Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Institui o Programa de Educação Permanente do Ministério da Saúde e aprova critérios gerais para participação dos servidores em ações de capacitação do Ministério da Saúde.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, uso das atribuições definidas no inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição Federal de 1988, e considerando a Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, os arts. 1º e 2º da Lei nº 11.314, de 3 de julho de 2006, o Decreto nº 91.800, de 11 de outubro de 1985, o Decreto nº 5.707, de 23 de fevereiro de 2006, e a Portaria nº 2.161/GM, de 2003; resolve:
Art. 1º - Instituir o Programa de Educação Permanente do Ministério da Saúde – PEP/MS e aprovar critérios gerais para participação dos servidores em ações de capacitação do Ministério da Saúde - MS, na forma do presente regulamento.
Art. 2º - Considera-se para fins desta Portaria a seguinte conceituação:
I - eventos de capacitação: cursos presenciais e a distância, treinamentos em serviço, grupos formais de estudos, intercâmbios ou estágios, oficinas, seminários, congressos, que contribuam para a atualização profissional e o desenvolvimento dos servidores e que se coadunem com as necessidades institucionais do MS;
II - liberação: implica a autorização para participação em eventos, cujo horário, inviabilize, em parte, o cumprimento da jornada semanal de trabalho, sem que haja, no entanto, prejuízo da atividade profissional;
III - afastamento: implica a autorização para participação em eventos que impossibilitem a conciliação da atividade profissional durante todo o período da capacitação;
IV - atividades docentes: planejamento e elaboração de conteúdo programático, preparação de material instrucional, elaboração e aplicação de instrumentos de avaliação, participação como instrutor, facilitador, multiplicador, tutor etc. em ações de capacitação presenciais ou a distância;
V - autorização com ônus: quando implica direito ao pagamento de inscrição e/ou passagens e/ou diárias, assegurados ao servidor o vencimento e demais vantagens do cargo/função;
VI - autorização com ônus limitado: quando implica direito apenas ao vencimento e demais vantagens do cargo ou função;
VII - autorização sem ônus: quando implica suspensão de vencimentos e demais vantagens do cargo ou função e não acarreta qualquer despesa para o MS;
VIII - educação permanente: processo de capacitação, tendo como foco a contínua transformação das práticas profissionais e da organização do trabalho;
IX - eventos de longa duração: aqueles com carga horária superior a 80 horas;
X - eventos de curta duração: aqueles com carga horária de até 80 horas;
XI - eventos abertos: eventos oferecidos no mercado, nos quais o MS contrata vagas para seus servidores;
XII - eventos fechados: turmas fechadas organizadas e contratadas pelo MS;
XIII - instrutor interno: servidor do MS que desenvolve eventualmente encargos e atividades docentes, referentes ao Programa de Educação Permanente;
XIV - servidor público federal, aquele legalmente investido em cargo público, efetivo, em comissão ou temporário da Administração Pública Federal;
XV - colaborador, todo aquele que presta serviço terceirizado ou consultoria contratada por organismos internacionais no MS;
XVI - área de capacitação: unidades ou servidores com competência e atribuições de gestão de ações de capacitação;
XVII - unidade de lotação: no Distrito Federal é a unidade correspondente à Coordenação-Geral ou superior, e, nos Estados, aos Núcleos do Ministério da Saúde ou às Unidades Hospitalares e de Pesquisa; e
XVIII - modalidade, forma de realização do evento: presencial, semipresencial ou a distância;
Art. 3º - Os eventos de capacitação do Programa de Educação Permanente do MS deverão estar alinhados às necessidades de desenvolvimento de competências institucionais.
Art. 4º - À chefia imediata será atribuída à responsabilidade pela indicação de servidor para participar de eventos de capacitação, cabendo ao dirigente da unidade de lotação ou superior hierárquico autorizar a liberação ou o afastamento, consoante pertinência e aplicabilidade do tema para a área.
Art. 5º - À Coordenação-Geral de Recursos Humanos - CGRH, por intermédio da Coordenação de Planejamento e Desenvolvimento de RH - CODER, ou dos ordenadores de despesa nas unidades descentralizadas, caberá a aprovação das indicações para eventos do Programa de Educação Permanente, no País, levando em conta os critérios contidos na presente norma.
Art. 6º - As áreas de capacitação, diante das demandas de eventos do Programa de Educação Permanente, deverão priorizar a utilização dos conhecimentos já adquiridos por servidores do MS, indicando-os como instrutores internos.
Parágrafo único. Ao servidor que atuar como instrutor interno poderá ser oferecida como incentivo, a Gratificação por Encargo de Curso ou Concurso, mediante prévia autorização da CGRH ou da Área de Capacitação nas Unidades Descentralizadas, em conformidade com a legislação específica.
Art. 7º - Para participação em eventos abertos poderão ser indicados:
I - até 2 (dois) servidores de uma mesma unidade de lotação, quando o evento ocorrer fora da cidade de exercício do servidor e verificada a inexistência de oferta semelhante no mercado local; e
II - até 6 (seis) servidores de uma mesma unidade de lotação, quando o evento ocorrer na cidade de exercício do servidor.
Art. 8º - Cada servidor poderá participar de, no máximo, 3 (três) eventos abertos, independente da modalidade, durante o exercício orçamentário/financeiro.
Art. 9º - Para participação em eventos abertos em cursos de curta duração, o servidor deverá estar em exercício no MS há pelo menos 3 (três) meses e há 6 (seis) meses para os de longa duração.
§ 1º É vedada a participação de servidor em estágio probatório, bem como servidor temporário, contratado por meio de Processo Seletivo Simplificado, em eventos abertos de longa duração.
§ 2º O ocupante exclusivamente de cargo comissionado só poderá participar em eventos de longa duração se estiver há pelo menos 5 (cinco) anos em exercício no MS, mediante compensação de carga horária, sempre que houver descontinuidade de suas atividades no MS.
Art. 10. O servidor ocupante de cargo em comissão ou função gratificada afastado para participar em eventos de capacitação, que inviabilizem o cumprimento da carga horária, por mais de 90 (noventa) dias (renováveis por uma única vez), perderá a respectiva gratificação.
Art. 11. A participação de colaborador em eventos do Programa de Educação Permanente do MS fica condicionada à existência de vagas em turma fechada, não-ocupadas por servidores, ou ainda, nas ações de fortalecimento institucional que exijam a participação de toda a equipe.
Art. 12. O afastamento para participação em cursos de longa duração, em tempo integral, só será autorizado nas modalidades com ônus limitado ou sem ônus.
§ 1º Em nenhuma hipótese, o período de afastamento poderá exceder a 4 (quatro) anos consecutivos, incluídos nesse prazo as possíveis prorrogações e trabalhos de campo.
§ 2º Novas autorizações de afastamento só serão concedidas decorrido idêntico período ao do último afastamento.
§ 3º Cursos de Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado só serão oferecidos uma única vez, durante a vida funcional do servidor, no MS.
Art. 13. Para a participação em eventos do PEP/MS o servidor não poderá estar afastado por licenças ou férias, bem como solicitar aposentadoria, licença para tratar de interesse particular, redistribuição ou cessão, durante a realização dos eventos e após o seu retorno, antes de decorrido período igual ao do evento, ressalvada a hipótese de ressarcimento das despesas havidas.
Art. 14. O servidor que, depois de confirmada sua participação em evento do PEP/MS, não comparecer, ou abandoná-lo sem a devida justificativa, deverá ressarcir as despesas havidas, bem como ficará impedido de participar de outras ações de capacitação no mesmo exercício orçamentário financeiro.
Art. 15. A participação em eventos abertos somente será autorizada após a emissão de empenho e confirmação pela Área de Capacitação, sendo vedado o pagamento pela modalidade de reembolso.
Art. 16. O servidor cedido a Estados e Municípios, em razão do Sistema Único de Saúde, poderá participar dos eventos do PEP/MS, somente quando oferecidos na modalidade de Ensino a Distância, e mediante a autorização do dirigente da unidade de exercício.
Art. 17. Para a participação em ações do PEP/MS, deverá ser encaminhado à área de capacitação, com antecedência mínima de 15 dias, o formulário “Requerimento para participação em Eventos de Capacitação” (Anexo I), devidamente preenchido, acompanhado do prospecto e/ou de informações do evento.
Art. 18. Ao término da participação em eventos abertos o servidor deverá:
I - promover o compartilhamento dos conhecimentos adquiridos;
II - apresentar à Área de Capacitação, no prazo de até 5 dias úteis, cópia do certificado de participação ou declaração de freqüência, bem como avaliar o evento mediante Formulário de Avaliação de Evento Aberto (Anexo II); e
III - encaminhar à Área de Capacitação cópia, por meio magnético do trabalho de conclusão do curso, quando for o caso, para que seja providenciado seu envio ao acervo documental do MS.
Art. 19. Para participação em eventos no exterior, deverão ser observados, ainda, os seguintes critérios:
I - a autorização poderá ser concedida nas modalidades com ônus limitado ou sem ônus;
II - a participação só será possível após a publicação da autorização do afastamento, pelo Senhor Ministro de Estado da Saúde, no Diário Oficial da União;
III - o servidor deverá comprovar suficiência no idioma exigido para freqüência ao evento;
IV - o servidor que viajar a convite de entidade estrangeira, de qualquer espécie, ou custeado por entidade brasileira, sem vínculo com a Administração Pública, terá sua viagem considerada sem ônus;
V - nos eventos de curta duração, como em congressos internacionais, a participação será autorizada com ônus limitado, salvo quando o financiamento for aprovado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, pela Financiadora de Estudos e Projetos - FINEP ou pela Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, que custearão as viagens, não podendo o afastamento exceder, em qualquer das hipóteses, há quinze dias;
VI - nos eventos de longa duração, quando o afastamento do País objetivar a realização de curso de aperfeiçoamento, concluídos este, o servidor só poderá ausentar-se novamente do País, com a mesma finalidade, depois de decorrido prazo igual ao de seu último afastamento, salvo se o retorno tiver por finalidade a apresentação do trabalho ou a defesa de tese indispensável à obtenção do correspondente título de pós-graduação, observado o limite estabelecido no § 1º do artigo 12 desta Portaria; e
VII - nos eventos de longa duração, é vedado ao servidor celebrar contrato de trabalho para vigorar durante o período do afastamento, salvo para os afastamentos do tipo sem ônus, de professores, artistas, cientistas, pesquisadores, técnicos e demais representantes de outras atividades culturais, para países com os quais o Brasil mantenha Acordo Cultural de Cooperação Científica e Técnica, ouvido o Ministério das Relações Exteriores.
Art. 20. Os procedimentos básicos para participação em ações de capacitação no exterior são:
I - encaminhar à Área de Capacitação, com antecedência mínima de 30 dias, o formulário “Informações para Instruir Processo de Afastamento do País” (Anexo III), devidamente preenchido e assinado pela chefia imediata e pelo dirigente da unidade de lotação ou superior, acompanhado dos seguintes anexos:
a) comprovante de convite ou aceitação de entidade promotora do evento, acompanhado de programa (esta documentação deverá ser traduzida);
b) currículum vitae _ resumo (Anexo IV);
c) Termo de Compromisso e Responsabilidade para Participação em Eventos Fora do País (Anexo V); e
d) prospecto e ou informações do evento.
II - os servidores que participarem de eventos de capacitação no exterior deverão apresentar no prazo de 15 dias úteis relatório nos moldes do Roteiro para Elaboração de Relatório de Viagem ao Exterior (Anexo VI); e
III - quando, para titulação no curso, houver necessidade de elaboração de monografia ou tese, estas deverão ser encaminhadas às áreas de Capacitação, por meio magnético, para que seja providenciado seu envio ao acervo documental do MS.
Art. 21. A participação de servidores do MS em eventos de capacitação promovidos com outros recursos que não estejam previstos na Ação 4572 – Capacitação de Servidores Públicos Federais em Processo de Qualificação e Requalificação, realizados pelas Unidades do MS, deverá ser informada pelos respectivos dirigentes à CODER, conforme Anexo VII, Capacitação Suplementar ao Programa de Educação Permanente.
Art. 22. A Emissão de certificados de participação de servidores em eventos desenvolvidos diretamente pelas Áreas de Capacitação é de competência destas Áreas, respeitando o modelo de certificado adotado pelo MS (Anexo VIII), e adotando procedimentos de registro em livro próprio.
Parágrafo único. Eventualmente poderá a área de Capacitação certificar eventos contratados ou desenvolvidos em parceria junto a terceiros, quando estes se apresentarem impedidos de fazê-los, bem assim aqueles promovidos por outras unidades do MS, desde que deles participem servidores do Ministério. Nesses casos, será acrescido ao modelo de certificado a assinatura do representante da entidade parceira ou contratada ou o titular da unidade promotora.
Art. 23. Os casos omissos serão dirimidos pela Coordenação-Geral de Recursos Humanos do Ministério da Saúde.
Art. 24. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 25. Fica revogada a Portaria nº 1.121/GM, publicada no Boletim de Serviço nº 22, de 29 de maio de 2006.
Anexo I
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
REQUERIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS DE CAPACITAÇÃO |
||||||
1. NOME DO EVENTO
|
||||||||
Local
|
Valor R$ |
|||||||
Período |
Carga Horária
|
|||||||
Nome da empresa
|
||||||||
DDD/Telefone da empresa
|
DDD/FAX
|
|||||||
2. NOME DO PARTICIPANTE
|
Matrícula SIAPE
|
|||||||
Cargo |
CPF |
|||||||
Área de lotação / Unidade |
||||||||
Nível de Escolaridade |
|
|||||||
Telefone Comercial
|
Celular |
FAX |
||||||
3. DECLARAÇÃO DE COMPROMISSO |
||||||||
Declaro estar ciente das condições, abaixo listadas, necessárias para participar em eventos de capacitação: ● freqüentar regularmente o curso, sob pena de ressarcir ao MS o investimento realizado; ● apresentar cópia do certificado e relatório ( Anexo ) ao final do evento; ● apresentar cópia do trabalho final quando o evento assim o exigir; ● repassar os conhecimentos adquiridos no evento sempre que solicitado; e ● permanecer no MS por período igual ao do evento.
________________________ __________________________________ (Local e Data) (Assinatura do Servidor)
|
||||||||
4. NOME DO RESPONSÁVEL PELA INDICAÇÃO DO SERVIDOR |
Telefone Comercial
|
|||||||
Cargo |
|
|||||||
JUSTIFICATIVA q Necessidade de atualização e aperfeiçoamento para melhor desempenho das atividades; q Mudanças no sistema de produção; q Absorção de novas competências na Área; q O momento é oportuno para a participação do servidor.
Encaminhe-se ao Dirigente da Área
____________________________ ___________________________(Local e Data) (Carimbo e Assinatura)
|
||||||||
5. DIRIGENTE DA UNIDADE DE LOTAÇÃO |
||||||||
Autorizo a participação do servidor no evento, por considerar que a oportunidade de aprendizagem constitui-se em contribuição relevante para o desenvolvimento das atividades do servidor na Unidade.
Encaminhe-se à Área de Capacitação
____________________________ ___________________________________ (Local e Data) (Carimbo e Assinatura) |
||||||||
ANEXO II
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE EVENTO ABERTO |
||
NOME DO EVENTO
|
||||
LOCAL / UF
|
||||
NOME DA EMPRESA/ FORNECEDOR
|
||||
PERÍODO
|
||||
COM RELAÇÃO AO EVENTO
|
SIM
|
NÃO
|
||
ATENDEU AOS OBJETIVOS PROPOSTOS? |
|
|
||
OFERECEU CONDIÇÕES ADEQUADAS À APRENDIZAGEM?
|
|
|
||
AS INFORMAÇÕES APRESENTADAS SÃO ATUALIZADAS?
|
|
|
||
NOME DO SERVIDOR______________________________________________________________
COMENTÁRIOS:
_________________________ _____________________________________________ (Local e Data) (Assinatura)
|
||||
ANEXO III
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
INFORMAÇÕES PARA INSTRUIR PROCESSO DE AFASTAMENTO DO PAÍS |
|||||
1. DADOS DO SERVIDOR |
|||||||
Nome
|
Matrícula |
||||||
Cargo Efetivo
|
|
CPF |
|||||
Cargo /Função de Confiança
|
Código |
||||||
Unidade de Exercício
|
UF |
Telefone |
|||||
Atribuições
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
Acumulação de Cargos
ÿ Sim, especificar o outro Órgão_________________________________________ ÿ Não
|
|||||||
Período do último afastamento do país:
De / / a / / ÿ Não houve afastamento
|
|||||||
2. DADOS DO EVENTO/ORGANIZADOR |
|||||||
Nome do Evento
|
|||||||
Local
|
|||||||
Organizador
|
|||||||
Período (sem incluir trânsito)
De / / a / / |
Carga Horária |
Telefone |
FAX
|
||||
3. DOCUMENTOS ANEXADOS |
|||||||
q Comprovante de convite ou aceitação de entidade promotora do evento, acompanhado de programa (essa documentação deverá ser traduzida)
q Resumo de Currículo
q Comprovante de suficiência no idioma exigido para participação no evento
q Termo de Compromisso e Responsabilidade
q Prospecto do Evento
|
|||||||
4. DECLARAÇÃO |
||
1. Declaro não estar respondendo a inquérito administrativo e/ou policial e que concordo em participar do evento.
2. Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas.
_________________________________ _________________________________ (Local e Data) (Assinatura do Servidor)
|
||
5. DESPESAS DE VIAGEM |
||
Item |
Valor |
Unidade Pagadora |
Passagens
|
|
|
Diárias
|
|
|
Bolsa
|
|
|
Taxa de Inscrição
|
|
|
Outros
|
|
|
6. PARECER DA CHEFIA IMEDIATA - (Pertinência / Relevância / Aplicabilidade) |
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
____________________________________ _________________________________ (Local e Data) (Carimbo e Assinatura)
|
||
7. DE ACORDO DO DIRIGENTE |
||
Concordo com o afastamento do servidor, que deverá ocorrer na modalidade:
Com ônus (vencimentos mantidos + passagens e/ou diárias à conta de órgão governamental)
Com ônus limitado (vencimentos mantidos)
Sem ônus (sem vencimentos)
________________________________ _________________________________ (Local e Data) (Carimbo e assinatura do dirigente)
|
ANEXO IV
|
MINISTÉRIO DA SAÚDE Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
|
CURRICULUM VITAE RESUMO |
|||||
1. DADOS PESSOAIS |
||||||||
Nome Completo
|
||||||||
Data de Nascimento / / |
Naturalidade |
|||||||
Endereço para Correspondência
|
||||||||
Cidade
|
Estado |
|||||||
CEP
|
Fone: |
|||||||
2. FORMAÇÃO ACADÊMICA |
||||||||
Cursos de Graduação e Pós-Graduação |
Nível do Curso |
Ano de Conclusão |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
3. ATIVIDADES PROFISSIONAIS |
||||||||
Local |
Cargo/Função |
Período |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
4. PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS PROFISSIONAIS (CURSOS, CONGRESSOS, SEMINÁRIOS, ETC). |
||||||||
Nome do Evento |
Período |
|||||||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
5. PUBLICAÇÕES RELACIONADAS AO TEMA |
||||||||
Título |
Data/Editora/UF |
|||||||
|
|
|||||||
|
|
|||||||
6. IDIOMAS (CITE OS IDIOMAS DOMINADOS, ALÉM DO PORTUGUÊS). |
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES |
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
eclaro que a s informações acima são a expressão da verdade
______________________ _______________________________
(Local e Data) (Assinatura)
ANEXO V
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE PARA PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS FORA DO PAÍS |
Pelo presente TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE, eu _________________________________________________matrícula nº ______________________ (Nome completo) ocupante do cargo efetivo de ___________________________(Denominação, Código, etc.) do quadro do(a) __________________, devendo afastar-me no período de ___/___/____ a ___/___/___ para participar de(o/a) ___________________(Evento) oferecido(a) pelo(a) _____________ (Instituição e demais indicações) ______________________________ a ser realizado em ____________________, (Local, Cidade, País)
assumo, voluntariamente na forma da legislação vigente, os seguintes compromissos
1) encaminhar, relatório, certificado ou comprovante de freqüência ao Gabinete do Ministro, nos prazos estabelecidos; 2) utilizar, na prestação de serviços ao MS, os conhecimentos adquiridos no evento, bem como transmiti-los a outros servidores quando do retorno; 3) não solicitar novo afastamento antes de decorrido igual período para nova ausência; 4) não solicitar exoneração ou licença para tratar de interesse particular antes de decorrido período igual ao do afastamento, ressalvada a hipótese de ressarcimento da despesa havida com meu afastamento; 5) estar ciente que, entre as despesas do evento, incluem-se os vencimentos, despesas com transporte e quaisquer vantagens pecuniárias percebidas durante o meu afastamento ou em razão dele; e 6) indenizar, na forma da lei, ao MS as despesas com o evento, na hipótese de abandono do meu cargo.
___________________________ _______________________________ (Local e Data) (Assinatura)
Testemunhas:
1) ____________________________________ _________________________, (Assinatura) (Matrícula SIAPE)
2) _______________________________ _________________________, (Assinatura) (Matrícula SIAPE)
|
ANEXO VI
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
ROTEIRO PARA ELABORAÇÃO DE RELATÓRIO DE VIAGEM AO EXTERIOR |
Deverão constar do relatório de viagem ao exterior as seguintes informações:
1. nome do servidor; 2. matrícula; 3. cargo/função; 4. órgão / unidade de exercício; 5. UF; 6. telefone; 7. nome do evento; 8. local de realização do evento (indicar cidade, país); 9. nome do organizador do evento; 10. período; 11. objetivo da participação do servidor no evento; 12. programa (aspectos significativos); 13. bibliografia; 14. avaliação crítica sobre o evento; 15. relevância do evento para melhoria da capacidade técnica do beneficiário; 16. onde e como serão aproveitados os conhecimentos adquiridos; 17. forma e cronograma de repasse dos conhecimentos adquiridos; 18. nome, cargo e endereço das pessoas contatadas; 19. compromissos assumidos em nome da instituição; 20. dificuldades encontradas; 21. benefícios para a instituição; 22. outros comentários; 23. assinatura do beneficiário; 24. carimbo e assinatura da chefia; 25. carimbo e assinatura do dirigente do órgão.
|
ANEXO VII
|
Ministério da Saúde Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Recursos Humanos |
CAPACITAÇÃO SUPLEMENTAR AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE |
EVENTO
|
||
PROMOTOR/FORNECEDOR
|
||
PERÍODO
|
CARGA HORÁRIA |
|
NOME DOS PARTICPANTES
|
MATRÍCULA SIAPE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________
(Local e data)
___________________________ ___________________________
(Responsável pela informação) (Carimbo e Assinatura)