Ministério da Saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar

INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN ANS Nº 1, DE 30 DE MARÇO DE 2022

Regulamenta a Resolução Normativa nº 483, de 29, de março de 2022 no que tange aos procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

O Diretor Interino da Diretoria de Fiscalização - DIFIS da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para atendimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019 e em vista o que dispõem os incisos VI, VII e VIII do art. 28, o inciso VII do art.42 e o art. 46, todos da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, resolve adotar a presente Instrução Normativa.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa tem por escopo regulamentar a Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, dispondo sobre os procedimentos a serem observados para a estruturação e realização das ações fiscalizatórias no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Art. 2º No âmbito da ANS, os processos administrativos instaurados para apuração de infração aos dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, que poderão resultar em aplicação de sanção administrativa, serão regidos pelas disposições da Resolução Normativa - nº 483, de 29 de março de 2022 e regulamentados pelas disposições desta Instrução Normativa - IN.

Art. 3º São instrumentos de fiscalização reativa e proativa adotados no âmbito das atividades fiscalizatórias, todos previstos na Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022:

I - Notificação de Intermediação Preliminar - NIP;

II - Procedimento Administrativo Preparatório - PAP;

III - Processo Administrativo Sancionador; e

IV - Intervenção Fiscalizatória.

Parágrafo único. Independentemente do enquadramento de qualquer operadora nos fluxos processuais definidos nesta Resolução, a DIFIS poderá, por meio de seus órgãos e agentes competentes, deflagrar quaisquer outras ações fiscalizatórias que se mostrem necessárias, sejam remotas ou in loco, nos casos em que forem constatados quaisquer indícios de anormalidades ou desequilíbrios, bem como em caso de relevante descumprimento das normas legais e regulamentares que regem o setor de saúde suplementar.

Art. 4° Para efeito desta IN, consideram-se:

I - fiscal: agente competente para exercício das atividades de fiscalização da ANS sobre as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, nos termos do disposto no §1°do art. 20 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998;

II - decisão de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto: decisão prolatada pela autoridade competente que reconhece o pedido de pagamento antecipado com desconto previsto no art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 ;

III - decisão de reconhecimento de reparação posterior e de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto: decisão prolatada pela autoridade competente, que reconhece a reparação posterior e homologa o pedido de pagamento antecipado com desconto previsto no art. 34 da Resolução Normativa nº nº 483, de 29 de março de 2022;

IV - relatório de análise conclusiva: documento emitido pelo fiscal ou pelo servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, que subsidiará a decisão de primeira instância e deverá conter:

a) a análise sobre a regularidade do processo, tempestividade da defesa, descrição dos fatos e dos documentos e informações constante nos autos; e

b) a análise dos argumentos apresentados pela operadora na defesa.

V - decisão: documento emitido pelo Diretor de Fiscalização julgando procedente ou improcedente, integral ou parcialmente, o auto de infração ou a representação lavrados; e

VI - despacho de juízo de admissibilidade e reconsideração: documento emitido pela autoridade competente com a manifestação sobre a admissibilidade do recurso e cabimento de reconsideração da decisão proferida.

Parágrafo único. Os atos previstos nos incisos II, III, V e VI podem ser delegados a outros agentes, a critério do Diretor de Fiscalização.

CAPÍTULO II

DA FASE PRÉ-PROCESSUAL

Art. 5° À ANS, compete, de ofício ou mediante provocação, cientificada do suposto cometimento de infração a dispositivos legais ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, instaurar:

I - Procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar - NIP; ou

II - Procedimento administrativo preparatório, prévio à fase processual sancionatória.

Seção I

Da Notificação de Intermediação Preliminar

Art. 6° As demandas aptas à classificação na fase de Intermediação Preliminar da NIP, disponíveis no Sistema Integrado de Fiscalização - SIF deverão ser capturadas em ordem cronológica, exceto por força de decisão da Diretoria Colegiada da ANS ou mediante determinado pela DIFIS.

Parágrafo único. A captura das demandas também deverá observar as prioridades previstas em lei, quando declaradas no ato do cadastramento da demanda junto à Central de Atendimento da ANS.,

Art. 7° A elaboração do relatório de classificação da demanda será precedida de uma conferência inicial dos documentos, que deverá considerar os seguintes aspectos:

I - elementos mínimos necessários à compreensão do conflito e ao tratamento da demanda;

II - tipo da demanda (reclamação ou informação);

III - natureza da reclamação (assistencial ou não assistencial); e

IV - pertinência do tema e do subtema inicialmente atribuídos à demanda.

§ 1° Os elementos mínimos necessários à compreensão do conflito e ao tratamento da demanda, previstos no inciso I do caput deste artigo deverão seguir as orientações da área técnica para análise das demandas de natureza assistencial e não assistencial no âmbito da NIP.

§ 2° Na ausência dos elementos mínimos necessários à compreensão do conflito e ao tratamento da demanda, esta poderá ser encaminhada para complemento de dados junto à Central de Relacionamento da ANS.

§ 3° As demandas de informação, equivocadamente cadastradas como reclamação, não deverão passar classificação da demanda, sendo efetuado o redirecionamento no sistema, para que o beneficiário ou seu interlocutor obtenha a informação pleiteada por intermédio do órgão competente pela Central de Relacionamento da ANS.

§ 4° Na identificação de necessidade de ajuste com relação à natureza da reclamação, este deverá ser efetuado quando da classificação de demanda através da reclassificação do tema da demanda e das respostas às perguntas obrigatórias referentes a cada subtema no SIF.

§ 5° No caso de inadequação do tema incialmente cadastrado, deverá ser feita a alteração com base nas orientações das áreas técnicas para classificação das demandas de natureza assistencial e não assistencial no âmbito da NIP.

Art. 8° As classificações das demandas deverão ser elaboradas de forma a deixar clara a respectiva motivação, classificando a demanda em:

I - não há indício de infração;

II - resolvida através da reparação voluntária e eficaz - RVE;

III - não resolvida;

IV - beneficiário não pertence à operadora;

V - demanda em duplicidade;

VI - insuficiência de dados mínimos para identificação do beneficiário, da operadora e da infração relatada; ou

VII - agente regulado não responsável.

§ 1° As demandas que permanecerem sem os elementos mínimos necessários para a classificação da demanda, mesmo após a realização de três tentativas de contato telefônico com o beneficiário ou seu interlocutor, em dias e horários distintos, deverão ser enquadradas no inciso VI do caput deste artigo.

§ 3º Na hipótese prevista no inciso IV, nova demanda será registrada em face da operadora a qual o beneficiário possui vínculo e, na hipótese prevista no inciso VII, em face da operadora ou da administradora responsável.

§ 3° As demandas classificadas como não resolvidas após a fase de classificação da demanda, na forma do inciso III do caput deste artigo, serão encaminhadas para classificação residual de demandas pelos fiscais.

§ 4° Deverão ser classificadas como não resolvidas, na forma do inciso III deste artigo, as demandas nas quais as informações e documentos disponibilizados pela operadora no âmbito da NIP não forem suficientes para seu arquivamento e/ou quando identificada a necessidade de realização de outras diligências além das previstas neste normativo.

Art. 9° O relatório de classificação da demanda deverá conter os seguintes itens:

I - breve contextualização: corresponde à caracterização do cenário apresentado, devendo conter informações essenciais para o direcionamento da análise;

II - exposição do caso: corresponde à descrição do problema, devendo conter informações referentes ao conflito mediado, na forma detalhada em consonância com as orientações da área técnica para a classificação da demanda;

III - juízo e fundamentação: corresponde à conclusão do servidor com relação à resolução do conflito, com o apontamento da fundamentação legal e/ou normativa pertinente; e

IV - conclusão: corresponde à classificação da demanda em uma das hipóteses previstas nos incisos do caput do art. 8°.

§ 1° Na hipótese da demanda ser classificada como não resolvida, conforme previsão do inciso III do caput do art. 8º, deverá ser descrita a conduta praticada pela operadora, com todos os elementos disponíveis.

§ 2° Nos casos em que se verificar reclamação assistencial e não assistencial em uma mesma demanda, e a questão assistencial for não procedente ou houver a reparação voluntária e eficaz, deverá ser realizado seu respectivo desmembramento, para prosseguimento da demanda de natureza não assistencial.

Art. 10. O relatório de comunicação ao beneficiário ou seu interlocutor deverá informar a classificação atribuída à demanda em linguagem clara e acessível.

§ 1° A comunicação deverá ser feita preferencialmente via correio eletrônico ou, na ausência deste, via contato telefônico ou postal.

§ 2° Nas demandas classificadas como não resolvidas, na forma do inciso III do caput do art. 8º, o relatório previsto no caput deste artigo deverá informar os indícios de infração identificados.

Art. 11. Quando necessárias à instrução da demanda, as diligências telefônicas, no âmbito da classificação da demanda, serão realizadas, somente, em face do beneficiário ou seu interlocutor.

§ 1° Todas as ligações efetuadas para o beneficiário ou seu interlocutor, sejam para fins de esclarecimentos ou para comunicação a respeito da finalização da demanda, deverão ser registradas no SIF e no relatório de classificação da demanda, anotando-se data, horário, pessoa contatada e informações prestadas.

§ 2° Quando não houver sucesso na tentativa de contato, será efetuado o registro com a data, o horário e o motivo da falha no contato, procedendo-se 3 (três) tentativas, em dias e horários distintos.

§ 3º No âmbito da classificação residual é admitida a realização de outra diligências, a critério do fiscal, observado o disposto no art. 16 da presente Instrução Normativa.

Art. 12. A reabertura das demandas NIP ocorrerá:

I - quando, na hipótese do inciso II do art. 12 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, a demanda for inativada na fase de intermediação preliminar da NIP, porém o beneficiário ou seu interlocutor entrar em contato com a ANS para informar que o conflito não foi resolvido; e

II - nos casos em que se classificar a demanda na forma dos incisos I, II, VI e VII do art. 8° desta Instrução Normativa, porém verificar-se uma informação até então não considerada, cuja relevância seja capaz de alterar a análise e a classificação dada à demanda.

Parágrafo único. Nos em casos em que tenha ocorrido a inativação da demanda, será elaborado relatório de classificação da demanda; nos demais casos de reabertura de demanda será elaborado relatório de reabertura.

Seção II

Do Procedimento Administrativo Preparatório

Art. 13. A reclamação, a solicitação de providências ou petição assemelhada que, por qualquer meio, forem recebidas pela ANS, desde que contenham indícios suficientes de violação da lei ou de ato infra legal, bem como que não se enquadrem no procedimento da NIP, caracterizar-se-ão como denúncia, cuja apuração se dará de acordo com os procedimentos a seguir, ressalvado o rito disposto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022.

Parágrafo único. Poderão ser empreendidas diligências preliminares para a obtenção de informações adicionais previamente à instauração do Procedimento previsto nesta Seção sempre que necessárias.

Art. 14. Recebida a denúncia, cabe ao órgão competente remeter notificação à operadora para que, no prazo de 10 (dez) dias, apresente resposta.

Art. 15. Findo o prazo previsto no art. 14, com ou sem resposta da operadora, o órgão competente procederá à análise dos documentos acostados aos autos do processo e concluirá pelo:

I - arquivamento da demanda, caso não procedente;

II - arquivamento da demanda, por reconhecimento da RVE; ou

III - prosseguimento do feito, iniciando-se a fase processual do processo administrativo sancionador.

CAPÍTULO III

DA FASE PROCESSUAL

Seção I

Do Auto de Infração

Art. 16. Capturada a demanda, o fiscal deverá lavrar imediatamente o auto de infração, com abertura do correspondente processo administrativo sancionador, ou se for o caso, poderá, motivadamente, realizar ainda em fase pré-processual, a classificação residual na forma prevista da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, alterando a respectiva classificação ou tipificação.

§ 1° Compete ao chefe do Núcleo ou de órgão com competência fiscalizatória organizar a captura e a distribuição das demandas observando, preferencialmente, a ordem cronológica de entrada.

§ 2° A classificação residual, quando couber, deve ser realizada em até 03 (três) dias úteis contados da captura da demanda pelo fiscal.

§ 3° A distribuição das demandas deve respeitar, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 6º deste normativo.

Art. 17. Lavrado o auto de infração, o fiscal intimará a operadora para, querendo, apresentar sua defesa.

Art. 18. A intimação da lavratura do auto de infração deverá conter, além do previsto no art. 27 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022:

I - a solicitação para que a operadora apresente todos os documentos e informações necessários para a adequada instrução processual;

II - a informação de que a operadora poderá apresentar, junto com a sua defesa, pedido de pagamento da multa com desconto de 80% (oitenta por cento), em razão de reparação posterior, conforme previsto no artigo 34 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022; e

III - a informação de que a operadora poderá apresentar, em substituição à defesa, pedido de pagamento antecipado e à vista da multa com desconto de 40% (quarenta por cento), conforme previsto no artigo 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022

Seção II

Do Pagamento Antecipado e à Vista Da Multa

Art. 19. Caso seja apresentado, em substituição à defesa, o pedido para pagamento antecipado da multa com desconto de 40% (quarenta por cento), com base no disposto no art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, o fiscal ou servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, verificará se a infração imputada à operadora é passível de pagamento antecipado de multa.

Subseção I

Do Procedimento Decorrente Da Lavratura Do Auto De Infração

Art. 20. Caso seja verificado que a infração imputada à operadora no auto de infração é passível de pagamento antecipado de multa, o fiscal, por delegação do Diretor de Fiscalização, proferirá decisão de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto.

Parágrafo único. A decisão proferida limitar-se-á a homologar o pedido de pagamento antecipado com desconto e a calcular o valor de multa a ser paga pela operadora.

Art. 21. Caso fique constatado que a infração imputada à operadora no auto de infração não é passível de pagamento antecipado de multa, o fiscal dará continuidade à instrução processual, manifestando-se preliminarmente quanto à improcedência do pedido de pagamento antecipado no relatório de análise conclusiva.

Subseção II

Do Procedimento Decorrente da Representação

Art. 22. Caso seja verificado que a infração imputada à operadora na representação é passível de pagamento antecipado de multa, o servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, produzirá o relatório de análise conclusiva e encaminhará o processo à Diretoria de Fiscalização - DIFIS para proferir decisão.

Art. 23. Caso fique constatado que a infração imputada à operadora na representação não é passível de pagamento antecipado de multa, o servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, dará continuidade à instrução processual, manifestando-se preliminarmente quanto à improcedência do pedido de pagamento antecipado no relatório de análise conclusiva.

Art. 24. O Diretor da Diretoria de Fiscalização - DIFIS proferirá decisão de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto com base no relatório de análise conclusiva.

Parágrafo único. A decisão proferida limitar-se-á a homologar o pedido de pagamento antecipado com desconto e a calcular o valor de multa a ser paga pela operadora.

Subseção III

Das Disposições Para Cálculo e Pagamento da Multa com Desconto de 40% (Quarenta Por Cento)

Art. 25. Para fins de cálculo do valor da multa a ser paga pela operadora com o desconto de 40% (quarenta por cento), previsto no art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, utilizar-se-á o valor da multa base com a incidência do fator de compatibilização pelo porte da operadora, sem a incidência de agravantes e atenuantes.

Art. 26. A operadora será notificada para efetuar o pagamento, dentro de 30 (trinta) dias, da multa com a incidência de desconto de 40% (quarenta por cento), prevista no art. 33 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, devendo constar a informação de que, em caso de inadimplência, o desconto será desconsiderado e o valor integral será encaminhado para inscrição na dívida ativa da ANS e a operadora será inscrita no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor Público Federal - CADIN, ultrapassado os 75 (setenta e cinco) dias de inadimplência, nos termos da Lei nº 10.522/2002.

Art. 27. Da decisão de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto não caberá recurso quanto ao mérito da infração.

Art. 28. Proferida a decisão de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto, o processo será encaminhado ao órgão competente para a cobrança.

Seção III

Da Reparação Posterior

Art. 29. Apresentado, juntamente com a defesa, o pedido para pagamento da multa com desconto de 80% (oitenta por cento), em razão de reparação posterior, com base no art. 34 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, o fiscal verificará a presença dos elementos necessários à comprovação da reparação da conduta infrativa.

Parágrafo único. O requerimento de que trata o caput deve ser expresso e existindo na petição matérias de defesa, essas devem ser analisadas prioritariamente pelo fiscal e, havendo elementos para arquivamento, procederá nesse sentido, restando prejudicada avaliação do pedido de reparação posterior.

Art. 30. Constatada a ausência dos elementos necessários à comprovação da reparação posterior da conduta infrativa, o fiscal dará continuidade à instrução processual, manifestando-se preliminarmente quanto à improcedência do pedido de reconhecimento da reparação posterior no relatório de análise conclusiva.

Art. 31. Verificada a presença dos elementos necessários à comprovação da reparação posterior da conduta infrativa, o fiscal, por delegação do Diretor de Fiscalização, proferirá decisão de reconhecimento de reparação posterior e de homologação de pedido de pagamento antecipado com desconto.

Parágrafo único. A decisão proferida limitar-se-á a reconhecer a ocorrência de reparação posterior da conduta infrativa e a calcular o valor de multa a ser paga pela operadora.

Art. 32. Para fins de cálculo do valor da multa a ser paga pela operadora com o desconto de 80% (oitenta por cento) previsto no art. 34 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, será utilizado o valor da multa base com a incidência do fator de compatibilização pelo porte da operadora, sem a incidência de agravantes e atenuantes.

Art. 33. A operadora será notificada para efetuar o pagamento, dentro de 30 (trinta) dias, da multa com a incidência de desconto de 80% (oitenta por cento), prevista no art. 34 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, devendo constar a informação de que, em caso de inadimplência, o desconto será desconsiderado e o valor integral será encaminhado para inscrição na dívida ativa da ANS e a operadora será inscrita no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor Público Federal - CADIN, ultrapassado os 75 (setenta e cinco) dias de inadimplência, nos termos da Lei nº 10.522/2002.

Art. 34. Proferida a decisão de reconhecimento de reparação posterior e de homologação de pedido antecipado com desconto, o processo será encaminhado ao órgão competente para a cobrança.

Seção IV

Da Instrução e Julgamento

Art. 35. Recebida a defesa, sem pedido de pagamento antecipado, ou decorrido o prazo de resposta sem manifestação da operadora, o fiscal ou servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, analisará as alegações e documentos eventualmente apresentados pela operadora e os demais documentos e informações constantes nos autos, para verificar se estão presentes no processo os elementos necessários à comprovação da prática infrativa.

Art. 36. Havendo a necessidade de complementação da instrução processual, o fiscal ou servidor lotado no órgão da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, praticará os atos necessários à comprovação da prática infrativa, podendo realizar diligências, por telefone, presenciais, via postal ou por outros meios, junto à operadora, beneficiário e prestadores, conforme o caso.

Parágrafo único. Aplica-se o presente também à condução do processo inaugurado por auto de infração.

Art. 37. Caso seja identificada, no curso da instrução processual, a existência de vícios insanáveis no auto de infração lavrado, o fiscal responsável expedirá despacho propondo ao chefe do Núcleo a anulação e a lavratura de novo auto de infração.

Art. 38. Estando o chefe do Núcleo de acordo com o proposto pelo fiscal, decidirá pela anulação e determinará a lavratura de novo auto de infração.

Art. 39. Estando presentes, no processo, os elementos necessários à comprovação da existência ou inexistência de prática infrativa descrita no auto de infração, o fiscal produzirá o competente relatório de análise conclusiva, que embasará a decisão de primeira instância e encaminhará o processo ao chefe do Núcleo.

Art. 40. Estando presentes, no processo, os elementos necessários à comprovação da existência ou inexistência de prática infrativa descrita na representação, o servidor lotado no órgão técnico da ANS responsável para a condução do processo de representação previsto no art. 25 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, produzirá o competente relatório de análise conclusiva, que embasará a decisão de primeira instância e encaminhará o processo à Diretoria de Fiscalização.

Art. 41. O Diretor de Fiscalização, ou o agente por ele delegado, proferirá decisão de primeira instância devidamente fundamentada, com base no relatório de análise conclusiva.

Art. 42. A decisão de primeira instância que julgar procedente a lavratura do auto de infração ou a representação fixará o valor da multa aplicada, levando-se em conta os critérios dispostos na Resolução Normativa nº483, de 29 de março de 2022, ou a que vier a substitui-la, bem como na Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022.

Art. 43. Em substituição à apresentação de recurso, e no mesmo prazo deste, poderá a operadora apresentar requerimento tempestivo para pagamento da multa com desconto de 20% (vinte por cento), com base no disposto no art. 41 da RN nº 483, de 29 de março de 2022, sendo o processo encaminhado para o órgão responsável pela cobrança.

Parágrafo único. Caso o requerimento previsto no caput seja apresentado intempestivamente, o processo será encaminhado ao órgão competente pela cobrança em seu valor total, sem o desconto de 20% (vinte por cento), e o devedor será inscrito no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais - CADIN.

Seção V

Do Recurso

Art. 44. Recebido o recurso, a autoridade competente emitirá o despacho de juízo de admissibilidade e reconsideração.

§ 1° O despacho de juízo de admissibilidade e reconsideração poderá:

I - manter a decisão;

II - reconsiderar a decisão total ou parcialmente;

III - anular o auto de infração com determinação para lavratura de novo auto; ou

IV - anular a decisão e proferir nova decisão.

§ 2° Se no exercício do juízo de reconsideração decorrer gravame à situação do recorrente, este deverá ser cientificado para que formule suas alegações antes da decisão.

Art. 45. O recurso apresentado fora do prazo de 10 (dez) dias após a intimação da decisão será declarado intempestivo.

Art. 46. Mantida ou reconsiderada parcialmente a decisão, o processo será remetido à Diretoria Colegiada - DICOL para julgamento.

Art. 47. Reconsiderada totalmente a decisão, o processo será remetido à Diretoria Colegiada - DICOL para conhecimento.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES ESPECIAIS

Seção I

Do ciclo de fiscalização

Art. 48. O ciclo de fiscalização compreende os períodos de 15 de fevereiro a 14 de agosto e 15 de agosto a 14 de fevereiro.

§ 1° A primeira leitura será uma prévia da leitura final do indicador de fiscalização, ocorrerá 3 (três) meses após o início do ciclo de fiscalização e será disponibilizada à operadora para ciência de seu desempenho.

§ 2° A segunda leitura encerra o ciclo de fiscalização vigente e ocorrerá 6 (seis) meses após o início do ciclo de fiscalização e será disponibilizada à operadora para ciência de seu desempenho.

Seção II

Do Indicador da Fiscalização

Art. 49. O Indicador de Fiscalização será calculado conforme critérios e fórmulas descritos em ficha técnica constante do Anexo desta Instrução Normativa.

Parágrafo único. As administradoras de benefícios que firmarem Termo de Compromisso com a ANS para fornecer informações sobre o número de vidas administradas terão seu indicador calculado conforme o disposto no caput.

Art. 50. As operadoras de planos privados de assistência à saúde serão classificadas conforme o resultado obtido no cálculo do indicador de fiscalização previsto no art. 49.

Parágrafo único. As administradoras de benefícios que não firmarem, ou descumprirem o Termo de Compromisso previsto no parágrafo único do art. 49, serão classificadas em lista própria que levará em consideração o número absoluto de demandas registradas.

Art. 51. A aplicação do Indicador de Fiscalização permite acompanhar e avaliar a atuação das operadoras, quanto à resolução de demandas de reclamação de cunho assistencial e não assistencial.

Art. 52. O resultado individual do Indicador de Fiscalização será disponibilizado à respectiva operadora no endereço eletrônico da ANS na internet, mediante o uso de senha, após as leituras previstas nos §§ 1º e 2º do art. 48.

Seção III

Da intervenção fiscalizatória

Art. 53. A Intervenção Fiscalizatória corresponde ao conjunto de ações planejadas, sistematizadas e dotado de critérios de seleção objetivos, executadas conforme o previsto no plano semestral pelos agentes especialmente designados para a realização das operações fiscalizatórias, a fim de identificar e solucionar condutas infrativas potencial e/ou efetivamente praticadas.

Subseção I

Do Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória

Art. 54. O Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, compõe-se:

I - da Nota Técnica com os critérios de seleção das operadoras a serem fiscalizadas a cada ciclo, no âmbito da Intervenção Fiscalizatória;

II - da Nota Técnica com a relação das operadoras a serem fiscalizadas a cada ciclo, no âmbito da Intervenção Fiscalizatória; e

III - das Notas Técnicas contendo o escopo das ações a serem realizadas em cada operadora selecionada, a cada ciclo, no âmbito da Intervenção Fiscalizatória.

Parágrafo único. As Notas Técnicas previstas neste artigo serão aprovadas pela Diretoria de Fiscalização.

Art. 55. Os critérios a serem adotados na elaboração da Nota Técnica prevista no inciso I do art. 54 considerarão o resultado obtido a segunda leitura do Indicador de Fiscalização previsto no § 2° do art. 48 desta norma.

§ 1° A Nota Técnica prevista no caput deste artigo será divulgada no prazo de até 15 (quinze) dias, a contar da leitura prevista no §1º do art. 48.

§ 2° Sem prejuízo do disposto no caput, poderão ser acrescidas outras operadoras ao Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, levando-se em consideração fatos e eventos relevantes que possam comprometer o adequado funcionamento do mercado de Saúde Suplementar, com aprovação do Diretor de Fiscalização.

Art. 56. A Nota Técnica prevista no inciso II do art. 54 elencará as operadoras selecionadas conforme os critérios previstos na Nota Técnica prevista no inciso I do art.54.

Parágrafo único. Não serão selecionas no Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória as operadoras que se enquadrarem nas seguintes situações:

I - estejam em processo de cancelamento compulsório de registro ou da autorização de funcionamento;

II - tenham sido objeto de decretação de transferência compulsória de carteira;

III - não apresentem beneficiários no período de avaliação;

IV - estejam sofrendo ou na iminência de sofrer qualquer outra medida que implique necessariamente em sua saída do mercado de saúde suplementar; ou

V - estejam em regime de Direção Técnica.

Art. 57. A Nota Técnica a que se refere o inciso III do art. 54, contendo o escopo das ações a serem realizadas em cada operadora selecionada, em cada ciclo, deverá abarcar, prioritariamente, os temas mais demandados de cada operadora, em especial as condutas infrativas potencial e/ou efetivamente praticadas, que resultem em danos concretos ao beneficiário.

Art. 58. O Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória será elaborado levando-se em consideração a capacidade operacional e o quantitativo de servidores designados para a execução das ações de Intervenção Fiscalizatória.

Subseção II

Das Diligências

Art. 59. As operadoras selecionadas no Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória serão notificadas sobre as datas previstas para a realização das diligências in loco com, no mínimo, 15 (quinze) dias de antecedência.

§ 1° A notificação prevista no caput será acompanhada de requisição de documentação prévia, que deverá ser disponibilizada ao agente da fiscalização requisitante, no prazo improrrogável de 15 (quinze) dias, a contar de seu recebimento.

§ 2° Outras requisições de documentos e informações podem ocorrer no curso ou após a diligência prevista no caput.

§ 3° Em sua resposta à notificação tratada no caput, a operadora designará, dentre os administradores constantes do Cadastro de Operadoras - CADOP, aquele que a representará junto às ações da Intervenção Fiscalizatória e que responderá pelo cumprimento das recomendações.

§ 4° No caso de inobservância do disposto no parágrafo anterior, o Diretor-Presidente ou ocupante de cargo análogo responderá pelo cumprimento das recomendações.

Art. 60. No âmbito da Intervenção Fiscalizatória, poderão ser realizadas diligências em qualquer estabelecimento das operadoras, bem como nas dependências de seus prestadores de serviço, em consonância com o escopo definido na Nota Técnica correspondente.

§ 1° Caso no curso da realização das diligências previamente definidas, o agente responsável pela condução entenda restar caracterizada a necessidade de ampliação do escopo, deverá comunicar tal fato à Diretoria de Fiscalização, que poderá:

I - entender conveniente que a apuração de irregularidade diversa da estipulada no escopo da diligência seja feita no âmbito da Intervenção Fiscalizatória, determinando sua ampliação; ou

II - entender que a apuração do tema reportado não é oportuna no curso da Intervenção Fiscalizatória, determinando que a apuração da irregularidade seja feita em apartado e em momento diverso.

§ 2° A ampliação do escopo das diligências, no âmbito da Intervenção Fiscalizatória, não estenderá o prazo para conclusão do Relatório Diagnóstico.

§ 3° Os indícios de infração eventualmente identificados no curso da Intervenção Fiscalizatória, que não estejam contemplados no escopo das diligências, poderão ser objeto de apuração em processo apartado.

Art. 61. As diligências deverão observar os seguintes critérios:

I - serão realizadas por, no mínimo, 2 (dois) agentes da fiscalização; e

II - terão prazo de duração estabelecido conforme Nota Técnica de definição do escopo.

Art. 62. Ao término da realização das diligências, caso não tenha sido cumprida a entrega de documentação ou informação requisitada pelos agentes de fiscalização, será lavrado, no local, termo de requisição de documentos, cujo prazo máximo de entrega será de 5 (cinco) dias úteis.

Subseção III

Do Relatório Diagnóstico

Art. 63. Concluídas as diligências, será elaborado Relatório Diagnóstico contendo o relato pormenorizado das condutas infrativas potencial e/ou efetivamente identificadas, bem como as recomendações para o seu saneamento, estipulando-se forma e prazo para cumprimento.

§ 1° O fiscal titular convocará o representante de que trata o §3º ou § 4º do art. 59, previamente à aprovação do Relatório Diagnóstico, para apresentação das constatações iniciais que poderão ensejar recomendações para a sua correção.

§ 2° Concluído o Relatório Diagnóstico, este será submetido à aprovação do Diretor de Fiscalização.

§ 3° O Relatório Diagnóstico será encaminhado às operadoras diligenciadas, que poderão, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestarem-se acerca da forma e dos prazos para cumprimento das recomendações, a contar do recebimento da notificação.

§ 4° Os prazos para o cumprimento das recomendações serão de, até 90 (noventa) dias, de acordo com sua complexidade.

Subseção IV

Da Análise Preliminar

Art. 64. Expirado o prazo determinado no Relatório Diagnóstico, será elaborada Nota contendo a análise do cumprimento das recomendações.

§ 1° Compete exclusivamente às operadoras comprovar o cumprimento de cada uma das recomendações apontadas, no prazo e forma definidos no Relatório Diagnóstico.

§ 2° Caso a Nota prevista neste artigo indique o descumprimento, total ou parcial, das recomendações, ou conclua que não houve a comprovação do cumprimento nos prazos estipulados, será lavrado auto de infração, observando-se as disposições dos artigos 22 a 24 da Resolução Normativa n° 483, de 29 de março de 2022, notificando-se a Operadora para, querendo, apresentar manifestação no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento da notificação.

§ 3° Caso a análise indique o cumprimento total das recomendações do Relatório Diagnóstico, a Nota será conclusiva e será submetida à aprovação do Diretor de Fiscalização, que proferirá a decisão de arquivamento do processo.

Subseção V

Da Análise Conclusiva

Art. 65. Expirado o prazo previsto no § 2° do art. 64, com ou sem a apresentação de resposta, ou caso os esclarecimentos e documentos apresentados sejam insuficientes para comprovar o cumprimento das recomendações, o órgão da DIFIS competente elaborará Nota conclusiva sobre o seu cumprimento.

Parágrafo único. A Nota prevista no caput será submetida ao Diretor de Fiscalização para aprovação e, se for o caso, proferir decisão, aplicando-se as penalidades e/ou medidas previstas no art. 51 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, e no art. 36 c/c Anexo da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 ou a que vier a substituí-la.

Subseção VI

Das Medidas Administrativas e das Penalidades

Art. 66. As operadoras objeto de Intervenção Fiscalizatória que não cumprirem as recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico sofrerão a aplicação, cumulativa ou isoladamente, das medidas administrativas e penalidades previstas no art. 51 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 e no art. 36 c/c Anexo da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022 ou a que vier a substituí-la.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 67. A inclusão de uma operadora ao Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória não impede sua inclusão nos ciclos subsequentes.

Art. 68. Todas as notificações tratadas por esta Instrução Normativa serão realizadas por comunicação eletrônica na forma da RN nº 464, de 29 de dezembro de 2020 ou por outra que vier substituí-la.

Art. 69. Compete à Diretoria de Fiscalização da ANS expedir orientações aos agentes de fiscalização no âmbito da estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, que serão de observância obrigatória por seus agentes e órgãos auxiliares, para atendimento ao previsto nesta Instrução Normativa.

§ 1° Não se incluem como atos de observância obrigatória, documentos produzidos ao longo do tempo no âmbito da Diretoria de Fiscalização, cujo conteúdo foi substituído posteriormente por ato normativo ou por documento dotado de natureza orientadora, ainda que a mudança tenha representado alteração tácita à orientação anterior.

§ 2° Eventual dúvida sobre o alcance do presente artigo deve ser submetida aos Chefes dos Núcleos ou às Coordenadorias responsáveis por alinhamentos internos no âmbito de suas atividades.

§ 3° Caso ainda persista a dúvida, deve ser submetida às respectivas Gerências e, em último caso, ao gabinete da Diretoria de Fiscalização.

Art. 70 As classificações de demanda e a condução dos processos administrativos sancionadores devem ser orientadas pelos materiais, fluxos, entendimentos, dentre outros documentos, emitidos pela DIFIS, bem como devem ser pautados na legislação normativa vigente.

Art. 71. Revogam-se:

I - as Instruções de Serviço DIFIS nº 16, de 25 de janeiro de 2016, nº 17, de 25 de janeiro de 2016, e nº 18, de 1º de abril de 2019; e

II - as Instruções Normativas DIFIS nº 13, de 28 de julho de 2016, nº 14, de 11 de novembro de 2016 e nº 16, de 1º de abril de 2019.

Parágrafo único. Permanecem válidos os Manuais instituídos pela Instrução de Serviço DIFIS n. 17, de 2016, não sendo revogados por essa Instrução Normativa.

Art. 72. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação.

MAURÍCIO NUNES DA SILVA

ANEXO

FICHA TÉCNICA DO INDICADOR DE FISCALIZAÇÃO

Conceituação

Indicador de Fiscalização: Corresponde à média aritmética ponderada das demandas de reclamação, assistenciais e não assistenciais, classificadas durante o ciclo de fiscalização, para cada conjunto de 10.000 beneficiários.

Método de Cálculo:

Indicador = (1,0xNRA+ 0,7x NRN-A+ 0,1x RVEA+0,07xRVEN-A+ 0,002xInatA+ 0,0014xInatN-A) x 10.000

Média beneficiários da operadora durante o Ciclo de Fiscalização

Sendo:

NRA: total de demandas NIP Assistencial da Operadora não resolvida durante o Ciclo de Fiscalização.

NRN-A: total de demandas NIP Não-Assistencial da Operadora não resolvida durante o Ciclo de Fiscalização.

RVEA: total de demandas NIP Assistencial da Operadora classificada como RVE durante o Ciclo de Fiscalização.

RVEN-A: total de demandas NIP Não-Assistencial da Operadora classificada como RVE durante o Ciclo de Fiscalização.

InatA: total de demandas NIP Assistencial da Operadora classificada como Inativa durante o Ciclo de Fiscalização.

InatN-A: total de demandas NIP Não-assistencial da Operadora classificada como Inativa durante o Ciclo de Fiscalização.

Definições dos termos utilizados e dos pesos usados no Indicador

Demandas de natureza Assistenciais e não resolvidas

Demandas de natureza assistencial classificadas como não resolvidas após fase de classificação residual, conforme o previsto no art. 16 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete, possivelmente, o entendimento divergente da Operadora acerca das questões de prestação assistencial de seus beneficiários, implicando, assim, na falência dos esforços mediadores do dispositivo, e, consequentemente, o encaminhamento de tal tipo de demanda para lavratura de auto de infração e abertura do correspondente processo administrativo sancionador.

Por se tratar de uma demanda de natureza assistencial não resolvida, que representa o desfecho mais indesejado regulatoriamente para uma demanda NIP, atribui-se maior peso para ela, sendo este peso igual a 1 (um).

Demandas de natureza Não Assistenciais não Resolvidas

Demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas após fase de classificação residual, conforme o previsto no art. 16 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete, possivelmente, o entendimento divergente da Operadora acerca das questões de prestação assistencial de seus beneficiários, implicando, assim, na falência dos esforços mediadores do dispositivo, e, consequentemente, o encaminhamento de tal tipo de demanda para lavratura de auto de infração e abertura do correspondente processo administrativo sancionador.

Para as demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas, que representa o segundo desfecho mais indesejado regulatoriamente para uma demanda NIP, atribuiu-se o peso à razão de 70% (setenta por cento) do peso da demanda de natureza assistencial classificada como não resolvida, ou seja, o peso das demandas de natureza não assistencial classificadas como não resolvidas é igual a 0,7 (zero vírgula sete).

Demandas de natureza Assistenciais como reparação voluntária e eficaz do dano pela operadora:

Demandas de natureza assistencial classificadas como resolvidas através da reparação voluntária e eficaz - RVE, conforme o previsto nos arts. 14, II e 20, § 1° da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete a efetividade do dispositivo (componente positivo), bem como práticas de mecanismo de regulação, quando utilizada em demasia (componente negativo).

Para as demandas de natureza assistencial classificadas como reparação voluntária e eficaz - RVE, que representam os casos em que a solução do problema do beneficiário somente foi alcançada após o registro e tratamento da demanda da ANS, atribuiu-se o peso à razão de 10% (dez por cento) do peso da demanda de natureza assistencial classificada como não resolvida, ou seja, seu peso é igual a 0,1 (zero vírgula um).

Demandas de natureza Não Assistenciais como reparação voluntária e eficaz do dano da Operadora:

Demandas de natureza não assistencial classificadas como resolvidas através da reparação voluntária e eficaz- RVE, conforme o previsto nos arts. 14, II e 20, § 1 ° da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022. Esta dimensão reflete a efetividade do dispositivo (componente positivo), bem como práticas de mecanismo de regulação, quando utilizada em demasia (componente negativo).

Para as demandas de natureza não assistencial com reparação voluntária do dano pela Operadora, atribuiu-se que o peso seria 70% (setenta por cento) do peso da demanda de natureza assistencial com reparação voluntária do dano pela Operadora, ou seja, seu peso seria igual a 0,07, observando-se a proporção do peso atribuído das demandas não resolvidas.

Demandas de natureza Assistenciais Inativas

Demandas de natureza assistencial presumidamente consideradas resolvidas, na forma prevista no art. 12 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, sem que seja efetuada a classificação da demanda prevista no art. 13 da mesma norma.

Para as demandas de natureza assistencial Inativas, atribuiu-se peso à razão de 2% (dois por cento) do peso da demanda de natureza assistencial com reparação voluntária do dano pela operadora, ou seja, o peso das demandas de natureza assistencial inativa é igual a 0,002.

Demandas de natureza Não Assistenciais Inativas

Demandas de natureza não assistencial presumidamente consideradas resolvidas, na forma prevista no art. 12 da Resolução Normativa nº 483, de 29 de março de 2022, sem que seja efetuada a classificação da demanda no art. 13 da mesma norma.

Para as demandas de natureza não assistencial inativas, atribuiu-se peso à razão de 70% (setenta por cento) do peso da demanda de natureza assistencial inativa, isto é, o peso das demandas não assistencial inativa é igual a 0,0014, observando-se a proporção do peso atribuído nas demandas não resolvidas e com solução através de RVE.

Indicador

É a taxa estimada para cada operadora, por meio do número de demandas de reclamações, assistenciais e não assistenciais, ponderadas pelo seu respectivo peso, para cada conjunto de 10.000 beneficiários.

Operadoras selecionadas e demandas utilizadas no cálculo do indicador

Uma vez que, ao longo do tempo, mais de 95% das reclamações são registradas em face das Operadoras de Médio e Grande porte, somente as operadoras desses dois portes terão o indicador de Fiscalização calculado e serão classificadas nas faixas. Desse modo, com a exclusão das Operadoras de pequeno porte, a fiscalização conseguirá atingir as Operadoras que concentram um maior número de beneficiários. Entre as Operadoras de Grande e Médio porte serão selecionadas àquelas Operadoras que tiverem um número maior ou igual ao número de demandas de reclamação ponderadas, conforme os pesos definidos anteriormente, obtido da seguinte maneira:

1. Ordene as operadoras, em ordem decrescente, pelo número de demandas de reclamação ponderadas;

2. Divida o total de demandas de reclamação ponderadas de cada Operadora pela soma total das demandas de reclamações ponderadas de todas as Operadoras; multiplique esse valor por 100;

3. Faça o acumulado dos valores obtidos em 2;

4. Localize o número de demandas de reclamação ponderadas no qual o acumulado é igual, ou próximo, a 80,0%, esse valor é p número mínimo de demandas que será utilizado para a seleção das operadoras que serão classificadas por faixa.

Do arredondamento do número de demandas

O critério para o arredondamento das demandas de reclamação ponderadas utilizadas nessa ficha é apresentada no Quadro 1.

Quadro 1: Critério de arredondamento do número de demandas ponderadas

Condições	Procedimentos	Exemplos
<5	Arredondamento para baixo	3,4 passa para 3,0
³5	Arredondamento para cima	42,8 passa a 43,0 25,5 passa a 26,0

Aplicação às administradoras de benefícios

As administradoras de benefícios que fornecerem informações sobre o número médio de vidas administradas, conforme o parágrafo único do art. 49 desta instrução normativa, que possuíam durante o Ciclo de Fiscalização, terão seu indicador calculado conforme a fórmula dada em (1), excluídos os componentes referentes às demandas assistenciais.

As administradoras de benefícios que não fornecerem a informação sobre o número médio de vidas administradas durante o ciclo de fiscalização, na forma do parágrafo único do art. 50 desta instrução normativa, serão elencadas em ordem decrescente pelo número absoluto de demandas registradas durante o Ciclo de Fiscalização.

Interpretação dos Indicadores

O Indicador aponta padrão de comportamento e práticas inadequadas por parte das Operadoras de planos privados de assistência à saúde, no que tange às demandas de reclamações, assistenciais e não assistenciais.

Usos dos Indicadores

Permitem acompanhar e avaliar a atuação das operadoras de planos privados de assistência à saúde, além de compará-las e classificá-las em relação às demais Operadoras quanto à resolução de demandas de reclamação de cunho assistencial e não assistencial.

Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações

O Indicador de Fiscalização classifica as Operadoras de planos privados de assistência à saúde quanto ao seu desempenho no ciclo de fiscalização.

Classificação

As Operadoras são classificadas nas faixas de desempenho por meio de percentis (Pa), calculados sobre as taxas obtidas de todas as Operadoras no ciclo de fiscalização, conforme o mostrado no quadro 2.

Quadro 2: Classificação das Operadoras por faixa.

0 - faixa 0: operadoras em que a: Taxa < P25
I - faixa 1: operadoras em que a: P25 < Taxa < P45
II - faixa 2: operadoras em que a: P45 < Taxa < P60
III - faixa 3: Operadoras em que a: P60 < Taxa < P75
IV - faixa 4: operadoras em que a: Taxa > P75