RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 343, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2013

Regulamenta a forma de processamento das demandas de reclamação; o procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar - NIP; altera a Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003; e revoga a RN nº 226, de 5 de agosto de 2010.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o art. 1º, o art. 3º, os incisos V, VII, XXII, XXIV, XXVIII, XXIX, XXXI, XXXII e XXVII do art. 4º; o inciso II do art.10, todos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; os §§ 2º e 4º do art.1º, o art. 2º; e os incisos V, VII, XIX, XXV, XXIX, XXX, XXXII, XXXIII e XXXVIII do art. 3º, todos do Anexo I do Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do art.86 da RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião ordinária realizada em 28 de novembro de 2013, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPITULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa regulamenta a forma de processamento das demandas de reclamação; o procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP; altera a Resolução Normativa - RN nº 48,de 19 de setembro de 2003; e revoga a RN nº 226, de 5 de agosto de 2010.

Parágrafo único. A presente Resolução aplica-se a todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, inclusive às administradoras de benefício.

Art. 2º O procedimento da NIP consiste em um instrumento de mediação que visa à solução consensual de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Art. 3º Para fins desta Resolução consideram-se:

I - NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e

II -NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros assuntos que não a cobertura assistencial, desde que o consumidor seja diretamente afetado pela conduta e a situação seja passível de mediação.

CAPITULO II

DO PROCEDIMENTO DA NIP

Seção I

Disposições Gerais

Art. 4º Todas as demandas de reclamação recepcionadas pela ANS, nos termos do art. 3º, serão automaticamente tratadas no procedimento da NIP.

§ 1º Para o registro da demanda de reclamação os consumidores deverão apresentar o número de protocolo gerado pela operadora de planos privados de assistência à saúde em seus serviços de atendimento.

§ 2º A demanda de reclamação deverá ser registrada caso o consumidor após tentativa de contato com a operadora de planos privados de assistência à saúde não consiga obter o protocolo.

Art. 5º Os atos praticados no âmbito da NIP serão registrados exclusivamente em meio eletrônico, através de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).

Parágrafo único. As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão se identificar, por meio de login e senha, para verificar as notificações encaminhadas e realização dos atos no âmbito da NIP, inclusive para visualização de documentos e anexação de respostas.

Art. 6º Os consumidores que realizarem cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) poderão ter acesso no próprio endereço eletrônico à NIP originada de sua demanda de reclamação, incluindo os documentos essenciais gerados e anexados à ela.

Parágrafo único. Independente do cadastro referido no caput, todos os consumidores terão acesso à situação de sua demanda de reclamação pelos demais canais de atendimento da ANS e poderão solicitar vistas ou cópia dos documentos gerados e anexados à NIP nos Núcleos da ANS.

Seção II

Das Fases

Art. 7º A NIP é constituída das seguintes fases, ambas processadas exclusivamente por meio eletrônico:

I - fase de notificação preliminar; e

II - fase de análise fiscalizatória.

Parágrafo único. Serão objeto da fase de análise fiscalizatória somente as demandas NIP Assistenciais.

Subseção I

Da Fase de Notificação Preliminar

Art. 8º Recebida a demanda de reclamação pela ANS a operadora de planos privados de assistência à saúde será notificada para que adote as medidas necessárias para a solução da demanda junto ao consumidor no seguinte prazo:

I - até 5 (cinco) dias úteis na NIP assistencial; e

II - até 10 (dez) dias úteis na NIP não assistencial.

§ 1º A demanda de reclamação que envolver mais de um assunto deverá observar, quanto ao prazo, o disposto no inciso I do art. 8º com relação à eventual cobertura assistencial, e o disposto no inciso II do art. 8º com relação aos demais assuntos.

§ 2º A operadora de planos privados de assistência à saúde considera-se notificada na data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet ( w w w. a n s . g o v. b r ) .

§ 3º O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação.

Art. 9º A resposta da operadora de planos privados de assistência à saúde deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) em até 10 (dez) dias úteis da notificação, acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o consumidor e o Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário
objeto da demanda, conforme informado à ANS no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB.

§ 1º A documentação anexada pela operadora deverá demonstrar de forma inequívoca:

I - a solução da demanda junto ao consumidor; ou

II - o não cabimento da demanda do consumidor.

§ 2º O não atendimento do caput e do § 1º poderá ensejar a abertura de processo administrativo sancionador, conforme inciso II do art. 12 ou art. 16.

§ 3º Na hipótese de cobrança de valores indevidos ao consumidor, a prova inequívoca de que trata o inciso I do § 1º deste artigo deverá ser feita por meio de apresentação de documentação que comprove a devolução em dobro das quantias pagas.

Art. 10. Findo o prazo para a operadora se manifestar, nos termos do art. 9º, a demanda de reclamação será considerada resolvida, salvo nas hipóteses previstas no art. 11, caso o consumidor, dentro dos 10 (dez) dias subsequentes:

I - informar que o conflito foi solucionado pela operadora; ou

II - não efetuar contato de retorno junto à ANS noticiando que sua demanda ainda carece de solução.

§ 1º A presunção de resolução de que trata o inciso II deste artigo não impede o consumidor de, a qualquer tempo, informar à ANS que a demanda não foi solucionada, o que importará na reabertura da demanda, aplicando-se conforme o caso, o disposto nos arts. 12 ou 16.

§ 2º Ainda que o consumidor não efetue o retorno conforme o caput ou o § 1º deste artigo, a ocorrência de qualquer das hipóteses previstas nos incisos II a V do art. 11 importará no encaminhamento da demanda, aplicando-se conforme o caso, o disposto nos artigos 12 ou 16.

§ 3º Quando do registro da demanda de reclamação, o consumidor será informado da necessidade de entrar em contato com a ANS em até 10 (dez) dias após o término do prazo para manifestação da operadora caso sua demanda não tenha sido solucionada, devendo ser comunicado com clareza do teor do caput e do § 1º deste artigo.

§ 4º Finalizado o prazo para resposta da operadora, o consumidor será novamente informado da necessidade de entrar em contato com a ANS no prazo que resta para completar aquele disposto no §3º, a fim de comunicar se sua demanda foi ou não solucionada, e que a sua omissão acarretará a presunção de resolução de que trata o inciso II deste artigo.

Subseção II

Da Fase de Análise Fiscalizatória

Art. 11. A fase de análise fiscalizatória, necessariamente precedida da fase de notificação preliminar, será realizada pela Diretoria de Fiscalização somente para as demandas da NIP Assistencial e ocorrerá nas seguintes hipóteses:

I - demandas com retorno do consumidor informando que a questão não foi solucionada pela operadora de planos privados de assistência à saúde;

II - demandas sem resposta da operadora de planos privados de assistência à saúde;

III - demandas com relato de realização do procedimento no SUS;

IV - demandas com relato de determinação judicial para resolução do conflito.

Parágrafo Único - O tratamento dado às demandas de NIP Não-Assistencial será regido pela Subseção III do Capítulo III.

Art. 12. Após análise dos fatos, será elaborado relatório conclusivo o qual deverá conter a motivação e base legal para determinar:

I - a finalização da demanda; ou

II - a abertura de processo administrativo sancionador.

§ 1º As demandas deverão ser finalizadas na hipótese de não ser constatada irregularidade ou, sendo constatada, se houver reparação voluntária e eficaz.

§ 2º Considera-se reparação voluntária e eficaz a adoção pela operadora de planos privados de assistência à saúde de medidas necessárias para a solução da demanda, resultando na reparação dos prejuízos ou danos eventualmente causados e no cumprimento útil da obrigação, desde que observados os prazos definidos no art. 8º desta Resolução.

Art.13. Na hipótese do inciso II do art. 12, se dará o encerramento da NIP e o encaminhamento para abertura de processo administrativo sancionador, aplicando-se a regulamentação específica.

Art. 14. O conteúdo do relatório conclusivo estará disponível à operadora de planos privados de assistência à saúde em espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na Internet ( www. ans. gov. br).

Art. 15. O consumidor será cientificado do conteúdo do relatório conclusivo por meio de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).

Parágrafo único. Caso o consumidor não tenha realizado o cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br), será intimado por meio eletrônico, por via postal, ou outro meio adequado que assegure o seu conhecimento.

Subseção III

Do Tratamento da Demanda NIP Não-Assistencial

Art.16. As demandas NIP Não-Assistenciais que se enquadrarem em uma das hipóteses elencadas nos incisos do art. 11 serão
direcionadas automaticamente para abertura de processo administrativo sancionador, diante do esgotamento dos esforços mediadores da NIP.

Parágrafo único. As demandas NIP Não-Assistenciais cujos cadastros indiquem infração de natureza potencialmente coletiva serão encaminhadas diretamente para abertura de processo administrativo sancionador, ainda que um ou mais reclamantes comuniquem à ANS que a sua demanda foi solucionada, na forma prevista no art. 10, § 4º desta Resolução.

CAPITULO III

DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 17. A finalização das demandas de reclamação na NIP poderá ser revista a qualquer tempo, quando da ausência de algum dos requisitos da reparação voluntária e eficaz.

Art. 18. Sendo relatada a ocorrência de prejuízo à saúde do consumidor em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, o interlocutor deverá apresentar declaração do médico assistente para comprovar o alegado.

Art. 19. Todas as reclamações recebidas pela ANS e que sejam objeto do procedimento NIP serão consideradas para fim de monitoramento, de acordo com o indicador de fiscalização.

§1º O indicador de fiscalização é composto pelos indicadores NIP assistencial e NIP não assistencial.

§ 2º O indicador de fiscalização será regulamentado por meio de Instrução Normativa da Diretoria de Fiscalização.

Art. 20. Os §§ 1º, 4o, 5o e 6º do art. 11 da Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, passam a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 11. ................................................................................

§1º Considera-se reparação voluntária e eficaz a ação comprovadamente realizada pela operadora que resulte no cumprimento útil da obrigação. (NR)

.............................................................................................'....

§ 4o O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz, em demandas assistenciais e não assistenciais, somente poderá ocorrer no âmbito da NIP.

§ 5º A reparação voluntária e eficaz, no âmbito da NIP, somente poderá ser reconhecida se ocorrer nos seguintes prazos:

I - em até 5 (cinco) dias úteis após a notificação no caso da NIP assistencial;

II - em até 10 (dez) dias úteis após a notificação na NIP não assistencial.

§ 6º A reparação voluntária e eficaz, no âmbito da representação, somente poderá ser reconhecida se ocorrer em data anterior à lavratura da representação.

..................................................................................................." (NR)

Art. 21. Revoga-se a RN nº 226, de 5 de agosto de 2010.

Art. 22. Esta Resolução entra em vigor após 90 (noventa) dias da sua publicação, salvo o indicador NIP assistencial, cujo início da vigência será a mesma do normativo que irá regulamentá-lo.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO

Diretor-Presidente