INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 28, DE 16 DE DEZEMBRO DE 2022

Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para atendimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019, e em vista o que dispõem os incisos VI, VII e VIII do artigo 28, o inciso VII do artigo 42 e o artigo 46, todos da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, resolve adotar a presente Instrução Normativa.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa tem por objeto estabelecer normas sobre os procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento dos registros dos produtos junto à ANS.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Da Solicitação do Registro de Produto

Art. 2º Para obtenção do registro de produto, é necessário o envio das informações previstas na regulamentação em vigor por meio do aplicativo de Registro de Planos de Saúde (RPS), disponível na página institucional da ANS na internet - www.gov.br/ans, e o encaminhamento dos seguintes documentos:

I - documento de solicitação de registro de produto, assinado e com identificação do representante da operadora junto à ANS, contendo o Nome Comercial do(s) produto(s) informado(s) no aplicativo; e

II - comprovante de incorporação de informações emitido na "Verificação de Incorporação de Dados", na página institucional da ANS na internet - www.gov.br/ans.

Parágrafo único. A documentação incompleta ou em desacordo com os itens acima será devolvida para que a operadora regularize no prazo de até trinta dias, após a comunicação, contados do recebimento.

Subseção I

Do Envio e Análise Eletrônicos das Informações

Art. 3º Para cadastrar as informações no aplicativo RPS, antes de solicitar eletronicamente o registro de produto, a operadora deverá:

I - recolher a Taxa de Saúde Suplementar por Registro de Produto (TRP), conforme definido na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e detalhado na Resolução Normativa nº 493, de 29 de março de 2022, e posteriores alterações; e

II - encaminhar a Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP), respeitando a exigência normativa específica.

Art. 4º Quanto à NTRP, deve-se observar:

I - para o produto com formação de preço pós-estabelecido não há obrigação de envio da NTRP, tendo em vista que o valor da contraprestação pecuniária é estabelecido após realização das despesas com as coberturas contratadas;

II - os documentos da NTRP, previstos na regulamentação em vigor, e a declaração de suficiência dos valores estabelecidos para as contraprestações pecuniárias deixam de ser encaminhados, devendo permanecer na operadora pelo período mínimo de cinco anos;

III - nos planos Coletivos, não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários, dependente ou titular, que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, dentro de uma mesma faixa etária;

IV - nos planos Individuais ou Familiares, quando ocorrer inclusão de um novo dependente, a contraprestação pecuniária deverá ser cobrada com base em uma das seguintes regras:

a) o valor da tabela de comercialização adotada na contratação do titular, cuja atualização poderá se dar com base nos reajustes autorizados pela ANS aplicados ao contrato; ou

b) o valor da contraprestação pecuniária do titular, ajustado de acordo com as variações entre as faixas etárias apresentadas no contrato, quando for o caso.

Art. 5º Para cadastrar as informações no aplicativo RPS, a operadora deverá observar as disposições do Manual do Usuário do Sistema de Registro de Planos de Saúde - RPS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

Art. 6º No envio das informações referentes às características gerais deverão ser observadas as definições constantes na regulamentação em vigor sobre o tema.

Parágrafo único. É vedado estabelecer nomes comerciais que possam confundir ou induzir o beneficiário a erro sobre as características do produto.

Art. 7º Todos os prestadores da rede assistencial da operadora de planos de assistência à saúde (entidades hospitalares, consultórios, clínicas ambulatoriais e SADT) devem estar informados no Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da ANS.

§1º A rede assistencial oferecida aos beneficiários deverá contemplar os serviços necessários ao atendimento de todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, observando o rol de procedimentos em vigor.

§2º As entidades com assistência hospitalar e os serviços de urgência e emergência necessitam de vinculação à solicitação de registro do plano de saúde de segmentação hospitalar ou referência.

§3º No plano de segmentação ambulatorial, apenas as entidades ou serviços de urgência e emergência deverão ser vinculados à solicitação de registro de produto.

Art. 8º No envio pelo aplicativo RPS das informações referentes à rede assistencial, deverão ser informados todos os prestadores de serviços, da rede própria e/ou contratualizada, direta ou indiretamente, necessários ao atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n° 9.656, de 1998.

Art. 9º Quanto à estrutura e serviços assistenciais disponíveis nos prestadores de serviço, serão considerados os constantes do CNES, inclusive quanto à disponibilidade destes na área prevista para cobertura assistencial do produto.

Art. 10. Nas análises das solicitações de registro de produtos serão verificadas:

I - a compatibilidade com os normativos vigentes das características informadas do produto listadas a seguir:

a) segmentação assistencial, tipo de contratação, área geográfica de abrangência, área de atuação, padrão de acomodação em internação, acesso a livre escolha de prestadores, fator moderador, formação do preço, condições de vínculo do beneficiário em planos coletivos, serviços e coberturas adicionais; e

b) a disponibilidade de prestadores de serviços, nos termos dos artigos 7º e 8º da presente Instrução Normativa.

II - o envio de NTRP, quando requerido;

III - o recolhimento da TRP.

§1º Após cientificar-se das pendências na página institucional da ANS na internet - www.gov.br/ans, em relatório específico disponível no "acompanhamento de solicitações", a operadora deverá, no prazo de trinta dias, promover o ajuste das condições de operação do produto quando imprecisas ou conflitantes com a legislação em vigor.

§2º Após o envio de novo arquivo e caso a segunda análise continue identificando não cumprimento dos requisitos, será gerado novo relatório de pendências, cujo conteúdo também estará disponível no "acompanhamento de solicitações", e a operadora terá a terceira e última oportunidade para cumprí-los no prazo de trinta dias.

Art. 11. Ocorrendo a inércia da operadora e vencidos os prazos dispostos no artigo 10 ou, após o terceiro envio as incorreções e/ou insuficiências não tenham sido sanadas, a solicitação será indeferida.

Subseção II

Da Concessão do Registro de Produto

Art. 12. Após a incorporação de dados, e a análise das características informadas e da documentação encaminhada, serão verificados os seguintes requisitos para a concessão do registro de produto:

I - a existência de plano-referência na situação de Ativo para comercialização, no mesmo tipo de contratação, quando obrigatório o seu oferecimento; ou

II - a existência de plano com formação de preço pré-estabelecido na situação de Ativo para comercialização, no mesmo tipo de contratação, quando se tratar de solicitação de registro de um plano odontológico com formação de preço misto.

Art. 13. Verificada a conformidade de todos os aspectos será concedido o registro de produto, cujo número também estará disponível no endereço eletrônico www.ans.gov.br em "acompanhamento de solicitações".

Art. 14. A operadora deverá obrigatoriamente entregar ao contratante cópia do Contrato/Regulamento contendo os temas de acordo com as orientações do Manual de Elaboração dos Contratos de Planos de Saúde, Anexo I desta Instrução Normativa.

Parágrafo único. A cópia do Contrato/Regulamento de que trata este artigo deverá ser individualizada para cada plano registrado, sendo vedada a entrega de documento que contenha informações pertinentes a vários planos distintos, contendo a opção do contratante por determinado plano e/ou opção por módulos de segmentação assistencial.

Seção II

Do Padrão XML Para Troca de Informações Entre as Operadoras e o RPS

Art. 15. A troca de informações entre as operadoras e o RPS relativa aos procedimentos previstos nesta Instrução Normativa deverá ser realizada por meio eletrônico, no formato XML (Extensible Markup Language), nos moldes da Instrução Normativa nº 3, de 30 de março de 2022.

Seção III

Da Manutenção do Registro de Produtos

Art. 16. Na operação de alienação de carteira será exigida, quando for o caso, cópia do comprovante de pagamento da respectiva Taxa de Alteração de Produto (TAP) por todo registro de produto alterado, ressalvadas as hipóteses previstas no §4º, do artigo 20 da Lei nº 9.961, de 2000.

Subseção I

Das Alterações de Nome do Produto

Art. 17. O pedido de alteração do nome do produto, somente poderá ser implementado nos produtos regularizados nos termos da regulamentação em vigor.

Parágrafo único. O pedido deverá ser encaminhado por meio de documento assinado pelo representante legal da operadora, juntamente com cópia do comprovante de pagamento da respectiva Taxa por Alteração de Dados do Produto (TAP).

Subseção II

Das Alterações de Rede de Prestadores Hospitalares

Art. 18. A forma e os procedimentos para solicitação de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução serão disciplinados em Instrução Normativa específica.

Subseção III

Da Suspensão e Reativação do Registro de Produtos

Art. 19. A suspensão ou reativação de registro de produto a pedido da operadora, para fins de comercialização ou disponibilização, observará os seguintes critérios:

I - deverá ser formulada por escrito, com trinta dias de antecedência da data pretendida para a suspensão ou reativação, contados da data da protocolização na ANS, contendo a identificação e assinatura do seu representante legal junto à Agência, o número de seu registro, o número de registro do produto e a data a partir da qual este será suspenso ou reativado;

II - somente será suspenso o registro de produto em situação "ativo", conforme definição prevista na regulamentação em vigor sobre registro de produtos;

III - não será suspenso o último plano referência, caso haja algum plano ativo no mesmo tipo de contratação;

IV - não será suspenso o último plano odontológico com formação de preço pré-estabelecida, caso haja algum plano com formação de preço misto ativo no mesmo tipo de contratação; e

V - somente será reativado o registro de produto em situação "ativo com comercialização suspensa", conforme definição prevista na regulamentação em vigor sobre registro de produtos.

Parágrafo único. Será indeferido o pedido de suspensão ou reativação de registro de produto cuja documentação esteja em desacordo com o disposto no inciso I.

Seção IV

Do Monitoramento do Registro e Operação de Planos

Art. 20. Todos os planos registrados serão objeto de monitoramento.

§1º Irregularidade contratual, irregularidade na rede de prestadores, irregularidade assistencial ou irregularidade econômico-financeira na operação do produto, ensejará a suspensão temporária do registro do produto para fins de comercialização ou disponibilização, bem como de todos os registros de produtos que apresentarem a mesma irregularidade, até que seja corrigida;

§2º Nos casos de irregularidade contratual a suspensão ocorrerá nas seguintes hipóteses:

I - operação de produto de forma diversa da registrada;

II - operação de produto com nome do produto que possa confundir ou induzir o beneficiário a erro sobre as suas características; e

III - operação de produto que não se enquadre no disposto no artigo 1º, inciso I, da Lei 9656, de 1998.

§3º Excepcionalmente, quando se tratar de hipótese prevista no inciso I do § 2º, não ensejará alteração da situação do registro do produto, caso se constate que o nome do produto adotado na comercialização não esteja induzindo o beneficiário ao erro, devendo ser adotado o procedimento disposto no art. 21 desta Instrução Normativa.

§4º Nos casos em que a irregularidade for identificada no âmbito da apuração de denúncias pela Diretoria de Fiscalização, a Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos, mediante solicitação, efetuará a suspensão do registro do produto.

Art. 21. Aplicada a suspensão, a operadora será notificada para alteração de condições de operação do produto ou envio de esclarecimentos, no prazo de até dez dias contados da data de sua notificação.

§1º Persistindo o não atendimento aos requisitos solicitados na notificação ou não tendo sido enviada a resposta no prazo estabelecido no caput deste artigo, a Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos encaminhará procedimento à Diretoria de Fiscalização para adoção das providências cabíveis.

§2º Uma vez verificada a regularização das condições de operação, o plano retornará à situação anterior.

§3º Não se aplicam o caput e o §1º deste artigo nos casos em que a irregularidade for identificada no âmbito de apuração de denúncias pela Diretoria de Fiscalização.

Seção V

Do Cancelamento do Registro de Produto

Art. 22. O pedido de cancelamento de registro de produtos deverá observar o disposto na regulamentação em vigor, devendo ser encaminhado por meio de documento assinado pelo representante da operadora junto à ANS.

Art. 23. A análise de pedido de cancelamento de registro de produtos observará:

I - inexistência de beneficiário vinculado, verificada na base de dados atualizada do SIB; e

II - existência de pelo menos um registro de plano-referência para o tipo de contratação solicitada.

Parágrafo único. A situação descrita no inciso II do caput deste artigo será desconsiderada, quando a análise for etapa precedente ao cancelamento da autorização de funcionamento e do registro da operadora.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 24. Submetem-se a esta Instrução Normativa todos os produtos registrados, independente da data de concessão.

Art. 25. Os documentos mencionados nesta Instrução Normativa poderão ser encaminhados por meio eletrônico ou por correspondência endereçada à ANS, localizada na Avenida Augusto Severo, nº 84, Glória, CEP: 20.021-040, Rio de Janeiro/ RJ, dentro de envelope lacrado e identificado por meio de etiqueta, com as seguintes informações:

I - razão social da operadora;

II - registro da operadora na ANS; e

III - identificação da solicitação:

a) registro de produto;

b) alteração de nome do produto;

c) suspensão de registro de produto;

d) reativação de registro de produto; ou

e) cancelamento de registro de produto.

Art. 26. As operadoras que não complementaram os dados de seus produtos com registro provisório, de acordo com a regulamentação em vigor, deverão fazê-lo através do aplicativo Adequação do Registro de Planos de Saúde - ARPS.

Parágrafo único. O não-cumprimento do disposto neste artigo ensejará a suspensão da comercialização do produto ou o cancelamento do registro de produto.

Art. 27. As eventuais normas vigentes que determinarem a atualização do cadastro dos temas do instrumento jurídico dos planos às suas disposições passam a disciplinar apenas a alteração dos contratos celebrados entre as partes.

§1º Não estarão sujeitas à aprovação prévia da ANS as alterações dos contratos tratados no caput, sendo responsabilidade da operadora observar o cumprimento dos normativos vigentes.

§2º Os produtos cuja comercialização tenha sido suspensa exclusivamente por não adequação do cadastro do instrumento jurídico à Resolução Normativa nº 195, de 2009, ou por divergências no texto do instrumento jurídico cadastrado poderão ter sua situação de registro alterada para "Ativo", mediante solicitação da operadora, desde que declare que somente receberão beneficiários titulares os contratos que estiverem adequados à legislação em vigor.

§3º Os produtos cuja comercialização tenha sido suspensa por divergências no contrato obedecerão ao procedimento descrito no artigo 21 desta Instrução Normativa.

Art. 28. O Anexo I estará disponível na página da ANS para consulta e cópia na página institucional da ANS na internet - www.gov.br/ans.

Art. 29. Ficam revogados:

I - a Instrução Normativa n˚ 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

II - a Instrução Normativa n˚ 27, de 07 de abril de 2010, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

III - a Instrução Normativa n˚ 28, de 29 de julho de 2010, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

IV - a Instrução Normativa n˚ 39, de 31 de maio de 2012, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

V - a Instrução Normativa n˚ 45, de 03 de outubro de 2014, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

VI - os artigos 20 e 21 da Instrução Normativa n˚ 46, de 03 de outubro de 2014, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos;

VII - o artigo 12 da Instrução Normativa n˚ 3, de 30 de março de 2022; e

VIII - o artigo 4˚ da Resolução Normativa n˚ 324, de 18 de abril de 2013.

Art. 30. Esta Instrução Normativa entra em vigor em 1º de fevereiro de 2023

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO
Diretor-Presidente

ANEXO I

MANUAL DE ELABORAÇÃO DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

O contrato, regulamento ou outro documento que formalize a relação da Operadora com beneficiários de Plano de Saúde deve conter dispositivos sobre os temas a seguir relacionados, sempre que couber.

No momento da contratação, a operadora deverá obrigatoriamente entregar ao contratante cópia do contrato/regulamento, cuja página inicial deverá conter os itens abaixo, conforme o registrado na ANS:

a) qualificação da operadora:

- Razão Social e Nome Fantasia, se houver;

- Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas - CNPJ;

- Registro da operadora na ANS;

- Classificação da operadora na ANS (Observação: nas operadoras classificadas como autogestão, deverá ser informado se há em sua composição a figura do mantenedor ou patrocinador);

- Endereço completo.

b) qualificação do contratante:

Os contratos individuais ou familiares, coletivos por autogestões por RH ou coletivos empresariais contratados por empresários individuais deverão conter os seguintes dados da Pessoa Física contratante (ou seu Representante/Assistente no momento da comercialização ou adesão):

- Nome;

- Filiação;

- Data de nascimento;

- Inscrição no Cadastro de Pessoa Física;

- Cédula de Identidade

- Órgão Expedidor;

- Endereço.

Os contratos coletivos, inclusive por autogestões com patrocinador, deverão conter os dados da Pessoa Jurídica contratante no momento da comercialização:

- Razão Social e Nome Fantasia, se houver;

- CNPJ;

- Endereço.

c) nome e número de registro do produto na ANS;

d) tipo de contratação;

e) segmentação assistencial do plano de saúde;

f) área geográfica de abrangência do plano de saúde;

g) área de atuação do plano de saúde;

h) padrão de acomodação em internação (Observação: nos contratos/regulamentos de planos registrados com acomodação individual, que sofreram alteração de segmentação para referência, será garantida a acomodação informada no momento da contratação);

i) formação do preço; e

j) serviços e coberturas adicionais.

O contrato/regulamento do plano privado de assistência à saúde deve estar de acordo com as características do produto registrado na ANS. O regulamento do plano de saúde disponibilizado aos beneficiários deverá fazer referência a um único produto registrado na ANS, não poderá haver referência a diferentes produtos.

Tema I - Atributos do Contrato

A) Indicar que se trata de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, visando à Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica (de acordo com a segmentação do produto) com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.

B) Indicar que se trata de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. As operadoras classificadas na ANS como autogestão devem mencionar que se trata de um regulamento que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com características de contrato de adesão.

C) Nos planos exclusivamente odontológicos, indicar que se trata de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, visando à Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.

Tema II - Condições de Admissão

A) Indicar as condições de admissão dos beneficiários dependentes nos contratos de planos individuais ou familiares.

B) Indicar as condições de admissão dos beneficiários titulares e dependentes nos contratos de planos coletivos, sendo vedadas quaisquer outras exigências para a inscrição como beneficiário titular que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.

C) Nos contratos de planos coletivos empresariais, definir a quem se destina o plano, ou seja: pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, sócios e administradores da pessoa jurídica contratante, demitidos ou aposentados, que tenham sido a ela vinculados anteriormente, ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n˚ 9.656, de 1998; agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes; empresários individuais, bem como o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos e demais vínculos acima referidos.

1 - Nos contratos de planos coletivos empresariais oferecidos exclusivamente para ex-empregados demitidos e aposentados da pessoa jurídica contratante (art. 17 da RN nº 488/2022), esclarecer que só poderão participar os ex- empregados e seu(s) dependente(s) que se encontrava(m) regularmente inscrito(s) no plano coletivo empresarial oferecido pelo empregador, quando da vigência do contrato de trabalho do beneficiário titular com a pessoa jurídica contratante, ressalvada a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário (§ 2º do art. 7º da RN nº 488/2022).

2 - Nos contratos de planos coletivos empresariais, dispor que a adesão do grupo familiar dependerá da participação do beneficiário titular no plano privado de assistência à saúde.

D) Nos contratos de planos coletivos por adesão, definir a quem se destina o plano, como pessoas físicas que mantenham vínculo profissional, classista ou setorial com: os conselhos profissionais e entidades de classe nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; os sindicatos, as centrais sindicais e as respectivas federações e confederações; as associações profissionais legalmente constituídas; as cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; as caixas de assistência e fundações de direito privado e as entidades previstas nas Leis nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e nº 7.398, de 04 de novembro de 1985; e o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.

1 - Nos contratos de planos coletivos por adesão, dispor que a adesão do grupo familiar dependerá da participação do beneficiário titular no plano privado de assistência à saúde, e que;

2 - Caberá à operadora de plano de assistência à saúde exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário.

E) Nos contratos de planos de todas as segmentações, especificar a garantia de inscrição do filho adotivo menor de doze anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo beneficiário adotante (art. 12, VII, da Lei nº 9.656/98).

F) Nos contratos de planos hospitalares com cobertura obstétrica, garantir o direito de inscrição do recém-nascido, filho adotivo ou natural, como dependente, com isenção de carência (art. 12, III, "b", da Lei nº 9.656/98), sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo.

G) As operadoras classificadas na ANS como autogestões deverão definir no regulamento para quem se destina o plano, como: empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus respectivos grupos familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda, participantes e dependentes de associações ou fundação, e grupos familiares dos beneficiários, limitado ao quarto grau de parentesco, consanguíneo e ao segundo grau por afinidade.

Tema III - Cobertura Assistencial Obrigatória

A) Os contratos devem dispor sobre a obrigatoriedade do oferecimento de todos os procedimentos previstos na regulamentação de saúde suplementar, especialmente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e na Resolução Normativa nº 465, de 2021, ou naquela que vier eventualmente a substitui- lá, vigentes à época do evento, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656, de 1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto.

B) A cobertura obrigatória referida no item A deve ser redigida em linguagem clara e acessível, e de forma destacada e ostensiva, em observância ao disposto na Lei nº 8.078, de 1990 (Código de Defesa do Consumidor).

C) O oferecimento de cobertura mais ampla que a determinada nos normativos mencionados caracteriza Cobertura e/ou Serviço Adicional e deverá ser informada no cadastro do plano na ANS.

Tema IV - Exclusões de Cobertura

A) Os contratos devem especificar as exclusões de cobertura à assistência contratada, limitando-se ao disposto no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, bem como na regulamentação em vigor, respeitada a cobertura assistencial obrigatória prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656, de 1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto.

B) A exclusão de cobertura referida no item A deve ser redigida em linguagem clara e acessível, e de forma destacada e ostensiva, em observância ao disposto na Lei nº 8.078, de 1990 (Código de Defesa do Consumidor).

Tema V - Duração do Contrato

A) Nos contratos de planos individuais ou familiares:

1 - as operadoras deverão informar que o contrato vigorará por prazo indeterminado, bem como o início da vigência;

2- considerar-se-á, para início de vigência contratual em planos individuais, a data da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do instrumento jurídico em si ou a data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência admitidos pelo inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998;

3 - a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de um ano (art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98), observando o disposto no Tema XVII, "A", deste Anexo, devendo, neste caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado, sendo vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor.

B) Nos contratos de planos coletivos:

1 - as operadoras deverão informar o prazo do contrato, que será indeterminado, bem como o início da vigência (art. 1˚, I, da Lei nº 9.656/98);

2 - as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do instrumento jurídico será por prazo indeterminado, sendo vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor;

3 - a data do início da vigência é a data de assinatura do contrato entre as partes contratantes, para efeito de reajuste anual, de acordo com o artigo 16, II, da Lei nº 9.656, de 1998. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora;

4 - nos planos operados por autogestão, o início da vigência será a data da aprovação do regulamento ou a data da assinatura do convênio de adesão pelo patrocinador.

Tema VI - Períodos De Carência

A) Especificar nos contratos os períodos de carência, se houver, para consultas, exames, parto, internação, odontologia e demais serviços, conforme o inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

B) Poderá haver previsão de campo, ao lado dos prazos máximos estipulados na Lei nº 9.656, de 1998, para preenchimento de prazo inferior negociado entre as partes.

C) Nos contratos de planos coletivos empresariais, especificar que não haverá carências nos contratos com trinta participantes ou mais para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

D) Nos contratos de planos coletivos por adesão, especificar que não poderá ser exigido o cumprimento de carências se:

1 - a inscrição do beneficiário no plano ocorrer em até trinta dias da celebração do contrato;

2 - o beneficiário se vincular à contratante após o transcurso do prazo descrito acima e formalizar sua proposta de adesão até trinta dias após a data de aniversário do contrato coletivo.

E) Nos contratos de planos coletivos, havendo carência, estabelecer que a contagem para cada beneficiário se dará a partir de seu ingresso.

Tema VII - Doenças E Lesões Preexistentes

A) Nos contratos de planos individuais ou familiares e coletivos, a operadora deverá:

1 - definir corretamente "doença e lesão preexistente", que é aquela de que o beneficiário é sabedor no momento da contratação ou adesão ao plano;

2 - esclarecer que o beneficiário deverá preencher declaração de saúde, no momento da contratação ou adesão;

3 - especificar que, caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT). O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de agravo como opção à CPT;

4 - especificar o conceito de Cobertura Parcial Temporária, como a suspensão, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, contados a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas;

5 - especificar as obrigações e direitos do beneficiário, esclarecendo que se for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a operadora deverá comunicar imediatamente ao beneficiário e poderá oferecer as opções de CPT, agravo ou abrir processo administrativo para julgamento da alegação de omissão de informação na declaração de saúde;

6 - deixar claro que não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo;

7 - esclarecer que é vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

B) Nos contratos de planos coletivos empresariais, a operadora deverá, ainda, especificar que não haverá cláusula de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, nos casos de Doença e Lesão Preexistente, quando o número de participantes for igual ou maior que trinta, para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

Tema VIII - Atendimento de Urgência e Emergência

A) Os contratos de planos médico-hospitalares devem:

1 - definir urgência e emergência, na forma do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998;

2 - dispor sobre o atendimento da situação de urgência e emergência de acordo com a segmentação contratada e a garantia de remoção, quando necessária por indicação médica, para outra unidade da operadora ou para o SUS quando não há cobertura para a continuidade do tratamento.

B) Nos contratos de planos ambulatoriais, a operadora deve dispor sobre a garantia de cobertura nas urgências e emergências por, no mínimo, doze horas de atendimento ou até que haja necessidade de internação (art. 2º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU nº 13/98).

1 - O contrato deve dispor, ainda, que haverá:

a - garantia de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente;

b - garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras doze horas ou caracterizada a necessidade de internação.

C) Nos planos que incluem segmentação hospitalar, excetuado o plano referência, o contrato deve dispor sobre:

1 - a garantia para atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas vinte e quatro horas de vigência do contrato (art. 3º, §2º, da Resolução CONSU nº 13/98);

2 - a garantia de que, depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções (art. 3º da Resolução CONSU nº 13/98);

3 - a garantia dos atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras doze horas, nos planos com cobertura obstétrica, durante o cumprimento dos períodos de carência, e nos planos sem cobertura obstétrica. (art. 4º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU nº 13/98);

4 - a garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes (art. 6º da Resolução CONSU nº 13/98);

5 - a garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que o atendimento de urgência e emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação;

6 - o contrato deve dispor, ainda, que haverá:

a - garantia de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente;

b - garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos de o beneficiário estar cumprindo período de carência para internação;

c - garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

D) Nos planos da segmentação referência, o contrato deve dispor sobre:

1 - a garantia de cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência (art. 5º da Resolução CONSU nº 13/98);

2 - a garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes (art. 6º da Resolução CONSU nº 13/98);

3 - O contrato deve dispor, ainda, que haverá:

a - garantia de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente;

b - garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

E) Nos planos com segmentação odontológica, o contrato deve dispor sobre:

1 - a garantia de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, citando nominalmente todos os procedimentos de urgência e emergência e definições constantes no Rol de Procedimentos Odontológicos.

F) Em planos de todas as segmentações, o contrato deve dispor sobre:

1 - a garantia do reembolso, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contratualizados, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do produto (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98);

2 - a garantia de que o valor do reembolso nas urgências e emergências não seja inferior ao valor praticado pela operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98);

3 - a relação dos documentos necessários para o reembolso, assegurando que o seu pagamento será efetuado em até trinta dias da entrega desses documentos;

4 - o prazo de prescrição para o beneficiário apresentar os documentos, observando o mínimo de um ano (Código Civil de 2002).

F) O contrato deve dispor sobre as seguintes regras no caso de remoção para uma unidade do SUS:

1 - quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus;

2 - caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento;

3 - na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;

4 - quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item 2, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Tema IX - ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

Os contratos de planos de saúde que permitem acesso a livre escolha de prestadores devem:

A) Indicar as coberturas que o beneficiário poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada, conforme cadastrado na ANS.

B) Conter cláusula clara com todas as informações necessárias para que o próprio beneficiário possa calcular o quanto receberá de reembolso. Desse modo, a operadora deve trazer, conforme o caso, fórmula, juntamente com as descrições de seus componentes, tais como: múltiplo de reembolso, unidade de reembolso, textos explicativos a respeito do modo de efetivação do cálculo, etc.

C) A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora, para tanto deverá indicar no contrato:

1 - além do registro em cartório, pelo menos mais dois meios de divulgação da tabela, dentre os seguintes: acesso à tabela no sítio da operadora na internet; disponibilização da tabela na sede da contratante em planos coletivos, para consulta dos beneficiários; disponibilização da tabela na sede da operadora ou local de atendimento presencial, para consulta dos beneficiários;

2 - os meios de esclarecimento desta tabela, por exemplo, através de atendimento por telefone ao beneficiário;

3 - para melhor compreensão dos beneficiários, a operadora poderá, ainda, estabelecer em seu contrato uma tabela exemplificativa com os valores dos procedimentos mais utilizados.

D) Dispor que o valor de reembolso das despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha não será inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada (inciso IX do art. 2º da Resolução CONSU nº 08/98).

E) Estipular prazo de reembolso, observando o prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (aplicação por analogia do inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98).

F) Informar como ocorrem os reajustes dos valores de reembolso ou da unidade de serviço, conforme o tipo de tabela utilizado pela operadora.

G) É vedado o reembolso diferenciado por prestador, uma vez que tal prática restringe a livre escolha de prestadores.

Tema X - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Os contratos de planos de saúde devem:

A) Definir as medidas de gerenciamento para regular a demanda de utilização dos serviços de saúde, observados os preceitos legais, em especial a regulamentação da Lei nº 9.656, de 1998, e da Resolução CONSU nº 8, de 1998.

B) Especificar os mecanismos de Porta de Entrada e de Direcionamento, se houver, indicando as regras para o acesso e atendimento.

C) Especificar, nos casos de coparticipação e/ou franquia, os eventos a que se aplicam e o seu valor monetário ou percentual, observando os limites máximos estabelecidos em normativo vigente.

D) Estabelecer os valores prefixados de coparticipação e/ou franquia nos casos de internação em planos hospitalares que não poderão ser indexados a procedimentos e/ou patologias. Somente para internações em transtornos psiquiátricos, a coparticipação poderá ser especificada em percentual (art. 2º, VIII, e art. 4º, VII, ambos da Resolução CONSU nº 8/98).

E) Especificar as condições de atendimento do beneficiário junto à rede de prestadores, contemplando as condições de habilitação, as formas de acesso aos serviços dos diversos tipos e aqueles procedimentos que requerem autorização prévia.

F) Nos procedimentos que exigem autorização prévia, informar a rotina para a sua obtenção e que a resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada, no prazo máximo de um dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência (art. 4º, IV, da Resolução CONSU nº 8/98).

G) Informar que os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da operadora (art. 12, I, alínea "b" da Lei nº 9.656/98 e art. 2º, VI, da Resolução CONSU nº 8/98).

H) Informar os meios de divulgação da rede de prestadores de serviços (impresso, telefônico ou eletrônico).

I) Definir que eventual alteração na rede hospitalar observará o disposto no artigo 17 e parágrafos, da Lei nº 9.656, de 1998, com a comunicação prévia nos casos de substituição de rede hospitalar ou autorização da ANS nos casos de redimensionamento por redução de rede hospitalar.

J) Indicar, quando houver, termos específicos relacionados à cobertura de determinado procedimento ou evento em saúde.

K) Dispor sobre a junta médica para definição de impasses em casos de divergências médicas ou odontológicas, na forma da Resolução Normativa nº 424, de 2017.

Tema XI - FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

Os contratos de planos de saúde devem:

A) Definir a forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada, ou seja, pré ou pós-estabelecido na forma de custo operacional ou rateio. (Observação: apenas os planos exclusivamente odontológicos podem utilizar a forma de pagamento misto).

B) Definir as obrigações do contratante relativas ao pagamento da mensalidade.

C) Nos planos coletivos empresariais, o contrato deve dispor claramente que o pagamento total será feito pela pessoa jurídica contratante, sendo de sua exclusiva responsabilidade, ressalvadas as hipóteses dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, as operadoras na modalidade de autogestão ou entes da administração pública direta ou indireta.

D) Nos planos coletivos por adesão, o contrato deve:

1 - dispor claramente que o pagamento das contraprestações pecuniárias dos beneficiários à operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, ressalvadas as operadoras na modalidade de autogestão;

2 - conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários com a pessoa jurídica contratante, quando houver, bem como as condições e prazos de pagamento

E) Dispor sobre as consequências da mora, se houver, no pagamento da mensalidade, limitadas ao percentual de juros de 1% ao mês (0,033 ao dia) e à multa de 2% sobre o valor do débito em atraso.

F) As operadoras classificadas como autogestões, deverão especificar o critério e a forma de participação financeira dos beneficiários que contribuem para o custeio do plano, bem como a participação financeira do patrocinador.

G) Nos planos coletivos em custo operacional, esclarecer como se dará o pagamento das despesas assistenciais. Especificar a participação da contratante e do beneficiário no custeio do plano, ressaltando que é vedado repasse integral aos beneficiários pelo contratante (Súmula Normativa nº 9/2005).

H) Nos planos coletivos em rateio, esclarecer como se dará o pagamento das despesas assistenciais. Em caso de rateio parcial, especificar a participação da contratante e do beneficiário no custeio do plano, ressaltando que é vedado repasse integral aos beneficiários pelo contratante (Súmula Normativa nº 9/2005).

I) Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato coletivo e aqueles a este já vinculados.

J) Nos contratos coletivos, deverá constar o critério adotado para a determinação do preço único e da participação do empregador, indicando-se a sua relação com o custo por faixa etária apresentado (art. 15, §1º da RN nº 488/2022).

Tema XII - REAJUSTE

A) Nos contratos de planos médico-hospitalares individuais ou familiares, definir que o reajuste ocorrerá anualmente, a partir da data de aniversário do contrato e observará o índice máximo autorizado pela ANS.

B) Nos contratos de planos médico-hospitalares coletivos com formação de preço pré-estabelecido, definir os critérios de reajuste das contraprestações pecuniárias e a comunicação deste reajuste a ANS.

C) Nos contratos de planos exclusivamente odontológicos individuais ou familiares, eleger um índice de preços divulgado por instituição externa.

D) Nos contratos de planos exclusivamente odontológicos coletivos com formação de preço pré-estabelecido, definir os critérios de reajuste das contraprestações pecuniárias e a comunicação deste reajuste à ANS.

E) Os contratos de planos exclusivamente odontológicos em regime de pagamento misto, além de observar o disposto para os planos com formação de preço pré-estabelecido, deverão:

1 - informar as condições e periodicidade de atualização da tabela de preços dos procedimentos sujeitos a pós-pagamento, a qual deverá integrar o contrato;

2 - deixar claro que as atualizações da tabela serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-consentido, estabelecido no instrumento inicial, e serão enviadas aos titulares do contrato.

F) Nos planos com formação de preço pós-estabelecido, custo operacional e rateio, não há reajuste de mensalidade, não havendo obrigação de enviar comunicado a ANS; entretanto a operadora deverá esclarecer como se dará o reajuste da tabela praticada entre a operadora e prestadores de sua rede e com que periodicidade.

G) Os contratos de planos coletivos devem ainda prever as seguintes regras para aplicação de reajuste, considerado como qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive quando decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato:

1 - nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei nº 9.656, de 1998;

2 - deverá ser informado que o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de doze meses consecutivos, bem como o tempo de antecedência, em meses, da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada o mês de assinatura do contrato;

3 - na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato;

4 - nos casos de aplicação de reajuste por sinistralidade, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 2;

5 - independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações pecuniárias terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data base única;

6 - não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo produto em um determinado contrato;

H) Os contratos coletivos empresariais celebrados pela pessoa jurídica contratante com a operadora, que disponibilizam plano privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados deverão:

1 - informar que, para fins de aplicação de reajuste, a carteira de planos privados de assistência à saúde de ex-empregados da operadora é tratada de forma unificada e que será adotado um único critério de apuração do percentual de reajuste para todos os contratos (art. 21 da RN nº 488/2022); e

2 -informar que será divulgado no Portal Corporativo da operadora na Internet o percentual aplicado à carteira dos planos privados de assistência à saúde de ex-empregados em até trinta dias após a sua aplicação (parágrafo único do art. 21 da RN Nº 488/2022).

I) Os contratos coletivos devem conter cláusulas de metodologia de reajuste segundo o agrupamento de contratos, de forma a dispor de forma clara e inequívoca quanto à fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste a ser aplicado para o agrupamento, caso o contrato coletivo se enquadre nos requisitos delineados na regulamentação em vigor.

Tema XIII - FAIXAS ETÁRIAS

A) Nos contratos de planos de saúde devem ser dispostas as variações de faixas etárias, se houver, de acordo com as seguintes faixas etárias:

I - zero a dezoito anos;

II - dezenove a vinte e três anos;

III - vinte e quatro a vinte e oito anos;

IV - vinte e nove a trinta e três anos;

V - trinta e quatro a trinta e oito anos;

VI - trinta e nove a quarenta e três anos;

VII - quarenta e quatro a quarenta e oito anos;

VIII - quarenta e nove a cinquenta e três anos;

IX - cinquenta e quatro a cinquenta e oito anos;

X - cinquenta e nove anos ou mais.

Os contratos deverão conter as seguintes regras sobre os percentuais de variação de faixa etária:

- o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

B) Nos planos comercializados antes de 01/01/2004, deverá haver dois dispositivos: um, com sete faixas etárias (dispostas abaixo), para os beneficiários que aderiram antes de 01/01/2004, e, outro, com dez faixas (dispostas anteriormente) para os beneficiários que aderiram após 01/01/2004. A operadora poderá trazer apenas o campo previsão (_%) para os percentuais a serem aplicados; porém deverá, obrigatoriamente, acrescentar ao texto as r regras sobre os percentuais de variação de faixa etária. Dessa forma, poderá ser comercializado o mesmo produto com diferentes variações de percentuais, desde que haja o envio da NTRP correspondente.

I - zero a dezessete anos;

II - dezoito a vinte e nove anos;

III - trinta a trinta e nove anos;

IV - quarenta a quarenta e nove anos;

V - cinquenta a cinquenta e nove anos;

VI - sessenta a sessenta e nove anos;

VII - setenta anos de idade ou mais.

Os contratos deverão conter as seguintes regras sobre os percentuais de variação de faixa etária:

- o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

- a variação do valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir o beneficiário com mais de sessenta anos de idade que participa de um plano há mais de dez anos.

C) Nos contratos coletivos empresariais que disponibilizam plano privado de assistência à saúde para empregados e ex-empregados devem ser dispostas as variações de faixas etárias de acordo com o disposto no item A, ainda que seja aplicado reajuste por faixa etária somente para os ex-empregados da pessoa jurídica contratante (art. 16 da RN Nº 488/2022).

D) Os contratos deverão dispor, ainda, que a variação do preço em razão da faixa etária somente deverá incidir quando o beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao do seu aniversário.

Tema XIV - BÔNUS - DESCONTOS

Os contratos de plano de saúde que contemplem bônus e/ou descontos devem:

A) Expor os critérios para concessão de bônus e descontos, respeitando o disposto no artigo 3º da Resolução CONSU nº 6, de 1998, e Súmula Normativa nº 7, de 2005.

B) Observar que é vedada a concessão de bônus que estimulem a redução da utilização dos serviços (Súmula Normativa nº 7/2005).

C) Observar que é vedada a concessão de descontos ou vantagens especificamente delimitados em prazos contratuais ou em função de idade do consumidor (art. 3º da Resolução CONSU nº 6/1998).

Tema XV - REGRAS PARA MANUTENÇÃO DE EX-EMPREGADOS APOSENTADOS OU DEMITIDOS SEM JUSTA CAUSA

A) Nos contratos de planos coletivos empresariais, dispor sobre os direitos de permanência no plano aos demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuírem para o plano, conforme disposto nos arts. 30 e 31 da Lei n˚ 9.656, de 1998, observada a Resolução Normativa nº 488, de 2022, especificando:

1 - o prazo máximo de trinta dias para o exercício da opção assegurada, contado a partir da comunicação inequívoca do empregador ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho (art. 10 da RN Nº 488/2022);

2 - o período de manutenção da condição de beneficiário (art. 30, § 1º, da Lei nº 9.656, de 1998 c/c parágrafo único do art. 4º da RN Nº 488/2022, e art. 31, caput e § 1º da Lei nº 9.656, de 1998 c/c art. 5º, caput e parágrafo único da RN Nº 488/2022);

3 - a garantia de extensão do benefício ao grupo familiar do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa, ou aposentado, inscrito quando da vigência do contrato de trabalho (art. 30, § 2º, e art. 31, § 2º da Lei nº 9.656, de 1998), ressaltando que a manutenção da condição de beneficiário pode ser mantida individualmente pelo ex-empregado ou com parte do seu grupo familiar (art. 7º, § 1º da RN Nº 488/2022);

4 - a garantia da possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex- empregado no período de manutenção da condição de beneficiário (art. 7º, §2º da RN nº 488/2022);

5 - a garantia de permanência no plano aos dependentes em caso de morte do beneficiário titular demitido ou exonerado sem justa causa, ou aposentado, nos termos do disposto no artigo 30 da Lei n˚ 9.656, de 1998 (art. 30, §3º e art. 31, §2º da Lei n˚ 9.656/98, e art. 8º da RN nº 488/2022);

6 - a garantia de que o benefício dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho (art. 30, §4º e art. 31, §2º, da Lei n˚ 9.656/98, e art. 9˚ da RN nº 488/2022);

7 - que a condição delineada neste Tema deixará de existir nos seguintes casos:

a) decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 488, de 2022;

b) admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego considerado novo vínculo profissional, que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão (art. 30, §5º e art. 31, § 2º da Lei nº 9.656/98 c/c inciso III do art. 2º e o inciso II e §1º do art. 26, todos da RN nº 488/2022); ou

c) cancelamento, pelo empregador, do benefício do plano privado de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados (inciso III do art. 26 da RN nº 488/2022).

8 - que ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e dela vem a se desligar é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, observado o disposto no artigo 31 da Lei nº 9.656, de 1998, cumulado com artigo 5˚ da RN nº 488, de 2022; e

9 - que o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, poderá exercer a portabilidade de carências para plano em outra operadora.

B) Observar que não é considerada contribuição os valores relacionados aos dependentes e agregados e a coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica (art. 30, §6º da Lei n˚ 9.656/98 c/c inciso I do art. 2º da RN nº 488/2022).

C) Os contratos de planos coletivos empresariais, exceto para operadoras de autogestão e para as operadoras que não comercializam plano de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, devem garantir, ao universo de beneficiários, a disponibilidade de plano privado de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, no caso de cancelamento, pelo empregador, do benefício do plano privado de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados.

Tema XVI - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

A) Nos planos individuais ou familiares, especificar em que condições os beneficiários dependentes podem ser excluídos do plano de saúde em contrato que continua vigente.

1 - Especificar que a extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

2 - O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade (inciso II do parágrafo único do art. 13, da Lei nº 9.656/98).

3 - Nos planos coletivos, especificar em que condições a pessoa jurídica contratante pode solicitar a suspensão ou exclusão dos beneficiários titulares e dependentes do contrato que continua vigente.

4 - Informar que caberá tão somente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários.

5 - Informar que as operadoras de planos de assistência à saúde só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

a - fraude; ou

b - por perda dos vínculos do titular com a pessoa jurídica contratante, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; ou

c - a pedido do beneficiário.

Tema XVII - RESCISÃO/SUSPENSÃO

A) Nos contratos de planos individuais ou familiares:

1 - garantir, de acordo com o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656, de 1998, que a rescisão contratual unilateral por parte da operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses:

a - por fraude comprovada;

b - por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

2 - a operadora poderá estabelecer multa rescisória nos casos em que o beneficiário titular desejar rescindir o contrato antes de completada a vigência inicial de um ano, que não poderá ser superior a 10% (planos médico-hospitalares) ou 20% (planos odontológicos) das mensalidades restantes para se completar doze meses.

B) Nos contratos de Planos coletivos:

1 - definir as condições para rescisão e suspensão;

2 - nos planos coletivos empresariais contratados por empresários individuais, prever que o contrato somente poderá ser rescindido pela operadora na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante com antecedência mínima de sessenta dias, devendo a operadora apresentar, para o contratante, as razões da rescisão no ato de comunicação;

3 - especificar as causas que autorizam a rescisão motivada do contrato;

4 - especificar a multa nos casos de rescisão imotivada requerida antes do período de doze meses.

C) Em um plano de autogestão, não cabe falar em rescisão contratual, tendo em vista que todas as hipóteses são de perda da qualidade de beneficiário. As autogestões deverão informar que o encerramento da operação do plano de saúde se dará de acordo com seu estatuto e respeitando as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância decisória competente.

Tema XVIII - DISPOSIÇÕES GERAIS

A) Dispor sobre todas as condições ou obrigações gerais referentes à relação entre operadora e beneficiário que não sejam pertinentes a nenhum dos temas específicos elencados neste Anexo.

B) A operadora deverá dispor que fazem parte do contrato quaisquer documentos entregues ao beneficiário que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: proposta de adesão, declaração de saúde, tabela de reembolso, guia do beneficiário, guia de leitura contratual, etc.

Tema XIX - ELEIÇÃO DE FORO

Especificar que o foro é o da Comarca do contratante.