Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 1.262 DE 16 DE JUNHO DE 2006.

Aprova o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT).

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, INTERINO, no uso de suas atribuições, e

Considerando as disposições da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997;

Considerando a necessidade de ampliar os avanços já obtidos na captação de tecidos de doadores em parada cardio-respiratória;

Considerando a Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, que determina a constituição de Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) em todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de 80 leitos; e

Considerando a Portaria nº 1006/MS/MEC, de 27 de maio de 2004, e a Portaria nº 1.702/GM, de 17 de agosto de 2004, referente à criação da reestruturação dos hospitais de ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde e a necessidade de organizar os indicadores e metas para as diversas instituições,

R E S O L V E:

Art. 1ºAprovar o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), anexo a esta Portaria.

Art. 2º  Prorrogar, até 30 de junho de 2006, o prazo estabelecido no art. 9º da Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 196, de 27 de setembro de 2005, Seção 1, pág. 54 .

Art. 3º  Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA

ANEXO

REGULAMENTO TÉCNICO

Capítulo I

DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

E TECIDOS PARA TRANSPLANTE

Seção I

Da Estrutura

Art. 1º  A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve ser composta por no mínimo três membros de nível superior, integrantes do corpo funcional do estabelecimento de saúde, dentre os quais 1 (um) médico ou enfermeiro, designado como Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante.

§ 1º  A Comissão de que trata este artigo deverá ser instituída por ato formal da direção de cada hospital e estar diretamente vinculada à diretoria médica do estabelecimento.

§ 2º  Os membros da Comissão não devem ser integrantes de equipe de transplante e/ou remoção de órgãos ou tecidos ou integrar equipe de diagnóstico de morte encefálica.

§ 3º  O coordenador deverá ter certificação de Curso de Formação de Coordenadores Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, ministrado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT) ou pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos dos Estados ou Distrito Federal, validado pelo SNT.

§ 4º  Os coordenadores em exercício terão o prazo até 31 de dezembro de 2006 para se adequarem à exigência do parágrafo anterior.

Seção II

Das Atribuições

Art. 2º  Cabe à  Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante:

I - articular-se com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Estado ou Distrito Federal (CNCDO), notificando as situações de possíveis doações de órgãos e tecidos;

II - identificar os recursos diagnósticos disponíveis na instituição, necessários para a avaliação do possível doador de órgãos e/ou tecidos;

III - articular-se com os profissionais de saúde encarregados do diagnóstico de morte encefálica e manutenção de potenciais doadores, objetivando a otimização do processo de doação e captação de órgãos e tecidos;

IV - organizar, no âmbito da instituição, rotinas e protocolos que possibilitem o processo de doação de órgãos e tecidos;

V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitação da doação;

VI - promover programa de educação continuada de todos os profissionais do estabelecimento para compreensão do processo de doação de órgãos e tecidos;

VII - disponibilizar os insumos necessários para a captação efetiva de órgãos e tecidos no hospital.

Art. 3º  Cabe à  Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, em conjunto com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO):

I - avaliar a capacidade da instituição, diagnosticando a potencialidade da captação de órgãos e tecidos;

II - definir, juntamente com o diretor médico do estabelecimento de saúde, os indicadores de qualidade, com base no número de potenciais doadores na instituição, considerando as suas características;

III - definir os parâmetros a serem adotados no acompanhamento das metas da contratualização determinadas pela Portaria nº 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de desempenho estabelecidos para o hospital;

IV - adotar estratégias para otimizar a captação de órgãos e tecidos, estabelecendo metas de atuação com prazo determinado;

V - promover programas de educação/sensibilização continuados dirigidos à comunidade; e

VI - estabelecer critérios de eficiência possibilitando análise de resultados.

 

Seção III

Das Responsabilidades

Art. 4º  A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante tem os seguintes deveres:

I - elaborar regimento interno e manual de atribuições, rotinas e responsabilidades;

II - manter os registros de suas atividades (relatórios diários, formulários, atas de reuniões, documentos de notificações e doações etc, conforme modelos nos Anexos I e II);

III - arquivar e guardar adequadamente documentos do doador, protocolo de verificação de morte encefálica, termo de consentimento esclarecido, exames laboratoriais e outros, de acordo com a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997;

IV - apresentar mensalmente os relatórios a CNCDO, conforme modelo no Anexo III;

V - supervisionar todo o processo iniciado, desde a identificação do doador, incluindo a retirada de órgãos e/ou tecidos, a entrega do corpo do doador à família e responsabilizar-se pela guarda e conservação e encaminhamento dos órgãos e tecidos, conforme orientação da respectiva CNCDO;

VI - promover e organizar o acolhimento às famílias doadoras durante todo o processo de doação no âmbito da instituição; e

VII - promover, nos estabelecimentos autorizados para realização de transplantes de órgãos e/ou tecidos, o acompanhamento dos indicadores de eficiência da atividade dos serviços de transplante, relacionados com sobrevida e qualidade de vida de pacientes transplantados e encaminhar essas informações a CNCDO.

Seção IV

Dos Indicadores de Potencial de Doação da Instituição e de Eficiência no Desempenho das Atividades

Art. 5º  Os critérios para determinação dos indicadores do potencial de doação de órgãos e tecidos e de eficiência, utilizados para avaliar o desempenho das atividades são os seguintes:

I - número de leitos;

II - taxa de ocupação;

III - tempo médio de hospitalização;

IV - número de hospitalizações;

V - número de leitos de UTI e existência de respiradores mecânicos em outros setores do estabelecimento de saúde;

VI - taxa de mortalidade geral da instituição com diagnósticos da causa base;

VII - número total de óbitos;

VIII - taxa de mortalidade em UTI;

IX - número de ocorrências de mortes encefálicas diagnosticadas e notificadas a CNCDO;

X - notificações a CNCDO de potenciais doadores de tecidos;

XI - no caso de doação de órgãos, o tempo médio entre a conclusão do diagnóstico de morte encefálica e entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermediárias;

XII - número de doações efetivas de córneas;

XIII - taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas; e

XIV - causas de não remoção especificadas se por contra-indicação médica, condição de não-doador em vida, ausência de familiares presentes, identidade desconhecida, etc.

§ 1º  A possibilidade de captação de córneas para transplante está diretamente relacionada ao número de óbitos na instituição, sendo considerado adequado:

I - Entrevistar os familiares de pacientes falecidos no hospital oferecendo a possibilidade de doação de córneas, garantindo a efetivação da doação em um prazo máximo de 6 horas após a constatação do óbito, em 100% dos casos, excetuando-se as contra-indicações médicas definidas pela CNCDO e Banco de Olhos vinculado.

II - Obter um mínimo de 20% de captação efetiva de córneas em relação aos casos entrevistados.

§ 2º  A possibilidade de captação de órgãos para transplante está diretamente relacionada à ocorrência de óbitos em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou unidades que disponham de equipamento de ventilação mecânica, sendo considerado adequado:

I - Notificar a CNCDO 100% dos casos de ocorrências de diagnóstico de morte encefálica conforme resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor e Art. 13 da Lei 9434 de 4 de fevereiro de 1997, em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou outras unidades no hospital que disponham de ventiladores mecânicos. A ocorrência de situações de morte encefálica nas Unidades de Tratamento Intensivo está estimada entre 10 a 14% do total de óbitos, podendo variar conforme as características do hospital.

II - Entrevistar, em 100% desses casos, os familiares do paciente falecido, oferecendo a possibilidade de doação de órgãos, excetuando-se as contra-indicações médicas, definidas pela CNCDO.

III - Obter um mínimo de 30% de efetivação da doação de órgãos sobre o total de casos notificados a CNCDO.

IV - Obter no mínimo, 60% de consentimento familiar à doação considerando os casos em que foi aplicada a entrevista familiar.

V - Conduzir todas as etapas diagnósticas de qualificação do potencial doador de órgãos em no máximo 18 horas.

§ 3º  A possibilidade de captação de tecidos musculoesqueléticos, pele, válvulas cardíacas, outros tecidos e partes do corpo humano deverá ser organizada pela CNCDO em regiões de abrangência de Bancos de Tecidos específicos, facilitando os trâmites logísticos necessários à adequada captação, acondicionamento e transporte do material coletado ao Banco de Tecidos.

§ 4º  Compete ao Coordenador da Comissão, em conjunto com o Coordenador da CNCDO, determinar os indicadores para a instituição, na forma do disposto no caput deste Artigo.

Capítulo II

DOS CURSOS DE FORMAÇÃO DE COORDENADOR INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE

Art. 6º  O currículo do  Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve seguir as seguintes diretrizes:

I - detecção de potencial doador;

II - seleção do doador;

III - manutenção do doador de órgãos e tecidos;

IV - diagnóstico de morte encefálica;

V - entrevista familiar para doação e atenção à família do doador;

VI - retirada dos órgãos e tecidos;

VII - meios de preservação e acondicionamento dos órgãos e tecidos;

VIII - transporte dos órgãos e tecidos;

IX - informações sobre o doador a CNCDO;

X - recomposição do corpo do doador;

XI - logística do processo doação-transplante;

XII - ética em doação e transplante;

XIII - critérios de distribuição de órgãos; e

XIV - aspectos legais.

Parágrafo único.  A carga horária estabelecida para o Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Transplante deve ser de no mínimo 24 horas.

Art. 7º  Instruir que outros aspectos a serem abordados durante a realização do curso sejam relacionados à:

I - possibilidade de capacitação para a elaboração de um programa estratégico pró-ativo para detectar a existência de possíveis doadores na instituição;

II - possibilidade de capacitação para promoção de educação continuada na instituição;

III - possibilidade de capacitação para a organização de um sistema de controle de qualidade de todas as ações realizadas durante o processo de doação de órgãos e tecidos; e

IV - possibilidade de capacitação para a organização da equipe de trabalho e treinamento dos integrantes.

Anexo I

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES

POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO DE TECIDOS (PÓS PCR)

Turno: _____                                 Data:  ___ / ___ / _____

 

OCORRÊNCIA DE ÓBITOS

 

 

 

 

 

Nome do Paciente

Idade

Causa Básica do Óbito

Responsável pelo Paciente e Telefone

Setor

Doação Tecidos

Causa Não Doação

Sim

Não

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

Causa da Não Efetivação da Doação:

 

RECUSA DOS FAMILIARES

CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA

PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS

001 Desconhecimento do desejo do potencial doador

009 Sorologia Positiva HIV

019 Equipe de retirada não disponível

002 Doador  contrário à doação em vida

010 Sorologia Positiva HTLV

020 Família não localizada

003 Familiares indecisos

011 Sorologia Positiva Hepatite B

021 Deficiência Estrutural da Instituição

004 Familiares desejam o corpo íntegro

012 Sorologia Positiva Hepatite C

022 Sem identificação

005 Familiares descontentes com o atendimento

013 Acima do tempo máximo para retirada

023 Outros

006 Receio de demora na liberação do corpo

014 Sem condições clínicas

 

007 Convicções religiosas

015 Fora da faixa etária

 

008 Outros

016 Sem diagnóstico conhecido

 

 

017. Portador de neoplasia

 

 

018 Imunologia pos (Chagas;Sífilis;Toxoplasmose; etc.

 

 

 

 

Comentário:

 

Assinatura do Responsável___________________________

Anexo II

RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES_Nº _____

Turno:_____                           Data:  ___ / ___ / ____

 

NOTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM MORTE ENCEFÁLICA (ME)

 

 

Nome do Potencial Doador

Idade

Causa da Morte

Responsável pelo Potencial Doador

(nome / fone)

Setor

Confirmação Morte Encefálica

Doação Efetivada

Múltipla

Causa Não Doação

Avaliação

Complementar

Tipo de Exame

Hora

Responsável pelo Exame

Sim

Não

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Causa da Não Efetivação da Doação:

 

RECUSA DOS FAMILIARES:

CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA

PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS

 

 

 

001   Desconhecimento do desejo do potencial doador

011 Sorologia Positiva HIV

019 Equipe não disponível

002   Doador contrário à doação em vida

012 Sorologia Positiva HTLV

020 Família não localizada

003   Familiares indecisos

013 Sorologia Positiva Hepatite B

021 Deficiência Estrutural da Instituição

004   Familiares desejam o corpo íntegro

014 Sorologia Positiva Hepatite C

022 Sem identificação

005   Familiares descontentes com o atendimento

015 Sem condições hemodinâmicas

023 Outros

006   Receio de demora na liberação do corpo

016 Sem condições clínicas

 

007   Convicções religiosas

017 Fora da faixa etária

 

008 - Incompreensão da ME

018 Portador de neoplasia

 

009 - Favoráveis à doação apenas após PCR

 

 

010 - Outros

 

 

 

Definições:

 

POTENCIAL MORTE ENCEFÁLICA

Indivíduo em coma aperceptivo (status neurológico nível 3 da escala de Glasgow).

POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS

Indivíduo em morte encefálica diagnosticada e notificada a CNCDO.

DOADOR DE TECIDOS

Indivíduo do qual foi removido algum tecido para fim de transplante.

DOADOR DE ÓRGÃOS

Indivíduo do qual foi removido pelo menos um órgão para fim de transplante

DOADOR MULTIORGÂNICO

Doador, do qual foram removidos pelo menos dois órgãos diferentes para fim de transplantes.

 

Comentário:

Assinatura do Responsável__________________________________

     

 

ANEXO III

Relatório Mensal das Atividades da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes – CIHDOTT

Mês / ano: ____ / _____

Total de Óbitos

Faixa Etária

 

Nº de óbitos por ME notificados à CIHDOTT

 

PCR

ME

 

Turno

n

  Faixa etária

n

%

n

%

 

Manhã  (7h – 13h)

 

  Menor de 2 anos

 

 

 

 

 

Tarde  (13h –19h)

 

  >  2 até 18 anos

 

 

 

 

 

Noite   (19h – 7h)

 

  >  18 até 40 anos

 

 

 

 

 

 

  >  40 até 60 anos

 

 

 

 

 

 

  >  60 até 70 anos

 

 

 

 

 

PCR – Parada Cardiorespiratória

  >  70 anos

 

 

 

 

 

ME – Morte Encefálica

  total

 

100

 

100

 

 

 

Óbitos com Parada Cardiorespiratória:

 

n

%

 

 Total  de óbitos hospitalares

 

100

 

 Entrevistas realizadas

 

 

(Entrevistas realizadas / Óbitos hospitalares x 100)

 Entrevistas não realizadas

 

 

(Entrevistas não realizadas / Óbitos hospitalares x 100)

 

 Consentimento Familiar

 

 

(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)

 Recusas

 

 

(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

 

Causas da não Efetivação da Doação de Tecidos:

Relacionadas à Entrevista Familiar

n

 

 Motivos Médicos

n

 Desconhecimento do desejo do potencial doador

 

 

 Desconhecimento da causa base do óbito

 

 Potencial doador contrário, em vida, à doação

 

 

 Portador de neoplasia

 

 Familiares indecisos

 

 

 Sorologia positiva

 

 Familiares desejam o corpo íntegro

 

 

 Fora da faixa etária

 

 Familiares descontentes com o atendimento

 

 

 Tempo máximo para retirada ultrapassado

 

 Receio de demora na liberação do corpo

 

 

 Sepse

 

 Convicções religiosas

 

 

 Trauma com lesão do tecido a ser doado

 

 Outros

 

 

 Outras condições impeditivas

 

 

 Aspectos Logísticos ou Estruturais

n

 Equipe de retirada não disponível

 

 Deficiência estrutural da instituição

 

 Familiares não localizados

 

 Potencial doador sem identificação

 

 Outros

 

 

Óbitos com Morte Encefálica:

 

 

n

%

 

 Total de ocorrências

 

100

 

 Entrevistas realizadas

 

 

(Entrevistas realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)

 Entrevistas não realizadas

 

 

(Entrevistas não realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100)

 

 Consentimento Familiar

 

 

(Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100)

 Recusas

 

 

(Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100)

 

Causas da não Efetivação da Doação de Órgãos:

 Relacionadas à Entrevista Familiar

n

 

Motivos Médicos

n

 Desconhecimento do desejo do potencial doador

 

 

 Desconhecimento da causa da M. E.

 

 Potencial doador contrário, em vida, à doação

 

 

 Portador de neoplasia

 

 Familiares indecisos

 

 

 Sorologia positiva

 

 Familiares desejam o corpo íntegro

 

 

 Fora da faixa etária

 

 Não entendimento do diagnóstico de morte encefálica

 

 

 Instabilidade hemodinâmica

 

 Familiares descontentes com o atendimento

 

 

 Parada cardíaca

 

 Receio de demora na liberação do corpo

 

 

 Sepse

 

 Convicções religiosas

 

 

 Outras condições clínicas impeditivas

 

 Outros

 

 

 

 

 

 Aspectos Logísticos ou Estruturais

n

 Equipe de retirada de órgãos não disponível

 

 Deficiência estrutural da instituição

 

 Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de especialistas

 

 Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de equipamentos

 

 Familiares não localizados

 

 Potencial doador sem identificação

 

 Outros

 

 

Atividades de Educação e Divulgação

 

 Atividade

Quantidade

Datas

 Palestras

 

 

 Campanhas

 

 

 Reuniões

 

 

 Entrevistas à imprensa

 

 

 Capacitações

 

 

 

_____________________________________

Assinatura do Coordenador Intra-hospitalar

 

 

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