RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 363, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014

Dispõe sobre as regras para celebração doscontratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde eos prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos II e IV do art.4o e os incisos II e IV do art. 10, todos da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e os arts. 17-A e 18 da Lei nº 9.656, de 3 de junhode 1998, alterada pela Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014, emreunião realizada em 10 de dezembro de 2014, adotou a seguinteResolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN, dispõe sobre asregras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviçosde atenção à saúde e dá outras providências.

Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I - prestador: pessoa física ou jurídica que presta serviços deatenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde; e

II - forma de reajuste: a maneira pela qual as partes definema correção dos valores dos serviços contratados.

CAPÍTULO II

DOS CONTRATOS ESCRITOS

Art. 3º As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde porpessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificaçãocomo contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas porcontrato escrito, estipulado entre a Operadora e o Prestador.

Art. 4° Os contratos escritos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todosos serviços contratados;

II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos eprocedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentospara prorrogação, renovação e rescisão; e

V - as penalidades para as partes pelo não cumprimento dasobrigações estabelecidas.

Parágrafo único. A definição de regras, direitos, obrigações eresponsabilidades estabelecidos nas cláusulas pactuadas devem observar o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demaislegislações e regulamentações em vigor.

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas nacontratualização entre Operadoras e Prestadores:

I -qualquer tipo de exigência referente à apresentação decomprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando daelegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;

II - qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Éticadas profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;

III - exigir exclusividade na relação contratual;

IV - restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercíciode atividade profissional do Prestador;

V - estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador àsrotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

VI - estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestadorde contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

VII - estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; e

VIII - estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VIsó se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISSvigente.

Art. 6º Deve haver previsão expressa que a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planoprivado de assistência à saúde entre a operadora e o Prestador sópoderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações naSaúde Suplementar - Padrão TISS vigente.

Art. 7º O foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do Prestador.

Seção I

Do Objeto, Natureza do Contrato e Descrição dos ServiçosContratados

Art. 8º O objeto e a natureza do contrato devem ser expressos, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados.

Parágrafo único. Deve haver previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato.

Art. 9º Os serviços contratados pela operadora devem serdescritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar - TUSS, vigente.

Art. 10. Deve haver previsão expressa que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiáriode plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aosprocedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

Seção II

Da Definição dos Valores dos Serviços Contratados, dos Critérios, da Forma e da Periodicidade do seu Reajuste e dos Prazose Procedimentos para Faturamento e Pagamento dos Serviços Prestados

Art. 11. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

Art. 12. A forma de reajuste dos serviços contratados deveser expressa de modo claro e objetivo.

§ 1º É admitida a utilização de indicadores ou critérios dequalidade e desempenho da assistência e serviços prestados, previamente discutidos e aceitos pelas partes, na composição do reajuste,desde que não infrinja o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de1998, e demais regulamentações da ANS em vigor.

§ 2º O reajuste deve ser aplicado anualmente na data deaniversário do contrato escrito.

§ 3º É admitida a previsão de livre negociação como formade reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa)dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) dejaneiro de cada ano;

Art. 13. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos.

Art. 14. A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:

I -hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosasobre o faturamento apresentado;

II - prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosaaplicada; e

III - conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionais sobre o exercício da função de auditor.

Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosadeve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Seção III

Da Identificação dos Atos, Eventos e Procedimentos Assistenciais que Necessitem de Autorização da Operadora

Art. 15. Os atos, eventos e procedimentos assistenciais quenecessitem de autorização da operadora devem ser expressos, inclusive quanto a:

I - rotina operacional para autorização;

II - responsabilidade das partes na rotina operacional; e

III -prazo de resposta para concessão da autorização ounegativa fundamentada conforme padrão TISS.

Seção IV

Da Vigência do Contrato e dos Critérios e Procedimentospara Prorrogação, Renovação e Rescisão

Art. 16. O prazo de vigência, os critérios e procedimentospara prorrogação, renovação e rescisão do contrato devem ser expressos, inclusive quanto à:

I -prazo para notificação de rescisão ou não renovaçãocontratual, bem como de suas eventuais exceções;

II - obrigação de identificação formal pelo Prestador, pessoafísica ou jurídica, ao responsável técnico da operadora dos pacientesque se encontrem em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatórioou que necessitem de atenção especial, acompanhada de laudo com asinformações necessárias à continuidade do tratamento com outro Prestador, respeitado o sigilo profissional, sem prejuízo do dispostono §2º do art. 17 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998;

III - obrigação de comunicação formal pelo Prestador aospacientes que se enquadrem no inciso II deste artigo.

Seção V

Das Penalidades pelo não Cumprimento das Obrigações Estabelecidas

Art. 17. As penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas para ambas as partes devem ser expressas.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art. 18 Excepcionalmente no primeiro ano de vigência destaResolução, os contratos com data de aniversário que compreenda osprimeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro, o valor doreajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 19. A operadora deve garantir o atendimento dos pacientes identificados na forma do inciso II, do art. 16, em Prestadores que possuam os recursos assistenciais necessários à continuidade dasua assistência, respeitados os prazos estabelecidos na RN nº 259, de17 de junho de 2011.

Art. 20. O disposto nesta Resolução não se aplica a:

I - relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma daLei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificadana modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual estáassociado;

II - profissionais de saúde com vínculo empregatício com asoperadoras;

III - administradoras de benefícios.

Art. 21. As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência desta Resolução que estivrem em desacordocom suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses, contados do início da vigência desta Resolução.

Art. 22. As operadoras que mantenham contrato não escritocom prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis.

Art. 23. O descumprimento do disposto nesta Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas naregulamentação em vigor.

Art. 24. Revogam-se as RN nº 42, 4 de julho de 2003, RN nº54, 28 de novembro de 2003, RN nº 60, 19 de dezembro de 2003, RN nº 71, 17 de março de 2004, RN nº 79, 31 de agosto de 2004, RN nº91, 4 de março de 2005, RN nº 108, 9 de agosto de 2005, RN nº 241,3 de dezembro de 2010, RN nº 286, 10 de fevereiro de 2012, RN nº 346, de 2 de abril de 2014; e a Instrução Normativa - IN nº 49, 17 de maio de 2012.

§1º Os instrumentos contratuais que foram celebrados antesda vigência desta Resolução, que naquela época estavam em desacordo com as demais normas expedidas pela Agência Nacional deSaúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidadescabíveis.

§ 2º As infrações praticadas durante a vigência das normasprevistas no caput permanecem sujeitas à aplicação de penalidades.

Art. 25. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 22de dezembro de 2014.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO

Diretor-Presidente