INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 38, DE 24 DE MAIO DE 2012

Regulamenta o artigo 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, para dispor sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

O Diretor responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - DIPRO/ANS, em vista do que dispõe o art. 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011 e a alínea "a" do inciso II do art.86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009; resolve:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa - IN regulamenta o artigo 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, para dispor sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistênciaà saúde.

Art. 2º O acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento tem o objetivo de avaliar o cumprimento das regras dispostas na Resolução Normativa - RN nº 259, de 2011, e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Parágrafo único. O acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento será processado e analisado pela Gerência de Monitoramento da Operação dos Produtos - GMOP, da Gerência-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos - GGEOP, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, desta Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

CAPÍTULO II

DO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DE ATENDIMENTO

Seção I

Da Metodologia

Subseção I

Da Periodicidade

Art. 3º O acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento será realizado mensalmente e os resultados consolidados trimestralmente.

Parágrafo único. Para fins desta IN, considera-se período de avaliação cada trimestre objeto das avaliações consolidadas.

Subseção II

Das Variáveis

Art. 4º Serão acompanhadas e avaliadas as reclamações de beneficiários motivadas pela não garantia de atendimento, nos termos da Resolução Normativa - RN nº 259, de 2011.

§ 1º A ANS utilizará como base as reclamações originadas pela Notificação de Investigação Preliminar - NIP, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 226, de 5 de agosto de 2010.

§ 2º A ANS poderá definir outro meio oficial de denúncia para também ser utilizado como base para o acompanhamento e avaliação das reclamações de beneficiários, motivadas pela não garantia de atendimento, nos termos da Resolução Normativa - RN nº 259, de 2011.

Art. 5º O cálculo do indicador dar-se-á na forma dos critérios e da fórmula descritos na Ficha Técnica constante do Anexo desta IN.

Art. 6º O cálculo do indicador terá como fontes:

I - as reclamações motivadas pela não garantia de atendimento, geradas a partir da vigência da RN nº 259, de 2011, em 19 de dezembro de 2011, e classificadas nos períodos de avaliação; e

II - o número médio de beneficiários no período de avaliação, de acordo com as informações prestadas pela operadora de plano de assistência à saúde ao Sistema de Informações de Beneficiários - SIB.

Parágrafo único. Para a operadora de plano de assistência à saúde que não tenha enviado os dados cadastrais dos beneficiários ao SIB no período de avaliação, a média do número de beneficiários será calculada conforme as informações prestadas no período de avaliação anterior.

Subseção III

Da Elegibilidade

Art. 7º Estarão sujeitas ao acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento as operadoras de planos de assistência à saúde que tenham registro de reclamações de beneficiários pela não garantia de atendimento.

§1º As operadoras de planos de assistência à saúde classificadas na modalidade de administradora de benefícios não serão submetidas ao acompanhamento e avaliação de que trata esta IN.

§2º Não serão objeto de avaliação para fins de acompanhamento da garantia de atendimento as seguintes reclamações classificadas no âmbito da NIP:

I - as que não foram objeto de análise conclusiva, na forma do art. 17 da RN nº 226, de 5 de agosto de 2010;

II - as que tenham sido objeto de análise conclusiva pela necessidade de realização de diligências, na forma do art.18, § 2º da RN nº 226, de 2010; e

III - as que tenham sido objeto de análise conclusiva pela não obrigatoriedade de cobertura, na forma do art. 18, § 1º da RN nº 226, de 2010.

Subseção IV

Do Porte

Art. 8º As operadoras de planos de assistência à saúde serão avaliadas de acordo com o porte, conforme exposto a seguir:

I - operadora de pequeno porte: aquela com número de beneficiários inferior a 20.000 (vinte mil);

II - operadora de médio porte: aquela com número de beneficiários entre 20.000 (vinte mil) e 100.000 (cem mil); e

III - operadora de grande porte: aquela com número de beneficiários superior a 100.000 (cem mil) beneficiários.

Subseção V

Do Tipo de Atenção Prestada pela Operadora

Art. 9º Para fins desta IN, os tipos de atenção , dividem-se em:

I - médico-hospitalar: os oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde que incluem os planos que apresentam uma ou algumas das segmentações referência, ambulatorial e hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem cobertura odontológica, conforme previsto nos incisos I a IV do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; ou

II - odontológico: os oferecidos por operadoras que operam exclusivamente planos odontológicos.

Subseção VI

Do Posicionamento da Operadora

Art. 10. Será calculado o indicador de cada operadora de plano de assistência à saúde (IO), considerando as variáveis previstas na subseção II, da seção I, do Capítulo II desta IN.

Parágrafo único. Calculados os IOs de todas as operadoras de planos de assistência à saúde, será calculada a mediana de cada porte e tipo de atenção prestada.

Art. 11. De acordo com o resultado do IO no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, apurado no período de avaliação, as operadoras de plano de assistência à saúde serão posicionadas conforme segue:

I - Faixa 0: Resultado abaixo da mediana;

II - Faixa 1: Resultado ³ a mediana e £ 25% acima da mediana;

III - Faixa 2: Resultado > 25% e £ 50% acima da mediana;

IV - Faixa 3: Resultado > 50% e £ 75% acima da mediana; ou

V - Faixa 4: Resultado > 75% da mediana.

Art. 12. Não será utilizado qualquer critério de arredondamento do resultado do indicador.

Art. 13. A operadora de plano de assistência à saúde que não tenha enviado os dados cadastrais dos beneficiários ao SIB no período de avaliação e no anterior serão posicionadas na Faixa 4.

Subseção VII

Da Pontuação da Operadora

Art. 14. A partir do posicionamento da operadora de plano de assistência à saúde nos termos dos incisos I a V do artigo 11, para cada período de avaliação será atribuída à operadora a seguinte pontuação:

I - Faixa 0: 0 (zero);

II - Faixa 1: 1 (um) ponto;

III - Faixa 2: 2 (dois) pontos;

IV - Faixa 3: 3 (três) pontos;

V - Faixa 4: 4 (quatro) pontos.

Seção II

Da Avaliação

Subseção I

Das Medidas Administrativas Decorrentes da Avaliação

Art. 15. Constatado o descumprimento reiterado das regras dispostas na RN nº 259, de 2011, constituindo-se em risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as medidas administrativas previstas no artigo 12-A da referida RN.

§1º A suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos produtos da operadora de plano de assistência à saúde ou qualquer outra medida administrativa motivada pelo disposto no caput, ocorrerá sem prejuízo da aplicação das penalidades estabelecidas na legislação vigente para cada caso.

§2º No caso de suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos produtos da operadora de plano de assistência à saúde motivada pelo disposto nesta IN, ela será notificada dessa suspensão e da abertura de processo administrativo para o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, por meio de documento disponibilizado no endereço eletrônico da ANS na Internet, no espaço da operadora, acessado através de sua senha.

§3º A operadora será considerada notificada no dia em que acessar seu resultado do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento no endereço eletrônico da ANS na Internet, no espaço "operadora".

§4º Considerar-se-á realizada a notificação o dia em que o documento tenha sido disponibilizado no endereço eletrônico da ANS
na Internet, caso a operadora não tenha acessado o seu resultado no prazo de dez dias contados da respectiva data.

Art. 16. Para fins de avaliação da adoção da medida administrativa cabível a cada caso, será calculado o somatório da pontuação obtida pela operadora de plano de assistência à saúde nosúltimos dois períodos de avaliação.

Parágrafo único. Nos casos de adoção da suspensão da comercialização dos produtos da operadora de planos privados de assistência à saúde, em especial nas hipóteses previstas nos artigos 17 e 18, a ANS se valerá de critérios decorrentes da sua discricionariedade técnica.

 

Subseção II

Da Avaliação da Operadora com Relação aos Resultados do Setor

Art. 17. A operadora de plano de assistência à saúde que obtiver 6 (seis) ou mais pontos na soma de dois períodos de avaliação subsequentes, sendo a pontuação do segundo período igual ou maior que a pontuação do período anterior, poderá ter suspensa a comercialização dos produtos.

Subseção III

Da Avaliação da Operadora com Relação aos Próprios Resultados

Art. 18. A operadora de plano de assistência à saúde que se mantiver posicionada em quaisquer das faixas relacionadas nos incisos I a V, do artigo 11, desta IN durante 4 (quatro) períodos sucessivos de avaliação, sem apresentar melhorias nos resultados obtidos, poderá ter suspensa a comercialização dos produtos.

Subseção IV

Da Reativação da Comercialização dos Produtos

Art. 19. A reativação da comercialização dos produtos com comercialização suspensa motivada pelo disposto nesta IN apenas acontecerá após novo período de avaliação onde a operadora de plano de assistência à saúde apresente pontuação menor em relação ao período anterior, independente dos produtos que tenham sido alvo de reclamações.

§ 1º Caso a suspensão da comercialização do produto da operadora de plano de assistência à saúde tenha ocorrido pelo disposto no artigo 17 desta IN, para a reativação a operadora deverá, além de atender ao disposto no caput deste artigo, alcançar, pelo
menos, a Faixa 2 de posicionamento.

§ 2º A reativação da comercialização dos produtos prevista no caput deste artigo se aplica somente aos produtos que tenham sido suspensos em consequência do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, de que trata esta IN.

§ 3º O disposto no caput deste artigo não isenta a operadora de plano de assistência à saúde de ter a comercialização de produtos suspensa pelos resultados obtidos em novos períodos de avaliação, na forma do disposto nesta IN.

Seção III

Da Divulgação dos Resultados

Art. 20. A operadora de plano de assistência à saúde deverá acessar os seus próprios resultados do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento no sítio da ANS, no "espaço da operadora", onde estarão disponibilizados:

I - o ofício;

II - a relação das reclamações consideradas no respectivo período de avaliação;

III - a relação dos produtos com comercialização suspensa motivada pelo disposto nesta IN, se for o caso.

Parágrafo único. Para as operadoras de planos de assistênciaà saúde que não tiverem registro de reclamações de beneficiários pela não garantia de atendimento no período de avaliação estará disponibilizado apenas um comunicado.

Art. 21. Os resultados obtidos pelas operadoras de planos de assistência à saúde no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, incluindo aquelas que tiverem a comercialização de produtos suspensa, poderá ser divulgada ao público, mediante definição e determinação da Diretoria Colegiada.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 22. A operadora de plano de assistência à saúde que comercializar produto cuja comercialização tenha sido suspensa, motivada pelo disposto nesta IN, estará sujeita à adoção das demais medidas administrativas previstas no artigo 12-A da RN nº 259, de 2011, sem prejuízo da aplicação das penalidades previstas na legislação vigente.

Art. 23. As reclamações objeto do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento continuam sendo tratadas na forma
do processo administrativo sancionador desta ANS e estão sujeitas às penalidades previstas na regulamentação em vigência, independentemente das medidas administrativas previstas nesta IN.

Art. 24. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação.

MAURICIO CESCHIN
Diretor-Presidente