RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 531, DE 2 DE MAIO DE 2022

Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e revoga a Resolução de Diretoria Colegiada nº 39, de 27 de outubro de 2000, e a Resolução Normativa nº 315, de 28 de novembro de 2012.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso X do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 29 de abril de 2022 e considerando o disposto no inciso VI do art. 8º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DA DEFINIÇÃO

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e revoga a Resolução de Diretoria Colegiada nº 39, de 27 de outubro de 2000, e a Resolução Normativa nº 315, de 28 de novembro de 2012.

§ 1º Definem-se como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde as empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde, conforme disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

§ 2º Para efeito desta Resolução Normativa, define-se operar como sendo as atividades de administração, comercialização ou disponibilização dos planos de que trata o § 1º deste artigo.

Art. 2º Para fins desta Resolução Normativa, define-se como rede própria:

I - hospitalar: todo e qualquer recurso físico hospitalar de propriedade:

a) da operadora;

b) de entidade ou empresa controlada pela operadora;

c) de entidade ou empresa controladora da operadora;

II - médica ou odontológica: a constituída por profissional assalariado ou cooperado da operadora.

CAPÍTULO II

DOS TIPOS DE ATENÇÃO

Art. 3º Os tipos de atenção prestados pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, dividem-se em:

I - médico-hospitalar: os oferecidos por entidades ou empresas que operam planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares e odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos a terceiros não contratantes do plano; ou

II - odontológico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamente planos odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços odontológicos a terceiros não contratantes do plano.

Parágrafo único. Não se aplica a disciplina deste artigo às autogestões.

CAPÍTULO III

DA SEGMENTAÇÃO

Art. 4º As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no tipo de atenção médico-hospitalar segmentam-se em:

I - segmento primário principal - SPP: as que despendem, em sua rede própria, mais de sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;

II - segmento primário principal / SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede própria, mais de sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde e que prestam ao menos trinta por cento de sua atividade ao Sistema Único de Saúde - SUS;

III - segmento primário subsidiário - SPS: as que despendem, em sua rede própria, entre trinta por cento e sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;

IV - segmento secundário principal - SSP: as que despendem, em sua rede própria, mais de sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;

V - segmento secundário subsidiário - SSS: as que despendem, em sua rede própria, entre trinta por cento e sessenta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; ou

VI - segmento terciário ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de trinta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos ou hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde.

§ 1º O enquadramento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde dar-se-á, exclusivamente, em um único segmento.

§ 2º Na hipótese de as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde se enquadrarem em mais de um segmento, prevalecerá, para fins do disposto no parágrafo anterior, o critério relativo aos gastos em serviços hospitalares.

Art. 5º As Operadoras de Planos, que atuam no tipo de atenção odontológico descrito no inciso II do art. 3º, segmentam-se em:

I - segmento próprio - SP: as que despendem, em sua rede própria, mais de trinta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos;

II - segmento misto - SM: as que despendem, em sua rede própria, entre dez por cento e trinta por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos; ou

III - segmento terciário - ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de dez por cento do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos.

CAPÍTULO IV

DA CLASSIFICAÇÃO

Art. 6º As operadoras segmentadas conforme o disposto nos arts. 3º ao 5º desta Resolução Normativa deverão classificar-se nas seguintes modalidades:

I - cooperativa médica;

II - cooperativa odontológica;

III - medicina de grupo;

IV - odontologia de grupo; ou

V - filantropia.

Seção I

Da Cooperativa Médica

Art. 7º Classificam-se na modalidade de cooperativa médica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

Seção II

Da Cooperativa Odontológica

Art. 8º Classificam-se na modalidade de cooperativa odontológica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos.

Seção III

Da Medicina de Grupo

Art. 9º Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de seguradora especializada em saúde, nos termos da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, de autogestão, conforme regulamentação específica, ou outra modalidade contida nas Seções I e V desta Resolução Normativa.

Seção IV

Da Odontologia de Grupo

Art. 10 Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade contida na Seção II desta Resolução Normativa.

Seção V

Da Filantropia

Art. 11 Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido o certificado de entidade beneficente de assistência social emitido pelo Ministério competente, dentro do prazo de validade, bem como da declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais, na forma da regulamentação normativa específica vigente.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 12 Para requerer autorização de funcionamento, as empresas ou entidades que atuam no mercado de assistência à saúde, operando planos deverão, necessariamente, enquadrar-se em um dos tipos de atenção, segmentação e classificação, conforme disposto nos Capítulos II, III e IV desta Resolução Normativa.

Art. 13 Para o cálculo dos gastos despendidos com a prestação de serviços médico hospitalares ou odontológicos de que tratam os arts. 4º e 5º desta Resolução Normativa, respectivamente, deverão ser considerados os períodos de janeiro a junho e de julho a dezembro de cada ano civil, devendo ser enviados à ANS até 15 de agosto e 31 de março do ano, respectivamente.

Parágrafo Único. As Operadoras que obtiverem autorização de funcionamento junto à ANS, após a data de publicação desta Resolução Normativa, deverão apurar as informações definidas no caput deste artigo a partir da data de início de sua operação, bem como remetê-los à ANS a partir do seu registro junto à ANS, conforme o disposto no caput deste artigo.

Art. 14 Ficam revogadas:

I - a Resolução de Diretoria Colegiada nº 39, de 27 de outubro de 2000, e

II - a Resolução Normativa nº 315, de 28 de novembro de 2012.

Art. 15 Esta Resolução Normativa entra em vigor em 1º de junho de 2022.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO