Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006
(Revogada pela PRT GM/MS nº 3.161, de 27.12.11)
Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção
básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único
de Saúde (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições,
e
Considerando que, no Brasil, a sífilis congênita ainda se constitui
grave problema de saúde pública em todas as regiões do
País, com um diagnóstico esperado de aproximadamente 13.000
casos novos a cada ano;
Considerando a ocorrência de aborto espontâneo, natimorto e morte
perinatal em 40% de crianças infectadas a partir de mães não
tratadas;
Considerando que o País é signatário da resolução
CE 116.R3, da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS),
de junho de 1995, que recomenda a eliminação da sífilis
congênita nas Américas;
Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis
é a penicilina, sendo a única droga capaz de atravessar a barreira
placentária e, conseqüentemente, beneficiar o feto protegendo
da sífilis congênita; e
Considerando que as reações anafiláticas graves após
o uso da penicilina são raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve:
Art. 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades
básicas de saúde, e nas demais unidades do Sistema Único
de Saúde (SUS), para situações em que seu uso se impõe,
segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde.
Art. 2º Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente
aos esquemas terapêuticos para situações em que o uso
da penicilina se impõe, os procedimentos a serem tomados, materiais
necessários e os sinais e sintomas de anafilaxia.
Art. 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância
em Saúde a adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias
ao fiel cumprimento desta Portaria.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
SARAIVA FELIPE
ANEXO
O USO DA PENICILINA NA ATENÇÃO BÁSICA
À SAÚDE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
1. Patologias com esquemas terapêuticos padronizados para o uso da
penicilina.
a) Sífilis:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
b) Sífilis Congênita: se houver alterações
clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas:
penicilina G cristalina – 50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros
7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;
ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária,
IM durante 10 dias; se houver alterações liquóricas:
penicilina G cristalina – 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro
7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;
se não houver alterações clínicas, radiológicas
hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa: penicilina
G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose única.
c)Febre Reumática – a dose recomendada de penicilina
G benzatina é de 600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg
e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primária
(erradicação do estreptococo) recomenda-se uma única
aplicação e para a profilaxia secundária (para evitar
novos surtos de febre reumática), uma aplicação a cada
21 dias;
d) São ainda indicações para o uso isolado
da penicilina:
I. infecções do trato respiratório superior
(amidalites, faringites, otites etc.);
II. infecções de tecidos moles (erisipela,
impetigo);
III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensíveis;
IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians;
V. gangrena gasosa;
VI. difteria;
VII. actinomicose e antraz;
VIII. pós esplenectomia (por 3 anos).
2. Reações de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral
essas reações dependem do uso prévio (sensibilização)
da medicação. As reações de hipersensibilidade
às penicilinas podem ser divididas em:
a) reações imediatas: ocorrem em até
20 minutos após a administração de penicilina por via
parenteral e, em até 1 hora, quando por via oral. O sinais e sintomas
traduzem-se por urticária, prurido difuso, rubor cutâneo e, em
menor freqüência, as mais graves como, edema laríngeo, arritmia
cardíaca e choque. São reações mediadas por IgE
e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antigênicos
principais da penicilina.
b) reações tardias: são as mais comuns,
ocorrem após 72 horas e observam-se erupções cutâneas
benignas, mobiliformes e de boa evolução, menos freqüentes
são as reações não cutâneas como febre,
doença do soro-símile, anemia hemolítica imune, trombocitopenia,
nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite
de hipersensibilidade.
c) após a dose terapêutica inicial da penicilina,
na sífilis recente, poderá surgir a reação febril
de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas
e evolução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige
apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção
do esquema terapêutico. Essa reação não significa
hipersensibilidade à droga, todo paciente com sífilis submetido
à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à
possibilidade de desenvolver tal reação.
3. Tratamento das Reações de Hipersensibilidade à Penicilina:
a anafilaxia é uma emergência médica aguda que requer
a instituição de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento,
bem como a prevenção de complicações mais graves,
depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que
caracterizam o quadro clínico e da rápida implementação
e execução de medidas terapêuticas apropriadas.
Após a injeção de penicilina, o paciente deve permanecer
sob observação por pelo menos trinta minutos.
Os portadores de doença cardíaca congestiva e os portadores
de doença arterioesclerótica coronariana apresentam risco de
reações anafiláticas mais graves (disritmias, diminuição
das forças de contração ventricular e infarto agudo do
miocárdio) e para utilizar penicilinas injetáveis devem ser
encaminhados para serviços de referências.
4. Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento é direcionado
para três importantes manifestações:
a) manifestações cutâneas (angioedema,
urticárias);
b) dificuldades respiratórias (estridor, laringoedema,
laringo-espasmo e broncoespasmo); e
c) hipotensão.
A epinefrina (adrenalina) é a droga mais importante para o manejo
da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve
ser administrada para todos os pacientes com manifestações sistêmicas
de anafilaxia, tais como dificuldade respiratória e hipotensão.
4.1 Tratamento principal:
a) a solução de epinefrina (adrenalina) 1:
1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg
até no máximo 0,3 ml (crianças), via intramuscular, com
intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (máximo de 3 doses);
b) prometazina injetável: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada
12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/min). Os anti-histamínicos, antagonistas
H1 e H2 têm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente
quando estão presentes: hipotensão, distúrbios cardíacos,
obstrução de vias aéreas superiores, urticária,
angioedema e hipersecreção brônquica. Os corticosteróides
podem produzir o risco de recorrência ou de prolongamento da anafilaxia.
Suprimem a progressão da urticária e do angioedema associados
à anafilaxia, mas o estabelecimento da ação se dá
após 4 a 6 horas da primeira dose; e
c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV
(infusão), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500
mg) a cada 6 horas. A dose média para adulto é de 500 mg. Outra
opção é o succinato de metilprednisosna IM ou EV (dose
de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e manutenção 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia
IM ou VE a cada 6 horas). É fundamental monitorar os sinais vitais
(freqüência cardíaca, pressão arterial, pulso e freqüência
respiratória) e manter o paciente aquecido.
4.2. Tratamento de Suporte – se o paciente apresentar hipotensão
deve ser colocado em posição deitada com as pernas elevadas.
Caso o problema dominante seja dificuldade respiratória, deve ser
assegurada uma adequada oxigenação mantendo o paciente em decúbito
dorsal, com o pescoço em extensão. Deve ser administrado oxigênio
úmido por máscara (100% - 4 a 6 L/min), com a finalidade de
manter boa oxigenação tissular, prevenindo assim a fibrilação
ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser
utilizada solução de Cloreto de Sódio 0,9% (3ml) e Fenoterol
(solução para inalação 0,5 – 1 gota/5Kg
de peso, máximo de 8 gotas), repetir até duas vezes, com intervalo
de 20 a 30 minutos.
A epinefrina por nebulização (epinefrina – 1:1000, 2,5
a 5ml em adulto ou 0,1mg/Kg em crianças diluídos para nebulização)
é uma alternativa à epinefrina intramuscular em edema laríngeo
leve a moderado. Se os medicamentos da terapêutica inicial não
forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para
restaurar a perda de líquido para o espaço extra vascular: Cloreto
de Sódio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 – 2000ml.
5. Materiais para atendimento à anafilaxia: toda Unidade Básica
de Saúde (UBS) deverá contar com os seguintes materiais/equipamentos
e medicamentos para o atendimento à anafilaxia:
a) pessoal/materiais/equipamentos:
a.1) equipe para administração de soluções
parenterais;
a.2) agulhas hipodérmicas e descartáveis;
a.3) seringas;
a.4) máscara plástica para a administração
de oxigênio úmido; e
a.5) cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro
em local de fácil visualização com saída para
fluxômetro e umidificador.
b) medicamentos:
b.1) solução de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola
= 1ml = 1mg);
b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg);
b.3) oxigênio;
b.4) fenoterol solução 0,5%;
b.5) solução de cloreto de sódio 0,9%
(solução salina fisiológica, soro fisiológico
– frasco de 250 e 500ml);
6. Medidas Gerais: toda reação leve à penicilina deve
ser manejada pelos serviços de atenção básica
que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnóstico, tratamento,
bem como de material necessário a sua abordagem. Os casos mais graves
de anafilaxia à penicilina deverão ser diagnosticados pelas
unidades de saúde da Atenção Básica, que após
as medidas iniciais, deverão ser encaminhados para os serviços
de referência estabelecidos.