INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 2, DE 18 DE DEZEMBRO DE 2014

Regulamenta o inciso VI e o § 1º do art. 4º da Resolução Normativa - RN nº 323, de 3 de abril de 2013, para dispor sobre o Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias das operadoras de planos privados de assistência à saúde e revoga a Instrução Normativa n° 1, de 7 de fevereiro de 2014, da Diretoria Colegiada - DICOL.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o inciso VI e o § 1º, ambos do art. 4º da Resolução Normativa - RN nº 323, de 3 de abril de 2013; o § 1º do art.2º, o art. 6º, os incisos XIV e XV do art.72, a alínea "a" do inciso I do artigo 76; e a alínea "a" do inciso I do artigo 85 e seu § 2º; todos da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009; resolve:

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa - IN regulamenta o inciso VI e o § 1º do art. 4º da Resolução Normativa - RN nº 323, de 3 de abril de 2013, para dispor sobre o Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias - REA-OUVIDORIAS - das operadoras de planos privados de assistência à saúde e revoga a Instrução Normativa n° 1, de 7 de fevereiro de 2014.

Art. 2º O objetivo do REA-OUVIDORIAS é fornecer ao representante legal da operadora subsídios para o aperfeiçoamento dos respectivos processos de trabalho e padronizar os dados e informações enviados à ANS.

Art. 3° O envio do REA-OUVIDORIAS para a ANS será efetuado exclusivamente por meio de formulário eletrônico acessado em endereço eletrônico específico, que estará à disposição no sítio da ANS (www.ans.gov.br), no perfil destinado às operadoras.

CAPÍTULO II
DO RELATÓRIO ESTATÍSTICO E ANALÍTICO DAS OUVIDORIAS DAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAUDE

REA-OUVIDORIAS

Seção I
Da Metodologia

Subseção I
Da Periodicidade

Art. 4º O REA-OUVIDORIAS deverá ser elaborado anualmente, contendo os resultados apurados entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de cada ano.

Subseção II
Das Demonstrações Estatísticas

Art. 5º O REA-OUVIDORIAS deverá conter, as demonstrações estatísticas do período por canal de atendimento, tema, espécies de manifestações, tipo de contrato do beneficiário e tipo de demandante, conforme manual de preenchimento anexo a esta IN.

§1º Consideram-se espécies de manifestações as reclamações, sugestões, consultas, denúncias e elogios recebidos pela unidade de Ouvidoria.

§2º Considera-se tipo de demandante a denominação dada ao usuário que acessa a unidade de Ouvidoria, tais como consumidor, prestador, corretor, gestor de contrato coletivo e/ou outros.

Art. 6º O REA-OUVIDORIAS deverá apresentar indicadores que se refiram à quantidade e qualidade dos atendimentos prestados pela unidade de ouvidoria - Tempo Médio de Resposta da Ouvidoria, bem como os percentuais de cada tempo de resposta (dentro do prazo, dentro de prazo pactuado e fora do prazo), conforme inciso VI do art. 3° da RN n° 323/13.

Parágrafo Único: Está facultada a apresentação de outros indicadores, desde que acompanhados de ficha técnica que descrevam os critérios, metodologia de cálculo e resultados do período.

Subseção III
Das Recomendações

Art. 7º O REA-OUVIDORIAS deverá conter recomendações e sugestões de medidas corretivas e de melhoria de processos ao dirigente da operadora, para o próximo período e o status daquelas propostas no período anterior.

Subseção IV
Da Avaliação do Atendimento da Ouvidoria

Art. 8º. O REA-OUVIDORIAS poderá apresentar resultado de pesquisa de satisfação dos serviços prestados pela unidade de ouvidoria.

Parágrafo Único. Essa pesquisa se refere à disponibilidade de ferramenta para que o usuário avalie o atendimento recebido, após o seu contato com a unidade de ouvidoria.

Subseção V
Da estrutura da Unidade de Ouvidoria

Art. 9º. O REA-OUVIDORIAS deverá conter o quantitativo de pessoas envolvidas com as atividades da unidade de ouvidoria, incluindo o Ouvidor.

Seção II
Dos Encaminhamentos

Subseção I
Dos Destinatários

Art. 10. O REA-OUVIDORIAS deverá ser encaminhado aos seguintes destinatários:

I - ao representante legal da operadora; e

II - à Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme previsto no art. 3º.

Parágrafo Único. O encaminhamento do Relatório de que trata o caput poderá estender-se aos membros de órgão colegiado, ou assemelhados que exerçam atribuições de gestão nas operadoras ou em grupos econômicos vinculados.

Subseção II
Dos Prazos

Art. 11. O REA-OUVIDORIAS contendo os resultados anuais deverá ser apresentado ao representante legal da operadora no ano subsequente, até o ultimo dia útil do mês de março, e encaminhado à ANS até o décimo quinto dia do mês de abril.

Subseção III
Da forma de encaminhamento à ANS

Art. 12. O REA-OUVIDORIAS deverá ser encaminhado à ANS exclusivamente por meio de formulário eletrônico, conforme disposto no art.3º.

Art. 13. Finalizado o preenchimento do formulário eletrônico REA-OUVIDORIAS com êxito, o aplicativo de transmissão disponibilizará número de protocolo, link de acesso para alterações e atualizações e relatório dos campos preenchidos.

§ 1º As alterações e atualizações do formulário transmitido poderão ser realizadas somente durante o período de encaminhamento à ANS, estabelecido pelo art.11.

§ 2º O protocolo de transmissão do arquivo certifica apenas a transmissão do relatório e sua recepção pela ANS.

CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS

Art. 14. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria Colegiada da ANS.

Art. 15. O REA-OUVIDORIAS referente ao ano de 2014 conterá os resultados apurados a partir da data da vigência da RN nº 323/2013.

Art. 16. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação.

Art. 17. Fica revogada a Instrução Normativa nº 1, de 7 de fevereiro de 2014.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO

ANEXO

MANUAL DE PREENCHIMENTO

Este Manual, anexo da IN n° 2/2014, tem por objetivo orientar as operadoras de planos privados de assistência à saúde quanto ao preenchimento do formulário eletrônico REA-Ouvidorias que deverá ser enviado à Ouvidoria da ANS a partir de 2015.

Padronização dos dados e do envio por meio eletrônico

1.1- Dados

Os dados e informações das manifestações oriundas dos beneficiários recebidas pela Ouvidoria da operadora são:

Seção I - Identificação da Operadora

- Registro ANS

- Razão Social

- Modalidade da Operadora

- E-mail do responsável pelas informações (preferencialmente da Ouvidoria)

- Telefone de contato da Ouvidoria Nessa seção também é solicitado:

- Informar se a unidade de Ouvidoria foi instituída em atendimento à RN n° 323/13, com opção de resposta - SIM ou NÃO.

Seção II - Fluxo de entrada

A obrigatoriedade de implantação de unidades de Ouvidoria, segundo a RN nº 323/2013, para as operadoras de grande porte foi a partir de outubro de 2013 e para as de médio e pequeno porte foi a partir de maio de 2014.

Sendo assim, a partir de 2015 todas as operadoras deverão apresentar os dados apurados entre 1° de janeiro e 31 de dezembro do ano anterior. No caso das operadoras de médio e pequeno porte, o primeiro ano de envio será referente a dados apurados entre 1° de maio e 31 de dezembro. É facultativo o preenchimento do período anterior completo àquelas que já possuíam unidades de ouvidoria anteriormente à RN nº 323/2013.

a) Total de demandas recebidas no período - Informar o quantitativo de demandas entrantes mês a mês e o consolidado do ano.

b) Total de demandas no período segundo Canal de Atendimento - Informar o consolidado anual segundo os canais oferecidos pela operadora, tais como: telefone, e-mail, presencial, site, carta, redes sociais, imprensa, entre outros.

c) Total de demandas no período segundo Tema - Informar o consolidado anual segundo cinco (5) grandes eixos temáticos:

1- Cobertura Assistencial: agrupar nesse eixo temático todos os assuntos relacionados a autorização, negativas de cobertura/atendimento, demora na liberação de material (órtese, prótese, cirúrgico, etc).

2- Rede Credenciada/Referenciada: agrupar assuntos relacionados a dificuldade de marcação/agendamento, falta de prestador, mau atendimento por parte do prestador, descredenciamento de rede, etc.

3- SAC: agrupar assuntos relacionados à prestação do Serviço de Atendimento ao Cliente.

4- Administrativo: agrupar assuntos relacionados a relação comercial, corretores, carteirinha, contrato, cancelamento, etc.

5- Financeiro: agrupar assuntos relacionados a reajuste, boletos, cobranças, reembolso, etc.

d) Total de demandas no período segundo Tipo de Manifestação

- Informar o consolidado anual segundo os tipos de manifestação:

- Reclamação (manifestação de desagrado/protesto sobre um serviço prestado pela operadora, suas áreas e/ou prestadores);

- Consulta (solicitação de esclarecimentos gerais);

- Elogio (reconhecimento ou satisfação pelo serviço recebido ou sobre as pessoas que participaram do serviço/atendimento);

- Sugestão (ideia ou proposta para o aprimoramento do processo de trabalho);

- Denúncia (comunicação de irregularidade na administração ou no atendimento da operadora e de sua rede credenciada).

e) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tema - Informar o consolidado anual das Reclamações segundo cinco (5) grandes eixos temáticos:

1- Cobertura Assistencial: agrupar nesse grupo temático todos os assuntos relacionados a autorização, negativas de cobertura/atendimento, demora na liberação de material (órtese, prótese, cirúrgico, etc).

2- Rede Credenciada/Referenciada: agrupar assuntos relacionados a dificuldade de marcação/agendamento, falta de prestador, mau atendimento por parte do prestador, descredenciamento de rede, etc.

3- SAC: agrupar assuntos relacionados ao Serviço de Atendimento ao Cliente.

4- Administrativo: agrupar assuntos relacionados a relação comercial, corretores, carteirinha, contrato, etc.

5- Financeiro: agrupar assuntos relacionados a reajuste, boletos, cobranças, reembolso, etc.

f) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tipo de Contrato do Usuário

- Informar o consolidado anual das Reclamações segundo a modalidade contratual do usuário reclamante:

- Contrato coletivo empresarial;

- Contrato coletivo adesão;

- Contrato individual/familiar.

g) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tipo de Demandante

- Informar o consolidado anual das Reclamações segundo tipo de demandante:

- Beneficiário (ou o interlocutor do beneficiário);

- Prestador;

- Corretor;

- Gestor do contrato coletivo;

- Outros tipos de demandantes.

Seção III - Indicadores

a) Tempo Médio de Resposta da Ouvidoria (TMRO): é o tempo médio, em dias úteis, entre o recebimento da demanda e a resposta conclusiva/final da unidade de Ouvidoria aos seus demandantes.

Fórmula do Indicador

TMRO =Σ das quantidades de dias úteis entre o recebimento da demanda e a resposta conclusiva/final ao demandante, no período

Total de Demandas com resposta conclusiva/final, no período

- Informar o resultado final do Indicador e o somatório de dias úteis gastos na conclusão/finalização das demandas (numerador) no período e o quantitativo de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador).

b) Percentual de Resposta Dentro do Prazo (PRDP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final em até 7 (sete) dias úteis.

Fórmula do Indicador

PRDP =Σ de Demandas com resposta conclusiva/final em até 7 dias úteis X 100

Total de Demandas com resposta conclusiva/final, no período

- Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas em até 7 (sete) dias úteis (numerador) e o total de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador).

c) Percentual de Resposta Dentro de Prazo Pactuado (PRDPP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final em tempo superior a 7 (sete) dias úteis, tempo esse pactuado não podendo ser superior a 30 (trinta) dias úteis.

Fórmula do Indicador

PRDPP =Σ de Demandas com resposta conclusiva/final entre o 8° e o 30° dia útil X 100

Total de Demandas com resposta conclusiva/final, no período

- Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas entre o 8° e o 30° dia útil (numerador) e o total de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador).

d) Percentual de Resposta Fora do Prazo (PRFP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final, em tempo superior ao previsto na RN 323/2013, ou seja, após o 30° dia útil.

Fórmula do Indicador

PRFP =Σ de Demandas com resposta conclusiva/final após o 30° dia útil X 100

Total de Demandas com resposta conclusiva/final, no período

- Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas após o 30° dia útil (numerador) e o total de demandas do período (denominador).

- Informar os motivos para o não cumprimento do prazo.

e) Outro(s) Indicador(es)

- Campo de livre preenchimento, no qual a operadora poderá acrescentar outro(s) Indicador(es) que utiliza para avaliação de seus serviços. - Informar a ficha técnica, metodologia de cálculo e resultados do período.

Seção IV - Recomendações e/ou Melhorias

- Campo aberto em que a operadora poderá propor recomendações, melhorias e correções para o aprimoramento do processo de trabalho da operadora.

- Informar o status de implementação, de uma forma global, da maioria das recomendações e/ou melhorias propostas no período anterior, tais como: Implementadas, Em fase de implementação e Não Implementadas.

Seção V - Avaliação do Atendimento da Ouvidoria

- Informar se a unidade de Ouvidoria disponibiliza ferramenta para que o usuário avalie o atendimento recebido, após o seu contato com a Ouvidoria.

- Caso afirmativo, informar o total de respondentes e como o atendimento foi avaliado.

Seção VI - Estrutura da unidade de Ouvidoria

- Informar o quantitativo de pessoas que compõem a unidade de Ouvidoria, incluindo o Ouvidor.

1.2- Envio Eletrônico do REA-OUVIDORIAS

O envio eletrônico do REA-OUVIDORIAS será feito por meio do software livre - FormSUS -, serviço do DATASUS, que segue as diretrizes do governo federal.

O FormSUS é um serviço para criação de formulários, desenvolvido para dar agilidade, estruturação e qualidade ao processo de coletar e disseminar dados pela Internet.

Os formulários criados no FormSUS, sob a responsabilidade de outros órgãos ou instituições do SUS, ficarão residentes no ambiente de servidores do DATASUS. Assim, sistema, dados cadastrais, formulários e dados de formulários estão hospedados em ambiente do DATASUS.

Armazenamento e segurança de dados no FormSUS As regras de armazenamento (backup, disponibilidade, etc) do FormSUS estão em acordo com as diretrizes e normas de segurança do DATASUS.

O conteúdo de cada formulário e monitoramento de suas respostas são de responsabilidade do responsável técnico pela criação do formulário, ou de sua equipe gestora, no caso em questão, sob responsabilidade da Ouvidoria da ANS.

Formulário REA-OUVIDORIAS

O formulário REA-OUVIDORIAS deverá ser preenchido por todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde com registro na ANS, em cumprimento à RN n° 323/2013.

O formulário eletrônico foi desenvolvido em linguagem de fácil compreensão e contendo os dados e informações que deverão ser apresentados anualmente à ANS.

O link de acesso ao formulário será disponibilizado na página da Ouvidoria no sítio da ANS (www.ans.gov.br), em área restrita às operadoras. Após o preenchimento e "gravação" do formulário será fornecido número de protocolo, link de acesso para possíveis alterações e atualizações, bem como opção para impressão. Os dados serão registrados automaticamente e visualizados pela Equipe da Ouvidoria para análise e monitoramento.

O formulário ficará acessível às operadoras do primeiro dia útil do ano até o décimo quinto dia do mês de abril de cada ano. Preenchimento do formulário

O formulário eletrônico possui quase todos os campos de preenchimento obrigatório. Caso a operadora não tenha ocorrência em algum campo obrigatório deverá preenchê-lo com o número zero (0).

O formulário é composto por seis seções; portanto, para auxiliar no seu preenchimento há a possibilidade de impressão de todos os campos na primeira página (canto superior direito). A primeira página do formulário diz respeito à identificação da operadora, cujos campos são de preenchimento obrigatório. O campo Registro ANS possui controle de informação única, ou seja, esse campo permitirá um único preenchimento para cada Registro ANS informado.

Após essa página será fornecido o número de protocolo do formulário em uma janela pop-up. Alguns navegadores possuem a opção de bloqueio automático dessa janela - orienta-se sua habilitação para que o número do protocolo seja anotado, ou aguardar o final do preenchimento do formulário para obter novamente esse número, ou ainda, tê-lo registrado ao imprimir o formulário. Destaca-se que o número de protocolo é apresentado em todas as páginas de navegação do formulário, abaixo dos comandos "voltar", "avançar" e "interromper" ou "gravar".

O formulário poderá ter seu preenchimento interrompido a qualquer tempo. A próxima página, após a interrupção, conterá mensagem de formulário recebido com sucesso e link de acesso para continuidade do preenchimento e alterações futuras. Todas as informações preenchidas, data e hora da criação do formulário, data e hora de atualização, que são referentes à interrupção, e cabeçalho contendo número de protocolo e opção de impressão, também são apresentados.

A finalização completa do formulário ocorrerá com a "gravação" das informações na função "gravar". Mesmo após sua finalização é possível realizar atualizações e correções do formulário, por meio de link de alteração e inserção do número de protocolo, desde que realizadas até o décimo quinto dia de abril.

Qualquer dúvida relacionada ao formulário eletrônico poderá ser dirimida por meio do link "clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário" dentro desse ou endereço eletrônico reaouvidorias@ans.gov.br.