RESOLUÇÃO Nº 223, DE 28 DE JULHO DE 2010

Dispõe sobre o programa de fiscalização pró-ativa e altera o regimento interno da ANS instituído pela Resolução NormativaRN nº 197, de 16 de julho de 2009.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos XXIII e XIX do artigo 4º e o inciso II do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os incisos II e III do artigo 9º do Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, o inciso II do artigo 6º, a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 16 de junho de 2010, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa disciplina o programa de fiscalização pró-ativa -"Programa Olho Vivo" e altera o regimento interno da ANS instituído pela Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009.

Art. 2º O "Programa Olho Vivo" consiste no conjunto de ações de caráter pró-ativo, sistemático e planejado, cujo objetivo é a crescente adequação das operadoras de planos privados de assistência à saúde à legislação que regula o setor de Saúde Suplementar.

CAPÍTULO II

DOS MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO PRÓ-ATIVA

Art. 3º O conteúdo das operações de fiscalização será dividido em dois módulos:

I - análise econômico-financeira; e

II - análise técnico-assistencial, subdividida em:

a)análise técnico-assistencial médica; e

b)análise técnico-assistencial odontológica.

Art. 4º As análises econômico-financeira e técnico-assistencial, médica ou odontológica, serão efetivadas nas operações de competência da Gerência Geral de Fiscalização Regulatória - GGFIR.

Art. 5º A análise técnico-assistencial médica será efetivada nas operações de competência dos Núcleos da ANS.

CAPÍTULO III

DO PROCEDIMENTO DE FISCALIZAÇÃO PRÓ-ATIVA

Seção I

Do Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa

Art. 6º A Diretoria de Fiscalização elaborará Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa, definindo as operadoras de planos de saúde a serem fiscalizadas e o cronograma de trabalho a ser cumprido durante o período de 12 (doze) meses.

Art. 7º O Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa será executado pela GGFIR e pelos Núcleos da ANS, sob a coordenação da Diretoria Adjunta - DIRAD/DIFIS.

Art. 8º A GGFIR realizará operações de fiscalização em operadoras de planos de saúde que reúnam o maior número de vínculos de beneficiários do setor, consideradas todas as segmentações de produtos, bem como suas combinações.

Art. 9º Os Núcleos da ANS realizarão operações de fiscalização nas operadoras de planos de saúde com maior número de vínculos de beneficiários de produtos médico-hospitalares em cada mercado relevante.

§ 1º Para fins de definição da amostra de operadoras a serem fiscalizadas pelos Núcleos da ANS, se consideram mercados relevantes aqueles mapeados a partir da metodologia indicada no estudo realizado pelo CEDEPLAR/UFMG, resultante da pesquisa financiada pela ANS em decorrência do Edital nº 46/2007/CNPQ/ANS, ou outra que venha a ser adotada e aprovada pela Diretoria Colegiada da ANS.

§ 2º A distribuição das operações entre os Núcleos da ANS será definida em função do número de fiscais disponível e do volume de trabalho verificado em cada Núcleo da ANS.

Art. 10. As operadoras objeto das operações da GGFIR serão excluídas da seleção de operadoras a serem objeto de operações dos Núcleos da ANS.

Art. 11. As operadoras selecionadas no Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa serão excluídas das seleções dos dois planos anuais de fiscalização pró-ativa imediatamente subsequentes, salvo motivo relevante devidamente justificado, a critério da Diretoria de Fiscalização.

Art. 12. A inclusão ou a não inclusão de operadora de plano de saúde no Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa não obsta a que a operadora seja alvo de outras operações de fiscalização, de visitas técnicas ou de qualquer outra medida de monitoramento ou de fiscalização.

Seção II

Da Definição das Equipes de Fiscalização Pró-Ativa

Art. 13. O Gerente-Geral de Fiscalização Regulatória e o Chefe de Núcleo, no âmbito de suas respectivas competências, definirão as equipes de fiscalização que atuarão na execução do Plano Anual de Fiscalização Pró-Ativa, estruturando-se cada equipe com, no mínimo, dois fiscais, preferencialmente de formações profissionais complementares.

Parágrafo único. A equipe de fiscalização designada pela GGFIR será composta, no mínimo, de um fiscal encarregado da análise econômico-financeira e de um fiscal encarregado da análise técnico-assistencial.

Art. 14. O Diretor de Fiscalização comunicará à operadora de plano de saúde selecionada sua inclusão no Plano Anual de Fiscalização e a identificação dos fiscais designados para a operação de fiscalização, na forma estabelecida no Anexo I desta Resolução.

Seção III

Dos Procedimentos Preparatórios

Art. 15. Os fiscais designados expedirão ofícios para as operadoras a serem fiscalizadas informando o período de realização da diligência in loco e requisitando os documentos a serem apresentados e as providências a serem adotadas pelas operadoras de planos de saúde selecionadas, observando os modelos estabelecidos nos Anexos II, III e IV desta Resolução.

Art. 16. Os fiscais designados procederão ao levantamento de informações sobre o mercado selecionado e as operadoras fiscalizadas a partir dos bancos de dados da ANS, de informações requisitadas às operadoras fiscalizadas e de informações colhidas junto a entidades públicas e privadas, seguindo os roteiros de fiscalização estabelecidos nos Anexos V, VI e VII desta Resolução.

§ 1º No curso do levantamento de informações, os fiscais designados consultarão, obrigatoriamente, a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos e a Diretoria de Desenvolvimento Setorial acerca das demandas específicas de cada área técnica com relação à operadora fiscalizada, articulando as operações de fiscalização com as rotinas de monitoramento de mercado a cargo de cada diretoria, e buscarão articular as operações de fiscalização com as ações das demais entidades públicas, especialmente com as entidades públicas com as quais a ANS mantenha acordo de cooperação técnica.

§ 2º Os fiscais designados, bem como seus superiores hierárquicos, poderão, a qualquer tempo, requisitar quaisquer informações, documentos ou providências que se fizerem necessárias para o bom desenvolvimento das operações de fiscalização.

Art. 17. Concluído o levantamento de informações, os fiscais designados procederão à análise de cada mercado selecionado e apresentarão ao Gerente-Geral de Fiscalização Regulatória ou ao Chefe de Núcleo ao qual estiverem subordinados descrição sucinta da situação da operadora de plano de saúde fiscalizada, servindo tal descrição como a base para a definição da estratégia de atuação a ser adotada, que se amoldará ao perfil de cada operadora.

Seção IV

Da Diligência in Loco

Art. 18. As equipes de fiscalização efetuarão as diligências de fiscalização nas dependências das operadoras de planos de saúde e, sempre que necessário, também nas dependências de seus prestadores de serviços, no período de cinco dias úteis, podendo esse período ser abreviado ou prorrogado conforme a necessidade do serviço.

Art. 19. O plano de trabalho da diligência in loco é estabelecido nos roteiros de fiscalização estabelecidos nos Anexos V, VI e VII desta Resolução, os quais não têm caráter exaustivo da abrangência e profundidade das operações de fiscalização.

Art. 20. Concluída a diligência in loco, lavrar-se-á o respectivo Termo, do qual será dada ciência ao representante legal da operadora ou a pessoa por ele indicada, encaminhando-se toda a documentação arrecadada à GGFIR ou ao Núcleo da ANS.

Seção V

Dos Relatórios Preliminares

Art. 21. Os fiscais designados analisarão a documentação arrecadada e elaborarão relatórios preliminares da situação de cada operadora.

§ 1º Os relatórios preliminares devem ser concluídos em período não superior a 50 (cinquenta) dias contados da data da expedição do primeiro ofício de requisição de documentos, prorrogáveis por decisão do Diretor de Fiscalização, com posterior comunicação à Diretoria Colegiada, mediante justificativa da GGFIR ou do Núcleo da ANS.

§ 2º Os relatórios preliminares descreverão as análises efetuadas pelas equipes de fiscalização e conterão a indicação das infrações identificadas, das boas práticas observadas e sempre que possível, das características que permitam avaliar a qualidade da assistência prestada ao consumidor.

§ 3º Devem ser apontadas em expediente apartado, para circulação interna, eventuais falhas observadas nas normas regulatórias e propostas de medidas corretivas.

§ 4º Os relatórios preliminares podem ser subscritos pelos fiscais designados ou apenas pelo fiscal responsável pela redação do relatório, identificando-se no relatório os fiscais que atuaram na operação de fiscalização.

Art. 22. Concluídos os relatórios preliminares, a operadora de plano de saúde deverá ser intimada do seu conteúdo, pessoalmente ou por via postal, conforme a gravidade da situação encontrada, sendo-lhe franqueado o prazo de 30 (trinta) dias para prestar esclarecimentos, os quais devem ser acompanhados das provas que a operadora entender pertinentes para demonstrar suas alegações.

§ 1º Pode ser concedida, a critério da GGFIR ou do Núcleo da ANS, dilação do prazo para a apresentação dos esclarecimentos não superior a 20 (vinte) dias, se requerida pela operadora.

§ 2º Em casos excepcionais, mediante requerimento devidamente justificado pela operadora de plano de saúde, pode ser concedido prazo maior para a prestação de esclarecimentos, a critério do Diretor de Fiscalização, com posterior comunicação à Diretoria Colegiada.

Art. 23. Esgotado o prazo para a apresentação de esclarecimentos, as equipes de fiscalização apreciarão os esclarecimentos prestados, seguindo o procedimento disposto na Resolução Normativa -RN nº 48, de 19 de setembro de 2003.

CAPÍTULO III

DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 24. A RN nº 197, de 2009, passa a vigorar acrescida do inciso XII ao artigo 11-A, do inciso VIII ao artigo 49 e do inciso XVII ao artigo 50:

"Art. 11-A. ....................................................................................................

...............................................................................................

XII - executar operações de fiscalização pró-ativa, no âmbito de programa específico, observado o disposto no inciso XVII do artigo 50."

"Art. 49. ................................................................................

..................................................................................................

VIII - definir as operadoras a serem fiscalizadas pela GGFIR e pelos Núcleos da ANS."

"Art. 50......................................................................................................

.................................................................................

XVII - coordenar, por meio de programa específico, as operações de fiscalização pró-ativa das operadoras de planos de saúde, zelando pelo cumprimento da Lei nº 9.656, de 1998, e da Lei nº 9.961, de 2000, e de suas regulamentações."

Art. 25. O inciso I do artigo 53 da RN nº 197, de 2009, passa a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 53.........................................................................................................

..................................................

I - executar operações de fiscalização pró-ativa, no âmbito de programa específico, observado o disposto no inciso XVII do artigo 50;" (NR)

Art. 26. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria Colegiada.

Art. 27. Os Anexos desta Resolução estarão disponíveis para consulta e cópia na página eletrônica www.ans.gov.br.

Art. 28. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

MAURICIO CESCHIN

Diretor-Presidente