Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência, os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal).

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.

1.7 Sustentabilidade da Operadora

Interpretação:

Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e contemplando a finitude de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras, a avaliação deste requisito é mais focada na sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora.

Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico.

1.7.1

A Operadora elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário.

Essencial

Interpretação:

A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e apresentar uma análise dos resultados apurados.

Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além da rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede.

O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.

(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016)

3. GESTÃO EM SAÚDE

A dimensão 3 busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde.

3.1 Política de Qualidade da Atenção à Saúde e Segurança do Paciente

Interpretação:

A realização de uma assistência ao paciente, com qualidade e ausência de riscos ou falhas, assumiu grande visibilidade, principalmente após a publicação de estudos americanos sobre a frequência das iatrogenias e seu impacto no custo das hospitalizações (CUNHA, 2016).

A qualidade em saúde é definida pela OMS como "o grau de conformidade com os princípios e práticas aceitas, o grau de adequação às necessidades dos pacientes e os resultados alcançados" (OMS, 2008). Nesse sentido, pode-se dizer que a qualidade definirá a conduta organizacional, da qual serão originados o planejamento estratégico e seus objetivos (CAPUCHO, 2012). O Ministério da Saúde define qualidade como "o grau de atendimento a padrões estabelecidos, frente às normas e protocolos que organizam as ações e práticas, assim como aos atuais conhecimentos técnicos científicos" (BRASIL, 2006a).

A OMS define segurança do paciente como: "a redução do risco de danos desnecessários durante os processos assistenciais e uso de boas práticas para alcançar os melhores resultados para o cuidado de saúde" (PADILHA et.al, 2015; OMS, 2008). Estes danos são decorrentes ou associados a planos ou ações, tomadas durante a prestação de cuidados de saúde, diferentemente de doenças ou lesões subjacentes (RUNCIMAN, 2009).

O relatório "Errar é Humano" (IOM, 1999) foi um marco no estudo da segurança do paciente ao demonstrar que as falhas e acidentes na assistência à saúde não são eventos raros, e, ao mesmo tempo, são passíveis de tratamento. Os fatos relatados indicam a magnitude e a relevância das falhas e acidentes na assistência à saúde, e a necessidade de atenção para os complexos processos assistenciais, que constituem o cerne do cuidado aos clientes/pacientes (NETO, 2006).

No contexto brasileiro, a portaria do Ministério da Saúde nº 529, publicada em 2013, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e considera a necessidade de se desenvolver estratégias, que promovam a mitigação da ocorrência de eventos adversos na atenção à saúde, produtos e ações direcionadas aos gestores, profissionais e usuários da saúde sobre segurança do paciente (BRASIL, 2013a).

3.1.1

A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, a adoção de um Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Essencial

Interpretação:

A ANVISA define o plano de segurança do paciente como o documento que expressa a relevância que a segurança do paciente possui na organização, por meio da definição de prioridades na implementação de práticas de segurança, na gestão de riscos e redesenho de processos, na identificação de estratégias que conectem a liderança e os profissionais da linha de frente do cuidado, nas necessidades de formação e de avaliação da cultura de segurança do paciente. Aponta situações de risco mais importantes e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação de incidentes em todas as fases de assistência ao paciente (ANVISA, 2016).

O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde é um documento exigido para os estabelecimentos de saúde, desde a publicação da RDC nº36/2013 da ANVISA. Devem ser desenvolvidos pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) e tem o intuito de nortear as ações de segurança do paciente na instituição, pois aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde (ANVISA, 2013).

O plano de segurança do paciente das organizações de saúde, segundo a norma publicada pela ANVISA, deve estabelecer estratégias e ações para a gestão de risco conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço, com o objetivo de avaliar, monitorar e comunicar os riscos; estabelecer estratégias para melhorar a segurança do paciente no ambiente de serviços de saúde, entre outros (ANVISA, 2013).

Embora exista a obrigatoriedade de estruturação de planos de segurança do paciente pela ANVISA, torna-se necessário o incentivo à criação dos mesmos, de forma a aumentar a adesão dos prestadores de serviços de saúde ao mecanismo útil para o aumento da segurança em ambientes de saúde. Para o cumprimento do item o PSP deverá ser estar previsto nos contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia e radioterapia, clínica de imagem da rede prestadora da operadora.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de cláusulas contratuais, documentos internos, termo de compromisso e congêneres formalizando a adoção de plano de segurança do paciente por parte dos prestadores. O incentivo a ser utilizado para induzir à adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede.

3.1.2

A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, a adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente baseados em evidências e validados por entidades nacionais e internacionais de referência.

Essencial

Interpretação:

Protocolos e Diretrizes, elaborados pelo Ministério da Saúde e por sociedades médicas de especialidades, orientam a prática clínica. Comumente, estes documentos oficiais estabelecem como devem ser realizados o diagnóstico, o tratamento (com critérios de inclusão e exclusão definidos) e o acompanhamento dos pacientes (follow-up), de acordo com a patologia ou linhas de cuidado. Normalmente, estes incluem informações sobre medicamentos, exames e demais terapias e são elaborados a partir de dados confiáveis, baseados em evidências científicas atuais. Esses protocolos devem ser utilizados por profissionais de saúde da rede, e devem estar disponíveis para consulta em locais de fácil acesso das unidades de saúde. Devem ser também compartilhados pelas operadoras de planos privados de saúde para sua rede própria ou credenciada.

Para o cumprimento do item deverá estar prevista nos contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia e radioterapia, clínica de imagem da rede prestadora da operadora.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de cláusulas contratuais, documentos internos, termo de compromisso e congêneres formalizando a adoção de protocolos, baseados em evidências científicas por parte dos prestadores. O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir à adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede (definição no contrato de: ex.: novos modelos de remuneração, desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos) - sistema de indicadores de performance e desfecho/relatórios com os padrões utilizados/protocolos.

3.1.3

A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços, o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do paciente pelo prestador.

Essencial

Interpretação:

Várias abordagens têm sido utilizadas internacionalmente para compreender, medir e controlar os problemas de segurança do paciente. Uma delas é o desenvolvimento de indicadores para mensuração e monitoramento do nível de segurança (THE HEALTH FOUNDATION, 2013), cujo objetivo é identificar problemas ou oportunidades de melhoria, comparar instituições e controlar o efeito das eventuais intervenções. Bons indicadores de segurança do paciente precisam ser válidos, confiáveis e úteis (apropriados) para identificar riscos assistenciais, orientar a tomada de decisão e detectar o alcance e a manutenção das melhorias propostas. (GAMA, 2016).

A utilização de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de indicadores para monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres de cláusulas de monitoramento dos padrões de qualidade e segurança via indicadores. O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir a adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede (definição no contrato de: ex.: novos modelos de remuneração, desfechos clínicos e excelência no atendimento a padrões e protocolos) - sistema de indicadores de performance e desfecho/ relatórios com os padrões utilizados / protocolos.

3.1.4

A Operadora formaliza, junto à sua rede prestadora de serviços hospitalares e de serviços de apoio diagnóstico e terapia, a adoção de políticas de notificação para relatar eventos adversos relacionados à assistência à saúde.

Essencial

Interpretação:

Eventos Adversos (EA) são injúrias não intencionais, sem relação com a evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados e/ou prolongamento do tempo de internação e/ou óbito (ANVISA, 2013).

Atualmente, a discussão aberta sobre a ocorrência de erros tem sido considerada como alicerce do movimento em prol da segurança do paciente. Os profissionais têm sido estimulados a comunicar e discutir com seus colegas, e com a própria instituição, de maneira que cada evento seja analisado e que recorrências sejam prevenidas (SAMPAIO, 2014).

Um dos métodos de captação de dados mais utilizados com objetivo de iniciar e estimular tal discussão consiste no processo de notificação de erros e eventos adversos (BELELA, 2011). Trata-se do relato detalhado das circunstâncias que envolvem o erro pelos profissionais diretamente envolvidos na atividade em questão. Ainda, segundo os autores acima citados, há recomendação para que toda vez que o profissional detectar um erro, uma notificação seja preenchida, sendo posteriormente classificada e analisada (SAMPAIO, 2014). Os relatos servem como fonte de informações que possibilitam identificar as causas, os tipos, os fatores predisponentes e relevantes relacionados aos erros, indicando ainda as situações que requerem mudanças na estrutura e processo envolvidos (SAMPAIO, 2014).

Acredita-se que, para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na qual os erros não devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura de segurança (IOM, 2001).

Entretanto, na área da saúde, os eventos adversos são comumente associados ao desprestígio profissional, à autopunição e às possíveis sanções. Sendo assim, admitir e relatar o evento não são tarefas fáceis e rotineiras (MENDES et al., 2005). Portanto, observa-se a importância de a operadora estimular a notificação de eventos adversos por parte de sua rede de prestadores de serviços de saúde. Para o cumprimento do item deverá estar prevista nos contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente em 100% dos hospitais e clínicas de apoio a diagnóstico e terapia, tais como clínicas de terapia renal substitutiva, quimioterapia e radioterapia, clínica de imagem da rede prestadora da operadora.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a formalização da obrigatoriedade de notificação de eventos adversos, conforme resolução da ANVISA acerca do tema. O incentivo a ser utilizado nos contratos para induzir a adoção de boas práticas em segurança do paciente deve ser aplicado a toda a rede.

3.1.5

A Operadora adota política de incentivo (financeiros ou não financeiros) para estimular adoção de prontuário eletrônico pela rede prestadora.

Excelência

Interpretação:

Segundo o Institute of Medicine: "O registro computadorizado de paciente é 'um registro eletrônico de paciente que reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usuários através da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos, sistemas de apoio à decisão, links para bases de conhecimento médico, e outros auxílios'." (HANKEN e WATERS, 1999).

São numerosas as vantagens de um prontuário eletrônico, em relação ao baseado em papel, que vão desde questões ligadas ao melhor acesso, até maior segurança e, principalmente, oferta de novos recursos, os quais são impossíveis de existir no prontuário em papel, tais como: apoio à decisão, troca eletrônica dos dados entre instituições, etc (FARIAS, 2011). É possível também, através do prontuário eletrônico, obter-se uma melhoria na qualidade da assistência à saúde do paciente, melhor gerenciamento dos recursos, melhoria de processos administrativos e financeiros e, ainda, a possibilidade para avaliação da qualidade.

Observa-se que o prontuário eletrônico pode ser classificado como uma inovação administrativa (DJELLAL e GALLOUJ, 2007; BIRKINSHAW, HAMEL e MOL, 2008). Este tipo de inovação propicia reorganização administrativa e logística e, com a introdução de um sistema de prontuário eletrônico, outros sistemas que compõem a gestão hospitalar, por exemplo, controle de pacientes, de uso de medicamentos e custos, ganham mais rigor e correção, uma vez que as informações dos pacientes são registradas em um sistema de informações que integra as áreas assistencial e administrativa, com possibilidade de gerar indicadores de performance para essas áreas. Essas vantagens foram apontadas na literatura por Sittig, Kuperman e Fiskio (1999); Costa (2001); Massad, Marin e Azevedo Neto (2003).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar em contratos, documentos internos, termo de compromisso e congêneres a formalização do registro de incentivo à adoção do prontuário eletrônico.

3.1.6

A Operadora estimula, por meio de incentivos financeiros ou não financeiros, a participação dos seus prestadores de serviços em programas de capacitação e educação continuada em saúde, com o objetivo de melhorar os resultados da atenção à saúde.

Excelência

Interpretação:

A educação continuada tem servido como espaço para pensar e executar a formação e o desenvolvimento pessoal, profissional e das equipes de saúde, com vistas a trabalhar os elementos que conferem a integralidade da atenção à saúde.

Além da necessidade da criação de programas de educação continuada em saúde, a literatura aponta também a necessidade de realizar avaliações periódicas e monitoramento dos mesmos, para verificar sua eficácia por duas razões. Em primeiro lugar, pelo fato de que, ao se analisar e trabalhar com problemas e situações complexas do processo de trabalho, existe a possibilidade de que as mudanças efetivas se revertam. Em segundo lugar, porque a avaliação contínua do programa é uma ferramenta importante para se identificar as necessidades de intervenções e mudanças (COTRIM-GUIMARÃES, 2009).

Ao propor um programa de educação continuada, a operadora deve também comprometer-se com a avaliação dos resultados do mesmo e com a realização de adaptações que sejam necessárias para o melhor aproveitamento do programa.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de documentação que comprove o apoio e incentivo financeiro ou não financeiro à educação continuada dos prestadores de serviço da rede da operadora.

3.1.7

A Operadora avalia os resultados dos principais indicadores de qualidade e segurança do paciente de sua rede prestadora de serviços hospitalares e estabelece plano de ação, sempre que necessário.

Excelência

Interpretação:

A qualidade é um conceito multidimensional, que requer diferentes abordagens para a sua avaliação. O uso de indicadores de qualidade permite o monitoramento do desempenho dos serviços de saúde, a programação de ações de melhoria de qualidade e orienta os pacientes para que realizem escolhas mais bem informadas (GOUVÊA, 2010; MAINZ, 2003; CAMPBELL, 2002). A inclusão de indicadores de segurança nos programas de monitoramento da qualidade representa uma importante estratégia para orientar medidas que promovam a segurança do paciente hospitalizado (GOUVÊA& TRAVASSOS, 2010).

A avaliação por parte da operadora dos resultados dos principais indicadores de qualidade da atenção e segurança do paciente monitorados pelos prestadores permite uma melhor seleção e contratualização de uma rede mais qualificada do ponto de vista assistencial. A operadora deve selecionar os principais indicadores a serem avaliados podendo incluir assistenciais já aferidos anualmente pelo IDSS. Tal escolha deverá ser baseada na literatura científica, devendo estar explicitada e justificada em documento específico. Os indicadores de segurança do paciente devem ser elaborados a partir das diretrizes estabelecidas no plano de segurança do paciente, observando-se o que determina a legislação vigente. Se gerados de forma regular e manejados em um sistema dinâmico, os indicadores são instrumentos valiosos para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos os níveis (RIPSA, 2008).

Um conjunto de indicadores se destina a produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, como base empírica para identificar grupos humanos com maiores necessidades de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas (OPAS, 2001; RIPSA, 2008). Constitui, assim, insumo para o estabelecimento de políticas e prioridades mais bem ajustadas às necessidades da população.

O uso de indicadores em saúde pode servir, ainda, para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em diferentes tempos (VAUGHAN, 1992). Portanto, a construção de indicadores de saúde é necessária para: analisar a situação atual de saúde; fazer comparações; e avaliar mudanças ao longo do tempo.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de documentos, arquivos, sistemas ou aplicativos que demonstrem o acompanhamento, por parte da operadora, dos resultados dos indicadores de qualidade e segurança do paciente monitorados pela rede prestadora, inclusive dos indicadores do IDSS.

Além disso, a análise de conformidade deste item deve levar em consideração a existência de plano de ação com a possibilidade de solução de problemas-chave que possam ser encontrados por meio deste acompanhamento.

3.2 Coordenação e Integração do cuidado

Interpretação:

A integralidade do cuidado é um eixo prioritário da investigação e avaliação dos serviços e dos sistemas de atenção à saúde, estruturados como redes assistenciais, que articulam as dimensões clínicas, funcionais, normativas e sistêmicas em sua operacionalização, reconhecendo que nenhuma organização reúne a totalidade dos recursos e as competências necessárias para a solução dos problemas de saúde de uma população, em seus diversos ciclos de vida (HARTZ, 2004). O cuidado integrado pode ser concebido como estratégia de organização da atenção à saúde, especificamente voltada para promover a integração do cuidado, a partir da combinação entre flexibilidade de alocação de práticas e tecnologias e coordenação do cuidado para a garantia da longitudinalidade da atenção à saúde (OUVERNEY, 2013).

No setor saúde, a coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações, de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, esses serviços estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. A coordenação se sustenta na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de saúde, de modo que distintas intervenções sejam percebidas e vividas pelo usuário de forma contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível com suas expectativas pessoais. Logo, a coordenação assistencial seria um atributo organizacional dos serviços de saúde que se traduz na percepção de continuidade dos cuidados na perspectiva do usuário (NUNES, 2006; ALMEIDA, 2011).

A segmentação dos sistemas de saúde tem graves consequências para a população, tais como problemas de iniquidade e ineficiência na prestação do cuidado, com duplicidade de funções, desarticulação da rede de atenção, prejudicando o acesso aos níveis de atenção mais complexos, e, portanto, descontinuidade e fragmentação do cuidado (SILVA, 2014; CONILL, 2007). Além disso, o envelhecimento populacional e o aumento da longevidade podem implicar serviços de custo mais altos, e os sistemas integrados de saúde representaram uma importante oportunidade para a obtenção de melhores resultados sanitários e maior custo/efetividade para esse grupo de pessoas (MENDES, 2011).

Os sistemas integrados ou redes de atenção à saúde têm produzido resultados significativos em diversos países e são apontados como eficazes tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos desafios mais recentes do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário, tais como o crescimento proporcional das doenças crônicas, a elevação dos custos de tecnologias, as necessidades especiais advindas do envelhecimento populacional, etc (VERAS, 2011).

A implementação de sistemas integrados de saúde se dá através de serviços baseados em diretrizes clínicas construídas com base em evidências, de equipes de saúde que compartilhem objetivos comuns, da oferta de um contínuo de serviços bem coordenados, do uso de prontuários clínicos integrados, da obtenção de ganhos de escala e do alinhamento dos incentivos financeiros (MENDES, 2011).

A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) tem atribuído forte destaque à formação de redes de atenção em suas atividades e documentos de referência relativos ao aperfeiçoamento dos sistemas de saúde.

3.2.1

A Operadora coordena as ações e serviços da sua rede assistencial de modo integrado, adotando mecanismos de referência e contra referência que possibilitam o acesso oportuno e qualificado dos beneficiários aos diferentes níveis de atenção.

Essencial

Interpretação:

O sistema de referência e contra referência em saúde foi criado para melhorar a atenção global ao paciente. Através de uma troca de informações eficaz entre os diferentes níveis de assistência, permite- se a criação de um ambiente favorável à abordagem do paciente como um todo (SANTOS, 2015).

Os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde constituem-se de estruturas operacionais, que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por serviços de saúde, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de atenção à saúde e em fluxos assistenciais.

Os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde têm os seguintes objetivos: organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurança; organizar o acesso com foco na pessoa usuária; desenvolver e manter atualizados protocolos de atenção à saúde organizadores do processo de regulação do acesso; instrumentalizar os fluxos e processos relativos aos procedimentos operacionais de regulação do acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulação do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulação do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliação de suas atividades através da geração de relatórios padronizados (CONTANDRIOPOULOS, 1997; OPAS,2011; MENDES, 2002).

Referência se caracteriza como o processo de encaminhamento do paciente para níveis mais complexos e especializados da assistência. Contra referência é definida como o processo inverso, no qual o indivíduo é encaminhado de níveis mais complexos para os níveis primários da assistência (FRATINI, 2008; SILVA, 2010).

Um dos fundamentos para a coordenação do cuidado em redes de assistência à saúde é garantir a articulação e a integração entre os pontos de atenção no território e, para o cumprimento desse fundamento, identifica-se uma estreita relação com a operacionalização de um fluxo sistemático e eficiente de referência e contra referência atuante e que envolva os pontos de atenção da microrregião (PEREIRA, 2016).

Um modelo eficiente de referência e contra referência tem como consequências: a maior humanização do cuidado em saúde, a manutenção dos vínculos entre pacientes, profissionais de saúde e as famílias (MENDES, 2011; FRATINI, 2008; ALMEIDA, 2013).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de um sistema de referência e contra referência implementado pela operadora.

3.2.2

A Operadora realiza ações de coordenação do cuidado e integração da rede assistencial.

Essencial

Interpretação:

A coordenação do cuidado pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionadas à atenção à saúde de maneira que, independentemente do local onde seja prestado, esteja sincronizado e voltado ao alcance de um objetivo comum (NUÑES et al., 2006 apud OLIVEIRA, 2013).

Para que a operadora operacionalize a sincronização entre os prestadores de serviços do mesmo ou de diferentes níveis de atenção, é fundamental a existência de uma área ou gestor de coordenação/gestão das ações em saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Comprovar a existência de uma área ou de pessoa encarregada da coordenação das ações em saúde. A coordenação deve ser realizada por um ou mais profissionais de saúde com experiência ou formação em gestão em saúde ou saúde coletiva, comprovada através de currículo profissional ou certificados de formação nas áreas citadas, com a função de alinhar as ações nos diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado.

3.2.3

A Operadora realiza busca ativa de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.

Complementar

Interpretação:

De acordo com o Ministério da Saúde, a busca ativa é um procedimento fundamental no conjunto de ações de cuidados primários em saúde e vigilância epidemiológica, tendo por objetivo a identificação precoce de casos suspeitos e uma rápida confirmação para orientar a adequação de medidas de controle e follow-up, principalmente no caso de doenças graves e agravos de notificação compulsória.

A busca ativa pode também ser compreendida como uma das formas de identificação de uma população- alvo, como em medidas de rastreamento populacional para determinadas patologias que necessitam de prevenção ou controle (ex. Cânceres rastreáveis, hanseaníase, tuberculose pulmonar, diabetes e outros). Na busca ativa, como a própria expressão indica, o serviço de saúde busca os beneficiários de forma ativa, direcionando para o serviço mais adequado, sem aguardar que as pessoas sintam a necessidade de buscar um serviço de saúde qualquer, por exemplo, para a busca de um exame diagnóstico com resultado positivo para uma patologia grave. Muitas vezes a "busca ativa" é usada como o oposto da simples "demanda espontânea", situação na qual o sistema de saúde aguarda passivamente a procura espontânea do beneficiário pelo serviço.

Podem ser citados como exemplos de ações de busca ativa, envio de material explicativo para o domicílio do beneficiário, contatos telefônicos e ida ao domicílio do beneficiário.

Mecanismos e estruturas de transição do cuidado em saúde são fundamentais para a efetiva coordenação do cuidado ao paciente e integração entre os serviços da rede de APS.

Condições crônicas constituem um conjunto de agravos que faz com que hoje muitos autores e instituições definam seus portadores como "pacientes crônicos em situação de complexidade", determinado por um perfil de apresentação de cronicidade. Entre as características diferenciais mais prevalentes desse grupo estão a presença de várias enfermidades crônicas concorrentes, a grande utilização de serviços de hospitalização urgente, com diferentes episódios de ida ao hospital durante um mesmo ano, a presença de determinadas enfermidades como a insuficiência cardíaca, diminuição da autonomia pessoal temporária ou permanente e polimedicação (OMS, 2015).

Pacientes crônicos e/ou crônicos complexos que tenham recorrido à emergência hospitalar ou estejam em processo de alta hospitalar precisam ser identificados, por meio de busca ativa pelas equipes de APS, para receberem orientações adequadas a fim de evitar idas desnecessárias a emergência e evitar internações subsequentes, melhorando assim a qualidade do cuidado. É importante esclarecer que o momento da alta hospitalar é uma transição específica que prevê a continuidade dos cuidados no domicílio do paciente ou em outras estruturas da rede (unidades de reabilitação, por exemplo). Para tanto, a equipe de saúde deve desenvolver um plano global de conduta terapêutica, cuja logística inclui educação do paciente e da família e, sobretudo, coordenação entre profissionais diretamente implicados, em articulação com os serviços da rede.

Além disso, intervenções domiciliares podem ser realizadas antes mesmo da alta, a fim de adaptar o ambiente e, por conseguinte, favorecer o desempenho de atividades de vida diária e capacitar o cuidador. A Portaria nº 2.528 Ministério da Saúde (2006) reconhece a importância de estruturas de suporte qualificado para pacientes crônicos e seus familiares destinadas a promover intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida para o domicílio.

Ademais, uma alta hospitalar malconduzida amplifica problemas de gestão da assistência em todos os níveis do sistema.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

As estratégias de busca ativa e de acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos deverão estar descritas de modo claro e detalhado no Plano Estruturado.

A avaliação deste item deve considerar o sistema de informação da operadora e a comprovação de estratégias de busca ativa para captação de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos. A operadora deve comprovar o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos a partir de dados de atendimentos e contatos promovidos junto a estes pacientes.

3.2.4

A Operadora realiza o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos, após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.

Excelência

Interpretação:

As doenças crônicas dependem de uma resposta complexa e de longo prazo, coordenada por profissionais de saúde de formações diversas. A Organização Mundial da Saúde define o gerenciamento de doenças crônicas como a "gestão contínua de condições durante um período de anos ou décadas" (OMS, 2001; OPAS, 2005).

É importante destacar a definição de paciente crônico complexo e paciente crônico. Paciente crônico complexo é um indivíduo com múltiplas comorbidades e comprometimentos funcionais, que demandam ações específicas de saúde. Já um paciente crônico é aquele indivíduo portador de patologia (s), que levam à necessidade de acompanhamento médico prolongado, podendo evoluir ou não para a dependência parcial ou total (ANS, glossário APS, 2018).

A transição entre ambientes hospitalares e domiciliares tem sido destacada como uma das formas de superar a fragmentação da atenção e garantir a continuidade dos cuidados (HESSELINK, 2012; WEBER, 2017). A transição ocorre em contexto que inclui o paciente, seus familiares e cuidadores, os profissionais que prestaram atendimento e os que continuarão a assistência. Portanto, é um processo complexo que exige coordenação e comunicação entre pessoas de diferentes formações, experiências e habilidades. Processos de transição adequados podem melhorar a qualidade dos resultados assistenciais e influenciar a qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para evitar reinternações hospitalares desnecessárias e reduzir custos dos cuidados de saúde (WEBER, 2017).

A articulação do hospital com os demais serviços da rede assistencial ainda é uma atividade pouco realizada, demonstrando que embora haja preocupação com o acompanhamento pós-alta, esta atividade é feita pelo serviço de atenção primária (Weber, 2017). Estudos que utilizaram a articulação entre serviços, enfatizando a importância da comunicação entre diferentes níveis de atenção, verificaram que isto auxiliou na implementação de melhores práticas de transição e possibilitou a continuidade dos cuidados pós-alta (ULIN, 2016; KIND, 2012; BALABAN, 2008). Processos de transição de maior qualidade pressupõem foco nas necessidades individuais do paciente e família e no cuidado compartilhado.

Dessa forma, profissionais, pacientes e familiares tornam-se parceiros no cuidado desde o momento de internação até os dias subsequentes ao regresso ao domicílio e o acompanhamento de doenças crônicas após agudização (GUERRERO, 2014; WEBER, 2017).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Considerar a comprovação de rede de acompanhamento pós alta de pacientes com doenças crônicas, após episódio de agudização. O acompanhamento pode ser por meio de contato telefônico ou visitas domiciliares, com ênfase nas orientações de tratamento e acompanhamento de episódios de agudização.

3.2.5

A Operadora possui programa estabelecido com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos com o objetivo de evitar ou abreviar o período de internação.

Excelência

Interpretação:

No Brasil, a internação domiciliar tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar (ANDRAOS, 2013; VERAS, 2008).

A assistência domiciliar, desta forma, assume lugar como uma das alternativas de cuidado, com motivação inicial de descongestionar os hospitais e proporcionar a construção de nova lógica de atenção, com enfoque em ambiente psicossocial mais favorável aos pacientes e familiares, com promoção e prevenção à saúde e na humanização da atenção (VERAS, 2008; BAJOTTO, 2012). A atenção domiciliar abrange desde a promoção da saúde até a recuperação dos indivíduos acometidos por um agravo e que estão situados em seus respectivos domicílios (VERAS, 2012; LACERDA, 2006).

O Ministério da Saúde estabelece uma série de critérios de inclusão, exclusão e alta para serviços de atenção domiciliar (BRASIL, 2013c). Critérios e condições de elegibilidade são um conjunto de elementos e informações que permitem avaliar o enquadramento do paciente na atenção domiciliar. (BRASIL, 2012b).

O Ministério da Saúde sugere, ainda, dividir os critérios de elegibilidade em clínicos e administrativos: os critérios clínicos dizem respeito à situação do paciente, aos procedimentos necessários ao cuidado e à frequência de visitas de que necessita. Os critérios administrativos se referem aos quesitos administrativos/operacionais/legais necessários para que o cuidado em domicílio seja realizado, o que inclui residir no município e possuir ambiente domiciliar minimamente adequado e seguro para receber o paciente (BRASIL, 2012b).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Avaliar o programa de atenção domiciliar da operadora, de forma a verificar se existem critérios de elegibilidade e se estes estão de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde, especialmente no que diz respeito às doenças de perfil prevalente na Atenção Domiciliar, que segundo o Ministério da Saúde são:

Pacientes com processos crônicos reagudizados (cardiopatas, síndromes de imunodeficiência adquirida, hepatopatias crônicas, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica, demência avançada e doenças terminais); pacientes em processo pós-cirúrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, médio e grande porte, pós-cirurgia tardia com complicações, pós-operatório de ortopedia e traumatologia); pacientes em tratamento de grandes úlceras; pacientes em situações agudas (pneumonias, pielonefrites, doenças vasculares e neurológicas); pacientes em nutrição parenteral, ventilação mecânica não invasiva e antibioticoterapia domiciliar; e pacientes em cuidados paliativos (Brasil, 2012b).

3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde

Interpretação:

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) podem ser definidas como grupo de doenças que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo período de latência, tempo de evolução prolongado, etiologia não elucidada totalmente, lesões irreversíveis e complicações que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito. Compreende majoritariamente doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas. Muitas das doenças desse grupo têm fatores de risco comuns e demandam por assistência continuada dos serviços, envolvendo longos períodos de supervisão, observação e cuidado (OWINGS MILLS, 1987). As DCNT são um problema de saúde global e uma ameaça à saúde e ao desenvolvimento humano. (SCHMIDT, 2011).

Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribuídas às DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, inclusive doenças renais), 10% às doenças infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis (SCHMIDT, 2011).

Sabe-se que as doenças crônicas de maior impacto mundial possuem, em linhas gerais, quatro fatores de risco em comum: inatividade física, uso abusivo do álcool, tabagismo e alimentação não saudável. Devem ser considerados também no desenvolvimento deste quadro epidemiológico fatores ambientais e sociais, como o estresse no ambiente de trabalho e crises econômicas (ANS, 2011a).

Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis na atualidade, se bem administrados, são capazes de prevenir e controlar com eficiência o diabetes, as doenças cardiovasculares e o câncer, dentre outras patologias crônicas. Estudos cada vez mais bem delineados têm demonstrado evidências de que o acompanhamento regular da saúde associado aos incentivos ao autocuidado e ao tratamento eficiente possibilitam melhoras significativas dos pacientes (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2001).

Nesse cenário, é recomendável o desenvolvimento de programas para o gerenciamento dessas doenças por meio de um conjunto de estratégias assistenciais e educacionais orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônicas com potencial risco de agravamento e, consequentemente, com a necessidade de um aporte de tecnologias mais complexas e de maior custo (ANS, 2011a).

O gerenciamento de doenças crônicas foca no cuidado ao sujeito doente e em sofrimento e busca a construção de uma estrutura de apoio que possibilite ao mesmo, e a seus familiares, enfrentar os problemas cotidianos advindos da enfermidade. As intervenções em saúde decorrentes do gerenciamento do cuidado às pessoas portadoras de doenças crônicas, orientadas por profissionais de saúde responsáveis por este gerenciamento na operadora são, sem dúvida, favoráveis ao alcance de uma relação mais custo-efetiva (ANS, 2011a).

Em linhas gerais, os objetivos de um programa para gerenciamento de crônicos são identificar os indivíduos doentes de risco, cujo agravamento poderá levar a uma assistência mais complexa e dispendiosa; prevenir as exacerbações e complicações das doenças; oferecer uma assistência de qualidade com tecnologias de cuidados diversas; aumentar o envolvimento do paciente no autocuidado; construir uma base de dados sobre os doentes crônicos da carteira (ANS, 2011a).

3.3.1

A Operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a metodologia e a população-alvo do Programa.

Essencial

Interpretação:

Um programa de gerenciamento de doenças para atingir os seus objetivos precisa estar alinhado às expectativas dos participantes. O sucesso depende diretamente dos benefícios cobertos, dos incentivos oferecidos e da participação institucional. Isso porque a atenção à saúde de forma organizada e coletiva parece apresentar resultados mais positivos do que se o indivíduo cuidasse isoladamente da sua condição de saúde. Alguns programas de gerenciamento de doenças falham em seus objetivos exatamente por não serem endereçados às necessidades individuais de cada paciente (SILVA, 2012).

Assim, de acordo com a literatura publicada acerca do tema, percebe-se a importância da criação e divulgação de documento técnico descrevendo detalhadamente o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, contendo a metodologia utilizada e a população-alvo. A metodologia deve abarcar as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as equipes profissionais responsáveis pelas ações.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A operadora deve comprovar possuir documento técnico com detalhes sobre o Programa de Gestão, especialmente no que se refere à população-alvo e à metodologia a ser utilizada, contendo as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as equipes responsáveis pelas ações. É importante também que o Programa seja divulgado aos beneficiários de forma clara e compreensível pela população leiga.

3.3.2

A Operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no Programa.

Essencial

Interpretação:

Elaborar programas implica definir os objetivos, as áreas de atenção que serão abordadas, a população que será contemplada, as ações que serão implementadas e os resultados desejados (ANS, 2011a).

A partir da análise das informações disponíveis na operadora, é possível iniciar o delineamento dos programas de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde. Para tal, é necessário definir a população para a qual se destina o programa. Esta população poderá ser definida conforme alguns critérios, entre eles: faixa etária; sexo; presença de agravos ou fatores de risco; prevalência de doenças; indivíduos com comorbidades e risco de maior demanda assistencial; pessoas em fases ou ciclos da vida que requeiram atenção especial. O estudo epidemiológico e demográfico da carteira da operadora é necessário para adequar as ações às necessidades dos beneficiários (ANS, 2011a).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Comprovação da existência de análises epidemiológicas e demográficas desenvolvidas pela operadora, no sentido de conhecer as populações-alvo a serem consideradas para a elaboração de Programas específicos para gestão de doenças crônicas.

A operadora deve demonstrar os critérios utilizados e comprovar que estes foram criados seguindo evidências e boas práticas que justifiquem a criação do grupo de público-alvo, mostrando evidências que comprovem a escolha. Por exemplo: dados epidemiológicos com histórico de utilização da carteira.

3.3.3

A Operadora realiza a busca ativa de beneficiários para o Programa a partir das análises epidemiológicas e demográficas de sua carteira.

Essencial

Interpretação:

Além da definição da população-alvo, é necessário que seja realizada busca de beneficiários que possam se favorecer da participação no Programa. Em publicação do laboratório de inovação, a ANS identificou que essa é uma das estratégias mais utilizadas para captação de beneficiários para Programas de Prevenção e Promoção da Saúde (ANS, 2014).

Além da realização de busca ativa por meio do estudo demográfico e epidemiológico da carteira, a operadora também pode se valer do perfil de utilização dos beneficiários. Como exemplo, pode realizar a busca ativa de pacientes crônicos ou complexos após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar.

O sistema de informação utilizado pela operadora deve ser capaz de contribuir para o monitoramento do programa e o acompanhamento da sua execução, levando em conta o andamento das atividades programadas e a participação dos beneficiários.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a comprovação de estratégias de busca ativa de beneficiários, a partir das análises epidemiológicas e demográficas realizadas para captação de beneficiários para os programas. A operadora deve comprovar a realização de busca ativa de beneficiários, através do envio de correio eletrônico, telefonemas, cartas enviadas tanto para os beneficiários quanto para a rede de prestadores de serviços de saúde.

3.3.4

A Operadora fornece material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis.

Essencial

Interpretação:

O envio de material explicativo com informações sobre o Programa, além de ser uma das formas de captação de beneficiários, pode auxiliar o entendimento e a adesão dos indivíduos ao conteúdo para participação no Programa.

Outros Programas da ANS exigem que seja realizado envio de material explicativo sobre o Programa como forma de captação de beneficiários elegíveis (ANS, 2011a).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise deve auditar o material, quanto ao estabelecido no item, e evidenciar a entrega (através de mailing, registro em prontuário, aviso de recebimento, assinatura em protocolos ou outros meios que garantam a comprovação da ciência). O auditor deve ainda avaliar o sistema de gestão de documentação implantado para verificar a adequação do documento ao item (verificar se este contém detalhamento suficiente sobre o Programa, com informações sobre desligamento de beneficiários do programa, recusa de participação, entre outros).

3.3.5

O Programa adota protocolos e diretrizes clínicas, baseados em evidência, elaborados por entidades nacionais e internacionais de referência.

Essencial

Interpretação:

O avanço tecnológico na área da saúde proporciona inúmeras opções diagnósticas e terapêuticas para o cuidado à saúde. Entretanto, esta variabilidade não necessariamente está relacionada às melhores práticas assistenciais e às melhores opções de tratamento.

As diretrizes clínicas são recomendações desenvolvidas de maneira sistemática, com o objetivo de auxiliar profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisão em relação à alternativa mais adequada para o cuidado à saúde em circunstâncias clínicas específicas (FIELD, LOHR e INSTITUTE OF MEDICINE, 1990).

São desenvolvidas com o objetivo de sintetizar e sistematizar as evidências científicas em relação à prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de uma determinada condição ou doença e propor recomendações para o atendimento efetivo e seguro dos pacientes. Os protocolos clínicos, por sua vez, são adaptações das recomendações e orientações das diretrizes para os serviços em particular e definem fluxos de atendimento e algoritmos voltados para garantir o melhor cuidado em determinado serviço de saúde. Os protocolos clínicos são fixos, numa parte do processo da condição ou doença e, em geral, num único ponto de atenção à saúde (MENDES, 2007).

A aplicação de protocolos clínicos permite a implementação de recomendações válidas, preconizadas nas diretrizes clínicas, padronizando o fluxo e as principais condutas diagnósticas e terapêuticas para uma condição clínica específica. A aplicação das recomendações das diretrizes clínicas por meio de protocolos clínicos aumenta a efetividade na assistência assim como a segurança. Deste modo, as diretrizes e os protocolos clínicos contribuem para melhorar a qualidade das decisões clínicas e para uniformizar as condutas, com resultados significativos sobre o cuidado à saúde, diminuindo a morbidade e a mortalidade e aumentando a qualidade de vida e a segurança dos pacientes.

Entretanto, a adoção de diretrizes clínicas de má qualidade, baseadas em conhecimento científico incompleto ou mal interpretado, ou desatualizadas, pode incentivar a disseminação de procedimentos ineficazes ou que põem em risco a segurança dos pacientes. É necessário que as diretrizes e os protocolos clínicos adotados tenham alcançado os requisitos necessários para assegurar uma boa validade interna e externa, avaliados criticamente por meio de instrumentos validados como o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) (KAHN, STEIN, 2014).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Buscar comprovações de que as rotinas e os fluxos dos cuidados dos serviços de saúde, e além das ações, condutas e procedimentos dos profissionais de saúde destes serviços, estão em conformidade com as diretrizes e protocolos clínicos, definidos pelo Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.

O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB), e Sociedades Brasileiras, pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.

3.3.6

Existe um coordenador/gestor do cuidado do Programa na Operadora.

Essencial

Interpretação:

Define-se a coordenação do cuidado como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção à saúde de maneira que, independentemente do local onde seja prestado, esteja sincronizado e voltado ao alcance de um objetivo comum (NUÑES et al., 2006 apud OLIVEIRA, 2013).

Para atingir esta sincronização entre os prestadores de serviços do mesmo ou de diferentes níveis de atenção, é importante a existência do coordenador/gestor do cuidado num Programa de Gerenciamento de Condições Crônicas de Saúde. Compete a este coordenador/gestor a ordenação dos fluxos e dos contrafluxos nos diversos níveis da rede de prestadores de serviço. Para tanto, é essencial que o mesmo tenha fácil acesso às informações a respeito de problemas e atendimentos anteriores das pessoas com doenças crônicas, tendo em conta que este histórico está relacionado às necessidades para os atendimentos presentes (STARFIELD, 2002).

Desse modo, o coordenador/gestor do cuidado exerce um papel de facilitador da integração da atenção básica/primária com a atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar no cuidado às pessoas com doenças crônicas (MENDES, 2012), superando a atuação fragmentada e pouco coordenada característica da Saúde Suplementar brasileira.

Na perspectiva do beneficiário, a coordenação do cuidado possibilita que as distintas intervenções sejam percebidas e vivenciadas como continuidade assistencial e que suas necessidades de atenção à saúde, além de suas expectativas pessoais, sejam adequadamente atendidas (ALMEIDA, 2010).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Comprovar a existência de um coordenador/gestor de integração do cuidado do Programa. O coordenador/gestor deve ser um profissional de saúde com a função de alinhar as ações nos diversos níveis de atenção à saúde, facilitar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde envolvidos e garantir a continuidade e a integralidade do cuidado às pessoas com doenças crônicas.

3.3.7

O Programa realiza avaliação clínica inicial e avaliações periódicas de acordo com o protocolo estabelecido e necessidades individuais dos beneficiários.

Essencial

Interpretação:

As avaliações são importantes pontos de partida e de acompanhamento na atenção à saúde. Tendo como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios no âmbito do sistema de saúde, deve subsidiar a identificação de problemas e a reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde da população. A avaliação em saúde deve ser um instrumento institucionalizado nos Programas de Saúde (BRASIL, 2005).

Tendo como base políticas já implementadas, a ANS propõe que uma das ações mais importantes dentro do modelo de cuidado ao idoso é sem dúvida a avaliação funcional. Ela deve ser realizada logo ao iniciar o paciente na rede e repetida regularmente ou quando for necessária dentro das etapas do cuidado. Estudos têm demonstrado que medidas de avaliação da capacidade funcional são importantes preditores para o prognóstico e desfecho de internação para o idoso (ANS, 2016). Assim como na atenção ao idoso, a avaliação clínica inicial e periódica é de extrema importância no acompanhamento de doenças crônicas, identificando sintomas precocemente e dando maior subsídio a estratégias de acompanhamento e modificações na qualidade de vida da pessoa.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Para análise deste item, o auditor deve buscar comprovações de avaliações iniciais e periódicas realizadas de forma sistemática com os pacientes participantes do programa. A busca deve envolver pesquisas em prontuários e nos sistemas de informação que tratam do acompanhamento do programa.

3.3.8

As ações realizadas são formalmente registradas no prontuário de cada beneficiário.

Essencial

Interpretação:

A importância do registro em saúde teve seu início na prática clínica, na qual os profissionais de saúde identificaram a necessidade de recorrer à história clínica e evolutiva para acompanhamento dos doentes. Estratégico para a decisão clínica e gerencial, para o apoio à pesquisa e formação profissional, atualmente o registro é considerado critério de avaliação da qualidade da prestação de serviço de saúde, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de trabalho.

Destina-se, ainda, ao subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa em saúde; à formulação, implementação e avaliação de políticas públicas; além de documentar demandas legais (VASCONCELLOS, 2008). Estudos relatam associação entre uso de registro em saúde com melhoria da qualidade do cuidado, na estrutura organizacional e na comunicação entre a equipe de saúde (ADAMS et al, 2003; VASCONCELLOS, 2008; WAGNER et al, 2000).

Assim, verifica-se a importância de que as ações planejadas e executadas para o Programa sejam registradas para cada beneficiário.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise deste item deve auditar os prontuários de cada beneficiário, constatando se as ações propostas nos protocolos foram cumpridas.

3.3.9

O Programa adota formalmente Termo de Consentimento Informado para participação e Termo de Desligamento do Programa.

Complementar

Interpretação:

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), originalmente, é um termo definido na Resolução nº 466/2012, que dispõe as diretrizes em ética em pesquisa com seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde (CNS): "TCLE - documento no qual é explicitado o consentimento livre e esclarecido do participante e/ou de seu responsável legal, de forma escrita, devendo conter todas as informações necessárias, em linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual se propõe participar".

De acordo com a definição utilizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em sua Recomendação nº 1/2016, o consentimento livre e esclarecido consiste no ato de decisão, concordância e aprovação do paciente, ou de seu representante, após a necessária informação e explicações, sob a responsabilidade do médico, a respeito dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que lhe são indicados (CFM, 2016).

De acordo com a Recomendação nº 1/2016 do CFM, o consentimento livre e esclarecido é um direito do paciente e dever do médico, possuindo tripla função: a) Cumprir o papel primordial de respeitar os princípios da autonomia, da liberdade de escolha, da dignidade e do respeito ao paciente e da igualdade, na medida em que, previamente a qualquer procedimento diagnóstico e/ou terapêutica que lhe seja indicado, o paciente será cientificado do que se trata, o porquê da recomendação ou como será realizado. A informação deve ser suficiente, clara, ampla e esclarecedora, de forma que o paciente tenha condições de decidir se consentirá ou não; b) Efetivar estreita relação de colaboração e de participação entre médico e paciente; c) Definir os parâmetros de atuação do médico (CFM, 2016).

Para o Ministério da Saúde, o Termo de Consentimento Informado tem por objetivo o comprometimento do paciente (ou de seu responsável) e do médico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos após leitura pelo paciente ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico assistente. Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente ou de seus cuidadores, o texto deve ser escrito em linguagem de fácil compreensão (BRASIL, 2014).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar os termos de consentimento informados e os termos de desligamento do programa pelos auditores, sendo que o consentimento formal, ou o desligamento do programa podem ser evidenciados por documento impresso assinado, ligação telefônica gravada ou outros meios eletrônicos, como e-mail. Para os casos de desligamento do programa por abandono do beneficiário, poderão ser aceitos registros formais no prontuário eletrônico do beneficiário.

3.3.10

A Operadora monitora os resultados do Programa por meio de indicadores, de acordo com a periodicidade planejada.

Complementar

Interpretação:

Avaliar significa realizar um julgamento sobre uma intervenção com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997), sendo considerada uma importante ferramenta para verificar a eficácia das ações estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento. A OMS (2000) conceitua a avaliação como "Processo de determinação, sistemática e objetiva, da relevância, efetividade, eficiência e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. É um processo organizacional para implementação de atividades e para colaborar no planejamento, programação e tomada de decisão".

Instituído o programa, este precisa ser oferecido e acessível à população-alvo, além de ter adequada qualidade. Com isso, é necessário que a população aceite o programa e o utilize. Essa utilização resultará em uma dada cobertura da intervenção que, uma vez alcançada, produzirá um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a saúde. Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescindível a escolha de indicadores, o que dependerá das características do próprio programa ou intervenção (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).

Entende-se por indicadores de saúde, parâmetros utilizados, aceitos universalmente, com o objetivo de direcionar o planejamento das ações programáticas, avaliar e monitorar o estado de saúde da população coberta pelo programa em um período definido (ANS, 2009).

Donabedian identifica três tipos de indicadores de avaliação: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito à área física, tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos, acesso a normas de avaliação e manejo de pacientes, entre outros; e identificam as condições sob as quais o cuidado à saúde é oferecido aos usuários (DONABEDIAN, 1984). O indicador específico a ser utilizado na avaliação depende das características do próprio programa. A população a que o programa se dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do programa, os instrumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o método de veiculação para a população-alvo, entre outros, fornecem elementos para a formulação de indicadores de oferta.

Os registros sobre a implementação do programa são úteis para a construção de indicadores de utilização e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem construir indicadores de impacto (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Considerar a periodicidade planejada apresentada pela operadora para coleta de indicadores e avaliação dos resultados, buscando comprovações da aplicação dos indicadores e da elaboração de estudos de análise dos mesmos. A comprovação deve incluir: ficha técnica do(s) indicador(es), as análises periódicas e planos de ação, quando necessário. O plano de ação deverá ser devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias e estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.

3.3.11

O Programa de crônicos e/ou crônicos complexos conta com cobertura mínima de 20% da população-alvo.

Complementar

Interpretação:

Com o objetivo de realizar uma mudança do modelo de atenção e reorganização da rede assistencial na saúde suplementar, a proposta apresenta a exigência de uma cobertura populacional significativa da carteira da operadora de crônicos e/ou crônicos complexos.

Em outros Programas da ANS, como o de promoção e prevenção, ressalta-se que para a efetividade das ações e obtenção de resultados positivos na saúde dos beneficiários, recomenda-se que os programas alcancem o maior número possível de beneficiários (ANS, 2011b).

Sendo assim, apresenta-se a sugestão de que a operadora possua um Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde que cubra, ao menos, 20% de sua população-alvo, sendo esta por sua vez, evidenciada através de estudos demográficos e epidemiológicos da carteira de beneficiários, conforme descrito anteriormente.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Comprovação de cobertura mínima de 20% da população-alvo, de crônicos e/ou crônicos complexos, que é a população-alvo do programa. Recomenda-se a apresentação de estudos que comprovem a quantidade de beneficiários que apresentam condições crônicas e complexas em saúde, garantindo a participação de pelo menos 20% destes no Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde da Operadora.

3.3.12

Existe estratégia de educação continuada para a equipe do Programa.

Complementar

Interpretação:

A Educação Continuada é um processo permanente de treinamento, aperfeiçoamento e atualização profissional, visando atender necessidades do serviço e promover elevado padrão de assistência, sob o ponto de vista humano, técnico-científico e ético (LIMA, JORGE e MOREIRA, 2006).

A educação continuada na saúde representa um conjunto de ações essenciais que possibilitam a qualificação dos profissionais responsáveis pelos cuidados ofertados aos clientes, além de permitir a integração da vivência diária com os conteúdos teóricos, para que haja qualidade na execução do trabalho. Sendo que essa educação se baseia no problema vivenciado em cada localidade, a fim de resolvê-lo através do oferecimento de conhecimento e capacitação aos trabalhadores (HETTI et al, 2013; LAPROVITA et al, 2016; SANTOS, 2017). A educação continuada propõe transformações das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e devem ser executadas tendo como referência as necessidades de saúde e promoção da saúde das pessoas para que a atenção prestada seja relevante e de qualidade (SANTOS, 2017).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar se a operadora possui projeto com previsão de educação continuada para os profissionais envolvidos no programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, e verificando se o projeto é implementado de fato.

3.3.13

A Operadora estabelece parcerias com estabelecimentos e instituições, com vistas a estimular a adesão dos beneficiários a hábitos saudáveis, tais como academias, restaurantes, clubes, etc.

Complementar

Interpretação:

Estudos epidemiológicos demonstram expressiva associação entre estilo de vida e qualidade de vida. Hábitos de vida que incorporam atividade física regular e dieta saudável previnem a ocorrência de eventos cardíacos, reduzem a incidência de acidente vascular cerebral, hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, cânceres de cólon e mama, fraturas osteoporóticas, doença vesicular, obesidade, depressão e ansiedade, além de retardarem a mortalidade (ACSM, 2007).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Para pontuar neste item, a operadora deve comprovar possuir parcerias com restaurantes, academias e outros espaços que favoreçam a adoção de hábitos de vida saudável para os beneficiários participantes do programa.

3.3.14

A Operadora possui Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovado pela ANS.

Complementar

Interpretação:

A ANS considera como um Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aquele que possua um conjunto de atividades estrategicamente ordenadas e sistematizadas pelas operadoras de planos privados de saúde, não só para o controle de patologias e agravos, mas prioritariamente para a sua prevenção, direcionadas a toda a população da carteira ou com perfil epidemiológico de risco conhecido, sob a ação e a coordenação multiprofissional (ANS, 2009).

Nesse sentido um programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças pode ser definido como um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas e transversais que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações (ANS, 2011a; ANS, 2011b).

A ANS publicou em agosto de 2011 a Resolução Normativa nº 264 (substituída pela Resolução Normativa nº 498, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, define conceitos e estabelece as modelagens dos programas, e a Resolução Normativa nº 265 (substituída pela Resolução Normativa nº 499, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre os incentivos para a participação dos beneficiários nos programas, mediante a oferta de descontos e prêmios.

O intuito das normas é ampliar o esforço que a ANS vem fazendo no sentido de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde. A implementação de programas que coadunem estratégias para a promoção da saúde e a prevenção de riscos, vulnerabilidades e doenças tem por objetivo, entre outros, qualificar a gestão em saúde, através de um modo de produção do cuidado centrado nas necessidades dos indivíduos e, ao mesmo tempo, racionalizar os custos assistenciais.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Declaração de aprovação de Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Programa Promoprev) emitido pela ANS, cuja emissão é feita pelo linkhttps://www.ans.gov.br/externo/site/perfil_operadoras/promoprev/DeclaracaoAprovacao/emitir_declaracao.asp

3.3.15

O Programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento das ações.

Excelência

Interpretação:

Define-se como Sistema de Informação Clínica o conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem informações que permitem, por exemplo, auxiliar na prestação de cuidados de saúde, contribuir para os processos de decisão clínica, monitorar a qualidade dos cuidados prestados, melhorar a gestão e planejamento dos cuidados de saúde, contribuir para a pesquisa e para a formação dos profissionais de saúde (ARAÚJO, 2007; PIRES et al., 2015).

Estes sistemas são estruturantes do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, pois possibilitam a identificação única dos beneficiários participantes e o registro eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP), um conjunto de informação estruturada e codificada que contém dados relacionados com a saúde e a doença de um paciente. Estes registros contêm dados relativos à história clínica do paciente, diagnósticos, tratamentos efetuados, prescrições terapêuticas, solicitações e resultados de exames complementares de diagnóstico, histórico de consulta, internação, cirurgias e outros (ARAÚJO, 2007).

Os Sistemas de Informação Clínica fornecem subsídios precisos para a estratificação de risco da população de beneficiários adscritos ao Programa, planejamento e acompanhamento do cuidado na rede de prestadores de serviço e a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2013d).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Comprovação da existência e do funcionamento de Sistema de Informação Clínica no qual estejam cadastrados os beneficiários participantes do Programa e estejam inseridos os RES da totalidade destes participantes. Do mesmo modo, deverá ser possível a obtenção de relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores.

3.3.16

A Operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados.

Excelência

Interpretação:

A avaliação de um programa pode ser utilizada para detectar problemas e obstáculos, fazer modificações e evitar erros, com o objetivo de aumentar os resultados positivos. A avaliação implica coletar informação, analisá-la e discutir os resultados com todos os que exercem funções dentro do programa.

Como resultado de uma avaliação pode-se renovar o programa ou descontinuá-lo, além de permitir a verificação da possibilidade de ampliar a cobertura para atender a mais pessoas ou outras regiões (OPAS, 1990).

A avaliação do impacto em saúde obtido com a implementação do Programa torna-se, assim, essencial para que seja possível avaliá-lo de forma completa, repensar ações e reavaliar as etapas, objetivos e metas a serem implementadas.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde, a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os benefícios do Programa.

3.3.17

A Operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados.

Excelência

Interpretação:

A avalição econômico-financeira é a análise quantitativa dos custos e resultados de uma intervenção em programas e projetos. Sua finalidade é identificar a melhor utilização dos recursos através da estimativa e comparação de custos e consequências das opções existentes para a consecução de um objetivo dentro do programa (ZUNIGA, 1994).

A avaliação econômico-financeira deve ser utilizada para elaboração de plano de ação, pois implica um processo de tomada de decisões mais embasado, uma vez que observa um parâmetro totalmente objetivo e racional, considerando um sistema consistente de valores para a consecução dos objetivos do programa. Os gestores então podem realizar os processos de decisão de forma transparente, indicando os critérios de decisão e a prioridade na alocação de recursos de acordo com a avaliação econômico- financeira (ROVIRA, 2004).

Assim, a avaliação econômico-financeira dos resultados do Programa é etapa essencial para a tomada de decisões no sentido de fazer ajustes e modificações no plano de ação do programa.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira dos resultados do programa a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os benefícios do Programa.

3.4 Assistência Farmacêutica

Interpretação:

O acesso a medicamentos, vacinas e tecnologia em saúde é um dos principais desafios em todos os países das Américas: a disponibilidade contínua de insumos públicos e tecnologias de qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados, conforme as orientações dadas na política nacional de saúde, facilitam a atenção integral ao paciente e o bem-estar das populações mais vulneráveis no país (OPAS, 2011). A Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que têm como finalidade precípua a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. Tem como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao medicamento (LUIZA, 2006).

O uso racional de medicamentos parte do princípio de que o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas para um adequado período de tempo e a um baixo custo para ele e sua comunidade. O uso irracional de medicamentos por prescritores e consumidores é um problema muito complexo, o qual necessita da implementação de diferentes formas de intervenções ao mesmo tempo (OPAS, 2011).

3.4.1

A Operadora conta com política formalizada de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, coordenada por um farmacêutico.

Essencial

Interpretação:

A assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso racional. De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, 1985).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de documento com a descrição da política farmacêutica utilizada pela operadora, além da comprovação da implementação desta por meio de registros na operadora.

3.4.2

A Operadora oferece orientação sobre o uso racional de medicamentos para seus beneficiários, utilização e armazenamento adequado, em especial para os quimioterápicos de uso oral.

Complementar

Interpretação:

O uso racional e seguro de medicamentos ocorre quando o indivíduo recebe o medicamento adequado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo apropriado e com o menor custo para si próprio e para a comunidade. Medidas de disseminação de informações de uso racional e seguro de medicamentos, para os usuários, devem ser promovidas pelas operadoras de planos privados de saúde e estarem disponíveis em lugares de fácil visualização na rede credenciada de prestadores de serviços de saúde e nos sites das operadoras.

O Conselho Federal de Farmácia (CFF), em parceria com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), possui diretrizes e campanhas de orientação dos profissionais de saúde sobre a importância da clareza no preenchimento da prescrição e do prontuário visando melhorar a segurança do paciente. As Diretrizes são baseadas no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), do Ministério da Saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2014, na atenção primária os erros de medicação foram a principal causa de eventos adversos, principalmente em crianças e idosos.

Esses erros podem ser causados por diferentes fatores que potencialmente interferem na prescrição, na dispensação, na administração, no consumo e no monitoramento de medicamentos, o que pode ocasionar sérios prejuízos para a saúde e até mesmo a morte. É necessário ter transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do profissional diante de possíveis reações adversas e erros.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

As orientações e os Protocolos e Diretrizes de Uso Seguro devem estar documentados e disponíveis para consulta em todos os serviços da rede da operadora de planos privados de saúde.

3.4.3

A Operadora oferece programa de desconto em farmácia para medicamentos.

Excelência

Interpretação:

No intuito de aumentar a adesão ao tratamento pelos beneficiários, uma das alternativas de fácil implementação é a oferta de descontos em medicamentos para beneficiários de planos de saúde. Esta mudança pode acarretar maior adesão ao tratamento e melhores resultados clínicos na assistência à saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Buscar a comprovação de existência de Contratos/Convênios com farmácias para fornecimento de descontos na compra de medicamentos para beneficiários da operadora de planos de saúde.

3.4.4

A Operadora dá cobertura parcial ou total de medicamentos, no âmbito do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde.

Excelência

Interpretação:

Estudos demonstram que portadores de doenças crônicas, quando tratados de forma parcial ou incompleta, podem ter a sua condição de saúde agravada, levando a níveis elevados de utilização dos recursos de assistência à saúde (MILLER, 1997).

A não cobertura de medicamentos ou serviços de suporte pode desestimular o autocuidado e a adesão aos programas. A associação do benefício farmacêutico, com os programas de gerenciamento de doenças, assegura o cumprimento dos planos terapêuticos e uso adequado dos medicamentos prescritos, potencializando os resultados.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise deste item deve buscar evidências de disponibilização de medicamentos ou subsídios a beneficiários que participam de Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde oferecidos pela operadora.

3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor

Interpretação:

As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de saúde da rede credenciada. A hegemonia hoje dos modelos de pagamento é do modelo Fee For Service. A maioria dos sistemas de saúde lida com uma enorme variedade de metodologias de remuneração: "remuneração baseada em valor", dentre estes podemos destacar: pagamento por desempenho (pay for performance), remuneração por economias geradas (shared savings), pagamentos por episódio clínico (bundled payments), método de pagamento per capita (capitation).

Os critérios para eleição de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de qualidade em saúde e variam conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora. A remuneração adequada e orientada por valor deve considerar os objetivos e metas estratégicas estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde (OPAS, 2007).

A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A finalidade do programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua implementação buscar incentivar ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).

3.5.1

A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do paciente por sua rede prestadora de serviços.

Essencial

Interpretação:

A adoção de modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde passa pela necessidade de se incentivar a avaliação de resultados em saúde (OPAS, 2007). A utilização de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de indicadores para monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros ou adoção de modelos de remuneração que estimulem a utilização de monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do paciente. Sugestão de implementação do item em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora.

3.5.2

A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular a rede prestadora de serviços na utilização de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e internacionais de referência.

Essencial

Interpretação:

A temática segurança do paciente encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade nos serviços de saúde e vem sendo amplamente referida e discutida pelos setores prestadores de serviços de saúde, pelas entidades de classe e pelos órgãos governamentais (SAMPAIO, 2014).

Acredita-se que para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na qual os erros não devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura de segurança (IOM, 2001).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos e diretrizes clínicas, assim como protocolos de segurança do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e internacionais de referência em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora. O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB), pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.

3.5.3

A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular sua rede prestadora de serviços a implantar comissões de verificação de prontuário, incentivando a realização de auditoria médica/odontológica ou mecanismo similar dos prontuários.

Complementar

Interpretação:

A avaliação da qualidade da atenção assistencial dispensada aos beneficiários de planos de saúde depende da informação disponível registrada na rede de prestadores de serviços de saúde. Uma das fontes de informação primária é o prontuário do paciente, onde devem ser registradas todas as informações assistenciais relevantes sobre o usuário. A implantação das comissões de verificação de prontuário, conforme Resolução nº 1638/2002 do CFM, além de auditoria do prontuário do paciente, que deve ser realizada periodicamente, são medidas importantes para que a estratégia de prestação de serviços possa ser reavaliada

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise desse item deve buscar evidência da adoção de incentivos por parte da operadora para que seus prestadores de serviço hospitalar implantem comissões de verificação de prontuário e implementem auditoria médica/odontológica nos prontuários dos pacientes.

3.5.4

Nos casos em que a operadora utiliza o Fee For Service para a remuneração de prestadores de serviços de saúde, este é conjugado com avaliação de desempenho do prestador.

Complementar

Interpretação:

O pagamento por procedimento (Fee For Service) incentiva os prestadores a realizarem muitos procedimentos e utilizarem tecnologias desnecessárias, pois isto garante sua maior remuneração. Uma forma de mitigar este efeito do sistema é atrelá-lo ao pagamento por desempenho, que consiste em incluir incentivos para que o prestador busque atingir uma meta de qualidade (BESSA, 2011).

Os incentivos para a busca do melhor desempenho no atendimento ao cliente podem ser positivos (maior remuneração pela qualidade), ou negativos (menor remuneração, ou não pagamento do serviço). Estes incentivos podem ser implementados prospectivamente ou retrospectivamente. Para tanto é necessário mensurar a qualidade dos procedimentos prestados pela rede prestadora de serviços de saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise desse item deve buscar verificar se a remuneração por procedimento prestado, praticado pela operadora, está acoplada a programas de incentivo para os prestadores que atingem a meta de qualidade previamente pactuada. Sugere-se que as metas sejam: pelo menos 15% dos hospitais, ou 15% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 15% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora.

3.5.5

A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede hospitalar.

Excelência

Interpretação:

O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de "remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.

Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em maior valor agregado ao paciente.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede hospitalar.

3.5.6

A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede de SADT.

Excelência

Interpretação:

O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de "remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.

Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em maior valor agregado ao paciente.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede de SADT.

3.5.7

A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede de profissionais de saúde

Excelência

Interpretação:

O pagamento por procedimento (Fee For Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de "remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.

Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em maior valor agregado ao paciente.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service para pelo menos 15% da rede de profissionais de saúde.

DIMENSÃO 4: EXPERIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO

A dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seu beneficiário, e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.

4.1 Disponibilização de Informações à Sociedade

Interpretação:

Este requisito tem a finalidade de verificar quais são as informações fornecidas pela operadora à sociedade, e se a forma de divulgação é de fácil compreensão.

4.1.1

A Operadora conta com portal corporativo na internet destinado ao público em geral e, em especial, aos seus beneficiários.

Essencial

Interpretação

O portal corporativo na internet é uma das principais formas de relacionamento da operadora com os beneficiários e o público em geral. A disponibilidade de comunicação com a operadora via internet é fundamental para uma prestação de serviços satisfatória, pois reduz a necessidade de atendimentos presenciais, além de tornar mais célere o atendimento e contribuir para uma melhor assistência ao usuário.

O portal corporativo deve ser destinado ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, e para os seus prestadores de serviço de saúde, e estar disponível 24 (vinte e quatro) horas por dia, 7 dias por semana (ANS, 2009).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar a existência do portal corporativo na Internet, organizado de forma didática e com linguagem simples de modo que não acarrete dificuldades de acesso ao usuário.

4.1.2

A Operadora divulga em seu portal corporativo na internet destinado ao público em geral os planos disponíveis para contratação/adesão por região de comercialização e sua respectiva rede de atenção à saúde.

Essencial

Interpretação:

A operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo, em sua área destinada ao público em geral ou público elegível, no caso das autogestões, especialmente a seus beneficiários, a relação de produtos disponíveis para comercialização/adesão e a relação da respectiva rede própria, contratada ou referenciada.

Essas informações devem estar disponíveis ao público em geral, pois é vedado às operadoras condicionar o acesso às informações de sua rede assistencial somente aos seus beneficiários, com exceção das autogestões.

As operadoras deverão manter atualizados em tempo real os dados de sua rede assistencial, sem prejuízo da garantia dos direitos contratuais dos beneficiários.

A consulta da rede assistencial a partir do Portal Corporativo da operadora na Internet deve permitir, de forma combinada e/ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos prestadores de serviços de saúde. (ANS, 2011)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar no portal corporativo da operadora se todas as informações da rede de atenção à saúde estão disponíveis, a saber:

1. nome comercial do produto;

2. Nº de registro na ANS (ou código do Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA);

3. abrangência geográfica;

4. segmentação assistencial;

5. tipo de estabelecimento do prestador de serviços de saúde;

6. nome fantasia do estabelecimento, razão social e CNPJ (para pessoa jurídica) ou nome do profissional, com o número do respectivo Conselho Profissional;

7. especialidades ou serviços contratados, de acordo com o contrato firmado junto à operadora;

8. endereço completo (logradouro, número, bairro, UF, município, CEP);

9. outras formas de contato (ddd e telefone, portal na Internet, caso exista).

4.1.3

A Operadora disponibiliza informações sobre: carência, doença ou lesão preexistente, cobertura assistencial, reajustes, mecanismos financeiros de regulação, características de planos coletivos e individuais, de forma clara e amigável ao cidadão no portal corporativo na internet

Essencial

Interpretação:

Este item trata da transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, com o objetivo de equilibrar a relação contratual firmada entre a operadora e os beneficiários, os quais se encontram em condição de hipossuficiência.

Além das informações de divulgação obrigatória já estabelecidas pelos normativos da ANS, tais como: Carta de orientação ao consumidor; a Declaração Pessoal de Saúde; Guia de Contratação de Plano de Saúde, a operadora deve disponibilizar em seu portal corporativo as informações necessárias para esclarecer todas as dúvidas do cidadão, de maneira que este tenha segurança no momento da contratação de um plano de saúde, em especial as dúvidas referentes: aos prazos de carência (por tipo de produto - coletivo por adesão, empresarial ou individual); à cobertura parcial temporária (em função de doença ou lesão preexistente); à cobertura de acordo com a segmentação assistencial do plano, atendendo ao Rol de Procedimentos vigente e esclarecimentos sobre exclusão de coberturas; aos reajustes por tipo de plano (coletivo ou individual); e aos mecanismos financeiros de regulação (franquia e/ou coparticipação) adotados.

Todas as informações deverão ser disponibilizadas de maneira clara e adequada, em linguagem acessível ao cidadão. O formato para facilitar o entendimento poderá ser: Cartilha, Manual, FAQ, dentre outros.

(ANS, 2009a); (ANS, 2015a).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar no portal corporativo da operadora se há orientação sobre as características para contratação de planos de saúde, e aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano, conforme os exemplos citados na interpretação do item.

Verificar se as informações são fornecidas em linguagem de fácil compreensão, especialmente as que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação.

4.1.4

A Operadora divulga o resultado do IDSS geral e de cada uma das dimensões, explicita ao público o que significa o Programa e disponibiliza o link do site da ANS em seu portal institucional na internet destinado ao público em geral.

Essencial

Interpretação:

O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora - IDSS consiste na avaliação sistemática do desempenho da operadora, expresso por um conjunto de indicadores, que representam atributos esperados no desempenho de áreas relacionadas ao setor de saúde suplementar.

Os indicadores avaliados são agregados em dimensões que representam a qualidade em atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado e gestão de processos e regulação.

Para cada dimensão é atribuído um índice de desempenho e o IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão, de forma ponderada. O IDSS varia de zero a um (0 a 1) e a nota de cada operadora a enquadrará em uma das cinco faixas de avaliação por ordem crescente de desempenho (0 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,8 a 1) (ANS, 2015).

Os resultados do IDSS geral e de suas dimensões devem ser mantidos no portal eletrônico institucional da operadora de forma permanente, e substituídos quando da divulgação de novos resultados pela ANS.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar diretamente no portal eletrônico institucional da operadora, em outros portais mantidos pela operadora, nos aplicativos de comunicação com o público e nas mídias sociais utilizadas pela operadora, a existência das informações relativas ao IDSS geral e de cada uma das dimensões, o último ano avaliado, bem como a disponibilização do link do Programa para o portal da ANS.

4.1.5

A Operadora oferece em seu portal corporativo informações de contatos de canais de venda/adesão aos produtos.

Complementar

Interpretação:

As mídias digitais se estabeleceram como importantes canais de comunicação, e a ampla disseminação das redes sociais na Internet pode ser de grande valia para as organizações. A iniciativa de comunicação na rede é imprescindível para gerar conteúdo informativo e serviços on-line que sejam úteis.

Os canais disponibilizados para venda/adesão aos produtos representam uma das funções mais importantes da publicidade para ativar o processo de compra por parte do consumidor ou associado. Portanto, num cenário competitivo, é fundamental que a operadora ofereça o apoio adequado ao potencial beneficiário, divulgando os contatos de seus canais de venda/adesão, incluindo o presencial.

(ZUZA, 2003; BRANDÃO, 2011)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Identificar no portal da operadora se as informações sobre os canais de contato, atendimento e/ou relacionamento disponibilizados para venda/adesão aos produtos, incluindo o canal presencial, estão acessíveis ao público em geral, e podem ser encontradas com facilidade.

4.1.6

A Operadora oferece serviço de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde no seu portal institucional destinado ao público em geral.

(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)

Complementar

Interpretação:

A oferta de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde é estimulada pela ANS, que disponibiliza em seu portal institucional um Guia de Orientação de Contratação Eletrônica que contempla boas práticas em comércio eletrônico, com instruções para interação com o usuário, a fim de que as informações sejam transmitidas ao contratante com transparência e da forma mais simplificada possível. (ANS, 2016a).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

A verificação de conformidade deste item deve ser feita por comparação entre as práticas da operadora no processo de contratação eletrônica e o Guia disponibilizado pela ANS.

Exemplo: verificar a existência de sumários com agrupamentos de perguntas e respostas básicas (FAQ), simulação de contratação com possibilidade de comparação entre os planos ofertados, ranking dos planos pela qualidade da rede de prestadores de serviços, vídeos tutoriais explicativos do processo de contratação e das características dos planos à venda, e espaço de dúvidas mais frequentes dos usuários; informações essenciais sobre as características do plano em contratação; e-mails contendo esclarecimentos quanto às etapas da contratação encaminhados ao contratante; disponibilização para download ou impressão dos guias e manuais obrigatórios na contratação presencial, registro de números de protocolo gerados durante contratação; garantia de acessibilidade para pessoas com deficiência visual dentre outros itens.

4.1.7

A Operadora disponibiliza à sociedade no seu portal institucional, destinado ao público em geral, o histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.

(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)

Excelência

Interpretação:

Este item trata da disponibilização das informações para a sociedade sobre os percentuais de reajustes aplicados aos planos individuais (reajuste anual) no portal da operadora. É de extrema importância que o potencial consumidor entenda as regras de reajuste.

O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer anualmente, no mês da data de aniversário do contrato, ou quando há mudança de faixa etária do beneficiário. Os percentuais de variação por faixa etária são aplicados de acordo com o que estiver estipulado em contrato, e por isso não precisam ser publicizados. Para os contratos individuais/familiares celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98 (1º de janeiro de 1999) o percentual máximo de aumento anual é o definido pela ANS.

Já para os contratos individuais/familiares, celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98, o reajuste anual fica limitado ao que estiver estipulado no contrato (com exceção dos casos em que houve assinatura do termo de compromisso entre a operadora e a ANS). Caso o contrato não seja claro ou não trate do assunto, o reajuste anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares celebrados após a Lei nº 9.656/98.

No caso dos planos de saúde coletivos, por adesão, ou empresarial, a ANS não estipula um percentual máximo de reajuste anual, apenas acompanha os aumentos aplicados, pois se entende que os empregadores, sindicatos ou associações (pessoas jurídicas) que mantêm os planos empresariais, no primeiro caso, e coletivos por adesão nos demais, têm um maior poder de negociação com as operadoras.

De forma a propiciar maior poder de decisão ao consumidor, as informações dos reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais devem estar disponíveis no portal da operadora, em área de acesso público.

(ANS, 2008; 2008a; 2012).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar no Portal da operadora a existência do histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.

4.2 Canais de Comunicação com Beneficiário - resposta às demandas (REATIVO)

Este requisito diz respeito a avaliação dos atendimentos que são efetuados pela operadora a partir das solicitações feitas pelos beneficiários (MIRALDO, 2016).

4.2.1

A Operadora responde a totalidade das demandas dos beneficiários por meio de seus canais de atendimento e monitora a efetividade e o tempo médio de resposta.

Essencial

Interpretação:

Este item visa verificar se a operadora efetivamente retorna todas as manifestações dos beneficiários, tais como reclamações, consultas, solicitações ou denúncias, recepcionadas por todos os canais de atendimento: central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.

Do mesmo modo, visa aferir se a operadora monitora a efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas.

Para tanto, a operadora deve ter procedimentos para registrar, analisar, responder e gerenciar as manifestações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de comunicação.

Ao mesmo tempo, seus sistemas de informação devem permitir a rápida localização das demandas e dos processos gerados a partir delas (rastreabilidade), bem como a recuperação de todos os documentos enviados pelos beneficiários, recepcionados e anexados aos processos para a análise por outras áreas (ouvidoria, área técnica e área jurídica). Outrossim, estas áreas conseguem com facilidade acessar estas informações para as respostas aos questionamentos e manifestações dos beneficiários (TECPLAN, 2014).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar as seguintes práticas nos distintos canais de atendimento (central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.):

• Políticas, procedimentos ou documentos formais para registrar, analisar, responder e encaminhar as reclamações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de comunicação - presencial, telefônico e digital (via internet/web, e-mail, redes sociais e aplicativos).

• Relatórios que contenham fluxogramas, rotinas implementadas, atribuições dos colaboradores envolvidos, método de processamento e classificação das manifestações dos beneficiários (solicitações, consultas, reclamações, elogios, denúncias, outros).

• Manuais, script de computador, cartilhas, treinamento, informações sistêmicas, árvore temática utilizados pelos colaboradores da operadora para o atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos assuntos mais demandados. Por exemplo: cobertura, franquia, coparticipação, reembolso, reajuste por faixa etária etc.

• Canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.

• Relatórios gerenciais dos canais envolvidos no processo de atendimento, que contenham informações sobre as soluções para as demandas e manifestações dos beneficiários e o cumprimento dos prazos internamente acordados. Os relatórios deverão igualmente identificar as áreas e assuntos mais demandados, histórico de manifestações por natureza, prestação de serviço mais deficitária, comparação com períodos anteriores, motivos das insatisfações e do não atendimento dos objetivos e expectativas dos beneficiários e proposta de soluções.

• Disseminação da prática: entrevista com os atendentes para verificar as informações prestadas pelos canais de comunicação; cliente oculto.

• Monitoramento da efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas por meio de indicadores (taxa de inconsistência - respostas incompletas e incorretas sobre o total de respostas, taxa de resposta, taxa de satisfação, taxa de resolutividade; taxa de abandono de ligações, taxa de contato de retorno para confirmação de solução da demanda, dentre outros).

4.2.2

A Operadora possui canal de ouvidoria, cadastrado na ANS, à disposição dos beneficiários, efetivamente autônoma e com poder de recomendação.

Essencial

Interpretação:

Os serviços de atendimento ao cliente como SAC,Call Center, pontos de venda e postos presenciais são responsáveis pelo primeiro atendimento de problemas habituais, de baixa complexidade, que, em regra, já existem soluções padronizadas. Já a Ouvidoria recebe os casos complexos ou os que não foram resolvidos pelo primeiro nível de atendimento, seja por falta de autonomia na solução ou por falha do processo de trabalho. Assim, a Ouvidoria é a segunda instância para a solução administrativa dos conflitos, com foco no processo de interlocução entre o cidadão e a organização por ela representada. Trabalha na busca de soluções efetivas, assegurando uma avaliação justa e imparcial às suas demandas e garantindo que as manifestações possam contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. Deve atuar de forma isenta e independente, por meio da mediação e do diálogo aberto.

São atribuições da Ouvidoria:

• Receber, analisar e dar resposta às reclamações, sugestões, consultas e elogios registrados pelo beneficiário em relação à prestação de serviço da operadora de planos privados de assistência saúde, bem como de sua rede prestadora, quando não forem solucionadas no âmbito do primeiro atendimento;

• Encaminhar às áreas internas da operadora as manifestações recebidas, acompanhando as providências adotadas e assegurando para que a resposta seja devidamente encaminhada ao beneficiário;

• Mediar os eventuais conflitos entre o beneficiário e a operadora;

• Organizar e interpretar o conjunto de manifestações recebidas e monitorar o desempenho da operadora a partir delas;

• Elaborar relatório estatístico e analítico;

• Apresentar à alta direção da operadora os relatórios com as principais manifestações e ações de melhoria;

• Propor a correção de eventuais falhas no atendimento ou no processo interno de trabalho;

• Responder aos órgãos de defesa do consumidor, quando demandada, sobre as manifestações recebidas; e

• Encaminhar o relatório anual para a Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

A Ouvidoria de uma operadora é uma fonte de oportunidades, visto que permite identificar pontos de estrangulamento na atuação da instituição e procedimentos inadequados, corrigindo-os a fim de que os serviços sejam aperfeiçoados. Além disso pode servir de instrumento de resolução de problemas, evitando a judicialização da questão e, consequentemente, reduzindo eventuais custos de um processo judicial. Outro ponto a ser destacado é que, possuindo uma Ouvidoria eficiente, a operadora passa a mensagem para seus beneficiários de que se preocupa em solucionar os problemas ocorridos, valorizando a imagem da Empresa.

As operadoras devem possuir um órgão de ouvidoria, ou, no caso de operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, de um representante institucional para exercício das atribuições de ouvidor.

É imprescindível a apuração quanto à garantia de acesso da Ouvidoria/Ouvidor às informações necessárias para a elaboração de resposta independente e adequada às demandas recebidas e quanto à real disponibilidade e acessibilidade do canal ao beneficiário.

A Ouvidoria não substitui qualquer outra unidade de atendimento, mesmo aquelas constituídas para responder os órgãos de defesa do consumidor ou a ANS.

(ABRAREC, 2015; ANS, 2013; ANS, 2016c).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Avaliar a existência de atendimento de ouvidoria via formulário eletrônico, e-mail corporativo, contato telefônico, com ou sem 0800, correspondência escrita e/ou atendimento presencial, dentre outros, com geração de protocolo de atendimento quando couber.

Outros itens relevantes são: a existência de relatórios de acompanhamento da análise, tratativa, encaminhamento e resposta às demandas e manifestações e dos tempos destas etapas, da evolução das manifestações, resolutividade, das áreas demandadas, etc.; facilidades de acesso, como sinalização adequada quando o atendimento for presencial ou identificação simples e legível em materiais impressos e eletrônicos; dentre outros.

4.2.3

A Operadora possui serviço de atendimento ao beneficiário via telefone disponível 24 horas e 7 dias por semana.

Complementar

Interpretação:

Além da disponibilidade do serviço, este item visa determinar se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas ou pelo menos analisadas, tratadas e encaminhadas para resolução a qualquer momento que entre em contato com a operadora por meio do canal telefônico (BRASIL, 1990).

O acesso ao atendimento 24 horas e 7 dias por semana busca favorecer a relação entre operadora e benficiários, bem como a resolução das demandas de forma célere e efetiva.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

• Verificar se a operadora fornece protocolo para todos os atendimentos; soluciona os problemas do usuário ou direciona a ligação para o setor competente sem que haja necessidade de múltiplos contatos com a operadora.

• Verificar se a operadora possui sistema de informação facilmente acessado por seus colaboradores da área de atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos itens contratuais dos beneficiários (ex.: carência, coparticipação, franquia e outros mecanismos de regulação), bem como dos canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.

• Para verificação de conformidade do item sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente potencial ou cliente oculto.

• Pode ser confirmada, ainda, a existência de registro contratual entre a operadora com a empresa de telefonia para verificar se a condição de atendimento 24h foi estipulada no contrato e está implementada.

4.2.4

A Operadora possui programas de retenção de beneficiários.

Complementar

Interpretação:

Para manutenção dos beneficiários, a operadora deve avaliar o nível de concorrência e traçar estratégias para melhor atender às necessidades dos beneficiários. A satisfação do beneficiário e a avaliação de custo-benefício estão diretamente relacionadas à preservação das carteiras.

Portanto, a operadora deve adotar estratégias para prevenir a perda de beneficiários em suas carteiras. As organizações que: agregam benefícios; induzem melhores resultados em saúde; oferecem preços competitivos; e fornecem informações confiáveis, rápidas e de forma cortês aos seus clientes alcançam um aumento da percepção do valor agregado do plano de saúde e conduzem a uma maior satisfação dos beneficiários.

A manutenção de beneficiários pode ser mais lucrativa no longo prazo do que a conquista de novos clientes. Por isso, é importante que a operadora identifique possíveis pontos de insatisfação e necessidades de melhoria capazes de evitar a evasão dos beneficiários.

No caso das autogestões, embora não haja competição direta, a autogestão poderá envidar esforços para reter seu beneficiário.

(ZEITHAML, 2014; PIVAetal., 2007 e NASCIMENTOet al., 2010).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Para análise de conformidade do item pode ser verificado se existe na operadora:

• Mapeamento das reclamações e dos motivos de cancelamento dos contratos, demora nas informações solicitadas; avaliação do serviço recebido (satisfatório, inaceitável, ideal).

• Guia de procedimentos para evitar o abandono, focando na qualidade da atenção e no atendimento.

• Documentos que demonstrem a participação de gestores e/ou demais colaboradores em treinamentos visando à retenção de beneficiários, programa de combate à evasão dos beneficiários, devidamente documentado e alinhado com o Documento de Planejamento Estratégico da Operadora.

• Monitoramento das etapas de relacionamento com os beneficiários (matriz SWOT do relacionamento com o beneficiário).

• Estratégia de antecipação das necessidades dos beneficiários (marketingde relacionamento).

• Estratégias de reorientação da percepção da qualidade dos serviços prestados a partir da utilização para a melhoria das condições de saúde dos beneficiários, por exemplo, promoção de estilos de vida saudáveis entre os beneficiários.

4.2.5

A Operadora implementa um Plano de Ação baseado nos pontos críticos, nas avaliações das demandas recebidas em todos os canais de comunicação, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento.

Excelência

Interpretação:

Nesse item deve ser verificado se a operadora acompanha a satisfação dos seus beneficiários, avalia o atendimento prestado pelos seus agentes, procura identificar falhas, disfunções e deficiências no atendimento prestado, analisa suas causas e atua na solução dos pontos críticos encontrados (RODRIGUESet al., 2016).

A qualidade do atendimento é ponto decisivo para a satisfação do beneficiário. A operadora deve monitorar e possuir metas para os índices e métricas de seus canais de atendimento, desenvolvendo plano de ação no caso de não atingimento das metas.

Para o canal de atendimento telefônico, por exemplo, existem diversos indicadores capazes de medir a qualidade do atendimento. Um indicador de atendimento precisa mensurar um fator de grande impacto na satisfação do beneficiário, como a agilidade, assertividade de solução e empatia.

Diante de cada indicador, é fundamental buscar entender seus resultados e avaliar a forma como cada valor pode orientar melhorias nas práticas de atendimento.

Este item tem o objetivo de verificar se a operadora avalia os indicadores da central telefônica, estipulando metas a serem alcançadas (TECPLAN, 2014).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Para verificação de conformidade deste item o plano de ação deverá estar devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implantação das ações corretivas identificadas como necessárias e estar alinhado aos objetivos estratégicos da operadora.

Deve haver evidências de acompanhamento da execução do plano, monitoramento da melhoria da qualidade do atendimento por meio de indicadores e comparação dos resultados obtidos com os definidos nas metas.

Pode ser verificado se a operadora possui e analisa relatórios de monitoramento de indicadores de atendimento (por exemplo, a taxa de abandono e o tempo médio de espera do canal telefônico e documentos contendo avaliações dos horários de pico na central telefônica), comprovantes de treinamento dos colaboradores cujas práticas influenciam os principais indicadores, histórico comparativo de índices já analisados, e procedimento documentado para definição das metas a serem atingidas.

4.2.6

A Operadora oferece serviço de atendimento gratuito via telefone disponível para chamadas de longa distância nacional ao beneficiário 24h por dia e 7 dias por semana.

Excelência

Interpretação:

Além da disponibilidade do serviço de atendimento telefônico com custos para o beneficiário (item 4.2.3), este item aponta para a existência de canal de atendimento telefônico sem custos, no qual ele tem suas demandas atendidas a qualquer momento (vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana) que entre em contato com a operadora de qualquer localidade do país.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar a existência de registro contratual entre a operadora e a empresa de telefonia para verificação da disponibilidade de atendimento ininterrupto e gratuito.

Para verificação da gratuidade da ligação, sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente oculto.

4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações (PROATIVO)

Este requisito se refere às ações realizadas em prol do beneficiário, por iniciativa da operadora.

As práticas demarketingde relacionamento indicam que a satisfação do beneficiário está ligada à qualidade dos serviços, à sua percepção de seus próprios resultados em saúde e à satisfação global com a operadora e seus prestadores de serviço. As empresas com esta visão estratégica estabelecem vantagens competitivas, oferecendo serviços diferenciados ao cliente, com valor agregado, inovadores (de ponta) e geradores de receita.

As novas tecnologias da informação vêm moldando as atuações das instituições para a implementação de estratégias para o envolvimento (criação de laços fortes) com os consumidores/beneficiários, pois estes passaram a ter um papel ativo na criação de valor e significado da marca. Os serviços que estas novas tecnologias possibilitaram incluem desde canal para resposta a perguntas, pedidos e reclamações a serviços financeiros envolvendo mensalidades, chats e serviços impessoais como programas-robô, páginas de perguntas mais frequentes (FAQs), sistema para marcação de exames e consultas, etc.

Para um adequado fornecimento destes serviços é necessário que a operadora ofereça treinamento, compensação e apoio a seus colaboradores, para a geração de serviços de qualidade.

4.3.1

A Operadora disponibiliza no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) o percentual do último reajuste apurado.

Essencial

Interpretação:

As operadoras devem possuir em seus portais na internet, espaço com acesso restrito ao beneficiário, titular ou dependente, para acesso aos dados do seu plano com vistas a promover a transparência de todo o processo que gera despesa assistencial e informar as características do plano contratado.

A ampliação das funcionalidades no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), com a disponibilização de informações adicionais, possibilita que o usuário resolva suas demandas com maior agilidade e autonomia.

• O componente cadastral do PIN-SS compreende a relação mínima de dados do beneficiário, do plano contratado e da operadora, como nome, data de nascimento, data de contratação do plano, prazo máximo previsto para carência, regras para a aplicação da coparticipação e franquia, dentre outros, quando couber.

• O componente de utilização dos serviços do PIN-SS deve apresentar histórico de todos os procedimentos (consultas, exames, terapias e internações) realizados pelo beneficiário na rede própria, contratada ou referenciada, ou fora de rede (quando houver cobertura para reembolso), com data de realização e valor correspondente, bem como os demonstrativos de coparticipação. (ANS, 2015a)

• A eventual inclusão de serviços operacionais abrangeria questões financeiras e administrativas, tais como: emissão de boleto, recepção de boleto via e-mail, alteração da forma de pagamento (via boleto bancário, cartão de crédito, débito automático), alteração da data de vencimento, alterações cadastrais, troca de plano (produto), cancelamento do contrato, etc. (BRASIL, 2004).

• O percentual do último reajuste apurado, já aplicado ou ainda a ser aplicado a depender do aniversário do plano/contrato, e sua motivação (reajuste anual ou por faixa-etária) devem ser disponibilizados para que o beneficiário possa compreender e acompanhar a evolução de preços de seu plano de saúde, e verificar se as cláusulas de reajuste estão sendo aplicadas de acordo com o estabelecido contratualmente.

Essa divulgação deve ser realizada para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido: Coletivo empresarial, por adesão e individual.

A regulamentação vigente estabelece que, no caso de planos coletivos, após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o extrato pormenorizado para a operadora.

Assim, a disponibilização prévia, proativamente, da informação pela operadora, sem a necessidade de solicitação pelo beneficiário, é uma boa prática pois favorece o consumo consciente, a redução da assimetria de informação e tende a incrementar a capacidade de negociação e a competição, o que é benéfico para o setor, inclusive para planos individuais. Além disso, nos casos em que o beneficiário não arca com os custos, ter conhecimento do reajuste pode aumentar a sua participação no uso consciente do plano.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

A verificação de conformidade do item deve ser feita por pesquisa direta na área restrita ao beneficiário, no portal da operadora, avaliando se a informação do último reajuste apurado, para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido (Coletivo empresarial, por adesão e individual), com a respectiva motivação (reajuste por faixa-etária ou reajuste anual), está adequadamente disponibilizada no PIN-SS.

Deverá ser observado que no caso de planos coletivos na modalidade de preço pós-estabelecido não há a necessidade de disponibilização do último reajuste apurado no PIN-SS.

Também poderá ser verificado se as informações disponibilizadas no PIN-SS são fornecidas em linguagem clara e adequada.

Outros componentes do PIN-SS poderão ser analisados. Tais como:

- A forma como os procedimentos realizados pelos beneficiários são apresentados e se estes estão agrupados por categoria de despesa (consultas, exames/terapias, internação, outras despesas e odontologia).

- A relação individualizada dos procedimentos realizados, especialmente os que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação, de modo a facilitar a compreensão pelo beneficiário.

- Se as funcionalidades operacionais existentes são acessíveis, facilmente identificáveis e de simples utilização.

4.3.2

A Operadora mantém atualizados os dados de sua rede prestadora em seu portal corporativo na Internet, promovendo que estas atualizações estejam disponíveis nos demais canais de comunicação.

Essencial

Interpretação:

A rede prestadora (contratada, referenciada ou credenciada) é formada pelos médicos das mais variadas especialidades, outros profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, clínicas e hospitais que são contratados pela operadora de plano de saúde para prestar o atendimento aos beneficiários.

Deve ser garantido o direito à informação, ao público em geral, especialmente aos beneficiários da operadora, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.

A manutenção de informações atualizadas sobre a rede prestadora e sua disponibilização ao público e aos beneficiários, em particular, é um indicativo de que a operadora procura oferecer uma rede de atendimento qualificada para seus clientes atuais e potenciais. A atualização destes dados também aponta para uma transparência das regras de credenciamento adotadas pela operadora e de um controle do desempenho da rede prestadora em prol dos beneficiários.

Observação: Este item não se aplica às operadoras que operam exclusivamente com planos de livre escolha (ANS, 2011 e OPAS, 2015).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar se a rede assistencial está disponível no portal corporativo da operadora na Internet por plano de saúde, contendo o nome e registro do plano na ANS, e se cada prestador é exibido por tipo de estabelecimento, nome do estabelecimento ou do profissional, especialidade ou serviço, endereço completo, UF, município, telefone e outros meios de contato.

Verificar se estas informações estão disponíveis também nos demais canais de comunicação da operadora: presencial, telefônico, digital, redes sociais e aplicativos.

Verificar se estão definidos e implantados os procedimentos para manter os dados sobre a rede prestadora atualizados e se estes dados podem ser acessados pelos beneficiários por meio de outros canais de atendimento.

4.3.3

A Operadora disponibiliza informações sobre a qualificação de sua rede prestadora, incluindo os atributos de qualidade do QUALISS/ANS, aos beneficiários em todos os seus canais de comunicação.

Essencial

Interpretação:

O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS conta com a participação dos prestadores de serviços na saúde suplementar, de forma voluntária. Os prestadores que fazem parte do programa apresentam atributos específicos, associados a melhorias da qualidade na atenção à saúde. Entre estes atributos destacam-se, para os profissionais de saúde autônomos, aqueles advindos de sua formação; para os estabelecimentos de saúde, a acreditação e o monitoramento da qualidade por meio de indicadores (PM-QUALISS); e para ambos, a segurança do paciente (Sistema de Notificação de Eventos Adversos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Notivisa/Anvisa), com exceção dos laboratórios clínicos, serviços móveis e de atenção domiciliar.

Os atributos de qualificação obtidos são obrigatoriamente divulgados pelas operadoras aos beneficiários e à sociedade em geral, nos materiais de divulgação de rede prestadora, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual.

A divulgação dos atributos de qualificação possibilita o empoderamento do beneficiário e da sociedade em geral, na medida em que contribui para o aumento do poder de avaliação e escolha, a partir da consolidação das informações de forma padronizada e transparente (ANS, 2016; ANVISA, 2013).

É importante que os atributos de qualificação nos materiais impressos da operadora, sejam atualizados ao menos anualmente e, nos meios eletrônicos (portal corporativo, redes sociais, aplicativos, etc.), em até 30 dias a partir do recebimento das informações do prestador.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar se a operadora disponibiliza os dados obtidos com a avaliação de seus prestadores por meio de materiais de divulgação, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual, em local visível e em linguagem simples e de fácil compreensão pelos beneficiários.

4.3.4

As informações disponibilizadas pela operadora são acessíveis às pessoas com deficiência.

Complementar

Interpretação:

Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia. A acessibilidade também beneficia idosos com baixa acuidade visual devido ao envelhecimento e indivíduos com limitações temporárias.

A inclusão de serviços para pessoas com deficiência visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais, promovendo a sua inclusão social e cidadania.

Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimento de médio ou longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o que, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.

Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia.

Considerando as definições estabelecidas pelaLei Brasileira de Inclusão (LBI) nº 13.146, de julho de 2015, a deficiência é compreendida como resultado da interação entre impedimentos, que são condições presentes nas funções e estruturas do corpo, e barreiras que podem ser urbanísticas, arquitetônicas, barreiras nos transportes, comunicações e na informação, atitudinais e tecnológicas. Assim, a deficiência é compreendia pela experiência de obstrução do gozo pleno e efetivo na sociedade em igualdade de condições (BRASIL, 2024).

No que se refere às barreiras nas comunicações e na informação, elas abrangem qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que dificulte ou impossibilite a expressão ou o recebimento de mensagens e de informações por intermédio de sistemas de comunicação e de tecnologia da informação. A comunicação envolve, assim, a forma de interação dos cidadãos incluindo, entre outras opções, as línguas, inclusive a Língua Brasileira de Sinais (Libras), a visualização de textos, o Braille, o sistema de sinalização ou de comunicação tátil, os caracteres ampliados, os dispositivos multimídia, assim como a linguagem simples, escrita e oral, os sistemas auditivos e os meios de voz digitalizados e os modos, meios e formatos aumentativos e alternativos de comunicação, incluindo as tecnologias da informação e das comunicações.

De acordo com a Lei Brasileira de Inclusão, é obrigatória a acessibilidade nos sítios da internet para uso da pessoa com deficiência, garantindo-lhe acesso às informações disponíveis, conforme as melhores práticas e diretrizes de acessibilidade adotadas internacionalmente, contemplando:

• Símbolo de acessibilidade em destaque,

• Os canais de comercialização virtual e os anúncios publicitários veiculados devem disponibilizar recursos de acessibilidade como a subtitulação por meio de legenda oculta, janela com intérprete da Libras e audiodescrição, quando aplicável.

(BRASIL, 2004; BRASIL, 2009; BRASIL, 2015, ANS, 2015a, IBGE, 2012).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar a existência de ferramentas de acessibilidade no portal da operadora na internet conforme as melhores práticas e diretrizes, tais como: áudio-descrição, alternância de tamanho da fonte, opção de contraste de cores, ativação dos elementos da página através do teclado. Pode ser verificado ainda, se a operadora possui relatórios de testes de navegabilidade realizados envolvendo diversos níveis de deficiência visual, dentre outras.

4.3.5

A Operadora disponibiliza proativamente, sem ônus para o beneficiário, justificativa devidamente documentada por escrito nos casos de não-autorização para realização eletiva de exames, procedimentos e internações, em até 24h, independente da solicitação do beneficiário.

Excelência

Interpretação:

A negativa de cobertura por escrito (por correspondência ou de forma eletrônica) é um documento que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

Esse item avalia se a informação da negativa é encaminhada com agilidade (em até 24 horas) e em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique independente da solicitação do beneficiário. (ANS, 2016b).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar se existem:

• relatórios contendo o histórico de solicitações dos beneficiários relacionando as datas dos pedidos de autorização negados e de envio da justificativa de negativa.

• manuais ou documentos formais com procedimentos definindo os prazos de resposta e as metodologias de apuração do cumprimento da regra.

Realizar cruzamento entre informações sobre a data do pedido de autorização efetuado pelo beneficiário e a resposta da operadora, por exemplo, por meio de e-mails ou correspondência enviados aos beneficiários, contendo as justificativas da não cobertura.

4.3.6

A Operadora promove a convergência de todos os canais de comunicação com seus beneficiários, de modo a permitir que o beneficiário obtenha as informações necessárias e adequadas às suas demandas, independentemente do canal escolhido.

Excelência

Interpretação:

A operadora deve disponibilizar serviço de atendimento ao beneficiário em canais diversos (presencial, via portal, telefone, correspondências físicas ou eletrônicas, etc) que possibilitem ao interessado a resolução de demandas referentes a informação, dúvida, reclamação e serviços.

Este item determina se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas quando entra em contato com a operadora por meio dos diferentes canais.

Em suas rotinas de comunicação com as operadoras, comumente os beneficiários têm de utilizar múltiplos canais para obter as informações necessárias e adequadas às suas diversas demandas, tais como acessar os dados do seu plano, alterar as informações cadastrais, obter boletos bancários, consultar extratos de utilização e coparticipação, se for o caso.

Este quesito refere-se à capacidade dos sistemas de comunicação da operadora, presencial, telefônico, via portal na internet ou aplicativo, em identificar ágil e facilmente os dados sobre os beneficiários, armazenados nos seus bancos de dados, de tal modo que os beneficiários sejam guiados até o atendimento de suas demandas sem que haja necessidade de múltiplos e não resolutivos contatos com a operadora.

A operadora deve fornecer protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema do usuário ou dar continuidade ao atendimento de sua(s) demanda(s), direcionando-o para o setor competente, sem que haja necessidade de múltiplos contatos.

Deve existir um sistema que organize os dados dos beneficiários de tal modo que as equipes dos diversos canais de comunicação da operadora possam acessá-los facilmente para fornecer informações adequadas e de qualidade às demandas dos beneficiários.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar existência de convergência entre os diferentes canais.

Verificar alinhamento das equipes de atendimento dos diversos canais.

4.4 Pesquisa de Satisfação de Beneficiários

A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados pela operadora (SEBRAE MINAS, 2013).

4.4.1

A Operadora realiza anualmente pesquisa de satisfação de beneficiários, utilizando metodologia que contemple uma amostra estatisticamente significativa de sua carteira de beneficiários.

Essencial

Interpretação:

É fundamental que a amostra utilizada na pesquisa de satisfação de beneficiários seja representativa da população de beneficiários (carteira) da operadora, tendo em consideração todos os seus planos (produtos) e as características demográficas da população, especialmente o sexo e a faixa etária. A justificativa do tamanho amostral deve estar nitidamente explicitada. Ainda, devem estar claramente definidos o nível de significância e a margem de erro para as diversas estimativas da pesquisa.

O nível de significância estatística de uma amostra pode ser traduzido como uma medida estimada do grau em que um determinado resultado obtido com a amostra é "verdadeiro", ou seja, representa o que realmente ocorre na população de beneficiários da operadora ("representatividade da população"). Não dever ser utilizado um nível de confiança inferior a 90% e nem uma margem de erro/erro amostral superior a 10%. As exceções a estes parâmetros deverão ser tecnicamente justificadas pelo responsável técnico da pesquisa.

A pesquisa deve ser realizada com pessoas acima de 18 anos.

Podem ser utilizados diversos tipos de metodologia de pesquisa validades, como exemplo oNet Promoter Score- NPS.

(COCHRAN, 1977 e RIBEIRO; ECHEVESTE, 1998).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar as evidências sobre a realização anual da pesquisa de satisfação de beneficiários e se esta pesquisa contempla metodologia documentada para estabelecer uma quantidade mínima de beneficiários de forma que a amostra seja estatisticamente significativa.

São exemplos de formas de evidências que poderão ser verificadas:

1. Quanto à realização da pesquisa: Relatório contendo os resultados da pesquisa; relatório de auditoria independente da pesquisa; e entrevistas com beneficiários participantes da pesquisa;

2. Quanto à metodologia: Nota Técnica ou documento técnico contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por estatístico ou por profissional com formação em estatística;

3. Quanto à significância estatística da amostra: Realização de procedimento para verificação da discrepância de uma hipótese estatística em relação aos dados observados, utilizando uma medida de evidência, por exemplo, p-valor;

4. Quanto ao universo amostrado: Verificação se há uma correspondência entre o universo de beneficiários e os beneficiários respondentes da pesquisa.

4.4.2

A pesquisa de satisfação de beneficiários se baseia em documento de planejamento, elaborado e assinado por profissional com formação em estatística contemplando itens mínimos de técnicas de amostragem estatística.

Essencial

Interpretação:

A realização de uma pesquisa requer tempo, investimento e atenção. Para que o esforço não seja em vão, a pesquisa deve ser planejada por um profissional com formação estatística e esse planejamento deve ser devidamente documentado. Ainda, de forma que a amostra seja capaz de refletir o que realmente ocorre na população como um todo, a amostra deverá ser estabelecida através de técnicas de amostragem (BOLFARINE; BUSSAB, 2005)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar a existência de um documento contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por profissional com formação estatística. A formação do profissional responsável poderá ser comprovada através de registro no Conselho Regional de Estatística (CONRE) do profissional ou do CNPJ de empresa de estatística, ou ainda, por meio de certificados (diplomas) de conclusão de cursos com conteúdo de estatística ou comprovação de experiência profissional em estatística.

O documento de planejamento da pesquisa deve contemplar itens tais como: período de realização da pesquisa; unidade de análise e resposta; população-alvo e estratos adotados; sistemas de referência; especificação dos parâmetros populacionais de interesse; descrição da população amostrada; definição do tipo de coleta que utilizada; definição do plano amostral; definição do tamanho da amostra; definição dos estimadores utilizados e seus erros amostrais; seleção da amostra; descrição dos procedimentos para o tratamento dos erros não amostrais; verificação do sistema interno de controle; conferência e fiscalização da coleta de dados e do trabalho de campo; entre outros.

4.4.3

A pesquisa de satisfação de beneficiários conta com um relatório final contendo os resultados apurados.

Essencial

Interpretação:

De forma a otimizar os insumos obtidos com a realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados, os resultados apurados bem como a análise destes deverão estar documentados em um relatório (ANS, 2018).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar a existência do relatório final da pesquisa contendo os resultados apurados. O relatório final da pesquisa deve contemplar itens tais como:

1. A identificação do responsável técnico da pesquisa - profissional com formação em estatística;

2. O nome da empresa que coletou os dados da pesquisa (se couber);

3. Descrição do universo amostral;

4. Descrição da população amostrada;

5. Tamanho da amostra, erro amostral, erros não amostrais ocorridos, período de realização da pesquisa e descrição do grupo pesquisado;

6. Forma de coleta de dados;

7. Taxa de respondentes;

8. Estatísticas com a quantidade de beneficiários da amostra classificados como: Questionário concluído; beneficiário não aceitou participar da pesquisa; beneficiário incapacitado de responder; beneficiário não localizado;

9. Realização e demonstração de análises descritivas para os quesitos do questionário;

10. Tabelas contendo as estimativas, erros padrões e intervalo de confiança, com seu respectivo nível de confiança; e

11. Resultados apurados e conclusões sobre a pesquisa.

4.4.4

A pesquisa de satisfação de beneficiários contempla no mínimo perguntas relativas à Atenção à Saúde, Canais de Atendimento e Avaliação Geral da Operadora.

Essencial

Interpretação:

O objetivo principal de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ser a obtenção de insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados pela operadora.

Assim, perguntas relativas aos temas atenção à saúde, os canais de atendimento e a avaliação geral da operadora devem ser contempladas na pesquisa a ser realizada. Ressalta-se que os 3 temas solicitados no item também estão previstos na Pesquisa de Satisfação de Beneficiários do Programa de Qualificação de Operadoras, sendo um dos indicadores do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar).

(AHRQ, 2013 e DAROSetal., 2016).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar se o questionário aplicado na pesquisa aborda perguntas relativas aos temas: Atenção à Saúde, Canais de Atendimento e Avaliação Geral da Operadora. Por se tratar de item essencial, as perguntas deverão necessariamente abordar os três temas citados. Entretanto, poderão ser perguntas distintas das perguntas estabelecidas no Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários de Planos de Saúde do Programa de Qualificação de Operadoras.

4.4.5

A Operadora publica, com destaque, o relatório com os resultados da pesquisa de satisfação de beneficiários em seu portal na internet.

Complementar

Interpretação:

A operadora deve primar por uma política de divulgação de informações que, além de atender às exigências legais, seja guiada pelo princípio da transparência que exige que as informações divulgadas sejam completas, objetivas, tempestivas e de fácil entendimento para o público. Assim, ao publicar os resultados da sua pesquisa de satisfação de beneficiários, a operadora contribui para a diminuição da assimetria de informações e torna público o grau de satisfação de seus usuários de planos de saúde.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar as evidências que comprovem a divulgação de informações atualizadas dos resultados da pesquisa de satisfação de beneficiários, de forma clara e objetiva, em local de destaque e de fácil acesso no portal da operadora na internet.

4.4.6

A pesquisa de satisfação de beneficiários conta com parecer de auditoria independente sem ressalvas que assegure a fidedignidade dos beneficiários selecionados para as entrevistas, bem como de suas respostas.

Complementar

Interpretação:

A auditoria independente é uma atividade que, utilizando-se de procedimentos técnicos específicos, tem a finalidade de atestar a adequação de um ato ou fato com o fim de imprimir-lhe características de confiabilidade. Assim, sua realização é essencial para a proteção dos usuários das informações auditadas e deve ter por objetivo assegurar a fidedignidade das informações consideradas e a ausência de fraudes durante o processo.

O parecer sem ressalvas, ou parecer limpo é emitido quando o auditor tem convicção e a expressa de forma clara e objetiva, sobre todos os aspectos relevantes dos assuntos tratados no âmbito da auditoria e de que os trabalhos foram realizados de acordo com as boas práticas aplicáveis.

O parecer de auditoria independente não deverá expressar a opinião do auditor quanto à metodologia da pesquisa (cuja responsabilidade é do responsável técnico da pesquisa).

(IBGC, 2009 e CNSP, 2014).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar as evidências sobre a realização de auditoria independente com emissão de parecer conclusivo sem ressalvas, contendo a identificação do auditor, síntese da análise da auditoria, asseguração quanto a (1) aderência da pesquisa ao escopo do planejamento; (2) fidedignidade dos beneficiários selecionados para a entrevista; (3) Fidedignidade das respostas. O parecer também deverá conter conclusão clara e explícita quanto aos itens avaliados e estar publicado junto com o relatório da pesquisa.

4.4.7

A Operadora utiliza o Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários disponível no portal da ANS.

Excelência

Interpretação:

O Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários disponível no portal da ANS faz parte do escopo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e a operadora que realizar a pesquisa obedecendo os requisitos mínimos e diretrizes estabelecidos neste documento é elegível a uma pontuação extra no IDSS.

Os requisitos mínimos e as diretrizes do Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários têm por objetivo a normalização com alto padrão técnico e a criação de uma série histórica dos resultados.

O Documento Técnico determina as diretrizes para a condução da pesquisa e o mínimo de perguntas do questionário a ser aplicado. Ao mesmo tempo, estabelece que a pesquisa deve ser auditada por profissional independente e que seus resultados junto com o parecer da auditoria precisam ser disponibilizados no portal corporativo da operadora.

O Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários a ser considerado dever ser a última versão disponível no portal da ANS no início do período de realização da pesquisa.

(ANS, 2018).

Cabe ressaltar que o período de realização da pesquisa deve possuir intercessão com o período de análise da acreditação.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Confrontar a pesquisa realizada com os requisitos mínimos e diretrizes da última versão do Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, disponível no Portal da ANS, com o intuito de verificar se a pesquisa: utiliza as perguntas estabelecidas no questionário; conta com auditoria independente; possui relatório final contendo os elementos mínimos estabelecidos; tem termo de responsabilidade assinado pelo responsável técnico (estatístico com número de registro profissional no CONRE - Conselho Regional de Estatística) e pelo representante legal da operadora e foi publicada no portal da operadora (relatório da pesquisa e parecer de auditoria).

Na avaliação da conformidade deste item, o auditor deverá se atentar para o período de realização da pesquisa, os resultados constatados pela auditoria independente bem como a publicação da pesquisa no portal da operadora.

4.4.8

Além de utilizar o Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários disponível no portal da ANS, a Operadora obteve resultado considerado "Excelente" na questão: Você recomendaria o seu plano de saúde para amigos ou familiares?"

Excelência

Interpretação:

A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados pela operadora.

Além disso, todas as empresas procuram crescer, e o crescimento rentável, sustentável e orgânico ocorre mais frequentemente quando os beneficiários que se relacionam com a empresa contam suas experiências positivas para amigos e familiares. Ou seja, quando seus clientes se apresentam dispostos a recomendar a empresa para outra pessoa. Um beneficiário satisfeito será promotor da operadora e quanto mais beneficiários satisfeitos, mais promotores a operadora terá. Logo, é uma maneira de verificar a fidelidade e a satisfação de um beneficiário.

O Resultado considerado excelente é igual ou superior a 80% para a soma dos maiores níveis de opções de resposta, ou seja, as opções que indicam que os beneficiários recomendariam o plano de saúde para amigos ou familiares (por exemplo, considerando uma escala de 0 a 10, a soma dos resultados nas opções 9 e 10).

Para elegibilidade neste item, além da operadora utilizar o Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários disponível no portal da ANS, para a questão: "Você recomendaria o seu plano de saúde para amigos ou familiares?", a operadora deverá ter obtido resultado igual ou superior a 80% para a soma dos maiores níveis de opções de resposta, ou seja, as opções que indicam que os beneficiários recomendariam o plano de saúde para amigos ou familiares.

(SEBRAE MINAS, 2013, ANS,2018).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

Verificar se além do já estabelecido no item 4.4.7, se a operadora obteve o resultado estabelecido na interpretação do item.

(ICC, 2016).

4.4.9

A Operadora implementa um Plano de Ação baseado nos resultados da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários com vistas à melhoria.

Excelência

Interpretação:

A Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ser finalizada com a elaboração de um relatório contendo os resultados apurados, eventuais pontos críticos identificados que necessitam de ações corretivas, bem como sugestões de melhorias a serem realizadas pela operadora nos aspectos abordados na pesquisa.

O plano de ação deverá estar devidamente documentado, haver a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da organização.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidência:

A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados da pesquisa de satisfação de beneficiários.

Os tipos de evidência a serem verificados dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração em sistemas de informática e processos de trabalho, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora ou outros documentos são possíveis exemplos de tipos de evidência deste item.

FORMULÁRIO PARA RECONHECIMENTO DA ENTIDADE ACREDITADORA/ATUALIZAÇÃO DE DADOS

Nome da Entidade Acreditadora:

CNPJ:

Solicitação de:

( )

Reconhecimento / Renovação do Reconhecimento

( )

Atualização de Dados

Representante da Entidade Acreditadora perante a ANS:

Cargo que o Representante da Entidade Acreditadora perante a ANS ocupa na instituição:

Endereço completo da Entidade Acreditadora:

Telefones:

E-mails:

CPF dos membros da diretoria, conselho de administração, fiscal e afim:

Nome Completo

Data de Nascimento

CPF

Cargo

Órgão

ex: Diretor de

ex: Diretoria de

ex:Conselheiro

ex: Conselho Administrativo

ex:Conselheiro

ex:Conselho

Fiscal

Lista de documentos a serem anexados:

( )

Manual da Entidade Acreditadora

( )

Ato constitutivo e suas alterações

( )

Certificado emitido pela CGCRE/INMETRO

1.3.6

A Operadora exclusivamente odontológica possui programa de premiação a seus colaboradores de acordo com resultados organizacionais esperados.

Complementar

Interpretação:

A operadora deverá possuir um programa com critérios definidos de premiação e bonificação dos colaboradores com o objetivo de estimular e motivar o alcance e superação dos resultados organizacionais esperados.

Programas de premiação apresentam uma boa oportunidade de motivação para os colaboradores. Seu escopo não precisa estar unicamente atrelado ao aspecto pecuniário. O programa precisa ser justo, reconhecido, entendido e aprovado pelos colaboradores (PIRES, 2015).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de informação documentada que regulamenta o programa de bonificação bem como sua periodicidade, prazos e critérios de premiação. Verificar evidências que comprovem a pontuação ou a elegibilidade dos participantes e premiados pelo programa - poderá ser evidenciado por meio de atas e/ ou documentos de comunicação dirigido para os envolvidos.

Realizar entrevista com gestor de RH da operadora.

Realizar entrevistas com colaboradores, de forma amostral e aleatória.

1.3.7

A Operadora exclusivamente odontológica realiza pesquisa de clima organizacional, contemplando plano de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de melhorias.

Complementar

Interpretação:

O ambiente organizacional é permeado por uma complexa rede de expectativas e percepções individuais e coletivas que influenciam o comportamento dos colaboradores. Assim, a realização de uma pesquisa de clima organizacional é uma boa prática a ser realizada pelas operadoras e deve ter por objetivo a identificação dos pontos críticos que necessitam de implementação de melhorias para o atingimento de um melhor clima organizacional.

A operadora deve realizar pesquisa de clima organizacional, contemplando plano de ação, que deverá ser devidamente documentado, com a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.

A análise dos resultados da pesquisa de clima organizacional deve ser realizada também considerando a perspectiva de gênero, de raça e de pessoa com deficiência.

(NEGRÃO, 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a realização da pesquisa de clima organizacional, a existência da sua devida documentação (entrevistas, questionários, relatórios consolidados com a compilação e análise dos resultados, etc.), incluindo a proposição de ações no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados.

Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, entrevistas com colaboradores são possíveis exemplos de formas de evidência deste item.

1.5 Política de segurança e privacidade das informações

Interpretação:

Este requisito trata das diretrizes para a segurança e privacidade das informações a ser praticada pela operadora, alcançando colaboradores, a alta administração, atividades terceirizadas, e no que couber prestadores de serviços de saúde da rede da operadora exclusivamente odontológica. Aborda ainda a relação entre operadoras exclusivamente odontológicas e administradoras de benefícios.

A análise do requisito deverá ainda verificar o atendimento à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

1.5.1

A Operadora exclusivamente odontológica possui uma Política de Segurança da Informação definida e divulgada entre seus colaboradores, gestores, administradores, direção e conselheiros.

Essencial

Interpretação:

Uma política de segurança de informação é um instrumento de planejamento que deve prover a operadora de diretrizes para a segurança da informação, estabelecendo responsabilidades e atitudes adequadas para manuseio, tratamento, controle e proteção contra a indisponibilidade, a divulgação, a modificação e o acesso não autorizado a dados e informações, conferindo às operadoras a responsabilidade de zelar pela confidencialidade, integridade e disponibilidade dos dados e das informações.

Esta política pode compreender a elaboração de diretrizes nos seguintes campos: (a) Propriedade da informação; (b) Classificação da informação; (c) Permissão e níveis de acesso; (d) Responsabilidade sobre ativos de informação; (e) Gestão de continuidade de negócios (f) Monitoramento dos negócios de TI; (g) Monitoramento dos serviços e equipamentos; entre outros.

(SCHNEIDER; SOUZA, 2017) (ABNT, 2005) (ABNT, 2013)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência documentada da política de segurança de informação da operadora.

1.5.2

Os colaboradores, administradores e conselheiros assinam termo de confidencialidade das informações obtidas em razão da atividade desempenhada, inclusive em caso de rescisão contratual.

Essencial

Interpretação:

O termo de confidencialidade de informação é individual e deve fazer referência à Política de Segurança da Informação da operadora, abrangendo colaboradores, administradores e membros dos diversos conselhos.

Entre as recomendações que podem estar expressas neste termos, destacam-se as seguintes: obrigatoriedade de guardar segredo de sua autenticação de acesso (senha) ao ambiente computacional, não cedendo, não transferindo, não divulgando nem permitindo o seu conhecimento por terceiros, sendo responsável por todas as ações realizadas através desse acesso; guardar sigilo e zelar pela privacidade das informações confidenciais a que tiver acesso, sem divulgá-las para pessoas não autorizadas; estar ciente de que as responsabilidades dispostas no documento perdurarão inclusive após a cessação do vínculo contratual com a empresa e abrangem as informações de propriedade da organização.

Para ser efetivo, deve contemplar menção à responsabilidade dos usuários pelas consequências legais, inclusive por danos materiais ou financeiros, devidamente comprovados, em virtude da não observância dos itens elencados.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar:

1. a existência e assinatura de termo de confidencialidade com colaboradores, administradores e conselheiros;

2. a existência e assinatura de termo de adesão à política de divulgação de informações;

3. cláusulas contratuais com previsão de punição/indenização em caso de descumprimento.

1.5.3

Os registros contendo a documentação cadastral da rede prestadora de serviço e as informações cadastrais e clínicas dos beneficiários são armazenados de forma a garantir a sua disponibilidade, integridade e confidencialidade.

Essencial

Interpretação:

Segundo os padrões internacionais, norma ISO/IEC 17799:2005 (atualizada pela ISO/IEC 27002), a tríade CIA (Confidentiality, Integrity and Availability) - Confidencialidade, Integridade e Disponibilidade

- representa os principais atributos que orientam a análise, o planejamento e a implementação da segurança para um determinado grupo de informações que se deseja proteger:

Confidencialidade: propriedade que limita o acesso à informação tão somente às entidades legítimas, ou

seja, àquelas autorizadas pelo proprietário da informação.

Integridade: propriedade que garante que a informação manipulada mantenha todas as características originais estabelecidas pelo proprietário da informação, incluindo controle de mudanças e garantia do seu ciclo de vida;

Disponibilidade: propriedade que garante que a informação esteja sempre disponível para o uso legítimo, ou seja, por aqueles usuários autorizados pelo proprietário da informação;

Outro atributo importante é a autenticidade, ou seja, a propriedade que garante que a informação é proveniente da fonte anunciada e que não foi alvo de alteração ao longo de um processo.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de:

1. Controles Físicos: barreiras que limitam o contato ou acesso direto à informação ou à infraestrutura que a suporta.

2. Mecanismos de segurança que apoiam os controles físicos: portas, trancas, paredes, blindagem, guardas, entre outros.

3. Controles lógicos: barreiras que impedem ou limitam o acesso à informação, que está em ambiente controlado, geralmente eletrônico, e que, de outro modo, ficaria exposta a alteração não autorizada por elemento mal-intencionado.

4. Mecanismos de segurança que apoiam os controles lógicos: cifração ou encriptação, assinatura digital, controle de acesso (senhas, sistemas biométricos, firewalls), certificação; Hash, entre outros.

1.5.4

Os contratos das atividades terceirizadas, incluindo contratos com as administradoras de benefícios, preveem a garantia da confidencialidade das informações obtidas em razão da atividade desempenhada, inclusive em caso de rescisão contratual.

Essencial

Interpretação:

A decisão por terceirizar serviços deve ser precedida por uma rigorosa análise de riscos e benefícios, alinhada à visão estratégica da organização. A terceirização pode trazer benefícios como: redução de despesas, foco em operações centrais, e vantagens competitivas em relação a preços e qualidade do serviço prestado. No entanto, também há riscos associados, entre eles, riscos operacionais, risco com a segurança e com o controle.

Particularmente na terceirização de serviços como, por exemplo, serviços de Tecnologia da Informação, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem implementar medidas que visem a mitigar os riscos envolvidos, como por exemplo:

• contratar empresas idôneas e com capacidade e conhecimento adequados ao trabalho a ser executado;

• definir quais processos de trabalho devem efetivamente ser terceirizados;

• implementar mecanismos que permitam manter o controle sobre os processos de trabalho, como exigência de documentação, relatórios operacionais, estabelecimento de níveis mínimos de qualidade;

• elaborar contrato de prestação de serviços que defina de forma completa e objetiva todas as obrigações a serem cumpridas pela empresa terceirizada, em especial, cláusulas referentes à obrigação de manter o sigilo e confidencialidade das informações, à continuidade dos serviços, e à exigência de cumprimento de níveis de qualidade preestabelecidos.

Especificamente no caso de Operadoras e Administradora de Benefícios, esta relação deverá estar estabelecida em contrato e em tal contrato deverá prever o estabelecido neste item.

Destaca-se que a atividade de Administradora de Benefício foi regulada pela ANS por intermédio de Resolução Normativa específica. Uma administradora de benefício deve possuir autorização de funcionamento concedida pela ANS, com um número de registro ativo para exercer suas atividades.

Dentre as atividades a serem desenvolvidas por uma Administradora de Benefícios, elencam-se as seguintes:

I - promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma específica definida na legislação vigente;

II - contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;

III - oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;

IV - apoiar tecnicamente a discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste;

b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial.

V - apoiar a área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;

VI - terceirizar serviços administrativos;

VII - realizar movimentação cadastral;

VIII - conferir faturas;

IX - realizar cobrança ao beneficiário por delegação;

X - realizar consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano e modelo de gestão. Assim, a atividade desempenhada por uma administradora de benefícios proporciona acesso a uma grande quantidade de dados pessoais e confidenciais tanto de clientes quanto a dados estratégicos, de competitividade e de mercado da própria operadora. Assim, a confidencialidade das informações obtidas em razão dessa atividade desempenhada deverá ser objeto de tratamento e cláusula contratual específica.

Especificamente no caso de Operadoras e Administradoras de Benefícios:

A cláusula/termo de confidencialidade das informações obtidas em razão da atividade desempenhada pela administradora de benefícios deverá contemplar os seguintes aspectos, dentre outros:

• Informações relativas aos dados cadastrais de beneficiários;

• Informações relativas à condição de saúde de beneficiários;

• Informações relativas aos dados cadastrais das pessoas jurídicas contratantes dos planos;

• Informações cadastrais dos associados das pessoas jurídicas contratantes;

• Informações referentes aos aspectos operacionais dos planos;

• Dados e informações referentes à gestão dos benefícios;

• Dados de movimentação cadastral, faturas e cobranças; e

Dados estratégicos, de competitividade e de mercado da operadora.

No caso de a operadora não possuir nenhum serviço terceirizado, este item não será considerado na avaliação.

A análise do item deverá ainda verificar o atendimento à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) (FRAGA, 2017).

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar os contratos com os terceirizados de forma a constatar a existência das cláusulas contratuais que garantam: (1) a confidencialidade das informações obtidas em razão da atividade desempenhada; (2) exigências estabelecidas para a garantia da confidencialidade das informações em caso de rescisão contratual; e (3) as cláusulas contratuais com previsão de indenização em caso de descumprimento. Também poderá ser evidenciada a existência e assinatura de termo de confidencialidade.

1.6 Gestão de Riscos Corporativos

Interpretação:

As atividades envolvidas na Gestão de Riscos Corporativos devem contribuir para a perenidade da operadora, atendendo aos seus objetivos estatutários e estratégicos.

A Gestão de Riscos Corporativos permite que a alta administração e os gestores da organização lidem eficientemente com a incerteza e deve buscar o balanceamento entre desempenho, retorno e riscos associados.

A Gestão de Riscos Corporativos é composta por princípios, estrutura e processos desenhados para identificar e responder a eventos que possam afetar os objetivos da operadora. Além disso, a Gestão de Riscos Corporativos deve atender alguns princípios, entre eles:

• Proteger e criar valor para operadora;

• Ser parte integrante de todos os processos organizacionais;

• Ser considerada no processo de tomada de decisão;

• Abordar explicitamente a incerteza;

• Basear-se nas melhores informações disponíveis;

• Estar alinhada com os contextos internos e externos da operadora e com o perfil do risco, além de considerar os fatores humanos e culturais;

• Ser transparente, inclusiva, interativa e capaz de reagir às mudanças;

• Permitir a melhoria contínua dos processos da operadora.

A Gestão de Riscos Corporativos deve ter por objetivo:

• Uniformizar o conhecimento entre os administradores da operadora quanto aos principais riscos das suas atividades;

• Conduzir tomadas de decisões que possam dar tratamento e monitoramento dos riscos e consequentemente aperfeiçoar os processos organizacionais e controles internos da operadora; e

• Promover a garantia do cumprimento da missão da operadora, sua continuidade e sustentabilidade alinhada aos seus objetivos estratégicos.

O modelo de Gestão de Riscos Corporativos deve buscar quantificar as incertezas envolvidas na fase de planejamento e projetar os resultados da operadora em cenários alternativos (simulações). Deve passar pela identificação de cada fator que pode afetar o desempenho da operadora e pela determinação de seus impactos no resultado.

O Gerenciamento dos Riscos Corporativos apoia a priorização e direciona os esforços para tratar os riscos, de acordo com a magnitude do risco. Há alternativas para o tratamento (evitar o risco; aceitar o risco: retendo, reduzindo, mitigando, compartilhando ou explorando o risco; prevenção e redução dos danos; e capacitação dos envolvidos) e a elaboração de Plano de Contingência. O plano deve conter os procedimentos e informações necessárias para a manutenção das atividades críticas diante de situações que afetem o funcionamento normal da operadora.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, a estrutura responsável pela gestão de riscos corporativos na operadora poderá estar vinculada à estrutura da controladora. Tal estrutura deverá ter a expertise técnica acerca da Operação de Planos Privados de Assistência à Saúde e poderá executar operacionalmente a gestão de risco, considerando as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. Entretanto aspectos específicos de Gerenciamento de Riscos Corporativos deverão ser executados e observados no nível da operadora. Exemplos de aspectos específicos: (1) a existência de um gestor de riscos, (2) existência de um programa de disseminação da cultura de riscos; e (3) existência de um plano de continuidade de negócios para a operadora.

A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

1.6.1

A Operadora exclusivamente odontológica conta com uma estrutura responsável pelo gerenciamento e avaliação dos riscos, encarregada pela Gestão de Riscos Corporativos e promoção do seu desenvolvimento.

Essencial

Interpretação:

É importante que cada operadora tenha uma estrutura responsável pela Gestão dos Riscos Corporativos e pela promoção do seu desenvolvimento. Tal estrutura deverá contemplar as especificidades da operadora, observando seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais.

Cada um dos colaboradores e terceirizados de uma operadora deve ter a sua parcela de responsabilidade na Gestão dos Riscos Corporativos. A hierarquia máxima, ou seja, o presidente executivo, deve ser o principal responsável, incentivando tal gestão com o apoio da diretoria. Os demais membros da operadora são responsáveis pela execução do gerenciamento de riscos em cumprimento às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.

Conforme preconizado na ISO 31000:2018, o propósito da estrutura da gestão de riscos é apoiar a organização na integração da gestão de riscos em atividades significativas e funções. A eficácia da gestão de riscos dependerá da sua integração na governança e em todas as atividades da organização, incluindo a tomada de decisão. Isto requer o apoio das partes interessadas, em particular da alta direção. O desenvolvimento da estrutura engloba integração, concepção, implementação, avaliação e melhoria da gestão de riscos através da organização.

Não existe uma única forma de se implementar um modelo de Gestão de Riscos Corporativos e nem uma única estrutura adequada para tal. Entretanto, o importante para o cumprimento deste item é verificar se na operadora existe uma estrutura responsável por tratar e criticar, qualitativa e quantitativamente, os riscos, identificando-os, avaliando-os, calculando seus impactos de forma integrada, monitorizando-os e promovendo o desenvolvimento da cultura de Gestão de Riscos Corporativos por toda a operadora.

Assim, entende-se por estrutura responsável pela Gestão dos Riscos Corporativos o conjunto de componentes que fornecem os fundamentos e os arranjos organizacionais para a concepção, implementação, monitoramento, análise crítica e melhoria contínua da gestão de riscos dentro de toda a operadora.

Observa-se uma tendência pela criação de uma unidade responsável por esta função e esta unidade pode ser um departamento, núcleo, área específica ou unidade funcional composta por representantes de diversas áreas (comitê). A estrutura responsável pode ter uma função ativa (executiva) no processo decisório da operadora e apoiar a tomada de decisão. Sugere-se que tal estrutura seja coordenada pelo presidente ou um diretor executivo da operadora e tenha como membros o diretor financeiro, operacional, assessores e outros responsáveis. A composição dependerá do nível de complexidade das operações da operadora exclusivamente odontológica e fica a cargo da operadora definir a sua composição.

Ressalta-se que tal estrutura deve ser distinta do comitê de riscos do Conselho de Administração, uma vez que este teria uma abordagem mais vinculada à estratégia da operadora. Além disso, a estrutura responsável pela Gestão de Riscos Corporativos da operadora deverá estar alinhada com o Sistema de Controles Internos da operadora, independentemente da maneira como ambos estejam implementados na estrutura organizacional. Assim, periodicamente, a adequação da estrutura operacional e de controles internos da operadora deverá ser avaliada para verificação da efetividade da política de Gestão de Riscos Corporativos adotada.

O desenvolvimento da Gestão de Riscos Corporativos deve contemplar: aderência dos processos internos ao perfil de risco assumindo pela operadora; clareza quanto às regras para a gestão da exposição; verificação das lacunas nos processos, sistemas de TI e de capacitação de pessoas; e implementação de sistemas de controles eficazes.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, a estrutura responsável pela gestão de riscos corporativos na operadora poderá estar vinculada à estrutura de Gestão de Riscos Corporativos da controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora considerando o estabelecido nos itens de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(IBGC, 2007a; 2015; 2017) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar evidências sobre a existência de uma estrutura responsável pela Gestão dos Riscos Corporativos e como se dá o seu desenvolvimento.

1.6.2

A Operadora exclusivamente odontológica possui metodologia de Gestão de Riscos Corporativos que contemple a identificação, classificação e o monitoramento dos seus riscos corporativos.

Complementar

Interpretação:

Por meio de uma metodologia de Gestão de Riscos Corporativos, a operadora deve reduzir a probabilidade e o impacto das perdas de eventos que possam afetar seus objetivos. A metodologia deve ser um processo sistemático de identificação, classificação, monitoramento e melhoria dos processos por meio dos riscos identificados. A metodologia também pode mapear eventuais oportunidades de ganhos. Trata-se, portanto, de um sistema integrado contendo diretrizes e protocolos aprovados, que auxilia a tomada de decisão e conduz ao alcance dos objetivos estabelecidos no planejamento estratégico da operadora.

A metodologia da Gestão de Riscos Corporativos deve ser um instrumento de tomada de decisão da administração da operadora exclusivamente odontológica e deve estar alinhada com o sistema de controles internos. Logo, a consciência do risco e a capacidade de administrá-lo, aliadas à disposição de correr riscos e a de tomar decisões, são elementos-chave na gestão do risco.

A metodologia deve ainda levar em consideração a complexidade da operação, a natureza, a escala e a cultura organizacional da operadora exclusivamente odontológica. Deve também contemplar as especificidades da operadora, observando seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais. Dessa forma, é importante que a operadora tenha a prática de considerar os riscos de forma estruturada no seu processo de decisão e deve tratá-los, identificá-los, avaliá-los e respondê-los de forma consistente com o modelo adotado. É preciso ainda, que tal modelo sofra atualizações periódicas de acordo com as necessidades apontadas no monitoramento.

Para efeitos desta resolução normativa, não foi estabelecido um modelo específico de gestão de risco a ser adotado pela operadora, como por exemplo o estabelecido pela ISO 31000 ou o modelo de Enterprise Risk Management - ERM estabelecido pelo Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission - COSO. De todo modo, a metodologia deve prever:

• Identificação dos riscos: Definição do conjunto de eventos, internos e/ou externos que podem impactar os objetivos da operadora.

• Classificação dos riscos: A classificação deve considerar as características de cada operadora e contemplar suas particularidades. Uma forma de categorização dos riscos consiste na elaboração de uma matriz de riscos que considere a origem dos eventos (interno/externo), a natureza dos riscos (estratégico/operacional/financeiro) e a tipificação dos mesmos (macroeconômico/tecnológico/legal/conformidade; entre outros).

• Monitoramento dos riscos: É a avaliação contínua da adequação e da eficácia da metodologia de gestão de riscos e deve ocorrer de forma sistemática/periódica conforme definição previamente estabelecida na metodologia.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, a metodologia de Gestão de Riscos Corporativos poderá ser estabelecida e executada pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculada à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora considerando o estabelecido nos itens de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(IBGC, 2007a; 2015; 2017) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A Análise de conformidade deste item deverá verificar a existência de metodologia de Gestão de Riscos Corporativos, que deve estar incorporada aos procedimentos de governança da operadora, à sua estratégia geral de negócios e aos seus procedimentos operacionais.

1.6.3

A Operadora exclusivamente odontológica possui um Gestor de Riscos Corporativos formalmente nomeado responsável por supervisionar continuamente a sua Gestão de Riscos Corporativos.

Complementar

Interpretação:

O Gestor de Risco é o profissional que atua com independência dentro da operadora, com suficiente qualificação técnica e experiência, responsável por supervisionar continuamente a Gestão de Riscos Corporativos da operadora.

Dentre as atribuições e responsabilidades de um Gestor de Riscos pode-se destacar as seguintes:

• Monitoramento do Perfil de Risco e os níveis de exposição da operadora, verificando seu alinhamento com o apetite a Risco definido para a operadora;

• Avaliação periódica sobre a adequação da estrutura operacional e de controles internos da operadora para verificação da efetividade da política de Gestão de Riscos Corporativos adotada;

• Avaliação da metodologia e ferramentas utilizadas para a Gestão de Riscos Corporativos;

• Acompanhamento da implementação de plano de ação ou medidas corretivas que visem sanar as deficiências apontadas;

• Obrigação de reportar à alta direção da operadora, de forma periódica e sempre que entender necessário, os resultados das análises da sua atuação, bem como qualquer inadequação ou irregularidade observada na estrutura de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.

A Gestão de Riscos Corporativos é tema sensível e de extrema importância em qualquer organização, em especial para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Assim, mesmo que a Operadora pertença a um grupo de sociedades de fato e de direito que ofereça a estrutura, expertise técnica e execute operacionalmente a Gestão de Riscos Corporativos, entende-se necessária a nomeação formal de um gestor responsável na operadora. Tal gestor será o interlocutor que terá o conhecimento específico da Operação de Planos Privados de Assistência à saúde, do Setor de Saúde Suplementar e das especificidades da operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais). A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.

(IBGC, 2007a; 2015; 2017) (COSO, 2007)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de profissional contratado e sua constante atuação considerando as suas atribuições, responsabilidades, diretrizes e protocolos estabelecidos na política e metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.

1.6.4

A Operadora exclusivamente odontológica possui um programa para a implementação e disseminação da cultura de riscos entre seus colaboradores e terceirizados.

Complementar

Interpretação:

A cultura de riscos de uma operadora diz respeito ao conjunto de seus padrões éticos, valores, atitudes e comportamentos aceitos e praticados, e a disseminação da Gestão de Riscos Corporativos como parte do processo de tomada de decisão em todos os níveis. Ela é estabelecida pelo discurso e pelo comportamento do Conselho de Administração e da diretoria e do apetite a riscos estabelecido pela operadora.

Cada um dos colaboradores e terceirizados da operadora deve ter definida e ser consciente acerca da sua parcela de responsabilidade na Gestão dos Riscos Corporativos. Treinamentos e capacitação contínua devem ser evidenciados para toda a operadora.

A Gestão de Riscos Corporativos é tema sensível e de extrema importância em qualquer organização, em especial para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Assim, mesmo que a Operadora pertença a um grupo de sociedades de fato e de direito que ofereça a estrutura, expertise técnica e execute operacionalmente a Gestão de Riscos Corporativos, entende-se necessário que a operadora possua um programa para a implementação e disseminação da cultura de riscos entre seus colaboradores e terceirizados. Tal programa deverá contemplar as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.

(IBGC 2007a; 2017; 2017b; COSO, 2007)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de um programa estruturado que implemente e promova a disseminação da Cultura de Gestão de Riscos Corporativos em toda a operadora. Tal programa deverá contemplar as especificidades da operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais).

1.6.5

A Operadora exclusivamente odontológica possui processo consistente e abrangente de coleta tempestiva de informações e classificação de riscos operacionais.

Complementar

Interpretação:

Riscos Operacionais são os relacionados a perdas resultante de inadequações ou falhas na estrutura organizacional, sejam elas oriundas de sistemas, procedimentos, recursos humanos, tecnológicos e pela perda de valores éticos e corporativos.

Os "eventos externos" abrangem eventos ocorridos externamente à operadora, como paralisações por motivo de tumultos, greves, rebeliões, atos terroristas, motins, catástrofes naturais, incêndios, apagões e qualquer outro evento não diretamente relacionado às atividades da operadora e que possa causar falha ou colapso nos serviços essenciais ao desenvolvimento de suas atividades.

Através da coleta dessas informações, a operadora terá condições de quantificar suas perdas operacionais, analisar as causas dessas perdas, aumentar a sua eficiência e, consequentemente, reduzir seus custos operacionais, o que impactará diretamente no resultado, trazendo assim vantagens competitivas.

A coleta dessas informações deve perpassar todas as linhas de negócio da operadora. As definições, categorizações e metodologias para registro deverão ser definidas pela própria operadora de acordo com seu tamanho e a complexidade de suas operações. Entretanto, é importante que as informações contenham pelo menos a classificação do evento ocorrido, a data de ocorrência do evento, a data da descoberta do evento, a causa e a quantificação da perda decorrente deste evento (valor monetário) de forma a ser possível uma análise que também contemple a frequência e a severidade de ocorrência desses eventos.

A Matriz de Riscos é uma ferramenta usual a ser considerada. Também conhecida como Matriz de Probabilidade e Impacto, é uma ferramenta visual que possibilita ver rapidamente quais são os riscos que devem receber mais atenção. Na matriz, um risco é considerado por dois critérios: sua probabilidade de acontecer e o impacto que trará para a empresa. A Matriz de Riscos é uma ferramenta que permite aos gestores mensurar, avaliar e ordenar os eventos de riscos que podem afetar o alcance dos objetivos da organização.

Além da Matriz de Riscos, existem outras ferramentas que realizam a análise dos modos de falha e seus efeitos a serem consideradas, tais como a Análise dos modos de falha e seus efeitos (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA) e Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis - FMECA).

Exemplos de classificação de falhas: fraudes internas, fraudes externas, demandas trabalhistas e segurança deficiente do local de trabalho, práticas inadequadas relativas a clientes, produtos e serviços, danos a ativos físicos próprios ou em uso pela instituição, situações que acarretem a interrupção das atividades da instituição, falhas em sistemas, processos ou infraestrutura de tecnologia da informação e falhas na execução, no cumprimento de prazos ou no gerenciamento das atividades da operadora.

Exemplos de classificação de causas: pessoas, processos, sistemas - TI, evento externo, outros. Importante ressaltar que o processo em questão esbarra na concepção geral da resistência em reportar perdas por receio de admissão de erro e possível penalização pela liderança. Assim, é necessária a conscientização da importância do processo e a geração de valor para a operadora de forma que os envolvidos enxerguem o processo como uma ferramenta para a melhoria de eficiência nas atividades executadas e não como uma eventual confissão ou reconhecimento de conduta.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o processo consistente e abrangente de coleta tempestiva de informações e classificação de riscos operacionais poderá ser estabelecido e executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(EIOPA, 2014; IBGC, 2007a; 2017; COSO, 2007)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de processo estruturado, que classifique os diversos tipos de eventos de riscos operacionais identificados pela operadora, tais como: fraudes internas e externas; demandas trabalhistas e segurança deficiente do local de trabalho.

1.6.6

A Operadora exclusivamente odontológica identifica, classifica e agrega as perdas operacionais relevantes identificadas, efetuando a análise da causa raiz por meio de Matriz de Risco e/ou programas específicos de Gestão de Risco.

Complementar

Interpretação:

A classificação de "perda operacional relevante" deverá ser estabelecida pela própria operadora de acordo com seu tamanho e a complexidade de suas operações. O critério de classificação deverá ser objetivo, estar documentado com o devido embasamento técnico, ser aprovado e revisto periodicamente pela alta direção da operadora.

Uma perda Operacional é o valor quantificável associado à falha, deficiência ou inadequação de processos internos, pessoas e sistemas, ou decorrente de fraudes ou eventos externos.

A causa raiz de uma perda não guarda relação de dependência com qualquer outra causa de perda identificada. Ou seja, não é necessário que nenhuma outra perda ocorra para a sua concretização.

Os "eventos externos" abrangem eventos ocorridos externamente à operadora, como paralisações por motivo de tumultos, greves, rebeliões, atos terroristas, motins, catástrofes naturais, incêndios, apagões e qualquer outro evento não diretamente relacionado às atividades da operadora e que possa causar falha ou colapso nos serviços essenciais ao desenvolvimento de suas atividades.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculada à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(EIOPA, 2014; IBGC, 2007a; 2017; COSO; 2007)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de documentos ou relatórios contendo a identificação, classificação das causas e agregação das perdas operacionais que são classificadas como relevantes para a operadora. Evidências com a identificação e análise da causa raiz também deverão ser efetuadas e documentadas pela operadora e verificadas pela auditoria da entidade acreditadora.

1.6.7

A Operadora exclusivamente odontológica possui um Plano de Continuidade de Negócios visando a manutenção das atividades em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o seu funcionamento.

Complementar

Interpretação:

A operadora deve prever procedimentos e ações a serem executadas de forma a manter suas atividades críticas diante de situações que afetem o seu funcionamento normal.

Os Riscos que possam ocasionar a interrupção total ou a redução significativa das atividades da operadora, ou seja, um nível de risco considerado inaceitável deverá ser mitigado através de um Plano de Continuidade de Negócios.

A Gestão de Riscos Corporativos é tema sensível e de extrema importância em qualquer organização, em especial para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito que ofereça a estrutura, expertise técnica e execute operacionalmente a Gestão de Riscos Corporativos, a operadora exclusivamente odontológica pode adotar o Plano de Continuidade de Negócios formulado pela estrutura vinculada à controladora, desde que contemple a manutenção das atividades em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o funcionamento da Operadora, considerando a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.

(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência do Plano de Continuidade de Negócios formalmente documentado contendo no mínimo os seguintes itens:

1. definição de papéis e responsabilidades dos envolvidos;

2. nível mínimo de operação e prazo máximo de retorno ao funcionamento normal;

3. procedimentos de comunicação com as partes interessadas (internos e externos); e

4. testes periódicos do plano com a devida documentação e plano de ação no caso de falha em algum item.

1.6.8

A Operadora exclusivamente odontológica realiza análise qualitativa e quantitativa dos riscos e estabelece as alternativas para o tratamento dos riscos.

Excelência

Interpretação:

A análise de riscos, quer qualitativa ou quantitativa, visa determinar o efeito potencial do risco em uma determinada operadora. Alternativas para o tratamento dos riscos deverão ser definidas alinhadas à estratégia da operadora e às diretrizes estabelecidas na Gestão de Riscos Corporativos.

Análise de Riscos e Tratamento: A avaliação e análise do risco é o primeiro passo a ser seguido para a definição do tratamento que será dado a determinado risco identificado. A avaliação deve contemplar no mínimo as seguintes etapas:

(1) determinação do potencial efeito do risco, que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco, ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto (incluindo impacto financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização dos Riscos a serem tratados - além da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como segurança, aspectos reputacionais e vulnerabilidade da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após uma análise custo-benefício, por exemplo.

Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas de avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado a cada um dos riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X média probabilidade de ocorrência.

No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período (associado à probabilidade de ocorrência e seu impacto).

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados. Importante salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora.

1.6.9

A Operadora exclusivamente odontológica efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da instituição.

Excelência

Interpretação:

Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e ameaças devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora.

Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da operadora.

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora.

O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas. Como resultado da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas.

O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.

1.6.10

A Operadora exclusivamente odontológica realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua exposição a eventos de risco raros e de alta severidade.

Excelência

Interpretação:

A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é tentar prever o futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo.

Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo montante de perdas envolvem altos valores monetários podem comprometer a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade auxilia a operadora a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico da operadora.

Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos raros e de alta severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis.

Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência, os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal).

No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações.

(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.

2.2.1

A Operadora exclusivamente odontológica possui política ou documento com diretrizes para conformação e para priorização de sua rede de prestadores de serviços odontológicos.

Essencial

Interpretação:

A operadora deve elaborar política ou documento que descreva as diretrizes utilizadas para a conformação e priorização de sua rede de prestadores de serviços.

A política ou documento deve conter aspectos como: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, estratégias de qualificação da rede e indicadores para monitoramento, por exemplo.

Em relação às estratégias de qualificação de prestadores de serviços da operadora, o documento deve descrever os critérios adotados pela operadora, desde que fundamentados em literatura científica da área.

Como exemplos de critérios possíveis para serem utilizados pelas operadoras para constar no documento de conformação da rede, pode-se citar: preferência por prestadores que utilizam regularmente a versão mais recente disponível do padrão TISS; preferência por prestadores que demonstrem participações em capacitações, extensão, atualização, aperfeiçoamento; e preferência por prestadores que com título de pós-graduação, etc.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de conformação da rede prestadora conforme estabelecido na interpretação do item.

2.2.2

A Operadora exclusivamente odontológica prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de qualidade e desempenho preestabelecidos na sua política de qualificação de prestadores de serviços.

Essencial

Interpretação:

Cabe à operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de saúde aos beneficiários.

Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação, como os previstos no Programa QUALISS (RN 510/2022), mencionados abaixo, que podem ser adotados pela operadora como exemplos para a definição dos critérios para priorização na seleção de prestadores para integrar a sua rede:

• Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;

• Indicadores de Qualidade;

• Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;

• Qualificação profissional;

• Horas de Capacitação anual por profissional;

• Efetivo envio de notificações - NOTIVISA, no caso das clínicas odontológicas;

• Uso regular da última versão do Padrão TISS.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de qualidade baseados na literatura e normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.

- Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.

2.2.3

A Operadora exclusivamente odontológica possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que garanta a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.

Essencial

Interpretação:

O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.

Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade dohardwareesoftware, segurança e facilidade de utilização, sistema de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da ANS, como estabelecido na RN 501/2022.

A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e definiu direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.

Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).

O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.

2.2.4

A Operadora exclusivamente odontológica formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de serviços cláusulas de obrigatoriedade de informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.

Complementar

Interpretação:

De acordo com as normas estabelecidas pela RN 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN 510/2022 não prevê a obrigatoriedade de divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.

Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do prestador em enviar suas informações para a divulgação.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos, entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela operadora.

Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.

2.2.5

A operadora exclusivamente odontológica monitora e avalia indicadores vinculados à sua relação com a rede de prestadores de serviços de saúde e implementa plano de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de melhorias.

Complementar

Interpretação:

O relacionamento entre operadoras exclusivamente odontológicas e sua rede prestadora de serviços de saúde pode favorecer o cuidado ofertado aos beneficiários, contribuindo para o acesso e a qualidade da atenção à saúde bucal.

Nesse sentido, o monitoramento e avaliação de indicadores, como os que seguem, pode gerar conhecimentos que permita a promoção do equilíbrio na relação entre a operadora e sua rede de prestadores de serviços de saúde:

· Tempo médio de pagamento;

· Percentual de glosa inicial;

· Percentual de glosa final;

· Percentual do número de guias sem retorno após 60 dias da cobrança; e

· Percentual de valor de guias sem retorno após 60 dias da cobrança.

Com o objetivo de promover a transparência das informações relativas às relações entre prestadores e operadoras no setor suplementar de saúde, a ANS divulga em seu portal institucional na internet o Painel de Indicadores de Glosa. Podem ser consultados os resultados dos cinco indicadores supra, relativos ao Setor Suplementar de Saúde ou por "Operadora". Desse modo, é possível a realização de comparação do desempenho da operadora com a média do setor ou com as demais operadoras, considerando características como segmentação, modalidade e porte. Os dados são exibidos em percentuais e gráficos (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/painel-de-indicadores-de-glosa).

A partir dos resultados apurados, a operadora deverá estabelecer plano de ação devidamente documentado, com designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e com metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias - quando couber.

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Verificar a existência de evidências relativas ao monitoramento e avaliação dos indicadores de que trata o presente item de verificação, tais como sistema, planilhas, relatórios (regulares) de monitoramento dos indicadores; bem como de plano de ação documentado, decorrente do monitoramento realizado, de acordo com o previsto na "Interpretação" do presente item de verificação.

Obs.: As fichas dos indicadores do Painel de Indicadores de Glosa estão disponíveis em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2018_catec/indicadores_do_painel_de_glosa.pdf

2.2.6

A Operadora exclusivamente odontológica possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os atendimentos às demandas.

Excelência

Interpretação:

Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.

O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora exclusivamente odontológica e o prestador de serviços.

A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a necessidade de múltiplos contatos.

O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos.

É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).

O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio inadequado da informação/documentação para pagamento.

(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015; 2015a); (CNJ, 2015; 2016)

Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:

Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços odontológicos.

Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.