INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 49, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2016

Dispõe sobre as medidas administrativas decorrentes da avaliação das operadoras de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a que se refere a RN nº 416, de 22 de dezembro de 2016.

A Diretora responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos I e VIII do art. 38, a alínea "a" do inciso I do art. 76 e a alínea "a" do inciso I do art. 85, todos da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009; e o art. 14 da RN nº 416, de 22 de dezembro de 2016, resolve:

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A presente Instrução Normativa - IN dispõe sobre as medidas administrativas decorrentes da avaliação das operadoras de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a que se refere a RN nº 416, de 22 de dezembro de 2016.

Parágrafo único. As medidas administrativas previstas nesta IN serão aplicadas sem prejuízo das disposições constantes da Instrução Normativa - IN nº 48, de 10 de setembro de 2015, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, que dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde, regulamenta o art. 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, e revoga a Instrução Normativa - IN nº 42, de 26 de fevereiro de 2013, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

CAPÍTULO II
DAS MEDIDAS ADMINISTRATIVAS SOBRE O MONITORAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL

Art. 2º A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menos gravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:

I - visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais;

II - suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora;

III - oferecimento de Plano de Recuperação Assistencial, definido em resolução específica; ou

IV - medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.

Art. 3º A aplicação das medidas administrativas de que trata o artigo anterior terá periodicidade trimestral, considerados os seguintes trimestres:

I - 1º trimestre: 01 de janeiro a 31 de março;

II - 2º trimestre: 01 de abril a 30 de junho;

III - 3º trimestre: 01 de julho a 30 de setembro; e

IV - 4º trimestre: 01 de outubro a 31 de dezembro.

Parágrafo único. A definição da medida administrativa tomará por base os resultados alcançados pela operadora até os três últimos trimestres de avaliação, conforme critérios descritos nesta Instrução Normativa.

Art. 4º A operadora será classificada em uma das seguintes faixas no mapeamento assistencial, observados os arts. 6º e 7º da RN nº 416, de 22 de dezembro 2016:

I - faixa 1: nota final maior ou igual a 0,7 e menor ou igual a 1;

II - faixa 2: nota final maior ou igual a 0,35 e menor do que 0,7; e

III - faixa 3: nota final maior ou igual a zero e menor do que 0,35.

Parágrafo único. Será classificada na faixa indeterminada a operadora que, até a data da coleta, não tiver enviado à ANS as informações necessárias à apuração dos indicadores do mapeamento do risco assistencial no trimestre de avaliação.

Art. 5º As faixas do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento são as definidas no art. 10 da IN nº 48, de 2015, da DIPRO.

Art. 6º Serão encaminhadas para análise de adoção de medidas administrativas as operadoras que se enquadrarem nas seguintes classificações:

I - na faixa 3 do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no mapeamento do risco assistencial; ou

II - na faixa 3, na indeterminada, ou na sua combinação, do mapeamento do risco assistencial nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento.

Parágrafo único. A avaliação e indicação acerca da aplicação da medida administrativa mais adequada, dentre as previstas nos incisos I a IV do art. 2º, ocorrerá diante da análise técnica da situação concreta da operadora.

CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 7º A execução das medidas administrativas de que trata esta IN será estabelecida em plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial, que levará em consideração as linhas de ação da DIPRO para definição dos critérios de prioridade.

Parágrafo único. O plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial de que trata o caput será divulgado previamente às operadoras, antes do início do trimestre de avaliação, e terá periodicidade regular semestral.

Art. 8º Caso sejam identificados indícios de anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, a DIPRO informará a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, para adoção das medidas que entender cabíveis, na forma da resolução específica.

Art. 9º A adoção das medidas administrativas a que se refere esta IN ocorrerá sem prejuízo da apuração de eventuais indícios de infração às normas aplicáveis à saúde suplementar, na forma da resolução específica.

Art. 10. A ANS poderá se valer de critérios decorrentes de sua discricionariedade técnica para adotar outras medidas administrativas ou menos gravosas dos que as previstas nesta Instrução Normativa.

Art. 11. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

KARLA SANTA CRUZ COELHO