Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Gabinete do Ministro
Comissão Intergestores Tripartite
RESOLUÇÃO Nº 33, DE 22 DE MARÇO DE 2018 (*)
A COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso I do art. 14-A da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e tendo em vista o disposto no inciso I do art. 32 do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, resolve:
Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;
Considerando o Decreto nº 8.789, de 29 de junho de 2016, que dispõe sobre o compartilhamento de bases de dados na administração pública federal;
Considerando a Portaria nº 2.073/GM/MS, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar;
Considerando a Resolução CIT nº 05, de 25 de agosto de 2016, que institui o Comitê Gestor da Estratégia e-Saúde;
Considerando a necessidade de garantir a troca da informação assistencial entre os diversos pontos de atenção à saúde, por meio de modelos clínicos capazes de garantir a continuidade do cuidado durante toda a vida do cidadão, apoiar os profissionais de saúde para uma assistência mais resolutiva e segura, disponibilizar ao paciente informações sobre seu estado de saúde enquanto protagonista do seu cuidado, e garantir informações de qualidade para a tomada de decisão em saúde;
Considerando a pactuação ocorrida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 26 de outubro de 2017, resolve:
Art. 1oFicam instituídos os seguintes documentos clínicos: Sumário de Alta e Registro de Atendimento Clínico. Os conteúdos e as estruturas das informações que compõem os referidos documentos clínicos estão descritos nos modelos de informação constantes nos anexos desta resolução.
§ 1º Sumário de Alta é o relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde - Anexo A.
§ 2º Registro de Atendimento Clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário) - Anexo B.
Art. 2º Os documentos clínicos, definidos no Art. 1º, compõem o Registro Eletrônico de Saúde (RES) e integram o Sistema Nacional de Informação de Saúde (SNIS).
Art. 3º Fica definido que esta norma é de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.
Art. 4º Os documentos clínicos dispostos nesta resolução serão compartilhados entre sistemas de prontuários eletrônicos e o barramento de RES Nacional, o qual será objeto de definição futura.
Art. 5º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
RICARDO BARROS
Ministro de Estado da Saúde
MICHELE CAPUTO NETO
Presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
MAURO GUIMARÃES JUNQUEIRA
Presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
(*) Republicada por ter saído no DOU nº 246, de 26-12-2017, Seção 1, pagina 881, com incorreção no original.
ANEXO A
Modelo de Informação
Sumário de Alta
Introdução
O instrumento utilizado pelos profissionais da área da saúde que pode garantir o armazenamento das informações registradas durante um atendimento é o prontuário do indivíduo. Este é composto por narrativas clínicas, sendo cada uma direcionada ao registro de eventos realizados a partir da condição de saúde dos indivíduos, diante os aspectos físicos, mentais e sociais.
Uma das narrativas clínicas importantes que compõem o prontuário é o sumário de alta, documento essencial para a continuidade do cuidado do indivíduo. O sumário de alta apresenta o conjunto dos principais registros realizados durante a permanência do indivíduo em um atendimento, como evolução clínica, procedimentos assistenciais, intervenções clínicas e diagnósticas, condutas adotadas e iniciadas para seguimento em clínica ou outro estabelecimento de assistência à saúde, e principalmente no final de sua permanência. A troca das informações essenciais referente ao período de permanência do indivíduo em um estabelecimento de saúde garante sua segurança na continuidade do tratamento.
O conjunto de dados ou conteúdo apresentado no sumário deve ser conciso, preciso e adequado para a comunicação entre profissionais de saúde, indivíduos e seus familiares ou representantes legais. Quando as informações são apresentadas de uma forma estruturada e organizada há uma garantia de que os registros sejam apresentados de forma objetiva para compreensão do profissional.
A Joint Commission International (JCI) ressalta que o sumário também pode ser preenchido de acordo com o formulário específico de cada instituição, podendo ser manual ou eletrônico, devendo ser preenchido completamente antes da alta do indivíduo ou de sua saída da instituição hospitalar; quando deve ser entregue a este indivíduo, representante ou responsáveis legais.
1.Objetivo
Estabelecer a estrutura do modelo de informação do Sumário de Alta, no intuito de estabelecer consenso nacional sobre os dados indispensáveis à continuidade do cuidado pós alta do indivíduo.
1.1 Objetivos específicos
- Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informação em saúde, apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;
- Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;
- Contribuir para reduzir o número de intervenções evitáveis;
- Facilitar a coleta, agregação, tratamento e análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.
2. Escopo
Este documento se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:
- Estabelecimentos de saúde em processo de planejamento, implementação ou atualização de sistemas de informação de saúde
- Desenvolvedores de sistemas de informação de saúde;
- Administradores, gerentes e formuladores de políticas de saúde;
- Profissionais de saúde;
- Profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC); e
- Indivíduos em geral.
3.Termos, definições e abreviaturas
3.1.Termos e definições
Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.
Alergia ou hipersensibilidade
Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.
Alta de internação
Procedimento administrativo de saída de um indivíduo de uma instituição de saúde; inclui altas hospitalares e em centros de saúde.
Cartão Nacional de Saúde
Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.
Concentração do medicamento
Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/mL, mg/g ou percentual.
Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde
Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.
Criticidade da alergia ou reação adversa
Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.
-Alta - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.
- Baixa - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.
- Indeterminada - não foi possível avaliar com a informação disponível.
Diagnóstico
Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.
Diagnóstico principal
É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.
Efeitos adversos
Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.
Estabelecimento de saúde
Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados ações e serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.
Internação hospitalar
Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 horas.
Identificador único do objeto
Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos ('.') conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.
Local de atendimento
Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.
Modalidade assistencial
Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.
- Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
- Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.
- Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.
- Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.
- Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.
- Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.
- Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.
Procedência
Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.
- Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.
- Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.
- Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.
- Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.
Procedimento em saúde
Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.
Procedimento diagnóstico
Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.
Procedimento terapêutico
Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.
Procedimento cirúrgico
Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.
Profissional de saúde
Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.
Prontuário do indivíduo
Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.
Registro Eletrônico em Saúde
Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.
Sumário de alta
Relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde como: hospital, clínica, hospital-dia, internação domiciliar e urgência.
Terminologia
Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema.
Unidade de medida da concentração
As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.
3.2. Abreviaturas
| CADSUS | Sistema de Cadastramento de usuários do SUS |
| CBHPM | Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos |
| CBO | Classificação Brasileira de Ocupações |
| CIAP | Classificação Internacional de Atenção Primária |
| CID | Classificação Estatística Internacional de Doenças |
| CNS | Cartão Nacional de Saúde |
| CNES | Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde |
| CMD | Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde |
| IBGE | Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística |
| INE | Identificador Nacional de Equipe |
| JCI | Joint Commission International |
| ISO | International Organization for Standardization |
| OBM | Ontologia Brasileira de Medicamentos |
| RES | Registro Eletrônico em Saúde |
| SUS | Sistema Único de Saúde |
| TIC | Tecnologia da Informação e Comunicação |
| TUSS | Terminologia Unificada em Saúde Suplementar |
4. Usos
O Sumário de Alta é um documento essencial para:
Apoiar a comunicação das informações do sumário de alta entre os diversos níveis de atenção de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;
Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;
Contribuir para reduzir o número de reinternações evitáveis;
Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;
Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;
Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação da alta, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do sumário de alta;
Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;
Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;
Dar subsídios ao uso secundário da informação.
5. Modelo de informação
A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Sumário de Alta. O método que descreve o modelo é o seguinte:
- Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.
- Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.
- [0..] - Indica que o elemento é opcional.
- [1..] - Indica que o elemento é obrigatório.
- [..1] - Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.
- [..N] - Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.
- Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).
- Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.
- Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.
Tabela 1 - Modelo de informação do sumário de alta
| Nível | Ocorrência | Seção/Item | Tipo de Dados | Conceito/Observações |
|---|---|---|---|---|
| 1 | [1..1] | Identificação do indivíduo | ||
| 2 | [0..1] | Identificação pelo Cartão Nacional de Saúde | Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, com atribuição de um número único válido em todo o território nacional. (Port. nº 940/GM/MS/2011) | |
| 3 | [1..1] | Cartão Nacional de Saúde (CNS) | Caracteres numéricos | CNS válido. |
| 2 | [0..1] | Identificação por dados demográficos | ||
| 3 | [1..1] | Nome completo | Texto livre | |
| 3 | [1..1] | Nome completo da mãe | Texto livre | |
| 3 | [1..1] | Data de nascimento | Data | Conforme ISO 8601 |
| 3 | [0..1] | Município de Nascimento | Texto codificado por terminologia externa: IBGE | Preenchido somente se o país de nascimento for o Brasil. |
| 1 | [1..1] | Caracterização do atendimento | ||
| 2 | [1..1] | Local de atendimento | Texto codificado:DomicílioInstituição/Abrigo | Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo. |
| Unidade prisional ou congêneresUnidade socioeducativaNo próprio estabelecimentoOutros | ||||
| 2 | [0..1] | Estabelecimento de Saúde | Caracteres numéricos | CNES válido.Número de identificação no CNES do estabelecimento de saúde que realizou o atendimento. |
| 2 | [1..1] | Procedência | Texto codificado:Ordem JudicialRetornoDemanda espontâneaDemanda referenciada | Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde. |
| 2 | [0..1] | Identificação da equipe de saúde | Caracteres numéricos | Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES. |
| 2 | [1..1] | Caráter da internação | Texto codificado:EletivaUrgência | Identifica a internação de acordo com a prioridade de sua realização. |
| 2 | [1..1] | Data e hora da internação | Data e hora. | Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início da internação. |
| 2 | [1..1] | Modalidade assistencial | Texto codificado:Atenção DomiciliarAtenção HospitalarAtenção Intermediária Atenção Psicossocial | Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento. |
| Atenção à Urgência/Emergência | ||||
| 1 | [1..1] | Motivo da admissão, diagnósticos relevantes e patologias associadas desenvolvidas na internação | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o diagnóstico | Identificador único do objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados |
| 2 | [1..1] | Nome e versão da terminologia que descreve o diagnóstico | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o problema/diagnóstico avaliado |
| 2 | [1..N] | Diagnósticos | ||
| 3 | [1..1] | Diagnóstico | Texto codificado por terminologia externa:CID-10 ou CIAP2 | |
| 3 | [1..1] | Categoria do diagnóstico | Texto Codificado:PrincipalSecundário | Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do |
| contato assistencial. O diagnóstico primário reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014) | ||||
| 3 | [1..1] | Indicador de presença na admissão | Texto Codificado:SimNão | Identifica se o problema/diagnóstico é previamente conhecido na admissão do indivíduo para o atendimento. |
| DesconhecidoAusente | ||||
| 3 | [1..1] | Estado de resolução | Texto Codificado:ResolvidoResolvendo | |
| Não resolvidoIndeterminado | ||||
| 1 | [0..1] | Restrições funcionais e incapacidades em saúde | ||
| 2 | [1..1] | Restrição funcional ou incapacidade | Texto livre | |
| 2 | [1..1] | Status da restrição funcional ou incapacidade | Texto codificado:AtivoInativo | |
| 1 | [1..1] | Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s) | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o procedimento | Identificador único do objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar o(s) procedimento(s) realizado(s) |
| 2 | [1..1] | Nome e versão da terminologia que descreve o procedimento | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o procedimento realizado. |
| 2 | [1..N] | Procedimentos | ||
| 3 | [1..1] | Procedimento | Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSS | Ação de saúde realizada no indivíduo durante o atendimento. |
| 3 | [1..1] | Status do procedimento | Texto codificado:Concluído | |
| SuspensoSolicitado | ||||
| 3 | [0..1] | Resultado ou observações do procedimento | Texto livre | |
| 1 | [1..1] | Resumo da evolução clínica do indivíduo durante a internação | ||
| 2 | [1..1] | Descrição da evolução clínica do indivíduo durante a internação | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Alergias e/ou reações adversas na internação | ||
| 2 | [1..N] | Alergia e/ou reação adversa | Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular. | |
| 3 | [1..1] | Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa | Texto codificado:AlimentoMedicamentoOutro | |
| 3 | [1..1] | Agente/substância específica | Texto livre | |
| 3 | [0..1] | Manifestação | Texto livre | |
| 3 | [0..1] | Grau de certeza | Texto codificado:ConfirmadoResolvido | |
| RefutadoSuspeito | ||||
| 3 | [0..1] | Criticidade | Texto codificado:AltaBaixaIndeterminada | Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida. |
| 3 | [0..1] | Data/hora da instalação da reação adversa | ISO 8601 | |
| 3 | [0..1] | Evolução da alergia/reação adversa | Texto livre | |
| 1 | [1..1] | Prescrição da alta | ||
| 2 | [0..1] | Lista de medicamentos da alta (estruturada) | ||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o medicamento | Identificador único do objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar o medicamento prescrito. |
| 3 | [1..1] | Nome e versão da terminologia de medicamentos | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para informar o medicamento prescrito. |
| 4 | [1..N] | Medicamentos | ||
| 5 | [1..N] | Medicamento | Texto codificado por terminologia externa: OBM | Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito. |
| 5 | [1..1] | Unidade de medida | Texto codificado por terminologia externa: OBM | |
| 5 | [1..1] | Quantidade da unidade de medida | Caracteres numéricos | Quantidade da unidade de medida do medicamento prescrito. |
| 5 | [1..1] | Frequência de uso do medicamento | Texto livre | |
| 5 | [1..1] | Via de administração | Texto codificado por terminologia externa: OBM | |
| 5 | [1..1] | Duração de uso do medicamento | Caracteres numéricos | Tempo conforme ISO 8601 |
| 5 | [1..1] | Estado do medicamento | AtivoDescontinuadoNunca ativo | |
| Tratamento completoSubstituído | ||||
| 5 | [0..1] | Orientação sobre o uso do medicamento | Texto livre | |
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos na alta (não estruturado) | ||
| 3 | [1..1] | Descrição da prescrição | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta) | ||
| 2 | [1..1] | Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações | Texto livre | |
| 1 | [1..1] | Informações da alta | ||
| 2 | [1..1] | Data e hora da saída da internação | Data e hora | Conforme ISO 8601.Data e hora da saída do indivíduo da internação. |
| 2 | [1..1] | Desfecho da internação | Texto codificado:Alta clínicaAlta voluntária | Caracteriza o motivo de conclusão da internação. |
| EncaminhamentoEvasãoÓbitoOrdem Judicial | ||||
| PermanênciaRetornoTransferência | ||||
| 2 | [0..1] | Encaminhamento pós-alta | ||
| 3 | [0..1] | Tipo de estabelecimento de saúde | Caracteres numéricos | CNES válido. |
| 3 | [0..1] | Descrição do serviço ou especialidade | Texto livre | |
| 2 | [0..1] | Profissional responsável pela alta | ||
| 3 | [1..1] | CNS do profissional | Caracteres numéricos. | CNS válido do profissional responsável pela alta. |
| 3 | [1..1] | Ocupação do profissional responsável pela alta | Texto codificado por terminologia externa: CBO MTE | Atividade desempenhada pelo profissional responsável pela alta. |
| 1 | [0..N] | Anexos com os Resultados de Exames | ||
| 2 | [1..1] | Descrição dos anexos | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Informações Adicionais/Complementares | ||
| 2 | [1..1] | Descrição das informações | Texto livre |
ANEXO B
Modelo de Informação
Registro de Atendimento Clínico
Introdução
O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.
Essas informações são registradas pelos profissionais de saúde, prioritariamente durante o atendimento, podendo ser usadas por profissionais que continuarão seu tratamento (de modo contínuo ou eventual) ou como fonte de conhecimento para assistência futura, além do uso pelo próprio cidadão em seu registro pessoal de saúde.
O acesso à informação clínica partilhada por uma equipe multidisciplinar de profissionais apoia, também, a prestação de cuidados à distância, levando ao atendimento qualificado e à redução da duplicação de serviços. Estes benefícios são particularmente importantes para os atuais desafios de saúde na gestão do plano de cuidados individualizados.
O registro de atendimento clínico favorece ainda o uso secundário de informações, trazendo benefícios significativos para melhorias na prestação de serviços, uma vez que as informações podem ser utilizadas com a finalidade de planejamento de serviços, possíveis tomadas de decisões, nos processos de auditoria e em pesquisas, promovendo maior eficiência e eficácia dos serviços. Além disso, permite à gestão o monitoramento de serviços, viabilizando a avaliação do desempenho dos serviços de saúde.
Dessa forma, partindo do pressuposto de que os sistemas de informação devem ser progressivamente qualificados, a reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico tem como horizonte a informatização dos processos de trabalho, garantir fluxo de informações adequado e aperfeiçoar a gestão do cuidado, dos serviços e das Redes de Atenção à Saúde.
1 Objetivo
Estabelecer a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e promova a formulação do consenso nacional sobre compartilhamento de informações essenciais entre os provedores de cuidados de saúde
Objetivos específicos
- Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;
- Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;
- Facilitar a agregação e a análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.
2 Escopo
Esta resolução estabelece o conjunto de informações que fazem parte do Registro de Atendimento Clínico, documento que visa a comunicar à equipe profissional responsável pela continuidade da assistência ao indivíduo as informações clínicas mais relevantes de um episódio de cuidado.
Este documento provê aos desenvolvedores a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:
- Profissionais de saúde (que acompanham regularmente o indivíduo e os que venham a atendê-lo em situações de urgência/emergência ou fora de seu atendimento de rotina);
- Estabelecimentos de saúde em fase de planejamento e implementação ou melhorias de seus sistemas de informação e saúde, visando a interoperabilidade;
- Vendedores e desenvolvedores de software;
- Gestores e realizadores de políticas públicas, especialistas clínicos, gerentes de informática em saúde e equipes de suporte, bem como integradores de sistemas;
- Usuários dos serviços de saúde e suas entidades representativas;
- Especialistas responsáveis apenas por algum aspecto específico da saúde do indivíduo, tais como diabetes ou gravidez e,
- O próprio indivíduo e ou seus responsáveis.
3 Termos, definições e abreviaturas
3.1 Termos e definições
Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.
Alergia ou hipersensibilidade
Reatividade alterada a um antígeno, pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.
Cartão Nacional de Saúde
Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.
Concentração do medicamento
Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/mL, mg/g ou percentual.
Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde
Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.
Criticidade da alergia ou reação adversa
Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.
- Alta - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.
- Baixa - potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.
- Indeterminada - não foi possível avaliar com a informação disponível.
Diagnóstico
Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.
Diagnóstico principal
É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.
Efeitos adversos
Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.
Estabelecimento de saúde
Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados as ações e os serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.
Internação hospitalar
Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 h.1
Identificador único do objeto
Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos ('.') conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.
Local de atendimento
Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.
Modalidade assistencial
Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.
- Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
- Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.
- Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.
- Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.
- Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.
- Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.
- Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.
Ocupação
É a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas.
Procedência
Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.
- Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.
- Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.
- Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.
- Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.
Procedimento em saúde
Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.
Procedimento diagnóstico
Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.
Procedimento terapêutico
Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.
Procedimento cirúrgico
Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.
Profissional de saúde
Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.
Prontuário do indivíduo
Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.
Registro Eletrônico em Saúde
Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.
Sumário de alta
Relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde como: hospital, clínica, hospital-dia, internação domiciliar e urgência.
Terminologia
Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema
Unidade de medida da concentração
As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.
3.2 Abreviaturas
| CADSUS | Sistema de Cadastramento de usuários do SUS |
| CBHPM | Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos |
| CBO | Classificação Brasileira de Ocupações |
| CIAP | Classificação Internacional de Atenção Primária |
| CID | Classificação Estatística Internacional de Doenças |
| CNS | Cartão Nacional de Saúde |
| CNES | Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde |
| CMD | Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde |
| IBGE | Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística |
| INE | Identificador Nacional de Equipe |
| JCI | Joint Commission International |
| ISO | International Organization for Standardization |
| OBM | Ontologia Brasileira de Medicamentos |
| RES | Registro Eletrônico em Saúde |
| SUS | Sistema Único de Saúde |
| TIC | Tecnologia da Informação e Comunicação |
| TUSS | Terminologia Unificada em Saúde Suplementar |
4 Usos
O Registro de Atendimento Clínico é um documento essencial para:
Apoiar a comunicação das informações de um atendimento clínico entre os diversos níveis de atenção, de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;
Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;
Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;
Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;
Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação do atendimento clínico, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do registro de atendimento clínico;
Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;
Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;
Dar subsídios ao uso secundário da informação.
5 Modelo de informação
A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico. O método que descreve o modelo é o seguinte:
- Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.
- Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.
- [0..] - Indica que o elemento é opcional.
- [1..] - Indica que o elemento é obrigatório.
- [..1] - Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.
- [..N] - Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.
- Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).
- Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.
- Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.
Tabela 1 - Modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico
| Nível | Ocorrência | Seção/Item | Tipo de Dados | Conceito/Observações |
| 1 | [1..1] | Identificação do indivíduo | ||
| 2 | [0..1] | Identificação pelo Cartão Nacional de Saúde | Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, com atribuição de um número único válido em todo o território nacional. (Port. nº 940/GM/MS/2011) | |
| 3 | [1..1] | Cartão Nacional de Saúde (CNS) | Caracteres numéricos | CNS válido |
| 2 | [0..1] | Identificação por dados demográficos | ||
| 3 | [1..1] | Nome completo | Sequência de caracteres alfanuméricos | |
| 3 | [1..1] | Nome completo da mãe | Sequência de caracteres alfanuméricos | |
| 3 | [1..1] | Data de nascimento | Data | Conforme ISO 8601. |
| 3 | [0..1] | Município de Nascimento | Texto codificado por terminologia externa: IBGE. | Preenchido somente se o país de nascimento for o Brasil. |
| 1 | [1..1] | Caracterização do atendimento | ||
| 2 | [1..1] | Local de atendimento | Texto codificado:Unidade móvelRuaDomicílio | Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo. |
| Escola/crechePoloAcademia da SaúdeInstituição/Abrigo | ||||
| Unidade prisional ou congêneresUnidade socioeducativaNo próprio estabelecimentoOutro. | ||||
| 2 | [0..1] | Estabelecimento de Saúde | Caracteres numéricos | CNES válido.Número de identificação no CNES do estabelecimento de saúde que realizou o atendimento. |
| 2 | [1..1] | Procedência | Texto codificado:Ordem JudicialRetorno | Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde. |
| Demanda espontâneaDemanda Referenciada | ||||
| 2 | [0..1] | Identificação da equipe de saúde | Caracteres numéricos. | Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES. |
| 2 | [1..1] | Data e hora do atendimento | Data e hora | Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento. |
| 2 | [1..1] | Modalidade assistencial | Texto codificado:Atenção BásicaAmbulatorial | Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo |
| com as especificidades do modo, local e duração do atendimento. | ||||
| EspecializadaAtenção DomiciliarAtenção PsicossocialAtenção à Urgência/Emergência | ||||
| 2 | [1..1] | Caráter de atendimento | Texto codificado:Consulta agendadaConsulta agendada programada: cuidado continuado | Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização. |
| Demanda espontânea (DE): consulta no diaDemanda espontânea (DE): atendimento de urgência | ||||
| 2 | [1..1] | Profissionais do atendimento | ||
| 3 | [1..N] | Profissional | ||
| 4 | [0..1] | Nome do profissional | Texto livre | |
| 4 | [1..1] | CNS do profissional | Caracteres numéricos | CNS válido do profissional que realizou o atendimento. |
| 4 | [1..1] | Ocupação do profissional | Texto codificado por terminologia externa:CBO MTE | Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento. |
| 4 | [1..1] | É o responsável pelo atendimento? | Texto codificado:SimNão | |
| 1 | [0..1] | Motivo do atendimento | ||
| 2 | [0..N] | Motivo do atendimento estruturado | ||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o motivo do atendimento | Identificador único do objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento. |
| 3 | [1..1] | Nome e versão da terminologia que descreve o motivo do atendimento | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o motivo de atendimento. |
| 3 | [1..1] | Código do motivo do atendimento | Texto codificado por terminologia externa: CIAP2 | |
| 3 | [1..1] | Descrição do motivo do atendimento | Texto livre | |
| 2 | [0..1] | Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimento | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Observações | ||
| 2 | [0..1] | Sinais vitais | ||
| 3 | [0..1] | Pressão Arterial | ||
| 4 | [1..1] | Sistólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 mmHG |
| 4 | [1..1] | Diastólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 mmHG |
| 4 | [0..1] | Posição do indivíduo na aferição | Texto codificado:Em péSentadoReclinadoDeitadoDeitado com inclinação para esquerda | Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial. |
| 4 | [0..1] | Local de aferição | Texto codificado:Braço direitoBraço esquerdo | Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial. |
| Coxa direitaCoxa esquerdaPulso direito | ||||
| Pulso esquerdoTornozelo direitoTornozelo esquerdo | ||||
| Dedo da mãoDedo do pé | ||||
| 2 | [0..1] | Medições | ||
| 3 | [0..1] | Peso | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 Kg |
| 3 | [0..1] | Altura | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 cm |
| 3 | [0..1] | Perímetro cefálico | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 100 cm |
| 3 | [0..1] | Circunferência abdominal | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em cm |
| 2 | [0..1] | Informações adicionais | Texto livre | |
| 3 | [0..1] | DUM (Data da Última Menstruação) | Data | Conforme ISO 8601 |
| 3 | [0..1] | Idade gestacional | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em dias ou semanas |
| 3 | [0..1] | Quantidade de gestas prévias | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 |
| 3 | [0..1] | Quantidade de Partos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 |
| 3 | [0..1] | Quantidade de Abortos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 |
| 3 | [0..1] | Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anos | Texto Codificado: ExclusivoPredominanteComplementadoInexistente | |
| 3 | [0..N] | Exposição à substâncias | ||
| 4 | [0..1] | Uso de fitoterápicos, suplementos e vitaminas | Texto livre | |
| 4 | [0..N] | Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses | ||
| 5 | [0..1] | Substância | Texto codificado:Derivados do tabacoBebidas alcoólicas | |
| MaconhaCocaínaCrackAnfetaminas ou êxtase | ||||
| InalantesHipnóticos/sedativosAlucinógenosOpióides/opiáceos | ||||
| 5 | [0..1] | Outras substâncias não especificadas | Texto livre | |
| 5 | [0..1] | Frequência nos últimos 3 meses | Texto codificado:Nunca1 ou 2 vezes | |
| MensalmenteSemanalmenteDiariamente ou quase todos os dias | ||||
| 1 | [1..1] | Problemas / diagnósticos avaliados | Informações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico,mental ou social de um indivíduo . identificadas em um contato assistencial. (adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR) | |
| 2 | [1..N] | Diagnóstico/Problema | ||
| 3 | [1..1] | Código do diagnóstico/Problema | Texto codificado por terminologia externa:CID-10 ouCIAP2 | |
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o diagnóstico / problema | Identificador Único do Objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados. |
| 3 | [1..1] | Nome e versão da terminologia | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para |
| descrever o problema/diagnóstico no contato assistencial. | ||||
| 3 | [0..1] | Categoria do diagnóstico | Texto Codificado: PrincipalSecundário | Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014) |
| 3 | [0..1] | Estado de resolução do problema | Texto codificado: ResolvendoResolvidoNão resolvido Indeterminado | |
| 3 | [0..1] | Nota | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Alergias e/ou reações adversas no atendimento | ||
| 2 | [1..N] | Alergia e/ou reação adversa | Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular. | |
| 3 | [1..1] | Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa | Texto codificado:AlimentoMedicamentoOutro | |
| 3 | [1..1] | Agente/substância específica | Texto livre | |
| 3 | [0..1] | Manifestação | Texto livre | |
| 3 | [0..1] | Grau de certeza | Texto codificado:Confirmado | |
| ResolvidoRefutadoSuspeito | ||||
| 3 | [0..1] | Criticidade | Texto codificado:AltaBaixaIndeterminada | Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida. |
| 3 | [0..1] | Data da instalação da reação adversa | Data | Conforme ISO 8601 |
| 3 | [0..1] | Evolução da alergia/reação adversa | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s) | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o procedimento | Identificador único do Objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s). |
| 2 | [1..1] | Nome e versão da terminologia que descreve o procedimento | Texto livre | Identificador da edição da terminologia utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s). |
| 2 | [1..N] | Procedimento | ||
| 3 | [1..1] | Nome do procedimento | Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP,CBHPM ou TUSS | Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. |
| 3 | [1..1] | Status do procedimento | Texto codificado:ConcluídoSuspensoSolicitado | |
| 3 | [0..1] | Resultado ou observações do procedimento | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Prescrição no atendimento | ||
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado) | ||
| 3 | [1..1] | Descrição da prescrição | Texto | |
| 2 | [0..1] | Lista de medicamentos no atendimento (estruturada) | ||
| 3 | [1..1] | Identificador único / recurso da terminologia | ||
| 4 | [1..1] | Nome e versão da terminologia de medicamentos | Texto livre | |
| 4 | [1..N] | Medicamento | Texto codificado por terminologia externa:OBM | Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito. |
| 3 | [1..1] | Unidade de medida | Texto codificado por terminologia externa: OBM | |
| 3 | [1..1] | Quantidade da unidade de medida | Caracteres numéricos | Quantidade da unidade de medida do medicamento prescrito. |
| 3 | [1..1] | Frequência de uso do medicamento | Texto livre | |
| 3 | [1..1] | Via de administração | Texto codificado por terminologia externa:OBM | |
| 3 | [1..1] | Duração de uso do medicamento | Caracteres numéricos | Tempo conforme ISO 8601 |
| 3 | [1..1] | Estado do medicamento | AtivoDescontinuadoNunca ativoTratamento completoSubstituído | |
| 3 | [0..1] | Orientação sobre o uso do medicamento | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta) | ||
| 2 | [1..1] | Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Dados do desfecho | ||
| 2 | [0..1] | Desfecho | Texto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno;Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão;Óbito; Permanência | Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento. |
| 2 | [0..1] | Outras informações | Texto livre | |
| 1 | [0..N] | Anexos com os Resultados de Exames | ||
| 2 | [1..1] | Descrição dos anexos | Texto livre | |
| 1 | [0..1] | Informações Adicionais/Complementares | ||
| 2 | [1..1] | Descrição das informações | Texto livre |