PORTARIA Nº 1.262 DE 16 DE JUNHO DE 2006.

Aprova o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT).

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, INTERINO, no uso de suas atribuições, e

Considerando as disposições da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997;

Considerando a necessidade de ampliar os avanços já obtidos na captação de tecidos de doadores em parada cardio-respiratória;

Considerando a Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, que determina a constituição de Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) em todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de 80 leitos; e

Considerando a Portaria nº 1006/MS/MEC, de 27 de maio de 2004, e a Portaria nº 1.702/GM, de 17 de agosto de 2004, referente à criação da reestruturação dos hospitais de ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde e a necessidade de organizar os indicadores e metas para as diversas instituições,

R E S O L V E:

Art. 1ºAprovar o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), anexo a esta Portaria.

Art. 2º  Prorrogar, até 30 de junho de 2006, o prazo estabelecido no art. 9º da Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 196, de 27 de setembro de 2005, Seção 1, pág. 54 .

Art. 3º  Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA

ANEXO

REGULAMENTO TÉCNICO

Capítulo I

DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

E TECIDOS PARA TRANSPLANTE

Seção I

Da Estrutura

Art. 1º  A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve ser composta por no mínimo três membros de nível superior, integrantes do corpo funcional do estabelecimento de saúde, dentre os quais 1 (um) médico ou enfermeiro, designado como Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante.

§ 1º  A Comissão de que trata este artigo deverá ser instituída por ato formal da direção de cada hospital e estar diretamente vinculada à diretoria médica do estabelecimento.

§ 2º  Os membros da Comissão não devem ser integrantes de equipe de transplante e/ou remoção de órgãos ou tecidos ou integrar equipe de diagnóstico de morte encefálica.

§ 3º  O coordenador deverá ter certificação de Curso de Formação de Coordenadores Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, ministrado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT) ou pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos dos Estados ou Distrito Federal, validado pelo SNT.

§ 4º  Os coordenadores em exercício terão o prazo até 31 de dezembro de 2006 para se adequarem à exigência do parágrafo anterior.

Seção II

Das Atribuições

Art. 2º  Cabe à  Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante:

I - articular-se com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Estado ou Distrito Federal (CNCDO), notificando as situações de possíveis doações de órgãos e tecidos;

II - identificar os recursos diagnósticos disponíveis na instituição, necessários para a avaliação do possível doador de órgãos e/ou tecidos;

III - articular-se com os profissionais de saúde encarregados do diagnóstico de morte encefálica e manutenção de potenciais doadores, objetivando a otimização do processo de doação e captação de órgãos e tecidos;

IV - organizar, no âmbito da instituição, rotinas e protocolos que possibilitem o processo de doação de órgãos e tecidos;

V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitação da doação;

VI - promover programa de educação continuada de todos os profissionais do estabelecimento para compreensão do processo de doação de órgãos e tecidos;

VII - disponibilizar os insumos necessários para a captação efetiva de órgãos e tecidos no hospital.

Art. 3º  Cabe à  Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, em conjunto com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO):

I - avaliar a capacidade da instituição, diagnosticando a potencialidade da captação de órgãos e tecidos;

II - definir, juntamente com o diretor médico do estabelecimento de saúde, os indicadores de qualidade, com base no número de potenciais doadores na instituição, considerando as suas características;

III - definir os parâmetros a serem adotados no acompanhamento das metas da contratualização determinadas pela Portaria nº 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de desempenho estabelecidos para o hospital;

IV - adotar estratégias para otimizar a captação de órgãos e tecidos, estabelecendo metas de atuação com prazo determinado;

V - promover programas de educação/sensibilização continuados dirigidos à comunidade; e

VI - estabelecer critérios de eficiência possibilitando análise de resultados.

 

Seção III

Das Responsabilidades

Art. 4º  A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante tem os seguintes deveres:

I - elaborar regimento interno e manual de atribuições, rotinas e responsabilidades;

II - manter os registros de suas atividades (relatórios diários, formulários, atas de reuniões, documentos de notificações e doações etc, conforme modelos nos Anexos I e II);

III - arquivar e guardar adequadamente documentos do doador, protocolo de verificação de morte encefálica, termo de consentimento esclarecido, exames laboratoriais e outros, de acordo com a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997;

IV - apresentar mensalmente os relatórios a CNCDO, conforme modelo no Anexo III;

V - supervisionar todo o processo iniciado, desde a identificação do doador, incluindo a retirada de órgãos e/ou tecidos, a entrega do corpo do doador à família e responsabilizar-se pela guarda e conservação e encaminhamento dos órgãos e tecidos, conforme orientação da respectiva CNCDO;

VI - promover e organizar o acolhimento às famílias doadoras durante todo o processo de doação no âmbito da instituição; e

VII - promover, nos estabelecimentos autorizados para realização de transplantes de órgãos e/ou tecidos, o acompanhamento dos indicadores de eficiência da atividade dos serviços de transplante, relacionados com sobrevida e qualidade de vida de pacientes transplantados e encaminhar essas informações a CNCDO.

Seção IV

Dos Indicadores de Potencial de Doação da Instituição e de Eficiência no Desempenho das Atividades

Art. 5º  Os critérios para determinação dos indicadores do potencial de doação de órgãos e tecidos e de eficiência, utilizados para avaliar o desempenho das atividades são os seguintes:

I - número de leitos;

II - taxa de ocupação;

III - tempo médio de hospitalização;

IV - número de hospitalizações;

V - número de leitos de UTI e existência de respiradores mecânicos em outros setores do estabelecimento de saúde;

VI - taxa de mortalidade geral da instituição com diagnósticos da causa base;

VII - número total de óbitos;

VIII - taxa de mortalidade em UTI;

IX - número de ocorrências de mortes encefálicas diagnosticadas e notificadas a CNCDO;

X - notificações a CNCDO de potenciais doadores de tecidos;

XI - no caso de doação de órgãos, o tempo médio entre a conclusão do diagnóstico de morte encefálica e entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermediárias;

XII - número de doações efetivas de córneas;

XIII - taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas; e

XIV - causas de não remoção especificadas se por contra-indicação médica, condição de não-doador em vida, ausência de familiares presentes, identidade desconhecida, etc.

§ 1º  A possibilidade de captação de córneas para transplante está diretamente relacionada ao número de óbitos na instituição, sendo considerado adequado:

I - Entrevistar os familiares de pacientes falecidos no hospital oferecendo a possibilidade de doação de córneas, garantindo a efetivação da doação em um prazo máximo de 6 horas após a constatação do óbito, em 100% dos casos, excetuando-se as contra-indicações médicas definidas pela CNCDO e Banco de Olhos vinculado.

II - Obter um mínimo de 20% de captação efetiva de córneas em relação aos casos entrevistados.

§ 2º  A possibilidade de captação de órgãos para transplante está diretamente relacionada à ocorrência de óbitos em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou unidades que disponham de equipamento de ventilação mecânica, sendo considerado adequado:

I - Notificar a CNCDO 100% dos casos de ocorrências de diagnóstico de morte encefálica conforme resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor e Art. 13 da Lei 9434 de 4 de fevereiro de 1997, em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou outras unidades no hospital que disponham de ventiladores mecânicos. A ocorrência de situações de morte encefálica nas Unidades de Tratamento Intensivo está estimada entre 10 a 14% do total de óbitos, podendo variar conforme as características do hospital.

II - Entrevistar, em 100% desses casos, os familiares do paciente falecido, oferecendo a possibilidade de doação de órgãos, excetuando-se as contra-indicações médicas, definidas pela CNCDO.

III - Obter um mínimo de 30% de efetivação da doação de órgãos sobre o total de casos notificados a CNCDO.

IV - Obter no mínimo, 60% de consentimento familiar à doação considerando os casos em que foi aplicada a entrevista familiar.

V - Conduzir todas as etapas diagnósticas de qualificação do potencial doador de órgãos em no máximo 18 horas.

§ 3º  A possibilidade de captação de tecidos musculoesqueléticos, pele, válvulas cardíacas, outros tecidos e partes do corpo humano deverá ser organizada pela CNCDO em regiões de abrangência de Bancos de Tecidos específicos, facilitando os trâmites logísticos necessários à adequada captação, acondicionamento e transporte do material coletado ao Banco de Tecidos.

§ 4º  Compete ao Coordenador da Comissão, em conjunto com o Coordenador da CNCDO, determinar os indicadores para a instituição, na forma do disposto no caput deste Artigo.

Capítulo II

DOS CURSOS DE FORMAÇÃO DE COORDENADOR INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE

Art. 6º  O currículo do  Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve seguir as seguintes diretrizes:

I - detecção de potencial doador;

II - seleção do doador;

III - manutenção do doador de órgãos e tecidos;

IV - diagnóstico de morte encefálica;

V - entrevista familiar para doação e atenção à família do doador;

VI - retirada dos órgãos e tecidos;

VII - meios de preservação e acondicionamento dos órgãos e tecidos;

VIII - transporte dos órgãos e tecidos;

IX - informações sobre o doador a CNCDO;

X - recomposição do corpo do doador;

XI - logística do processo doação-transplante;

XII - ética em doação e transplante;

XIII - critérios de distribuição de órgãos; e

XIV - aspectos legais.

Parágrafo único.  A carga horária estabelecida para o Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Transplante deve ser de no mínimo 24 horas.

Art. 7º  Instruir que outros aspectos a serem abordados durante a realização do curso sejam relacionados à:

I - possibilidade de capacitação para a elaboração de um programa estratégico pró-ativo para detectar a existência de possíveis doadores na instituição;

II - possibilidade de capacitação para promoção de educação continuada na instituição;

III - possibilidade de capacitação para a organização de um sistema de controle de qualidade de todas as ações realizadas durante o processo de doação de órgãos e tecidos; e

IV - possibilidade de capacitação para a organização da equipe de trabalho e treinamento dos integrantes.

Anexo I

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES

POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO DE TECIDOS (PÓS PCR)

Turno: _____                                 Data:  ___ / ___ / _____

 

OCORRÊNCIA DE ÓBITOS
	Nome do Paciente	Idade	Causa Básica do Óbito	Responsável pelo Paciente e Telefone	Setor		Doação Tecidos				Causa Não Doação
							Sim		Não
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

 

Causa da Não Efetivação da Doação:

 

RECUSA DOS FAMILIARES	CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA	PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS
001 Desconhecimento do desejo do potencial doador	009 Sorologia Positiva HIV	019 Equipe de retirada não disponível
002 Doador  contrário à doação em vida	010 Sorologia Positiva HTLV	020 Família não localizada
003 Familiares indecisos	011 Sorologia Positiva Hepatite B	021 Deficiência Estrutural da Instituição
004 Familiares desejam o corpo íntegro	012 Sorologia Positiva Hepatite C	022 Sem identificação
005 Familiares descontentes com o atendimento	013 Acima do tempo máximo para retirada	023 Outros
006 Receio de demora na liberação do corpo	014 Sem condições clínicas
007 Convicções religiosas	015 Fora da faixa etária
008 Outros	016 Sem diagnóstico conhecido
	017. Portador de neoplasia
	018 Imunologia pos (Chagas;Sífilis;Toxoplasmose; etc.
Comentário:		Assinatura do Responsável___________________________

Anexo II

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES_Nº _____

Turno:_____                           Data:  ___ / ___ / ____

 

NOTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM MORTE ENCEFÁLICA (ME)

 

Nome do Potencial Doador

Idade

Causa da Morte

Responsável pelo Potencial Doador (nome / fone)

Setor

Confirmação Morte Encefálica

Doação Efetivada

Múltipla

Causa Não Doação

Avaliação

Complementar

1ª

2ª

Tipo de Exame

Hora

Responsável pelo Exame

Sim

Não

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Causa da Não Efetivação da Doação:

 

RECUSA DOS FAMILIARES:	CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA	PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS
001   Desconhecimento do desejo do potencial doador	011 Sorologia Positiva HIV	019 Equipe não disponível
002   Doador contrário à doação em vida	012 Sorologia Positiva HTLV	020 Família não localizada
003   Familiares indecisos	013 Sorologia Positiva Hepatite B	021 Deficiência Estrutural da Instituição
004   Familiares desejam o corpo íntegro	014 Sorologia Positiva Hepatite C	022 Sem identificação
005   Familiares descontentes com o atendimento	015 Sem condições hemodinâmicas	023 Outros
006   Receio de demora na liberação do corpo	016 Sem condições clínicas
007   Convicções religiosas	017 Fora da faixa etária
008 - Incompreensão da ME	018 Portador de neoplasia
009 - Favoráveis à doação apenas após PCR
010 - Outros

 

Definições:

 

POTENCIAL MORTE ENCEFÁLICA	Indivíduo em coma aperceptivo (status neurológico nível 3 da escala de Glasgow).
POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS	Indivíduo em morte encefálica diagnosticada e notificada a CNCDO.
DOADOR DE TECIDOS	Indivíduo do qual foi removido algum tecido para fim de transplante.
DOADOR DE ÓRGÃOS	Indivíduo do qual foi removido pelo menos um órgão para fim de transplante
DOADOR MULTIORGÂNICO	Doador, do qual foram removidos pelo menos dois órgãos diferentes para fim de transplantes.
Comentário:		Assinatura do Responsável__________________________________

 

ANEXO III

Relatório Mensal das Atividades da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes – CIHDOTT

Mês / ano: ____ / _____

Total de Óbitos

Faixa Etária						Nº de óbitos por ME notificados à CIHDOTT
	PCR		ME			Turno	n
Faixa etária	n	%	n	%		Manhã  (7h – 13h)
Menor de 2 anos						Tarde  (13h –19h)
>  2 até 18 anos						Noite   (19h – 7h)
>  18 até 40 anos
>  40 até 60 anos
>  60 até 70 anos						PCR – Parada Cardiorespiratória
>  70 anos						ME – Morte Encefálica
total		100		100

 

Óbitos com Parada Cardiorespiratória:

	n	%
Total  de óbitos hospitalares		100
Entrevistas realizadas			(Entrevistas realizadas / Óbitos hospitalares x 100)
Entrevistas não realizadas			(Entrevistas não realizadas / Óbitos hospitalares x 100)

 

Consentimento Familiar			(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)
Recusas			(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

 

Causas da não Efetivação da Doação de Tecidos:

Relacionadas à Entrevista Familiar	n		Motivos Médicos	n
Desconhecimento do desejo do potencial doador			Desconhecimento da causa base do óbito
Potencial doador contrário, em vida, à doação			Portador de neoplasia
Familiares indecisos			Sorologia positiva
Familiares desejam o corpo íntegro			Fora da faixa etária
Familiares descontentes com o atendimento			Tempo máximo para retirada ultrapassado
Receio de demora na liberação do corpo			Sepse
Convicções religiosas			Trauma com lesão do tecido a ser doado
Outros			Outras condições impeditivas

 

Aspectos Logísticos ou Estruturais	n
Equipe de retirada não disponível
Deficiência estrutural da instituição
Familiares não localizados
Potencial doador sem identificação
Outros

 

Óbitos com Morte Encefálica:

 

	n	%
Total de ocorrências		100
Entrevistas realizadas			(Entrevistas realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)
Entrevistas não realizadas			(Entrevistas não realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)

 

Consentimento Familiar			(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)
Recusas			(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

 

Causas da não Efetivação da Doação de Órgãos:

Relacionadas à Entrevista Familiar	n		Motivos Médicos	n
Desconhecimento do desejo do potencial doador			Desconhecimento da causa da M. E.
Potencial doador contrário, em vida, à doação			Portador de neoplasia
Familiares indecisos			Sorologia positiva
Familiares desejam o corpo íntegro			Fora da faixa etária
Não entendimento do diagnóstico de morte encefálica			Instabilidade hemodinâmica
Familiares descontentes com o atendimento			Parada cardíaca
Receio de demora na liberação do corpo			Sepse
Convicções religiosas			Outras condições clínicas impeditivas
Outros

 

Aspectos Logísticos ou Estruturais	n
Equipe de retirada de órgãos não disponível
Deficiência estrutural da instituição
Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de especialistas
Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de equipamentos
Familiares não localizados
Potencial doador sem identificação
Outros

 

Atividades de Educação e Divulgação

 

Atividade	Quantidade	Datas
Palestras
Campanhas
Reuniões
Entrevistas à imprensa
Capacitações

 

_____________________________________

Assinatura do Coordenador Intra-hospitalar