definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

Considerando que a CID, em sua versão atual (CID-10) inclui, em seu Capítulo XX (Causas externas de morbidade e mortalidade), os itens Y40 a Y84: complicações de assistência médica e cirúrgica;

Por fim, considerando o Parecer da Procuradoria da ANS nº 479/2006/PROGE/GECOS, de 23 de maio de 2006, que trata da cobertura às complicações de eventos que constituem exceções à cobertura obrigatória, o qual estabelece que “se advierem complicações como conseqüência dessas exceções, dependentes ou não do evento inicial não coberto, na iminência de risco de vida ou não, emergenciais ou não, como também, ciente ou não a operadora da realização de tais procedimentos sob a responsabilidade do paciente, ocorrido o infortúnio passa a ser de inteira responsabilidade da operadora a cobertura da complicação dos procedimentos não cobertos ou das exceções, desde que essas complicações tenham cobertura legal ou contratual obrigatórias.” Resolve:

Adotar o seguinte entendimento:

1 - Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independente do evento inicial.

2 - Caso haja risco iminente de vida, deve ser considerado o princípio do direito de preservação da vida, órgão ou função, evocado no artigo 1º da Resolução CONSU nº 13, respeitada a segmentação contratada e suas decorrências.

3 - Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos, estão codificadas na CID-10 nos itens Y40 a Y84 e, como tal, é obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações.

4 - Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados como tratamento de complicações, mas como parte integrante do procedimento inicial, não existindo nestes casos um novo evento, com código específico na CID-10.

Desta forma, estes procedimentos não se enquadram nas situações acima descritas, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente