INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 31, DE 19 DE DEZEMBRO DE 2022

Dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde, regulamenta o art. 12- A da Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, ou norma que vier a sucedê-la, e revoga a Instrução Normativa ANS n˚ 2, de 30 de março de 2022.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para atendimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019 e em vista do que dispõem o inciso VII do art. 42 e o art. 46, ambos da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, resolve adotar a presente Instrução Normativa.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde, regulamenta o art. 12-A da Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011 ou norma que vier a sucedê-la.

Parágrafo único. O acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento tem o objetivo de avaliar a garantia de acesso dos beneficiários às coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, nos seus regulamentos e nos contratos, bem como avaliar o cumprimento das regras dispostas na Resolução Normativa nº 259, de 2011, ou norma que vier a sucedê-la, e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Art. 2º Para fins desta Instrução Normativa, considera-se:

I - período de avaliação: cada trimestre objeto das avaliações;

II - consolidação de avaliações: a comparação feita entre um determinado período de avaliação e o período imediatamente anterior, referentes a cada operadora;

III - garantia de atendimento: a garantia de acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 1998, e em seus regulamentos, bem como nos contratos, na forma da RN nº 259, de 2011 ou norma que vier a sucedê-la; e

IV - método box-plot: metodologia estatística para identificação de valores discrepantes em uma série de dados.

CAPÍTULO II

DO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DE ATENDIMENTO

Seção I

Da Metodologia

Subseção I

Da Periodicidade

Art. 3º O acompanhamento e a avaliação da garantia de atendimento serão realizados continuamente e os resultados apurados trimestralmente.

Parágrafo único. São considerados os seguintes períodos de avaliação:

I - 01 de janeiro a 31 de março;

II - 01 de abril a 30 de junho;

III - 01 de julho a 30 de setembro; e

IV - 01 de outubro a 31 de dezembro.

Subseção II

Das Variáveis

Art. 4º Serão objeto de avaliação as demandas de reclamações de beneficiários recepcionadas pela ANS, que tenham como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito do procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP, previsto em regulamentação específica.

Art. 5º O cálculo do indicador da operadora dar-se-á na forma dos critérios e da fórmula descritos na Ficha Técnica constante do Anexo desta Instrução Normativa.

Art. 6º O cálculo do indicador terá como fontes:

I - as demandas de reclamações mencionadas no art. 4º, geradas no período de avaliação e classificadas como Reparação Voluntária e Eficaz - RVE ou encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador; e

II - o número médio de beneficiários no período de avaliação, de acordo com as mais recentes informações disponíveis, prestadas pela operadora de plano de assistência à saúde ao Sistema de Informações de Beneficiários - SIB da ANS.

Subseção III

Da Elegibilidade

Art. 7º Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde estão sujeitas ao acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento.

Parágrafo único. As operadoras de planos de assistência à saúde classificadas na modalidade de administradora de benefícios, as em processo de cancelamento de registro, a partir da publicação da Resolução Operacional correspondente, e as que não apresentem beneficiários no período de avaliação, não serão submetidas ao acompanhamento e avaliação de que trata esta Instrução Normativa.

Subseção IV

Do Tipo de Atenção Prestada pela Operadora

Art. 8º Para fins desta Instrução Normativa, os tipos de atenção dividem-se em:

I - médico-hospitalar: os oferecidos pelas operadoras de planos de assistência à saúde que operam planos que apresentam uma ou algumas das segmentações referência, ambulatorial e hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem cobertura odontológica, conforme previsto nos incisos I a IV do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998; ou

II - exclusivamente odontológico: os oferecidos por operadoras de planos de assistência à saúde que operam exclusivamente planos odontológicos.

Subseção V

Do Posicionamento da Operadora

Art. 9º O indicador de cada operadora de plano de assistência à saúde - IO será calculado considerando as variáveis previstas na Subseção II, da Seção I, do Capítulo II desta Instrução Normativa.

Parágrafo único. Calculados os IO's, será calculada a mediana para cada tipo de atenção prestada.

Art. 10. De acordo com o resultado do IO no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, apurado no período de avaliação, as operadoras de plano privado de assistência à saúde serão posicionadas em relação à mediana, conforme segue:

I - faixa 0: operadoras que não tenham registro de demandas de reclamações classificadas nos termos do inciso I do art. 6º;

II - faixa 1: resultado menor que a mediana;

III - faixa 2: resultado maior ou igual a mediana e menor ou igual a cinquenta por cento acima da mediana; ou

IV - faixa 3: resultado maior que cinquenta por cento acima da mediana.

Art. 11. Não será utilizado qualquer critério de arredondamento do resultado do indicador.

Art. 12. A operadora de plano de assistência à saúde que não tenha enviado os dados cadastrais dos beneficiários ao SIB no período de avaliação será posicionada na faixa 3, para fins de acompanhamento e avaliação em cada período de avaliação e de consolidação de avaliações.

Art. 13. A cada período de avaliação será apurada ainda, por tipo de atenção, a quantidade de operadoras por número absoluto de reclamações classificadas nos termos do inciso I do art. 6º, identificando-se o quantitativo de reclamações que concentre oitenta por cento das operadoras.

Subseção VI

Da Notificação Quanto aos Resultados do Período de Avaliação

Art. 14. A cada período de avaliação, a operadora de plano privado de assistência à saúde deverá acessar seu próprio resultado, que será disponibilizado no endereço eletrônico da ANS na internet, no espaço da operadora, acessado através de sua senha, no qual constarão os seguintes documentos:

I - o ofício de notificação, com a informação da avaliação da operadora conforme esta IN;

II - a relação das reclamações consideradas no respectivo período de avaliação; e

III - o resultado da mediana de acordo com o tipo de atenção prestada.

Seção II

Da Identificação de Risco à Qualidade ou à Continuidade do Atendimento à Saúde dos Beneficiários

Art. 15. A cada período de avaliação, o risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários será mensurado a partir da consolidação de avaliações, caracterizando o descumprimento reiterado das regras relacionadas à garantia de acesso e cobertura na forma disposta na Resolução Normativa nº 259, de 2011, ou norma que vier a sucedê-la, para fins desta Instrução Normativa.

§ 1º As operadoras estarão aptas a serem identificadas em risco caso o seu número absoluto de reclamações classificadas nos termos do inciso I do art. 6º seja superior ao menor valor apurado conforme o disposto no art. 13, na série histórica de dados a partir de sua vigência.

§ 2º A partir da análise disposta no § 1º, será considerada em risco a operadora que permanecer, no segundo período consecutivo, enquadrada na faixa 3 de avaliação e preencher, pelo menos, um dos seguintes requisitos:

I - não tenha havido redução de, no mínimo, dez por cento, no seu IO, em comparação ao período imediatamente anterior; ou

II - o seu IO, segundo o método box-plot, represente um valor discrepante.

Subseção I

Das Medidas Administrativas Decorrentes da Consolidação de Avaliações

Art. 16. Constatado, na consolidação de avaliações, risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá se valer de critérios decorrentes da sua discricionariedade técnica para adotar quaisquer das medidas administrativas previstas no artigo 12-A da Resolução Normativa nº 259, de 2011 ou norma que vier a sucedê-la, quais sejam:

I - suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de planos de assistência à saúde; e

II - decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o disposto na Resolução Normativa nº 485, de 2022, ou norma que vier a sucedê-la, com a possibilidade de determinação do afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no § 2º do art. 24, da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º As medidas administrativas previstas no caput são independentes entre si e podem ocorrer de forma simultânea.

§ 2º A adoção das medidas administrativas mencionadas no caput ocorrerá sem prejuízo da aplicação das penalidades estabelecidas na legislação e na regulamentação aplicáveis para cada caso.

Subseção II

Da Suspensão da Comercialização dos Produtos

Art. 17. Os produtos das operadoras em risco que, dentro do último período de avaliação, tenham sido objeto de até oitenta por cento das reclamações da operadora, classificadas na forma do inciso I do art. 6º, serão considerados como aqueles que apresentam risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, podendo ser objeto de suspensão da comercialização em decorrência do disposto nesta Instrução Normativa.

§ 1º Para fins de delimitação do quantitativo de produtos dentro do percentual previsto no caput, os produtos da operadora serão ordenados em ordem decrescente de reclamações.

§ 2º Quando houver produtos com a mesma quantidade de reclamações classificadas na forma do inciso I do art. 6º, tais produtos serão ordenados em ordem crescente de número de beneficiários, sendo considerados, para fins de identificação de risco e suspensão da comercialização, os produtos com menor número de beneficiários.

§ 3º Na hipótese em que o cálculo previsto no caput possa resultar na exclusão de todos os produtos da operadora, será considerado em risco o produto com o maior número de reclamações classificadas na forma do inciso I do art. 6º.

§ 4º No caso de suspensão da comercialização de produtos em decorrência do disposto nesta Instrução Normativa, a operadora será notificada e ficará impedida de incluir qualquer novo beneficiário nos respectivos produtos, à exceção de novo cônjuge e filhos do titular e de beneficiários em exercício dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, sob pena da adoção das demais medidas administrativas previstas no artigo 12-A da Resolução Normativa nº 259, de 2011 ou norma que vier a sucedê-la, sem prejuízo da aplicação da penalidade cabível.

Subseção III

Da Cessação do Efeito Suspensivo

Art. 18. A cessação do efeito suspensivo de comercialização de produtos apenas acontecerá após novo período de avaliação em que:

I - a operadora de plano privado de assistência à saúde deixe de ser considerada em risco, nos termos indicados no art. 15, quando cessará totalmente o efeito da suspensão de comercialização; ou

II - um determinado produto, anteriormente objeto de suspensão por força do disposto nesta Instrução Normativa, não esteja na lista de suspensão de produtos elaborada na forma do art. 17, quando cessará parcialmente o efeito da suspensão de comercialização.

§ 1º A cessação do efeito suspensivo de comercialização dos produtos prevista no caput deste artigo se aplica somente aos produtos que tenham sido suspensos em consequência do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, de que trata esta Instrução Normativa.

§ 2º Mesmo após a cessação do efeito suspensivo, a operadora de plano de assistência à saúde poderá voltar a ter a suspensão de comercialização pelos resultados obtidos em novos períodos de avaliação, na forma do disposto nesta Instrução Normativa.

§ 3º A cessação do efeito suspensivo caracteriza-se pelo retorno do produto à situação de comercialização deste, tal qual existente em data imediatamente anterior à suspensão pela garantia de atendimento.

§ 4º O plano só retornará à condição de ativo, na forma do art. 12 da Resolução Normativa nº 543, de 2 de setembro de 2022 ou qualquer outro normativo que venha a sucedê-la, se não houver qualquer outro motivo que enseje a manutenção da suspensão da comercialização.

Subseção IV

Da Divulgação dos Resultados

Art. 19. Os resultados obtidos pelas operadoras de planos de assistência à saúde no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, incluindo aquelas que tiverem a comercialização de produtos suspensa, poderão ser divulgados ao público, mediante definição e determinação da Diretoria Colegiada da ANS.

Parágrafo único. A cada ciclo de monitoramento, poderão ser divulgados ao público o enquadramento, de cada operadora avaliada, nas faixas previstas no art. 10.

Seção III

Da Forma das Notificações

Art. 20. As notificações previstas nesta Instrução Normativa serão efetivadas através de disponibilização de documentos próprios para cada fim no endereço eletrônico da ANS na internet, no espaço da operadora, que deverá ser acessado por cada operadora de plano de assistência à saúde através de sua senha.

Parágrafo único. É facultado à ANS efetivar a notificação por outros meios de comunicação, em especial por meio dos Correios, com aviso de recebimento.

Art. 21. Considerar-se-á realizada a notificação no dia em que o documento tenha sido disponibilizado no endereço eletrônico da ANS na internet, independentemente da data em que cada operadora acessar seus resultados, ou na data de assinatura do aviso de recebimento dos Correios.

Parágrafo único. Na hipótese em que a ANS, concomitantemente, promova a notificação por meio eletrônico e pelos Correios, considerar-se-á notificada a operadora daquele ato na data em que ocorrer a última notificação.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 22. As demandas de reclamações objeto do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento continuam sendo tratadas na forma do processo administrativo sancionador desta ANS e estão sujeitas às penalidades previstas na regulamentação em vigência, independentemente das medidas administrativas previstas nesta Instrução Normativa.

Art. 23. Fica revogada a Instrução Normativa ANS n˚ 2, de 30 de março de 2022.

Art. 24. Esta Instrução Normativa entra em vigor em 01 de fevereiro de 2023.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO
Diretor-Presidente

ANEXO - INSTRUÇÃO NORMATIVA

FICHA TÉCNICA

INDICADOR DA AVALIAÇÃO DA GARANTIA DE ATENDIMENTO

1. CONCEITUAÇÃO:

Avalia a quantidade de demandas de reclamações de beneficiários, motivadas pela não garantia de acesso e cobertura previstos na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e em seus regulamentos, bem como nos contratos, na forma da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, ou norma que vier a sucedê-la, para cada 10.000 (dez mil) beneficiários da operadora, no período de avaliação.

A ANS utilizará como base as reclamações de beneficiários recepcionadas pela ANS, que tenham como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito do procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP, prevista em regulamentação específica.

2. MÉTODO DE CÁLCULO:

INSERIR IMAGEM 1

3. DEFINIÇÃO DE TERMOS UTILIZADOS NO INDICADOR:

a. Numerador:

É o número de demandas de reclamações de beneficiários, em face das operadoras de planos privados de assistência à saúde, originadas de NIP e identificadas no Sistema de Informações da Fiscalização - SIF, no período de avaliação, onde não tenham sido garantidos os benefícios de acesso e cobertura previstos na Lei nº 9.656, de 3 de junho 1998, e nos seus regulamentos, bem como nos contratos de planos privados de assistência à saúde, ou que tenham sido garantidos fora do prazo máximo regulamentar, nos termos das regras previstas na RN nº 259, de 2011, ou norma que vier a sucedê-la.

b. Denominador:

É a média dos beneficiários informados nos três meses mais recentes pela operadora ao Sistema de Informações de Beneficiários - SIB.

4. INTERPRETAÇÃO DO INDICADOR:

Aponta se a operadora está garantindo aos beneficiários os benefícios de acesso e cobertura previstos na Lei nº 9.656, de 1998, e em seus regulamentos, bem como nos contratos, considerando os prazos máximos de atendimento bem como as demais regras estabelecidas pela RN nº 259, de 2011, ou norma que vier a sucedê-la.

Quanto menor o índice da operadora maior será o acesso dos beneficiários às coberturas obrigatórias - seja por força de Lei, de regulamento ou de contrato - e maior será o cumprimento dos prazos máximos de atendimento e dos critérios estabelecidos pela RN nº 259, de 2011, ou norma que vier a sucedê-la.

5. USOS:

Permite acompanhar e avaliar a atuação das operadoras de planos privados de assistência à saúde e classificá-las em relação à atuação das demais operadoras do mesmo tipo de atenção prestada, quanto à obrigatoriedade da garantia de acesso e cobertura.

Também permite acompanhar e avaliar a evolução da atuação das operadoras de planos privados de assistência à saúde em relação aos seus próprios resultados.

Assim, seu uso permite acompanhamento e avaliação da atuação da operadora tanto em relação ao mercado em que atua quanto em relação aos seus próprios resultados.

6. PARÂMETROS:

Para acompanhamento e avaliação da operadora em relação aos resultados do mercado em que atua, considera-se como parâmetro a mediana das reclamações de todas as operadoras do mesmo tipo de atenção prestada.

As operadoras sem reclamações serão classificadas na faixa 0.

As operadoras que obtiverem resultado abaixo da mediana serão classificadas na faixa 1. As operadoras que obtiverem resultado acima desta mediana serão distribuídas nas faixas:

- Faixa 2: resultado maior ou igual a mediana e menor ou igual a 50% (cinquenta por cento) acima da mediana;

- Faixa 3: resultado maior que 50% (cinquenta por cento) acima da mediana.

7. META:

Não ter nenhuma demanda de reclamação por não garantia de benefício de acesso e cobertura no período de avaliação.

8. FONTES:

MS/ANS - Sistema de Informações de Fiscalização (SIF)

MS/ANS - Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)

MS/ANS - Sistema de Cadastro de Operadoras (CADOP)

MS/ANS - Sistema de Registro de Planos de Saúde (RPS)

9. LIMITAÇÕES E VIESES:

Pode haver sub-registro das demandas de reclamações referentes a acesso e cobertura, tendo em vista que muitos beneficiários não apresentam reclamações na ANS por diversos fatores. Em função disso, muitas reclamações são realizadas somente nos órgãos de defesa do consumidor. Esta situação poderá levar a ANS a avaliar apenas parte das situações, no âmbito dos planos privados de assistência à saúde.

10. REFERÊNCIAS:

Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e seus regulamentos;

RN nº 259, de 17 de junho de 2011, alterada pela RN nº 268, de 1º de agosto de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e dá outras providências.