PORTARIA Nº 491, DE 9 DE MARÇO DE 2006

Dispõe sobre a expansão do Programa “Farmácia Popular do Brasil”.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o art. 87, II, da Constituição, e com fundamento em seu artigo 195 e nos arts. 2º, parágrafo único, e 3º do Decreto nº 5.090, de 20 de maio de 2004, e

Considerando a necessidade de oferecer alternativas de acesso à assistência farmacêutica, com vistas à promoção da integralidade do atendimento à saúde;

Considerando a meta de assegurar medicamentos essenciais para o tratamento dos agravos com maior incidência na população, mediante redução de seu custo para os pacientes, especialmente os que não buscaram atendimento pelo Sistema Único de Saúde;

Considerando o impacto das despesas com assistência médica no orçamento doméstico, cujo poder aquisitivo deve ser preservado para a satisfação das necessidades básicas do grupo familiar;

Considerando o dever do Estado de garantir os meios indispensáveis à prevenção, promoção e recuperação da saúde, ponderadas as limitações estabelecidas na Lei de Orçamento Anual; e

Considerando que o Programa “Farmácia Popular do Brasil” prevê, além da instalação das Farmácias Populares em parceria com estados, municípios e entidades, a efetivação do programa em rede privada de farmácia e drogaria, resolve:

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º A expansão do Programa “Farmácia Popular do Brasil” consistirá no pagamento pelo Ministério da Saúde de percentual do Valor de Referência (VR), por unidade farmacotécnica (uf), do princípio ativo de medicamentos, para dispensação diretamente no comércio farmacêutico, mediante complementação, pelo paciente, da diferença para o preço de venda da correspondente apresentação que lhe foi prescrita ou do genérico equivalente.

Art. 2º O objetivo do Programa, na promoção da assistência terapêutica integral, é o de favorecer a aquisição de medicamentos indispensáveis ao tratamento de doenças com maior prevalência na população, com redução de seu custo para os seus portadores.

§ 1º Cada princípio ativo, a sua concentração, a sua indicação, o seu VR, por uf, a respectiva metodologia de cálculo e o correspondente percentual que será suportado pelo Ministério da Saúde constam do Anexo I a esta Portaria.

§ 2º Quaisquer dados do Anexo I poderão ser modificados unilateralmente pelo Ministério da Saúde, sem afetar a forma de fixação do preço de venda do medicamento, prevista em Lei.

§ 3º Nas apresentações com preço de venda inferior ao VR do princípio ativo, o Ministério da Saúde contribuirá com o mesmo percentual encontrado pela aplicação do critério para calculá-lo, descrito no Anexo I.

§ 4º A alternativa oferecida à conveniência do paciente não prejudica a obtenção do medicamento na rede pública de assistência à saúde, onde será dispensado gratuitamente.

CAPÍTULO II

DA DISPENSAÇÃO

Art. 3º O paciente deverá apresentar obrigatoriamente, ao estabelecimento farmacêutico habilitado no Programa, documento que comprove o número de sua inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF, expedido pela Secretaria da Receita Federal do Ministério da Fazenda – SRF.

Art. 4º A dispensação somente poderá ocorrer mediante apresentação de receita, de que conste, claramente, o número da inscrição do médico assistente no Conselho Regional de Medicina – CRM.

§ 1º As prescrições terão validade de, no máximo, cento e oitenta dias.

§ 2º O quantitativo do medicamento prescrito deverá corresponder à posologia mensal compatível com os consensos de tratamento da patologia para que é indicado.

Art. 5º Recebido o pedido de compra, na conformidade das instruções constantes do Anexo II a esta Portaria e satisfeitas as condições que estabelece, o Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS – processará, por meio eletrônico, a Autorização de Dispensação de Medicamento - ADM, em tempo real.

§ 1º O DATASUS organizará, para uso da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos - SCTIE, responsável pela execução do Programa, cadastro atualizado das apresentações dos medicamentos à base dos princípios ativos relacionados no Anexo I.

§ 2º O cadastro será feito pelo código de barras-EAN da embalagem do medicamento, transmitido pelos fabricantes à Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que disponibilizará as informações ao DATASUS.

Art. 6º O cupom vinculado emitido pelo emissor de cumpom fiscal de cada dispensação deverá conter espaço para a assinatura do paciente, a quem se entregará uma via, retida a outra pelo estabelecimento.

Parágrafo único. Os estabelecimentos habilitados no Programa deverão manter por cinco anos as vias retidas do cupom vinculado, arquivadas em ordem cronológica de emissão, à disposição dos sistemas de controles instituídos, especialmente do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde – DENASUS.

CAPÍTULO III

DA HABILITAÇÃO AO PROGRAMA

Art. 7º Os estabelecimentos de comércio farmacêutico, compreendidas as firmas individuais ou as empresas de rede de farmácias ou drogarias, para participar do Programa, deverão satisfazer os seguintes requisitos, conforme o caso:

I - inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas - CNPJ, da SRF;

II - autorização de funcionamento, emitida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, ativa e válida, nos termos da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 238, de 27 de dezembro de 2001, ou licença de funcionamento expedida pelo órgão de vigilância sanitária local ou regional;

III - farmacêutico responsável, inscrito no Conselho Regional de Farmácia - CRF, com o encargo de, além de suas atribuições legais, administrar, ali, as transações do Programa, além de receber queixas ou reclamações e estabelecer a interlocução com o Ministério da Saúde;

IV - registro na Junta Comercial;

V - equipamento eletrônico, habilitado a emitir cupom fiscal e vinculado, para processar as dispensações, segundo a sistemática estabelecida no Anexo II a esta Portaria;

VI - situação de regularidade com a Previdência Social;

VII - pessoal treinado para atuar no Programa, de acordo com as normas e procedimentos estabelecidos; e

VIII - preço do medicamento não superior ao autorizado pela Câmara de Medicamentos do Ministério da Saúde - CMED.

§ 1º Ressalvado o disposto no inciso VI deste artigo, é dispensável, para a habilitação, a satisfação das exigências previstas nos arts. 28 a 31 da Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, por força do disposto em seu art. 32, § 1º.

§ 2º O acesso ao sítio do Programa, na INTERNET, e a efetuação de todas as transações, que estabelece, ocorrerá mediante senha para uso do responsável indicado pelo estabelecimento, de conformidade com as instruções constantes do Anexo II a esta Portaria.

CAPÍTULO IV

DO INGRESSO NO PROGRAMA

Art. 8º Para ingressar no Programa, o estabelecimento interessado deverá encaminhar, à SCTIE, na forma do Anexo III a esta Portaria, Requerimento e Termo de Adesão - RTA, subscrito pelo proprietário, dirigente ou mandatário com poderes bastantes para firmá-lo, acompanhado de ficha de cadastro e dos documentos comprobatórios da satisfação dos requisitos estabelecidos nos incisos II e III, exceto a autorização de funcionamento emitida pela ANVISA.

§ 1º A ficha de cadastro deverá conter os dados sobre os requisitos previstos para habilitação ao Programa, mas não será necessário juntar, ressalvados os exigidos no caput deste artigo, os comprovantes correspondentes, que poderão ser exigidos a qualquer tempo.

§ 2º Recebido o RTA, a SCTIE procederá à sua autuação e conferirá as informações prestadas pelo estabelecimento com as constantes de banco de dados, em que possa confirmá-las.

§ 3º Verificada a correção das informações prestadas, o processo será encaminhado ao DATASUS para cadastrar o estabelecimento no Programa, com indicação do numero correspondente no processo, que devolverá à SCTIE.

§ 4º Satisfeitas as exigências do art. 7º, a SCTIE deferirá a participação do estabelecimento no Programa, por despacho no processo, com vias destinadas:

I - à publicação;

II - ao DATASUS, para, a partir de então, processar a dispensação de medicamentos no estabelecimento, nos termos desta Portaria; e

III - ao estabelecimento, que, desde logo, passa a integrar o Programa e a que se informará então o número de seu cadastro.

§ 4º O RTA terá validade até 31 de dezembro do ano em que for firmado e a sua renovação, por iniciativa do estabelecimento, deverá ser encaminhada à SCTIE com antecedência mínima de trinta dias, para vigorar imediatamente após aquela data.

§ 5º A qualquer tempo, o estabelecimento poderá requerer a sua exclusão do Programa, que se efetivará no prazo máximo de trinta dias, observado o procedimento estabelecido no § 3º deste artigo.

CAPÍTULO V

DAS FASES DA DESPESA

Art. 9º O RTA, o subseqüente despacho de habilitação e a ADM configuram a relação contratual que assim se estabelece entre o Ministério da Saúde e o estabelecimento, na forma do art. 62 da Lei nº 8.666, de 1993, e respectivo § 4º, pela qual será regida.

Art. 10 Cumprido o disposto no § 4º do artigo 8º, o processo será remetido ao Fundo Nacional de Saúde, para emissão de empenho por estimativa em nome do estabelecimento, e para abertura de conta bancária em seu nome, vinculada ao Programa, de acordo com os dados previstos na ficha de cadastro constante do Anexo III.

Parágrafo único. O empenho da despesa será emitido à conta da dotação prevista na Lei do Orçamento Geral da União, por conta do Programa de Trabalho 10.303.1293.8415 - Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares.

Art. 11 O DATASUS, até o quinto dia após o mês vencido, emitirá relatório das compras processadas, por estabelecimento habilitado ou, no caso de rede de farmácias e drogarias, como preferir a matriz, com indicação precisa do valor imputado ao Programa.

Parágrafo único. O relatório será encaminhado à SCTIE para atestar a realização das compras processadas, assim liquidadas, e, em seguida, remetê-lo ao Fundo Nacional de Saúde, que procederá ao seu pagamento até o décimo dia após o mês de competência, observadas as normas de Administração Financeira.

CAPÍTULO VI

DO CONTROLE E FISCALIZAÇÃO

Art. 12 As ADMs serão verificadas sistematicamente pela SCTIE, segundo os dados processados pelo DATASUS, para identificação de situações sugestivas de irregularidades.

§ 1º O DATASUS manterá à disposição dos sistemas de controle instituídos, especialmente do DENASUS, e da SCTIE as transações efetuadas, com todos os dados relativos a cada ADM, na forma do item 14 do Anexo II .

§ 2º Diante de indícios de irregularidade, a SCTIE, de ofício ou por provocação procedente dos sistemas de controles, suspenderá preventivamente a habilitação concedida ao estabelecimento, assim como os pagamentos que lhe são devidos, e solicitará ao DENAUS a apuração dos fatos.

§ 3º Confirmada a irregularidade, a SCTIE notificará o estabelecimento para, no prazo de trinta dias, apresentar defesa e recolher os valores que tiverem sido impugnados.

§ 4º Rejeitada a defesa, a habilitação será definitivamente cancelada, sem prejuízo da imposição ao estabelecimento, quando for o caso, da penalidade cabível dentre as previstas no art. 87 da Lei nº 8.666, de 1993, além da instauração de tomada de conta especial, se o valor do débito apurado não tiver sido recolhido no prazo fixado.

CAPÍTULO VII

DA COMUNICAÇÃO VISUAL

Art. 13 Para visualização, pelos pacientes, as farmácias e drogarias habilitadas, devem, obrigatoriamente, exibir em seus estabelecimentos peças disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, que identifiquem o Programa, indicadas a seguir:

I - adesivo externo, para vidro ou parede;

II - display de balcão, cuja identificação se dará na própria peça, acompanhada de fôlderes explicativos do Programa;

III - móbile de teto ou banner, que pode ser afixado em qualquer local da farmácia; e

CAPÍTULO VIII

DISPOSIÇÕES FINAIS

Art.14 Os casos omissos e as questões suscitadas pelos estabelecimentos habilitados serão resolvidos pelo titular da SCTIE, ouvida, se necessário, unidade do Ministério da Saúde, que entenda identificada com a natureza do assunto.

Art.15 Os conflitos entre o Ministério e os estabelecimentos habilitados, não resolvidos pela via administrativa, serão dirimidos pela Justiça Federal da 1ª Região, Circunscrição Judiciária do Distrito Federal, com renúncia a qualquer outro foro, por mais privilegiado que seja.

Art.16 O texto desta Portaria e outras informações sobre o Programa estão disponíveis no sítio www.saude.gov.br/sctie.

Art.17 Ficam mantidas as ações previstas para a manutenção e instalação de farmácias do Programa “Farmácia Popular do Brasil” em parceria com estados, municípios e entidades.

Art.18 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

SARAIVA FELIPE

ANEXO I

MEDICAMENTOS INCLUÍDOS NA EXPANSÃO DO PROGRAMA

“FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL”

INDICAÇÃO: HIPERTENSÃO

Princípio Ativo e Concentração	uf	VR da uf	% do VR para o MS	Valor a débito do MS
Captopril 25mg	Comp	0,4173	90%	0,3756
Maleato de enalapril, 20mg	Comp	0,5616	90%	0,5054
Cloridrato de propranolol, 40mg	Comp	0,1184	90%	0,1066
Atenolol, 25mg	Comp	0,2647	90%	0,2382
Hidroclorotiazida, 25mg	Comp	0,1656	90%	0,1490

INDICAÇÃO: DIABETES

Princípio Ativo e Concentração	Uf	VR da uf	% do VR para o MS	Valor a débito do MS
Glibenclamida, 5mg	Comp	0,1854	90%	0,1669
Cloridrato de metformina, 500mg	Comp	0,1744	90%	0,1570
Cloridrato de metformina, 850mg	Comp	0,2809	90%	0,2528
Insulina Humana NPH 100UI/ml	100UI	3,4310	90%	3,0879

Obs: A metodologia de apuração do valor referencial foi a que segue:

1º Passo: As apresentações dos medicamentos foram ordenadas, de forma crescente, pelo preço por unidade farmacotécnica, aprovados pela CMED, nos termos da Lei nº 10.742, de 6 de outubro de 2003.

2º Passo: As apresentações dos medicamentos foram selecionadas, do menor preço unitário para o maior, até se atingir 25% do faturamento do mercado, segundo dados fornecidos pela ANVISA. Quando o acréscimo da última apresentação ultrapassou esse patamar, considerou-se somente a parcela do faturamento desta apresentação até alcançar o percentual; e

3º Passo: Foi calculada a média ponderada pelo faturamento entre as apresentações dos medicamentos selecionados no passo anterior.

4º Passo: No caso da insulina considerou-se, também, o desconto médio praticado no mercado varejista apurado pela ANVISA.

ANEXO II

INSTRUÇÕES PARA O PROCESSAMENTO ELETRÔNICO DAS DISPENSAÇÕES

1. Para processamento da Autorização de Dispensação de Medicamento - ADM, o DATASUS verificará se correspondem com as informações constantes de sua base de dados:

1.1. o número de registro do estabelecimento no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas - CNPJ, da SRF;

1.2. o CRM do médico;

1.3. o CPF do paciente;

1.4. a apresentação do medicamento pelo seu código de barras;

1.5. a data de emissão da receita; e

1.6. a quantidade prescrita do medicamento.

2. A inconsistência de qualquer das informações previstas no parágrafo anterior constará de mensagem ao estabelecimento emissor como motivo determinante da rejeição da venda pretendida.

3. A compra realizada será registrada em meio eletrônico, com os dados descritos no item 1 e o número da ADM.

4. O gerenciamento eletrônico do estabelecimento dispensador deverá capturar e armazenar:

4.1. o número do cupom fiscal emitido em duas vias;

4.2. o número da ADM;

4.3. o medicamento dispensado;

4.4. a quantidade;

4.5. a discriminação do valor;

4.5.1. pago pelo paciente; e

4.5.2. debitado ao Ministério da Saúde.

5. O sistema de gerenciamento eletrônico das farmácias ou drogarias deverá ser capaz de realizar requisições eletrônicas ao DATASUS onde constem todas as informações capturadas nas fases de autorização e venda, através de interface web, utilizando como protocolo de comunicação o Hypertext Transfer Protocol Secured - HTTPS (RFC2818) e como protocolo de comunicação entre as aplicações o Simple Object Acess Protocol versão 1.1/1.2 – (SOAP 1.1/1.2, disponível no site - www.w3.org/TR/soap).

6. O Ministério da Saúde irá disponibilizar um sítio na Internet, no endereço www.saude.gov.br/sctie, acessível por meio de login e senha fornecidos pelo DATASUS onde será permitido o gerenciamento de dados da farmácia, bem como a obtenção de relatório sobre as vendas efetuadas.

7. Nesse sítio será permitida a configuração da forma de conexão com o DATASUS, sendo facultada a escolha entre conexão direta - nos casos em que o estabelecimento da farmácia ou drogaria, o login e senha de acesso são os mesmos - ou conexão indireta - em que a farmácia ou drogaria utilizará algum serviço de conectividade centralizada, seja própria ou de terceiros (concentrador).

8. As requisições que forem realizadas de forma repetida, retornarão com a mesma autorização. Consideram-se requisições repetidas as que tiverem mesmo CNPJ e mesmo código da solicitação do estabelecimento.

9. As requisições serão feitas sob a forma de serviços web (Web Services), utilizando-se do protocolo HTTPS para transmissão dos dados e SOAP 1.2 (Simple Object Acess Protocol, disponível no sitio - www.w3.org/TR/soap/) como protocolo de troca de dados entre as aplicações. Estes serviços estarão descritos sob a forma de um arquivo eletrônico no formato WSDL 1.1 (Web Service Description Language versão 1.1, disponível no sitio - http://www.w3.org/TR/wsdl). O arquivo com a descrição dos serviços necessários para a obtenção da autorização (autorizador.wsdl) encontra-se no sítio http://www.saude.gov.br/sctie).

10. O DATASUS fará a autorização eletrônica de compra, capturando em tempo real os seguintes dados da farmácia ou drogaria:

10.1. código da solicitação do estabelecimento;

10.2. CNPJ do estabelecimento;

10.3. CPF do paciente;

10.4. CRM do medico responsável pela prescrição (número e unidade da Federação);

10.5. data de emissão da prescrição;

10.6. os seguintes dados para cada medicamento solicitado:

10.6.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento a ser dispensado;

10.6.2. quantidade solicitada;

10.6.3. preço de venda da apresentação;

10.6.4. quantidade (diária) prescrita (Posologia);

10.6.5. login; e

10.6.6. senha.

11. De posse das informações enviadas, o DATASUS encaminhará ao estabelecimento as seguintes informações:

11.1. código da solicitação do estabelecimento;

11.2. número da ADM;

11.3. nome do estabelecimento;

11.4. código indicador de:

00 - solicitação autorizada;

01 - solicitação parcialmente autorizada;

10 - solicitação negada, devido ao estabelecimento não estar credenciado;

11 - solicitação negada, devido à data de validade da receita expirada; e

12 - solicitação negada, devido ao CPF da pessoa ser inválido ou inexistente.

11.5. Os seguintes dados para cada medicamento:

11.5.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento a ser dispensado;

11.5.2. quantidade autorizada, em unidades de apresentação;

11.5.3. descrição unidade de apresentação;

11.5.4. valor total da parcela do Ministério da Saúde para o medicamento;

11.5.5. valor total do preço de venda;

11.5.6. valor da parcela do paciente;

11.5.7. código indicador para identificar se a compra do medicamento foi autorizada ou negada, conforme discriminado:

00 – autorizado;

10 - medicamento não faz parte do programa;

11 - registro do medicamento expirado;

12 - quantidade do medicamento superior à permitida; e

13 - combinação restritiva;

12. O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria deverá enviar ao DATASUS uma segunda requisição eletrônica, para confirmação da efetivação da venda, informando os seguintes dados:

12.1. número da requisição original do estabelecimento;

12.2. identificador de acesso ao serviço;

12.3. número da autorização dada pelo módulo Autorizador do DATASUS;

12.4. número do cupom fiscal emitido pelo sistema de gerenciamento eletrônico de venda da farmácia ou drogaria;

12.5. login; e

12.6. senha.

13. O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria deverá emitir

um cupom vinculado, na impressora de cupom fiscal , de que conste:

13.1. nome do beneficiário;

13.2. CPF do beneficiário;

13.3. número do cupom fiscal emitido;

13.4. número da autorização do DATASUS;

13.5. valor da participação do Ministério da Saúde e do paciente e preço total de venda;

13.6. CNPJ do estabelecimento; e

13.7. espaço para assinatura do beneficiário.

14. Para fins de verificação, estará disponível no sítio www.saude.gov.br/sctie relatório onde serão informadas as vendas autorizadas, bem como as que foram rejeitadas no processamento. Essas informações podem ser enviadas para e-mail previamente configurado, por arquivo compactado contendo as autorizações e as rejeições das requisições realizadas. Tal arquivo será no formato XML e a estrutura do XML será definida no Xml Schema Definition - XSD que estará disponível no sítio http://http://www.saude.gov.br/sctie/autorizacoes.xsd, compactado no formato Zip, contendo as informações da solicitação bem como de sua respectiva autorização.

15. - O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria, para cancelamento ou estorno da venda de medicamentos do programa, deverá enviar ao DATASUS uma requisição eletrônica informando os seguintes dados:

15.1.CNPJ do estabelecimento que está solicitando o estorno;

15.2. código da ADM;

15.3. Identificador de acesso ao serviço;

15.4. os seguintes dados para cada medicamento solicitado:

15.4.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento a ser dispensado; e

15.4.2. quantidade devolvida.

15.5. login; e

15.6. senha.

16. De posse das informações enviadas na forma prevista acima, o DATASUS retornará as seguintes informações:

16.1.CNPJ do estabelecimento que está solicitando o(s) estorno(s);

16.2.código da ADM gerada pelo DATASUS;

16.3.código de estorno gerado pelo DATASUS; e

16.4.código indicador da situação do estorno:

00 - estorno autorizado;

01 - estorno parcialmente autorizado; e

11 – estorno negado por código de autorização inválido.

16.5. Os seguintes dados para cada medicamento a ser estornado:

16.5.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento;

16.5.2. quantidade estornada;

16.5.3. código do estorno do item:

00 - estorno autorizado;

01 - estorno parcialmente autorizado;

10 - estorno negado por não ter quantidade autorizada para tal; e

11 - estorno negado por medicamento não autorizado.

ANEXO III

REQUERIMENTO E TERMO DE ADESÃO (RTA)

Exmo. Sr.

Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

do Ministério da Saúde,

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 8º andar, CEP nº 70058-900 .

Brasília – DF.

(.....denominação do estabelecimento....), qualificado segundo os dados constantes da anexa ficha de cadastro, representado, neste ato, (a) por seu proprietário, (nome) (ou por .............membro da diretoria ou gerente, com poderes para tanto, conforme documento junto ou ainda por seu procurador.............., conforme instrumento de mandato junto,) abaixo assinado, vem requerer sua habilitação no Programa “Farmácia Popular do Brasil”, nas condições estabelecidas pela Portaria GM/MS nº , de de de 2006, ciente de todo o seu conteúdo e de suas exigências, que satisfaz, aceita e se compromete a cumprir, em face da relação contratual constituída, para todos efeitos, com o deferimento e por força deste pedido, na forma do artigo 62, e respectivo § 4º, da Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho de 1993.

Termos em que pede deferimento.

(local e data)

(assinatura)

(nome)

(firma reconhecida)

Obs: O RTA deverá ser remetido com ficha de cadastro, preenchida com os dados:

RAZÃO SOCIAL:

TIPO DE SOCIEDADE:

NOME COMERCIAL:

CNPJ:

AUTORIZAÇÃO OU LICENÇA DE FUNCIONAMENTO ANVISA, SES/UF OU SMS/UF Nº

INSCRIÇÃO NO INSS Nº

REGISTRO NA JUNTA COMERCIAL Nº

REPRESENTANTE LEGAL:

NOME:

CPF:

ENDEREÇO: LOGRADOURO:

IMÓVEL Nº

COMPLEMENTO:

BAIRRO:

MUNICÍPIO: /UF

CEP:

DDD TELEFONE DDD FAX

ENDEREÇO ELETRÔNICO:

ESPÉCIE DO ESTABELECIMENTO: FARMÁCIA OU DROGARIA

HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO:

RESPONSÁVEL TÉCNICO:

NOME:

INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA: Nº /UF

FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELA OPERAÇÃO DO PROGRAMA:

NOME:

INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA: Nº /UF

ESTABELECIMENTO BANCÁRIO: INDICAR SE BANCO DO BRASIL OU CAIXA ECONÔMICA FEDERAL OU CONVENIADO

AGÊNCIA INDICADA PARA RECEBIMENTO DE DEPÓSITOS:

DENOMINAÇÃO (SE HOUVER):

CÓDIGO DO BANCO:

ENDEREÇO COMPLETO:

FORMA DE CONEXÃO COM O DATASUS:

DIRETA PELO ESTABELECIMENTO [ ].

INDIRETA [ ], COM UTILIZAÇÃO DE CONCENTRADOR PRÓPRIO OU TERCEIRIZADO:

RAZÃO SOCIAL DO CONCENTRADOR:

CNPJ:

ENDEREÇO ELETRÔNICO DO RESPONSÁVEL:

Obs: No caso de redes, o RTA poderá ser firmado apenas pela Matriz, mas deverá encaminhar junto a ficha de cadastro das filiais que pretender incluir no Programa, identificada a sua condição e delas no alto do documento.