ANEXO IV

RELAT�RIO DE AVALIA��O, ACOMPANHAMENTO E ALTA DOS SERVI�OS DE REABILITA��O F�SICA

INSTRU��ES DE PREENCHIMENTO

O Relat�rio de Avalia��o, Acompanhamento e Alta dos Hospitais e Servi�os que comp�em as Redes de Assist�ncia � Pessoa Portadora de Defici�ncia F�sica tem por objetivo a forma��o de um banco de dados que permita uma an�lise qualitativa e quantitativa da assist�ncia prestada no Pa�s a pacientes que necessitam de reabilita��o e o uso de �rteses, Pr�teses e Meios Auxiliares de Locomo��o.

Este banco de dados estar� dispon�vel e acess�vel a qualquer profissional de sa�de, hospital ou sociedade profissional envolvida com o assunto, preservados os aspectos �ticos. A an�lise dos dados obtidos permitir�, aos �rg�os gestores do SUS, um melhor planejamento das a��es de preven��o e assist�ncia e a orienta��o de investimentos na �rea, al�m de subsidiar a realiza��o de estudos cient�ficos e assistenciais.

Como as informa��es contidas neste Relat�rio ser�o arquivadas de modo informatizado, � imprescind�vel que o formul�rio seja encaminhado em disquete e papel, este �ltimo assinado e carimbado pelo Respons�vel T�cnico.

Os dados a serem preenchidos no Relat�rio foram agrupados em 04 itens a saber:

a) Identifica��o do Servi�o;

b) Atendimentos Realizados;

c) Tipos de Defici�ncia Atendida;

d) Crit�rios de Alta e de Encaminhamento.

O preenchimento correto do formul�rio dever� refletir as informa��es contidas nos prontu�rios dos pacientes atendidos. As informa��es s�o de car�ter geral, devendo quantificar de maneira global os atendimentos realizados no ano. O primeiro Relat�rio deve ser preenchido com as informa��es relativas aos atendimentos realizados no per�odo compreendido entre a data do cadastramento do Hospital ou Servi�o e o dia 31 de dezembro de 2001. Os Relat�rios subseq�entes envolver�o os atendimentos realizados no per�odo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de cada ano.

I � Identifica��o do Servi�o:

a) Nome do Hospital ou Servi�o: nome completo da raz�o social do Hospital ou Servi�o, sem abreviaturas;

b) Classifica��o: assinalar (com um x) o campo correspondente � classifica��o do Hospital (Geral ou Especializado) ou Servi�o (Servi�o de Refer�ncia em Medicina F�sica e Reabilita��o, Servi�o de Reabilita��o F�sica - N�vel Intermedi�rio ou Servi�o de Reabilita��o F�sica - Primeiro N�vel de Refer�ncia Intermunicipal.

c) CNPJ (antigo CGC): preencher ap�s certificar-se do n�mero correto;

d) Endere�o: preencher o endere�o completo com o nome da rua e seus complementos;

e) CEP: c�digo do endere�amento postal, com preenchimento de todos os d�gitos;

f) Munic�pio: nome da cidade onde se localiza o Hospital ou Servi�o;

g) Estado: Unidade da Federa��o onde se localiza o Hospital ou Servi�o;

h) Telefone: n�mero do telefone do Hospital ou Servi�o. Os 02 (dois) campos iniciais s�o destinados ao DDD e os demais ao n�mero do telefone propriamente;

i) FAX: seguir o mesmo procedimento do item anterior;

j) E-mail: preencher o endere�o eletr�nico do Hospital ou Servi�o;

k) Natureza: assinalar (com um x) o campo correspondente � alternativa que melhor caracterize a natureza do Hospital ou Servi�o, de acordo com o seu cadastro no Sistema de Informa��es Hospitalares - SIH/SUS e no Sistema de Informa��o Ambulatorial - SIA/SUS;

l) Nome do Respons�vel T�cnico: nome completo, sem abreviaturas, do Respons�vel T�cnico do Hospital ou Servi�o;

m) CPF: n�mero de inscri��o do Respons�vel T�cnico no Cadastro de Pessoas F�sicas;

n) CRM: n�mero de inscri��o do Respons�vel T�cnico no Conselho Regional de sua profiss�o, identificando desta e da unidade da federa��o.

II � Atendimentos Realizados

a) Per�odo: informar o dia, m�s e ano do per�odo a que se refere o Relat�rio;

b) Pacientes internados em Hospital Geral ou Especializado: informar o n�mero total de pacientes internados em Leitos de Reabilita��o, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda. Caso n�o possua leito de Reabilita��o preencher o campo com (0);

c) Pacientes atendidos em Servi�o de Reabilita��o: informar o n�mero total de pacientes atendidos em regime ambulatorial, por turno de atendimento, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda. Caso s� possua atendimento em 01(um) turno ou em 02 (dois) turnos, preencher com (0) o campo que n�o corresponder;

d) Faixa et�ria: informar o n�mero de pacientes atendidos de acordo com a faixa et�ria e regime de atendimento, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, preenchendo com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda. Preencher com (0) o/os campos que n�o corresponderem.

e) Sexo: informar o n�mero de pacientes atendidos de acordo com o sexo, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

f) Proced�ncia/resid�ncia do paciente: informar o n�mero de pacientes atendidos de acordo com a proced�ncia/resid�ncia do paciente, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

g) Grau de instru��o do paciente: informar o n�mero de pacientes atendidos de acordo com o grau de instru��o, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

h) Causa da Defici�ncia: informar o n�mero de pacientes atendidos de acordo com a causa da doen�a ou causa externa que determinou a incapacidade/defici�ncia, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

i) Motivo da Admiss�o: informar o n�mero de pacientes admitidos no Hospital ou Servi�o de acordo com o encaminhamento recebido, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

j) Tempo da Doen�a/Causa Externa: informar o n�mero de pacientes em rela��o ao tempo da Doen�a/Causa Externa que determinou a incapacidade/defici�ncia, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

k) Fornecimento de �rteses, Pr�teses ou Meios Auxiliares de Locomo��o: informar o n�mero de pacientes que receberam �rtese, Pr�tese ou Meio Auxiliar de Locomo��o, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

l) Tempo de Tratamento: informar o n�mero de pacientes em rela��o ao tempo de tratamento, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda. Considerar o tempo de tratamento multidisciplinar em Hospital Geral/Especializado ou Servi�o de Reabilita��o decorrido entre a admiss�o no Hospital ou Servi�o e a alta. N�o incluir o tempo de tratamento antes da admiss�o no Hospital ou Servi�o, assim como a manuten��o do acompanhamento m�dico ap�s a alta;

m) Condi��o Social da Alta: informar o n�mero de pacientes com rela��o �s atividades que desempenhava antes da doen�a/agravo por causa externa, por ocasi�o da alta, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;

n) Tipo de Alta: informar o n�mero de pacientes de acordo com o tipo de alta, no campo subseq�ente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros n�o preenchidos � esquerda;