INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 53, DE 18 DE JULHO DE 2017

Regulamenta a visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais nas operadoras de planos de assistência à saúde.

A Diretora responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem a alínea "a" do inciso I do art. 20 e a alínea "a" do inciso I do art. 29, ambos da Resolução Regimental - RR nº 1, de 17 de março de 2017; e o inciso I do caput e o § 5º do art. 12 da Resolução Normativa -RN nº 416, de 22 de dezembro de 2016, que dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde; e, ainda, considerando a aprovação da Diretoria Colegiada - DICOL em reunião realizada em 10 de julho de 2017, resolve expedir a seguinte Instrução Normativa - IN:

Art. 1º A presente Instrução Normativa - IN regulamenta a visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais nas operadoras de planos de assistência à saúde.

Art. 2º A visita técnico-assistencial consiste em medida administrativa decorrente do Monitoramento do Risco Assistencial, mediante ação em campo, realizada nas instalações da operadora, com objetivo de traçar diagnóstico em relação aos produtos e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras.

§ 1° A ação em campo a ser desenvolvida durante a visita técnico-assistencial tem por finalidade examinar os processos e resultados focados na atenção à saúde, bem como verificar a confiabilidade dos dados enviados à ANS no âmbito da DIPRO.

§ 2° As ações desenvolvidas durante a visita técnico-assistencial não devem se sobrepor às ações decorrentes da atividade fiscalizatória, tampouco devem recair sobre práticas e condutas tipificadas como infração aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar.

Art. 3º As visitas técnico-assistenciais serão programadas a partir de planejamento definido no Plano Periódico de Monitoramento do Risco Assistencial, com vistas a determinar, dentre as operadoras elegíveis, os critérios de prioridade para cada ciclo de avaliação.

§ 1º Consideram-se elegíveis para a visita técnico-assistencial as operadoras que se enquadrarem nas seguintes classificações:

I - na faixa 3 do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no mapeamento do risco assistencial; ou

II - na faixa 3, na indeterminada, ou na sua combinação, do mapeamento do risco assistencial nos três últimos trimestres de avaliação, independentemente do resultado obtido no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento;

§ 2º Além do previsto no §1º, considera-se elegível para a visita técnico-assistencial a operadora que obtiver nota maior ou igual a zero e menor ou igual do que 0,35 na dimensão assistencial, ao menos em um dos três últimos trimestres de avaliação.

§ 3º Excluem-se da programação da visita técnico-assistencial as operadoras em situações de risco iminente.

Art. 4º O escopo da visita técnico-assistencial será delimitado no Plano Periódico de Monitoramento do Risco Assistencial, que levará em consideração as linhas de ação da DIPRO para definição dos critérios de prioridade, de acordo com a sua capacidade operacional e a análise da conjuntura setorial.

Art. 5º O Plano Periódico de Monitoramento do Risco Assistencial terá periodicidade regular semestral e será divulgado previamente às operadoras.

Art. 6º A operadora deverá ser intimada da realização da visita técnico-assistencial, mediante ofício encaminhado por via postal com aviso de recebimento ou por outro meio que assegure sua ciência prévia.

§ 1º A intimação a que se refere o caput deste artigo deverá conter:

I - a informação de que se trata de visita técnico-assistencial, medida administrativa decorrente do Monitoramento do Risco Assistencial;

II - a identificação da operadora;

III - a data, a hora e o local em que será realizada a visita;

IV - a discriminação dos documentos e informações que deverão estar à disposição;

V - a solicitação da presença do representante legal da operadora, ou pessoa por ele designada para atuar como responsável pelo acompanhamento da visita; e

VI -a identificação de, ao menos, dois servidores que participarão da visita.

§ 2º Na hipótese de a documentação não ser entregue, no todo ou em parte, no primeiro dia da visita técnico-assistencial, ou de haver necessidade de apresentação de novos documentos ou dados, nova solicitação deverá ser lavrada em termo próprio, assinado pelos servidores que participarão da visita e pelo representante da operadora, ou pessoa designada.

§ 3º No curso da visita técnico-assistencial, poderá ser solicitada a participação, além do representante legal ou pessoa designada, de outros interlocutores da operadora que estejam aptos a prestar as informações relativas aos assuntos objeto da visita.

§ 4º A visita técnico-assistencial poderá incluir a realização de diligências nas unidades de prestadores de serviços terceirizados pela operadora, bem como a solicitação de informações à rede assistencial e aos beneficiários.

Art. 7º A visita técnico-assistencial será coordenada e realizada pela Gerência de Monitoramento Assistencial -GMOA e poderá contar com a participação de representantes de outras áreas da ANS.

§ 1º Os resultados da visita técnico-assistencial serão registrados em Nota.

§ 2º A avaliação objeto da Nota terá caráter objetivo e suas considerações se limitarão a identificar se há o risco assistencial apontado no processamento dos indicadores do Monitoramento do Risco Assistencial.

§ 3º A Nota deverá conter:

I - a identificação da operadora;

II - a data, a hora e o local em que foi realizada a visita;

III -a identificação do representante legal da operadora ou pessoa designada para atuar como responsável pelo acompanhamento da visita;

IV - o resumo das atividades dos servidores que participaram da visita;

V - o relatório que contenha a existência ou não de anormalidades que possam constituir risco à continuidade ou a qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras, relacionados à atenção à saúde;

VI - a análise fundamentada do desempenho assistencial da operadora; e

VII - a conclusão sobre a situação concreta da operadora, quanto à eventual existência de anormalidades que ponham em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde.

§ 4º A Nota deverá concluir pela indicação de uma das seguintes providências:

I - arquivamento do processo administrativo que deu ensejo à visita técnico-assistencial;

II - encaminhamento à área técnica competente, no âmbito da DIPRO, para adoção de medidas sobre as anormalidades identificadas; ou

III -acompanhamento da implementação das ações recomendadas no curso da visita técnico-assistencial.

§ 5º Caso representantes de outras áreas da ANS participem da visita técnico-assistencial, a critério da Diretoria demandada, suas considerações, exaradas de acordo com as competências regimentais, integrarão a Nota a que se refere o §1º do art. 7º.

Art. 8º Cópia do inteiro teor da Nota de que trata o § 1º do art. 7º será enviada à operadora, que terá o prazo de 10 (dez) dias, contado da data de recebimento da intimação, para se manifestar.

§ 1° Após o decurso do prazo previsto no caput, a Nota será encaminhada para a decisão do(a) Diretor(a) da DIPRO quanto à adoção das providências recomendadas.

§ 2º Na visita técnico-assistencial que contar com a participação de representantes de outras áreas da ANS, externas à DIPRO, a Nota será encaminhada para a decisão da Diretoria Colegiada-DICOL quanto à adoção das providências recomendadas.

Art. 9° Da decisão do(a) Diretor(a) da DIPRO, mencionado no § 1º do art. 8º, caberá recurso, com efeito devolutivo e suspensivo, à DICOL no prazo de 10 (dez) dias, contado do recebimento da intimação.

§ 1º O recurso será dirigido ao(à) Diretor(a) da DIPRO, que fará juízo de admissibilidade e de reconsideração.

§ 2° O recurso será recebido apenas no efeito devolutivo, por decisão motivada do(a) Diretor(a) da DIPRO, quando houver iminente risco à saúde dos beneficiários da operadora.

Art. 10º O acompanhamento das providências recomendadas deverá constar do Plano Periódico de Monitoramento Assistencial subsequente e acarretará o redimensionamento dos critérios de prioridades do próximo ciclo de avaliação.

Parágrafo único. A operadora que estiver em proposta ou acompanhamento de Programa de Recuperação Assistencial ou de regime especial de Direção Técnica não constará do Plano Periódico de Monitoramento Assistencial.

Art. 11º A visita técnico-assistencial de que trata esta Instrução Normativa ocorrerá sem prejuízo das visitas in loco decorrentes de processos administrativos instaurados quando detectados indícios de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial, bem como das atividades in loco realizadas por outras Diretorias da ANS.

Art. 12º A critério do (a) Diretor (a) da DIPRO, poderá ser realizada visita técnico-assistencial não prevista no Plano Periódic de Monitoramento do Risco Assistencial, quando constatada a presença de anormalidades que possam constituir risco à continuidade ou qualidade de atendimento à saúde dos beneficiários.

Parágrafo único. A motivação e o escopo da visita técnicoassistencial será determinado a partir da análise da situação concreta da operadora.

Art. 13º Fica revogada a Instrução Normativa - IN n° 31, de 13 de junho de 2011, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Art. 14º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

KARLA SANTA CRUZ COELHO