INSTRUÇÃ NORMATIVA IN Nº 58, DE 26 DE JANEIRO DE 2022

Dispõe sobre o programa de Mapeamento do Risco Assistencial, a que se refere o artigo 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022; e regulamenta o art. 4º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022.

Diretora responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem a alínea 'a', inciso I, e o inciso IV do art. 20 e a alínea "a" do inciso I do art. 29, todos da Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017; e o art. 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022, resolve:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º  A presente Instrução Normativa dispõe sobre o programa de Mapeamento do Risco Assistencial, a que se refere o artigo 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022, e regulamenta o disposto no art. 4º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022.

Art. 2º  Para fins do disposto nesta instrução normativa, considera-se:

I - trimestre de avaliação: período de referência que especifica o intervalo de tempo a que se referem os indicadores e os resultados apurados no mapeamento do risco assistencial; e

II - data de coleta: data de extração de dados dos sistemas de informação disponíveis na ANS.

CAPÍTULO II

DO MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL

Seção I

Da Metodologia

Art. 3º  O Mapeamento do Risco Assistencial consiste no conjunto de ações de acompanhamento dos dados coletados nos diversos sistemas de informação da ANS, para avaliação estratificada das operadoras, segundo indícios de risco assistencial.

Parágrafo Único. O Mapeamento do Risco Assistencial tem o objetivo de classificar as operadoras de planos privados de assistência à saúde segundo indícios de risco assistencial,  para fins de adoção de medidas administrativas no âmbito da DIPRO de acordo com sua gravidade.

Art.4º  O Mapeamento do Risco Assistencial será processado trimestralmente e considerará os seguintes trimestres de avaliação:

I - 1º trimestre: 1º de janeiro a 31 de março;

II - 2º trimestre: 1º de abril a 30 de junho;

III - 3º trimestre: 1º de julho a 30 de setembro; e

IV - 4º trimestre: 1º de outubro a 31 de dezembro.

Art. 5º  Estarão sujeitas ao programa de Mapeamento do Risco Assistencial as operadoras com registro ativo na ANS no trimestre de avaliação e com, ao menos, um produto ativo com beneficiários.

Parágrafo único. Não serão submetidas ao programa de Mapeamento do Risco Assistencial as operadoras que:

I - sejam classificadas na modalidade de administradora de benefícios;

II - estejam em processo de cancelamento de registro; ou

III - não apresentem beneficiários no trimestre de avaliação.

Art. 6º  O programa de Mapeamento do Risco Assistencial será feito com base em indicadores definidos pela Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos - DIPRO e aprovados pela Diretoria Colegiada, com base nos dados coletados nos sistemas de informação da ANS.

Art. 7º  Os indicadores serão formalizados em Nota Técnica, que conterá, no mínimo, os seguintes elementos:

I - identificação;

II - conceituação;

III - método de cálculo;

IV - definição dos termos utilizados;

V - meta;

VI - critério de pontuação;

VII - fonte dos dados; e

VIII - critérios de aplicabilidade.

§ 1º O cálculo dos indicadores se dará de acordo com os critérios e fórmulas descritos nas fichas técnicas, que serão disponibilizadas em data anterior ao de início da vigência, no sítio institucional da ANS na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br).

§ 2º O desempenho da operadora no indicador é mensurado a partir de nota, que varia entre zero e um, em que um representa a obtenção do parâmetro esperado.

§ 3º As operadoras serão avaliadas somente nos indicadores a elas aplicáveis, considerando os critérios de aplicabilidade descritos nas fichas técnicas.

Art. 8º  Os indicadores serão agrupados em duas dimensões de análise, a saber:

I - assistencial; e

II - atuarial dos produtos.

§1º Os aspectos relacionados à análise de regularidade da estrutura e operação dos produtos das operadoras de planos de saúde são objeto do programa de Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento, regulamentado pela Instrução Normativa nº 48, de 10 de setembro de 2015, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos, e suas atualizações.

§ 2º No cálculo do Mapeamento do Risco Assistencial, a dimensão assistencial terá peso correspondente a sessenta por cento e a dimensão atuarial dos produtos terá peso correspondente a quarenta por cento.

§ 3º A nota na dimensão será obtida a partir da média aritmética dos indicadores aplicáveis à operadora na dimensão analisada.

Art. 9º  A partir do cálculo da nota final, a operadora será classificada em uma das seguintes faixas:

I - faixa 1: nota final maior ou igual a 0,7 e menor ou igual a um;

II - faixa 2: nota final maior ou igual a 0,35 e menor do que 0,7; ou

III - faixa 3: nota final maior ou igual a zero e menor do que 0,35.

Parágrafo único. Será classificada na faixa indeterminada a operadora que, até a data da coleta, não tiver enviado à ANS as informações necessárias à apuração dos indicadores do Mapeamento do Risco Assistencial no trimestre de avaliação.

Seção II

Da Divulgação dos Resultados

Art. 10. O resultado preliminar da avaliação no programa de Mapeamento do Risco Assistencial será disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br) exclusivamente para cada operadora avaliada, que deverá acessá-lo mediante o uso de senha.

Art. 11. A operadora terá prazo de quinze dias, contados a partir do primeiro dia útil seguinte à data de comunicação do resultado na forma do art. 10, para enviar à ANS questionamentos que entender pertinentes sobre o resultado preliminar de sua avaliação.

Art. 12. Após a análise dos questionamentos de que trata o art. 11, bem como realização dos ajustes eventualmente necessários, a ANS divulgará o resultado final da avaliação da operadora, na forma prevista no art. 10.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 13. Esta Instrução Normativa entra em vigor no dia 1º de fevereiro de 2022.

PAULO ROBERTO VANDERLEI REBELLO FILHO