RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 365, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014

Dispõe sobre a substituição de prestadoresde serviços de atenção à saúde não hospitalares.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o inciso IV do art. 4o e os incisos II e IV do art. 10, todos da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de2000; e o art. 17 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterada pelaLei nº 13.003, de 24 de junho de 2014, em reunião realizada em 10de dezembro de 2014, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu,Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN, dispõe sobre asubstituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.

Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I - prestador: pessoa física ou jurídica que presta serviços deatenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde; e

II - Região de Saúde: o espaço geográfico definido na Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, e suasalterações, combinada com a Instrução Normativa - IN DIPRO nº 37, de 25 de novembro de 2011.

CAPÍTULO II

DA SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADORES NÃO HOSPITA L A R E S

Seção I

Da Substituição

Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviçosde atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias deantecedência.

§ 1º A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendoexcluídos.

§ 2º O disposto no caput se aplica às pessoas físicas oujurídicas, independentemente de sua condição como contratados, referenciados ou credenciados.

§ 3º A substituição deve observar a legislação da saúdesuplementar, em especial, no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratosdos beneficiários.

§ 4º A operadora é responsável por toda a rede de prestadores oferecida aos seus beneficiários, independentemente da formade contratação ser direta ou indireta.

Art. 4º Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares a operadora deverá observar as seguintes orientações:

I -disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir aassistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso eatendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando acobertura assistencial contratada.

II -garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade,otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;

III - utilização de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantémcontrato para o estabelecimento de prioridades de gestão e organização da rede assistencial; e

IV - direito à informação, ao público em geral, especialmenteaos seus beneficiários, quanto à composição e localização geográficade sua rede assistencial.

Art. 5º A substituição de que trata o artigo 3º não exime aoperadora de atender aos demais critérios de manutenção e cadastramento de prestadores de serviços de atenção à saúde na redeassistencial da operadora, conforme disposto na RN nº 85, de 7 dedezembro de 2004, e Instruções Normativas específicas da DIPRO.

Seção II

Dos Critérios de Equivalência

Subseção I

Estabelecimentos de Saúde Não Hospitalares

Art. 6º A operadora deve observar os seguintes critérios deequivalência quando da substituição de um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, exceto os profissionais previstos no art. 7º,por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:

I - Mesmo Tipo de Estabelecimento, conforme registro doprestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES;

II -Mesmos Serviços Especializados, conforme registro doprestador no CNES;

III - localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestadorno mesmo município poderá ser indicado prestador em municípiolimítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestadornos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região deSaúde à qual faz parte o município.

Parágrafo único. No caso de ausência ou incompatibilidadeou desatualização de cadastro no CNES do prestador a ser substituídoe/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviçoscontratados, utilizando como referência a descrição de Tipo de Estabelecimento e de Serviços Especializados adotada pelo CNES paraverificação da equivalência dos prestadores.

Subseção II

Profissionais de Saúde que Atuem em Consultório Isolado

Art. 7º A operadora deve observar os seguintes critérios deequivalência quando da substituição de um profissional de saúde queatue em consultório isolado, conforme cadastro no CNES, pessoafísica ou jurídica, por outro em sua rede assistencial do plano desaúde:

I - habilitação legal para exercer a mesma profissão;

II - localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestadorno mesmo município poderá ser indicado prestador em municípiolimítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestadornos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região deSaúde à qual faz parte o município.

Parágrafo único. No caso de ausência ou incompatibilidadeou desatualização de cadastro no CNES do prestador a ser substituídoe/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviçoscontratados para verificação da equivalência dos prestadores.

Seção III

Das Exceções

Art. 8º É permitida a exclusão de prestador não hospitalar darede assistencial do plano de saúde sem substituição nas seguintessituações:

I - rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de50% ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;

II - ausência de prestação de serviço para o plano de saúdepor no mínimo 12 meses consecutivos, desde que não haja suspensãoformalizada acordada entre as partes;

III - quando a operadora comprovar que houve qualquer tipode exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, respeitados os limites de cobertura e a existência de mecanismos de regulação financeira previstos no contrato do beneficiário.

Art. 9º As exceções previstas no artigo 8º não se aplicam àsoperadoras que:

I - tenham tido a comercialização de produtos suspensa emárea de atuação que inclua o município onde o prestador a ser excluído está localizado, nos últimos dois ciclos de monitoramento da garantia de atendimento; ou

II - estejam em regime especial de direção técnica.

CAPÍTULO III

DA COMUNICAÇÃO AOS BENEFICIÁRIOS

Art. 10. O Portal Corporativo e a Central de Atendimentodas operadoras devem manter atualizadas as informações das substituições havidas em sua rede assistencial não hospitalar para consultapelos beneficiários, observando os critérios mínimos definidos em Instrução Normativa da DIDES.

§ 1º A informação de que trata o caput deve ser disponibilizada com antecedência mínima de 30 dias, contados da data da efetiva substituição, e deve permanecer acessível por 180 dias.

§ 2º Excepcionalmente, nos casos em que houver suspensãodefinitiva do atendimento por parte do Prestador, sem cumprimentodo prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecidoentre as partes, ou rescisão contratual por fraude ou infração dasnormas sanitárias e fiscais em vigor, a Operadora deverá:

I - comunicar aos beneficiários a exclusão do Prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e

II - providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de 60 dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.

Art. 11. A operadora deve comunicar, ao contratante do plano, pessoa física ou jurídica, por qualquer meio que garanta aciência do beneficiário, em especial por meio impresso, ao contratantedo plano, pessoa física ou jurídica, que as substituições havidas narede assistencial da operadora ficarão disponíveis no Portal Corporativo e na Central de Atendimento da Operadora e os respectivosendereço eletrônico e telefone.

§ 1º A comunicação do endereço eletrônico ou telefone específicos do local onde o beneficiário tem acesso às substituiçõesdeverá ocorrer por ocasião da assinatura do contrato com contratantedo plano, pessoa física ou jurídica, e no mínimo a cada ano, ousempre em que houver alteração dos respectivos endereço eletrônicoe telefone.

§2º Caso a comunicação se dê por meio da disponibilizaçãode forma individualizada da Identificação Padrão da Saúde Suplementar, somente se por meio físico, conforme disposto na RN 360, de3 de dezembro de 2014, não se aplica o disposto no parágrafo primeiro deste artigo.

§ 3º Caso ocorra alteração das informações constantes dopadrão disposto no §2º deve-se alterar o envio.

Art. 12. A comunicação de que trata esta seção não exime aoperadora de atender as demais disposições da RN nº 285, de 23 dedezembro de 2011.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art. 13. Fica concedido o prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da data de publicação de desta Resolução, para que asOperadoras promovam as atualizações em seus sistemas de informação necessárias ao adequado cumprimento das regras de comunicação aos beneficiários no Portal Corporativo das Operadoras.

§ 1º A primeira disponibilização das informações sobre substituição de Prestadores no Portal Corporativo, em conformidade comas regras de comunicação previstas na regulamentação, deve conter ohistórico das alterações havidas desde a data da publicação desta Resolução.

§ 2º Durante o período de atualização dos sistemas previstono caput, as Operadoras estão desobrigadas de observar as regras decomunicação das substituições, podendo utilizar qualquer forma dedisponibilização dessa informação no Portal Corporativo.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 14. O disposto nesta Resolução não se aplica a:

I - relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma daLei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificadana modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual estáassociado;

II - profissionais de saúde com vínculo empregatício com asoperadoras;

III - administradoras de benefícios.

Art. 15. A substituição do Prestador não se aplica quandohouver suspensão do atendimento em massa para o plano de saúdecomo método coercitivo.

Art. 16. Nas substituições da rede não hospitalar não incidiráTaxa por Alteração de Produtos - TAP.

Parágrafo único. A operadora permanece obrigada a cumprir a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dosProdutos, relativa à atualização das redes assistenciais das operadoras.

Art. 17. O descumprimento do disposto nesta Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas naregulamentação em vigor.

Art. 18. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 22de dezembro de 2014.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO

Diretor-Presidente