RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 265, DE 19 DE AGOSTO DE 2011

Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em pro-gramas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os artigos 1º e 3º e o inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e o artigo 35F da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; e a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de agosto de 2011, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor Presidente, determino sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1° Esta Resolução dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos, todos definidos na RN nº 264, de 19 de agosto de 2011.

Art. 2º Para os fins desta Resolução, são estabelecidas as seguintes definições:

I - bonificação: consiste em vantagem pecuniária, representada pela aplicação de desconto no pagamento da contraprestação pecuniária, concedida pela operadora ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde como incentivo à sua participação em pro-grama para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida, definido no art. 3º da RN nº 264, de 2011;

II -premiação: consiste em vantagem, representada pela oferta de prêmio, concedida pela operadora ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde como incentivo à sua participação em programa para População-Alvo Específica e programa para Gerenciamento de Crônicos, definidos no art. 3º da RN nº 264, de 2011;

III - adesão ao programa: é o ato volitivo do beneficiário, expressando a intenção de participar de programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, de acordo com as modelagens previstas pelo art. 3º da RN nº 264, de 2011; e

IV - participação no programa: consiste no cumprimento, pelo beneficiário, das regras acordadas entre as partes, referentes aos programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, definidos nos arts. 2º e 3º da RN nº 264, de 2011.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Da Bonificação

Subseção I

Da Oferta

Art. 3º É facultativa a oferta de concessão de bonificação como incentivo à participação dos beneficiários em programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida, na forma do art. 3º da RN nº 264, de 2011.

§ 1º A operadora não está obrigada a realizar a oferta referida no caput em todos os seus planos privados de assistência à saúde, mas optando em fazê-la para determinado produto deve oportunizá-la a todos os beneficiários a ele vinculados.

§ 2º O disposto neste capítulo se aplica a todos os planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares e coletivos empresariais ou coletivos por adesão contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.

Subseção II

Da Adesão

Art. 4º A adesão dos beneficiários aos programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida é facultativa.

Parágrafo único. A operadora deverá comunicar a possibilidade de adesão referida no caput anualmente ao beneficiário titular, com a previsão da concessão de bonificação, por qualquer meio que assegure a sua ciência.

Art. 5º A faculdade a que alude o art. 4° pode ser exercida:

I -pelo beneficiário titular ou dependente, quando se tratar de planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares; e

II - primeiro pela pessoa jurídica contratante e, posterior-mente, por cada um dos beneficiários interessados, quando se tratar de planos privados de assistência à saúde coletivos empresariais e coletivos por adesão, conforme IN especifica sobre o tema a ser editada pela DIPRO.

Parágrafo único. Para fins do disposto neste artigo, caberá às operadoras de planos privados de assistência à saúde e à pessoa jurídica contratante, no caso de planos coletivos empresariais, o estabelecimento da forma de negociação da aplicação e manutenção do bônus, podendo se dar de forma individualizada ou por percentual de participantes do grupo coletivo.

Subseção III

Do Prazo de Vigência

Art. 6º O prazo mínimo de vigência da concessão de bonificação é de 12 (doze) meses, contado da data da assinatura do termo aditivo contratual, e renovável automaticamente por igual período.

§1º Pretendendo a operadora interromper o programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida ou não renovar o prazo de vigência da bonificação, deverá comunicar o beneficiário com 3 (três) meses de antecedência do seu término.

§ 2º Na hipótese de interrupção do programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida, a operadora deverá manter a concessão da bonificação até o término do seu prazo de vigência.

Subseção IV

Do Valor da Bonificação

Art. 7º O valor da bonificação deve ser o resultado da aplicação de um percentual sobre o valor da contraprestação pecuniária.

Art. 8° O percentual referido no art. 7° deverá ser o mesmo para todas as faixas etárias, observadas as seguintes condições:

I -deverá ser o mesmo para todos os beneficiários, quando se tratar de produto individual ou familiar registrado na ANS;

II - poderá ser diferenciado para cada contrato firmado, quando se tratar de produto coletivo empresarial ou coletivo por adesão registrado na ANS;

III - poderá ser diferenciado para cada produto coletivo empresarial ou coletivo por adesão, quando o contrato firmado incluir mais de um produto registrado na ANS; e

IV -poderá ser diferenciado para um mesmo produto, considerando-se a região de residência do beneficiário, de acordo com as abrangências geográficas representadas por município, grupos de municípios, estado, grupo de estado ou nacional.

Art. 9º As bonificações não poderão gerar valores inferiores ao mínimo para a comercialização e ao limite mínimo estabelecidos, respectivamente, nos arts. 5º, § 1º, e 6º, § 2º, da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 28, de 26 de junho de 2000, e suas alterações.

Parágrafo único. A soma de eventuais descontos ou bonificações concedidos pela operadora não poderá ultrapassar os valores mínimos e os limites mínimos referidos no caput.

Subseção V

Do Registro da Bonificação na ANS

Art. 10. Para a oferta de produto com concessão de bonificação, a sua previsão deverá constar dos contratos de planos privados de assistência à saúde registrados na ANS.

Parágrafo único. No caso de plano privado de assistência à saúde registrado na ANS sem a previsão referida no caput, a operadora deverá promover a sua alteração contratual previamente à oferta prevista no art. 3° desta Resolução, conforme IN a ser editada pela DIPRO.

Subseção VI

Das Regras para a Bonificação

Art. 11. As condições da adesão do beneficiário ao programa de promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida, devem conter regras claras e pré-estabelecidas, de acordo com as informações mínimas estabelecidas em IN.

Art 12. Para a concessão de bonificação ou sua manutenção, a operadora não pode exigir qualquer outro critério que não seja a adesão e a participação do beneficiário no programa para promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida, sendo expressamente vedado que a operadora impeça, limite ou dificulte a adesão ou a manutenção do beneficiário, em especial:

I - por condição de saúde ou doença;

II - por faixa etária;

III - por sexo;

IV - por condição de alcance de determinada meta ou resultado em saúde;

V - por condição de diminuição de sinistralidade ou utilização de procedimentos; ou

VI - por tempo de permanência do beneficiário na operadora.

Parágrafo único. A vedação prevista no caput não impede a aferição de metas e resultados para fins de acompanhamento dos programas para a Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida, desde que não importe em prejuízo à bonificação.

Art. 13. A não participação injustificada do beneficiário nas atividades propostas pelo programa de promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida ensejará sua exclusão e a conseqüente perda do direito ao recebimento da bonificação.

§ 1º Na hipótese do caput, a operadora deve comunicar o beneficiário da perda do direito à bonificação por qualquer meio que assegure a sua ciência.

§ 2º O ônus da prova da não participação do beneficiário nas atividades propostas pelo programa para a promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida cabe à operadora.

Art. 14. Pretendendo o beneficiário se retirar do programa de promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida, deve comunicar a operadora por qualquer meio que assegure a sua ciência, fato que também resulta na perda direito à bonificação.

CAPÍTULO IV

DA PREMIAÇÃO

Seção I

Da Oferta

Art. 15. É facultativa a oferta de concessão de premiação como incentivo à participação dos beneficiários em programas voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos, na forma do art. 3º da RN nº 264, de 2011.

§ 1º A operadora deve informar a possibilidade de adesão aos programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos com previsão de concessão de premiação a todos os beneficiários que atendam aos critérios definidores da população do programa, conforme RN nº 264, de 2011.

§ 2º Na definição da população do programa, critérios objetivos, como tipo de contrato, podem ser utilizados além dos critérios clínicos definidos no art 3º da RN nº 264, de 2011.

Seção II

Da Adesão

Art. 16. A adesão dos beneficiários aos programas voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos é facultativa.

Parágrafo único. A operadora deverá comunicar a possibilidade de adesão referida no caput ao beneficiário elegível ou titular, por qualquer meio que assegure a sua ciência.

Art. 17. O contrato acessório, que formaliza a adesão do beneficiário ao programa para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos, deve conter regras claras e pré-estabelecidas, de acordo com as informações mínimas estabelecidas em IN.

Seção III

Das Regras para a Premiação

Art. 18. Para a concessão de premiação, a operadora não poderá exigir do beneficiário qualquer outro critério que não seja a sua adesão e participação nos Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos, sendo expressamente vedado condicionar o recebimento do prêmio:

I - ao alcance de determinada meta ou resultado em saúde;

II - à diminuição de sinistralidade ou utilização de procedimentos; ou

III - ao tempo de permanência do beneficiário na operadora.

Parágrafo único. A vedação prevista no caput não impede a aferição de metas e resultados para fins de acompanhamento dos Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos, desde que não importe em prejuízo à premiação.

Art. 19. A não participação injustificada do beneficiário nas atividades propostas pelos Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos ensejará sua exclusão e a conseqüente perda do direito ao recebimento da premiação.

§ 1º Na hipótese do caput, a operadora deverá comunicar o beneficiário da perda do direito à premiação por qualquer meio que assegure a sua ciência.

§ 2º O ônus da prova da não participação do beneficiário nas atividades propostas pelo programa cabe à operadora.

Art. 20. Pretendendo o beneficiário se retirar dos Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Voltados para População-Alvo Específica e para Gerenciamento de Crônicos, deverá comunicar à operadora por qualquer meio que assegure a sua ciência, fato que também resultará na perda do direito à premiação.

Art. 21. Se o programa para a População-Alvo Específica e programa para Gerenciamento de Crônicos for interrompido pela operadora antes de a premiação ocorrer, o prêmio pela etapa cumprida ou em andamento será devido aos beneficiários participantes do pro-grama.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 22. As comunicações com os beneficiários em planos coletivos empresariais, de que tratam esta Resolução, poderão ser realizadas pela operadora de planos privados de assistência a saúde ou pela pessoa jurídica contratante, conforme acordado, desde que seja assegurada a ciência do beneficiário.

Art. 23. É vedada a cobrança de qualquer valor ou a exigência de prazo mínimo de participação sem direito à bonificação ou premiação ao beneficiário que optar em participar ou renovar sua participação nos programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Art. 24. É vedada à operadora a cobrança de ressarcimento de prêmios ou dos valores concedidos a título de bonificação aos beneficiários excluídos ou que requeiram sua retirada dos programas para a promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Art. 25. A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

DIPRO editará Instrução Normativa - IN para o cumprimento desta Resolução, contemplando, dentre outras, as regras para registro, adesão e modelos de informações mínimas padrão.

Art. 26. A Resolução Normativa-RN nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos:

"Art. 63-B. Deixar de garantir ao consumidor bonificação e premiação pela participação dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde em programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças.

Sanção - multa de R$ 15.000,00.

Art. 63-C. Exigir ou tentar impor prazo mínimo de participação sem direito à bonificação ou premiação, ou qualquer valor para o consumidor que optar em participar dos programas que garantem bonificação e premiação pela participação dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde em programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças.

Sanção - multa de R$ 35.000,00.

Art. 63-D. Exigir ou tentar impor ao consumidor participante dos programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças o alcance de determinada meta ou resultado em saúde para a obtenção da bonificação ou premiação.

Sanção - multa de R$ 25.000,00.

Art. 63-E. Impedir, limitar ou dificultar, por qualquer meio, a adesão ou a efetiva participação do consumidor aos programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças que garantem bonificação e premiação.

Sanção - multa de R$ 25.000,00.

Art. 63-F. Excluir o consumidor participante dos programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças que garantem bonificação e premiação, salvo nos casos previstos na regulamentação em vigor.

Sanção - multa de R$ 25.000,00.

Art. 63-G. Descumprir as regras previstas na regulamentação em vigor que dispõem sobre bonificação e premiação pela participação dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde em programas para promoção da saúde e de prevenção de riscos e doenças.

Sanção - multa de R$ 20.000,00."

Art. 27. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

MAURICIO CESCHIN

Diretor-Presidente