RESOLUÇÃO RN Nº 479, DE 27 DE JANEIRO DE 2022

Dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial para acompanhamento de operadoras de planos de assistência à saúde e sobre as medidas administrativas decorrentes da identificação de risco assistencial nas operadoras de planos de assistência à saúde; revoga a Resolução Normativa nº 416, de 23 de dezembro de 2016; e revoga a Instrução Normativa nº 49, de 23 de dezembro de 2016, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos XXIV, XXXI e XXXVII do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do art. 30 da Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 26 de janeiro de 2022, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º  A presente Resolução Normativa dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial para acompanhamento de operadoras de planos de assistência à saúde e sobre as medidas administrativas decorrentes da identificação de risco assistencial nas operadoras de planos de assistência à saúde.

Art.2º  Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I - risco assistencial: presença de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que possam constituir risco à continuidade ou à qualidade do atendimento à saúde;

II - risco assistencial iminente na operadora: situações excepcionais de desassistência repentina dos beneficiários, levadas ao conhecimento da ANS por outro meio que não seja decorrente do processo regular de monitoramento do risco assistencial;

III - Monitoramento do Risco Assistencial: acompanhamento periódico das operadoras a partir da análise de regularidade de aspectos assistenciais, atuariais e de estrutura e operação de seus produtos, com vistas à identificação de indícios de anormalidades e à  preservação da continuidade e da qualidade do atendimento à saúde;

IV - Mapeamento do Risco Assistencial: programa de acompanhamento das operadoras, a partir dos dados coletados nos diversos sistemas de informação da ANS, para avaliação estratificada segundo indícios de risco assistencial; e

V - Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento: consiste no conjunto de ações de análise do cumprimento das regras previstas na Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, e suas atualizações, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, para detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde.

Art. 3º  O Monitoramento do Risco Assistencial, definido no inciso III do artigo 2º, será realizado a partir da análise dos resultados dos programas de acompanhamento de operadoras realizados pela DIPRO, primordialmente o Mapeamento do Risco Assistencial e o Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento, regulamentados por instruções normativas específicas, sem prejuízo de outros programas.

CAPÍTULO II

DAS MEDIDAS ADMINISTRATIVAS SOBRE O MONITORAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL

Art. 4º  A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde nos programas que integram o Monitoramento do Risco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menos gravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:

I - visita técnico-assistencial, regulamentada por instrução normativa específica;

II - suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora;

III - notificação da operadora concedendo prazo para apresentação de Plano de Recuperação Assistencial à ANS, definido em resolução específica; ou

IV - medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.

§ 1º  As medidas administrativas a que se refere o inciso IV do caput serão adotadas conforme as competências regimentais da ANS.

§ 2º  As medidas administrativas de que trata este artigo não têm caráter sancionador.

§ 3º  As medidas administrativas previstas nesta RN serão aplicadas sem prejuízo das disposições constantes da Instrução Normativa - IN nº 48, de 10 de setembro de 2015, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e suas atualizações.

§ 4º  A avaliação e indicação acerca da aplicação da medida administrativa mais adequada, dentre as previstas nos incisos I a IV do art. 4º, ocorrerá diante da análise técnica da situação concreta da operadora.

Art. 5º  A definição das linhas de ação da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO para a execução das medidas administrativas de que trata esta RN será estabelecida em plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial, que levará em consideração a capacidade operacional da DIPRO para definição dos critérios de prioridade.

§ 1º O plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial de que trata o caput será divulgado às operadoras e terá periodicidade regular anual, com publicação no início de cada ano.

§ 2º  A DIPRO poderá se valer de critérios decorrentes de sua discricionariedade técnica, a qualquer tempo, para divulgar plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial de que trata o caput em periodicidade inferior à prevista no parágrafo anterior.

Art. 6º  A aplicação das medidas administrativas de que trata o artigo anterior terá periodicidade trimestral, considerados os seguintes trimestres de avaliação:

I - 1º trimestre: 01 de janeiro a 31 de março;

II - 2º trimestre: 01 de abril a 30 de junho;

III - 3º trimestre: 01 de julho a 30 de setembro; e

IV - 4º trimestre: 01 de outubro a 31 de dezembro.

Parágrafo Único.  O encaminhamento de operadora para análise de adoção de medida(s) administrativa(s) tomará por base, primordialmente, os resultados alcançados pela operadora nos programas que integram o Monitoramento do Risco Assistencial, conforme critérios descritos em suas respectivas Instruções Normativas, respeitando-se os ciclos de processamento e divulgação dos resultados de cada programa.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 7º  A critério da Diretoria Colegiada, as medidas administrativas descritas no inciso IV do art. 4º poderão ser adotadas quando constatada a ocorrência de risco assistencial iminente na operadora, independentemente do monitoramento de que trata esta Resolução.

Art. 8º  Caso sejam identificados indícios de anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, a DIPRO informará a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, para adoção das medidas que entender cabíveis, na forma da resolução específica.

Art. 9º  A adoção das medidas administrativas a que se refere esta RN ocorrerá sem prejuízo da apuração de eventuais indícios de infração às normas aplicáveis à saúde suplementar, na forma da resolução específica.

Art. 10.  A ANS poderá se valer de critérios decorrentes de sua discricionariedade técnica para adotar outras medidas administrativas ou menos gravosas dos que as previstas nesta Resolução Normativa.

Art. 11.  Revogam-se a Resolução Normativa Nº 416, de 22 de dezembro de 2016 e a Instrução Normativa Nº 49, de 22 de dezembro de 2016, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Art. 12.  Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de fevereiro de 2022.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO