INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 14, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2007

Regulamenta os critérios e diretrizes para substituição da formulação de cálculo da Margem de Solvência constante do caput do art. 8º da Resolução Normativa nº 160, de 03 de julho de 2007, com a utilização de modelo próprio baseado nos riscos das Operadoras de Planos de Saúde.

O Diretor responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no uso de suas atribuições legais definidas no inciso I, do art. 26, da Resolução Normativa - RN nº 81, de 03 de setembro de 2004, e baseado no disposto no § 4º, do art. 8º, da RN nº 160, de 03 de julho de 2007, resolve:

Art. 1º - Esta Instrução Normativa regulamenta os critérios e diretrizes para substituição da formulação de cálculo da Margem de Solvência constante do caput do art. 8º da Resolução Normativa nº 160, de 03 de julho de 2007, com a utilização de modelo próprio baseado nos riscos das Operadoras de Planos de Saúde.

Art. 2º - A Operadora de Planos de Saúde que optar por utilizar modelo baseado nos próprios riscos deverá obter prévia aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Art 3º - A solicitação de aprovação de metodologia própria prevista no art. 2º deverá ser encaminhada a DIOPE acompanhada dos seguintes documentos:

I - comprovação da manutenção de Patrimônio Mínimo Ajustado, observação das regras estabelecidas para a Dependência Operacional e constituição integral de todas as Provisões estabelecidas pela RN nº 160, de 2007, sendo estas integralmente lastreadas por ativos garantidores vinculados a ANS conforme disposição contida na RN nº 159, de 2007;

II - relatório circunstanciado de auditoria independente que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade das informações e a confiança nos dados utilizados no modelo próprio baseado nos riscos das Operadoras de Planos de Saúde;

III - descrição pormenorizada de todos os riscos que serão objeto do modelo próprio baseado nos riscos das Operadoras de Planos de Saúde;

IV - descrição detalhada da metodologia, conforme descritos no Anexo, a ser utilizada e dos prazos previstos de implementação do modelo próprio baseado nos riscos das Operadoras de Planos de Saúde;

V - testes de adequação do modelo próprio baseado nos riscos da Operadora de Planos de Saúde contemplando o período mínimo de cinco anos observando os requerimentos mínimos descritos no Anexo desta Instrução Normativa; e

VI - Termo de Responsabilidade sobre a fidedignidade e confiabilidade dos dados utilizados no modelo próprio baseado nos riscos devidamente assinado pelo responsável da unidade interna de gerência de risco bem como pelos administradores da Operadora de Planos de Saúde.

Parágrafo único. O atendimento das condições previstas no inciso I a VI não implica na aprovação do modelo próprio baseado nos riscos proposto pela Operadora de Planos de Saúde.

Art. 4º - Para fins de avaliação da suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social Ajustado a Operadora de Planos de Saúde deverá, obrigatoriamente, considerar no modelo próprio os seguintes riscos:

I - Risco de Crédito: medida de incerteza relacionada à probabilidade da contraparte de uma operação, ou de um emissor de dívida, não honrar, total ou parcialmente, seus compromissos financeiros;

II - Risco de Mercado: medida de incerteza, relacionada aos retornos esperados de seus ativos e passivos, em decorrência de variações em fatores como taxas de juros, taxas de câmbio, índices de inflação, preços de imóveis e cotações de ações, ou seja, o comportamento verificado no preço de um bem no dia-a-dia;

III - Risco Legal: medida de incerteza relacionada aos retornos de uma Operadora de Planos de Saúde por falta de um completo embasamento legal de suas operações. O Risco Legal é o risco de não-cumprimento de leis, regras, regulamentações, acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando, inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa tornar a instituição particularmente vulnerável a litígios;

IV - Risco de Subscrição: risco oriundo de uma situação econômica adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes na estimação das provisões técnicas. Também envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela Operadora de Planos de Saúde, em um período futuro, ser maior que o montante de contraprestações a ser recebido; e

V - Risco Operacional: compreendem os demais riscos enfrentados pela Operadora de Planos de Saúde, relacionados aos procedimentos internos tais como risco de perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos, pessoas e sistemas, ou seja, é qualquer possibilidade de perda originada por falhas na estrutura organizacional, seja ela oriunda de sistemas, procedimentos, recursos humanos ou tecnológicos ou então, pela perda dos valores éticos e corporativos que unem os diferentes elementos.

Parágrafo único. Poderá ser contemplada a avaliação de outros riscos além dos citados anteriormente desde que devidamente justificados pela Operadora de Planos de Saúde e baseado em critério objetivo e reconhecido por associações, institutos independentes ou entidades reguladoras nacionais ou internacionais.

Art 5º - Após a aprovação do modelo próprio baseado nos seus riscos, a Operadora de Planos de Saúde deverá atender os requisitos abaixo:

I - manutenção dos requisitos contidos na RN nº 160, de 2007;

II - manutenção de Patrimônio Mínimo Ajustado, observação das regras estabelecidas para a Dependência Operacional e constituição integral de todas as Provisões estabelecidas pela RN nº 160, de 2007, sendo estas integralmente lastreadas por ativos garantidores vinculados a ANS conforme disposição contida na RN nº 159, de 2007;

III - envio periódico semestral, de relatório circunstanciado de auditoria independente assegurando a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade das informações e a confiança nos dados utilizados no modelo próprio baseado nos riscos aprovado. O relatório circunstanciado também deverá envolver as demonstrações contábeis, os mecanismos de controles internos e a qualidade e confiabilidade dos relatórios de gestão interna da Operadora de Planos de Saúde;

IV - envio anual, em prazo não superior a sessenta dias da data de aniversário da aprovação do modelo próprio baseado nos riscos, de teste de adequação observando os requisitos mínimos constantes no Anexo desta Instrução Normativa.

§ 1º O não-cumprimento dos requisitos contidos neste artigo implicará na suspensão dos efeitos advindos da aprovação do modelo próprio baseado nos riscos.

§ 2º O envio de relatório circunstanciado de auditoria independente citado no inciso III deste artigo deverá observar os seguintes prazos:

I - até o último dia útil do mês de agosto: contemplando no mínimo as informações referentes aos meses de janeiro a junho do mesmo exercício; e

II - até o último dia útil do mês de fevereiro: contemplando no mínimo as informações referentes aos meses de julho a dezembro do exercício anterior.

§ 3º A DIOPE poderá determinar a suspensão dos efeitos de aprovação no caso de inadequação do modelo baseado nos próprios riscos.

Art. 6º - A Operadora de Planos de Saúde poderá solicitar, desde que tecnicamente justificado, a alteração do modelo próprio baseado nos riscos já aprovado.

§ 1º No caso de solicitação de alteração do modelo próprio baseado nos riscos da Operadora de Planos de Saúde já aprovado a DIOPE poderá determinar o critério para observação de Margem de Solvência, até que haja aprovação do novo modelo.

§ 2º A justificativa técnica para a mudança de modelo próprio baseado nos riscos deverá estar fundamentada em critérios objetivos resultantes da avaliação de adequação, não sendo aceitos como justificativa técnica à mudança de profissionais responsáveis ou de administradores da Operadora de Planos de Saúde.

Art. 7º - No período em que ainda não tenha obtido a aprovação da DIOPE ou em caso de suspensão dos efeitos da aprovação do modelo próprio baseado nos riscos a Operadora de Planos de Saúde deverá observar o que determina o art. 8º, da RN nº 160, de 2007;

Art. 8º - A DIOPE poderá, com base em aspectos técnicos, fixar um critério mínimo para fazer frente as oscilações das operações das Operadoras de Planos de Saúde que optarem pela utilização das disposições contidas na presente Instrução Normativa e obtiverem aprovação de seu modelo próprio baseado nos riscos em substituição a formulação do cálculo mensal da Margem de Solvência.

Art. 9º - A íntegra da documentação que baseia a solicitação de aprovação do modelo próprio baseado nos riscos, bem como os documentos que fundamentam o envio de informações periódicas previstas no art. 5º desta Instrução Normativa deverá ser mantida pela Operadora de Planos de Saúde em bom estado de conservação por período mínimo de cinco anos à disposição da ANS.

Art. 10. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

ALFREDO LUIZ DE ALMEIDA CARDOSO

ANEXO

Aspectos mínimos a serem observados no encaminhamento do modelo próprio baseado em risco e sua revisão.

Os documentos relativos ao modelo próprio baseado nos riscos devem ser encaminhados em versão original, contendo a assinatura do responsável pela unidade interna de gerência de risco, do atuário, do contador e dos administradores da Operadora de Planos de Saúde. Tanto a assinatura do atuário quanto a assinatura do contador deverão vir acompanhadas dos respectivos números de identificação profissional perante os órgãos competentes.

Os documentos relativos ao modelo próprio baseado nos riscos deverão apresentar, no mínimo, os seguintes aspectos:

1. Definições Gerais - no que couber, este item deverá incluir a definição de termos técnicos necessária à perfeita compreensão do modelo próprio baseado nos riscos.

2. Bases Técnicas:

- definição de todos os parâmetros e variáveis utilizados no modelo próprio baseado nos riscos;

- especificação dos critérios técnicos adotados no modelo próprio baseado nos riscos bem como suas respectivas justificativas técnicas;

- no caso de utilização de tábuas biométricas, estas deverão ser reconhecidas pelo Instituto Brasileiro de Atuaria - IBA e ser especificada no modelo próprio baseado nos riscos;

- no caso da utilização de índices financeiros de atualização, especificar o índice, o seu critério de aplicação e a sua referência bem como justificativa técnica para sua adoção;

- no caso de utilização de expectativas de taxas de juros, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações e preços de bens ou imóveis deverão ser apresentados os critérios de aplicação bem como as justificativas técnicas; e

- quando as bases técnicas contemplarem premissas de qualquer natureza, estas deverão estar fundamentadas tecnicamente inclusive, quando for o caso, com a indicação de suas fontes.

3. Quanto aos riscos abordados no modelo:

- descrição de todos os riscos constantes no modelo próprio baseado nos riscos; e

- estudo sobre a concentração de riscos da Operadora de Planos de Saúde e o critério de ponderação adotado no modelo próprio baseado nos riscos, com justificativas, para o cálculo do capital requerido.

4. Metodologia de cálculo:

- apresentar as formulações utilizadas;

- apresentar a base de dados e estatísticas utilizadas, acompanhadas da especificação do período e das fontes, bem como demonstrativo de cálculo;

- quaisquer alterações adotadas no modelo próprio baseado em risco deverão ser previamente submetidas à análise e aprovação da DIOPE, acompanhadas de estudo técnico que as justifique;

- deverá contemplar os aspectos referentes à volatilidade, incerteza e tratamento de eventos extremos; e

- indicação da bibliografia e fontes de informações utilizadas.

5. Quanto às hipóteses e parâmetros utilizados no modelo:

- deverão contemplar a interação do modelo próprio baseado nos riscos com o processo cotidiano de gerenciamento de risco da Operadora de Planos de Saúde; e

- definição da probabilidade anual de insolvência considerada no modelo próprio baseado nos riscos e a justificativa técnica para a adoção de tal valor, quando for o caso.

6. Quanto aos dados/informações utilizados na construção do modelo:

- histórico das informações/dados válidos;

- o atuário deverá observar se a base de dados utilizada apresenta consistência estatística suficiente incluindo item que descreva a forma como a consistência desses dados foi avaliada; e

- base temporal a que se referem os dados utilizados, que deverá compreender período mínimo de doze meses.

7. Quanto à consistência do modelo proposto:

- o modelo próprio baseado nos riscos deverá vir acompanhado de teste de aderência e consistência de forma a verificar os efeitos de correlação entre as diferentes classes de risco, teste de estresse e exames baseados em simulação de cenários;

- relatório atestando a consistência do modelo próprio baseado nos riscos proposto bem como o detalhamento dos testes realizados e a sua confiabilidade e adequação à realidade da Operadora de Planos de Saúde; e

- base temporal a que se referem os dados utilizados na validação do modelo, que deverá compreender o período mínimo de sessenta meses.

8. Quando da revisão anual do modelo próprio baseado nos riscos da Operadora de Planos de Saúde deverá descrever, além daqueles aspectos constantes do item 7 deste Anexo, o processo interno de revisão e a sistemática formal para avaliação, documentação e correção dos eventuais desvios observados.