Title: REGULAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Author: luana.pagani
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Company: Ministerio da Saude

ANEXO LXX

BANCO DE VALVAS CARDÍACAS HUMANAS
NORMAS PARA CADASTRAMENTO

1 - NORMAS GERAIS
1.1 – Processo de Cadastramento
1.1.1 - A abertura de qualquer Banco de Valvas Cardíacas Humanas deverá ser precedida de consulta ao gestor do SUS, de nível local ou estadual, sobre as normas vigentes, a necessidade de sua criação e a possibilidade de cadastramento do Banco, sem a qual o SUS não se obriga ao cadastramento.
1.1.2 Uma vez confirmada a necessidade de criação do Serviço, a solicitação de cadastramento deverá ser formalizada junto à Secretaria de Saúde do Estado ou do Distrito Federal, que determinará à respectiva Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a realização da avaliação inicial das condições de funcionamento do Banco, por meio de vistoria in loco. Após a vistoria, deverá ser emitido parecer conclusivo a respeito do cadastramento. 
1.1.3 Uma vez aprovada a solicitação de cadastramento pelo Gestor do SUS, a Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, avaliará essa solicitação e, em caso de parecer favorável, adotará as providências necessárias à efetivação do cadastramento.
1.2 - Exigências gerais para cadastramento:
a) o Banco deve estar instalado e funcionar em estabelecimento hospitalar que esteja autorizado pelo Ministério da Saúde a realizar retirada e/ou transplante e/ou enxerto de órgão ou tecido, e ser devidamente cadastrado pela Secretaria de Atenção à Saúde conforme estabelecido neste Regulamento.
b) aplica-se, no que couber, aos Bancos de Valvas Cardíacas Humanas, o disposto no Decreto n~~º~~ 2.268, de 30 de junho de 1997, e no Regulamento Técnico previsto nos arts. 479 a 482 deste Regulamento.

2 - NORMAS ESPECÍFICAS
2.1 - Equipe Técnica
As exigências quanto à equipe são:
a) um responsável técnico pelo Banco – médico especialista em cirurgia cardiovascular com experiência comprovada em implante de homoenxertos valvares;
b) um biólogo com experiência comprovada nas técnicas de processamento e criopreservação de tecidos cardiovasculares;
c) um bioquímico com experiência comprovada na preparação de soluções isotônicas tamponadas, emprego de meios nutrientes, soluções de antibióticos e agentes crioprotetores para o processamento e criopreservação dos homoenxertos;
d) dois auxiliares técnicos – técnico ou auxiliar de enfermagem; e
e) um secretário, com 2~~º~~ grau completo.
2.2 - Instalações Físicas
Como o Banco deverá estar instalado dentro de hospital, poderá utilizar a infraestrutura geral desse hospital, como serviço de lavanderia, rouparia, limpeza e esterilização de materiais, farmácia e outros.
Especificamente, o Banco deverá contar, no mínimo, com as seguintes instalações:
a) sala de processamento de homoenxertos – sala com dimensões entre 15 e 20 m², construída de acordo com os padrões exigidos para salas cirúrgicas, permitindo adequada manutenção e limpeza. A sala deverá contar com fluxo laminar de ar ou, alternativamente, ser equipada com capela de fluxo laminar;
b) sala de estocagem de homoenxertos – sala com os mesmos padrões construtivos da sala de processamento, porém sem necessidade de fluxo laminar. Instalação de freezers especiais para estocagem; e
c) secretaria – sala adequada aos trabalhos de secretaria, arquivamento de documentos e serviço telefônico.
2.3 – Equipamentos
O Banco deverá contar, no mínimo, com os seguintes equipamentos/materiais:
a) um freezer computadorizado - que permita o congelamento controlado e gradual dos enxertos (1ºC/min) até temperaturas de –100ºC;
b) um freezer - que possibilite a estocagem de homoenxertos em temperaturas inferiores a –130ºC. Nessa categoria existem duas possibilidades: freezer mecânico que permite temperatura de –150ºC ou freezer de nitrogênio líquido, com temperaturas entre –150ºC a –196ºC;
c) cryoshipper (reservatório especial de transporte)- são pequenos reservatórios alimentados pelo nitrogênio líquido e que mantêm temperatura de –150ºC por até 10 dias;
d) botijões especiais para armazenamento de nitrogênio líquido – necessários para a alimentação permanente dos freezers de estocagem, para os cryoshippers e para o sistema de backup do freezer mecânico de estocagem;
e) uma geladeira comum para a manutenção das soluções nutrientes e antibióticas, assim como para os enxertos durante a fase de esterilização;
f) uma capela de fluxo laminar – utilizada para a dissecção e manipulação dos homoenxertos, assim como para a preparação de soluções. É necessária quando a sala não é equipada com sistema de fluxo laminar; e
g) material cirúrgico para dissecção dos homoenxertos, incluindo tesouras, porta-agulhas, pinças, réguas, obturadores graduados, cubas e outros.
2.4 - Controle de Qualidade dos homoenxertos valvares
O Banco deverá desenvolver um programa de controle de qualidade dos homoenxertos, devidamente estabelecido por meio de normas e rotinas escritas e assinadas pelo seu Responsável Técnico.
O controle de qualidade básico dos homoenxertos deverá ser feito por intermédio de:
a) inspeção visual – realizada por observadores capacitados (normalmente o cirurgião cardiovascular ou o biólogo responsável);
b) teste de competência valvar com solução salina isotônica;
c) análise dos gráficos das curvas de congelamento;
d) culturas bacteriológicas para afastar a possibilidade de contaminação;
e) análise histológica; e
f) cultura de fibroblastos para análise do grau de viabilidade celular.
Esses testes de controle de qualidade deverão ser feitos individualmente para cada valva, com exceção da cultura de fibroblastos, que poderá ser feita por amostragem.
O controle bacteriológico, por meio de técnicas convencionais, poderá ser realizado pelo próprio Banco, ou, caso não disponha de capacidade instalada, em laboratórios devidamente cadastrados para tal. O mesmo se aplica para a análise histológica convencional.
A cultura de fibroblastos poderá ser feita com auxílio de terceiros, em laboratórios técnicos de análise adequadamente equipados para tal.
Observação: o controle relativo aos doadores das valvas cardíacas é de responsabilidade das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos.
As CNCDOs deverão encaminhar os órgãos doados acompanhados de relatórios de coleta completos - história clínica, exames laboratoriais, sorologia, entre outros 
A decisão de aceitar ou não o órgão doado é de competência do Banco, que a adotará em conformidade com seus protocolos estabelecidos.

ANEXO LXXI

TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS – TCTH
REGULAMENTO TÉCNICO

I - DEFINIÇÕES
1. TCTH de Medula Óssea - Substituição de células-tronco hematopoéticas baseando-se em células-tronco hematopoéticas normais obtidas de medula óssea, com o objetivo de normalizar a hematopoese.
2. TCTH de Sangue Periférico - Substituição de células-tronco hematopoéticas baseando-se em células-tronco hematopoéticas normais obtidas após mobilização para o sangue periférico, com o objetivo de normalizar a hematopoese.
3. TCTH de Sangue de Cordão Umbilical - Substituição de células-tronco hematopoéticas baseando-se em células-tronco hematopoéticas normais obtidas de sangue de cordão umbilical, com o objetivo de normalizar a hematopoese.
4. TCTH Autólogo - Quando as células-tronco hematopoéticas provêm da medula óssea ou do sangue periférico do próprio indivíduo a ser transplantado (receptor).
5. TCTH Alogênico - Quando as células-tronco hematopoéticas provêm da medula óssea, do sangue periférico ou do sangue de cordão umbilical de outro indivíduo (doador).
5.1. TCTH alogênico aparentado - Quando o receptor e o doador são consanguíneos.
5.2. TCTH alogênico não-aparentado - Quando o receptor e o doador não são consanguíneos. 
6. TCTH com mieloablação - Transplante convencional alogênico para o qual se utilizam altas doses de agentes citotóxicos no condicionamento pré-transplante, com o objetivo de destruição completa da medula óssea do receptor, antes da infusão de células-tronco hematopoéticas obtidas do doador.
7. TCTH sem mieloablação - Quando se minimiza a intensidade ablativa do tratamento com agentes citotóxicos do receptor pré-infusão das células-tronco do doador.

II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO 
1. TCTH autólogos, não-experimentais
1.1. TCTH autólogo de medula óssea
Idade: igual ou inferior a 70 anos
Indicações: 
a) leucemia mieloide aguda em primeira ou segunda remissão;
b) linfoma não-Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d) mieloma múltiplo; e
e) tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
1.2. TCTH autólogo de sangue periférico
Idade: igual ou inferior a 70 anos 
- Mobilização de precursores hematopoéticos - Deve ser feita num esquema apropriado ao paciente e sua doença, utilizando fatores de crescimento associados ou não à quimioterapia com o intuito de se obter número adequado de células CD34+ por kg de peso do receptor.
Indicações: 
a) leucemia mieloide aguda (LMA) em primeira ou segunda remissão;
b) linfoma não-Hodgkin agressivo quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva; 
c) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; 
d) mieloma múltiplo; e
e) tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

2. TCTH alogênicos aparentados, não experimentais
- Compatibilidade HLA - Classe I por sorologia ou técnicas moleculares de baixa resolução e classe II por técnicas moleculares de média ou alta resolução, sendo aceitos doadores consangüíneos fenotipicamente idênticos ou distintos apenas por um antígeno HLA.
2.1. TCTH alogênico aparentado de medula óssea
2.1.1. Com mieloablação
Idade do receptor: igual ou inferior a 60 anos
Indicações:
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mieloide aguda com falha na primeira indução;
c) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
d) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão; 
f) leucemia mieloide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; 
i) imunodeficiência celular primária; 
j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; e
l) mielofibrose primária em fase evolutiva.
2.1.2. Sem mieloablação 
Idade do receptor: igual ou inferior a 70 anos 
Indicações:
a) as mesmas indicações do transplante alogênico aparentado com mieloablação, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b) leucemia linfoide crônica;
c) mieloma múltiplo; 
d) linfoma não-Hodgkin indolente; e
e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2.2. TCTH alogênico aparentado de sangue periférico 
Idade do receptor: igual ou inferior a 60 anos 
Idade do doador: igual ou inferior a 60 anos
Mobilização de precursores hematopoéticos
a) utilizar G-CSF na dose de 10mcg/kg/d por 5 (cinco) dias;
b) coleta em uma ou, no máximo, duas aféreses; e
c) número alvo de células: maior ou igual a 2 x 10^6  de células CD34+ por kg de peso do receptor. 
2.2.1 Com mieloablação 
Indicações: 
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; 
b) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) leucemia mieloide crônica em fase tardia após um ano do diagnóstico ou em fase acelerada (de transformação);
f) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
g) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; e
h) mielofibrose primária em fase evolutiva.
2.2.2 Sem mieloablação:
a) as mesmas indicações do transplante alogênico aparentado com mieloablação e em pacientes com doença associada (comorbidade);
b) leucemia linfoide crônica;
c) mieloma múltiplo; 
d) linfoma não-Hodgkin indolente; e
e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2.3. TCTH alogênico aparentado de sangue de cordão umbilical 
Idade do receptor: igual ou inferior a 60 anos
Total de células nucleadas: valor igual ou maior do que 3 x 10^7 células nucleadas totais por kg de peso do receptor.
Indicações:
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; 
b) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
f) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
g) imunodeficiência celular primária;
h) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; 
i) mielofibrose primária em fase evolutiva;
j) linfoma não-Hodgkin indolente; e
l) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

3. TCTH alogênicos não-aparentados, não-experimentais
3.1. Compatibilidade HLA
3.1.1. Doador do Registro Nacional - Classe I por sorologia ou técnicas moleculares de baixa resolução e Classe II por técnicas moleculares de média ou alta resolução. Serão aceitos somente doadores definidos como idênticos, confirmados por técnicas moleculares de alta resolução.
3.1.2. Doador do Registro Internacional - Classe II por técnicas moleculares de baixa e alta resolução. Serão aceitos somente doadores definidos como idênticos, confirmados por técnicas moleculares de alta resolução. 
3.1.3. No caso de TCTH de sangue de cordão umbilical, serão aceitos doadores idênticos ou distintos por até dois antígenos.
3.2. TCTH alogênico não-aparentado de medula óssea - com mieloablação
Idade do receptor: igual ou inferior a 55 anos 
Indicações:
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) leucemia mieloide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional; 
g) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
h) imunodeficiência celular primária; e
i) mielofibrose primária em fase evolutiva.
3.3. TCTH alogênico não-aparentado de sangue periférico 
Idade do receptor: igual ou inferior a 55 anos
Mobilização de precursores hematopoéticos:
a) utilizar G-CSF na dose de 10mcg/kg/d por 5 (cinco) dias;
b) coleta em uma ou, no máximo, duas aféreses; e
c) número alvo de células: maior ou igual a 2 x 10^6 de células CD34+/kg de peso do receptor.
Indicações: 
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; 
b) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia mieloide crônica em fase tardia após um ano do diagnóstico ou em fase acelerada (de transformação); 
d) leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
g) imunodeficiência celular primária; e
h) mielofibrose primária em fase evolutiva.
3.4. TCTH alogênico não-aparentado de sangue de cordão umbilical 
Células nucleadas totais: valor maior ou igual a 3 x 10^7 células nucleadas totais por kg/peso do receptor.
Idade do receptor: igual ou inferior a 55 anos
Indicações: 
a) leucemia mieloide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16; 
b) leucemia mieloide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfoide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfoide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
f) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
g) imunodeficiência celular primária; e
h) mielofibrose primária em fase evolutiva.

4. Demais indicações
4.1. Os casos com indicações não previstas neste Anexo, não-experimentais, deverão ser encaminhados, devidamente documentados, para análise e parecer do SNT/DAE/SAS/MS, cuja Coordenação-Geral consultará, se necessário, a Câmara Técnica específica para TCTH, que deverá emitir parecer sobre o assunto em até 4 semanas.
4.2. Propostas de inclusão de novas indicações para TCTH deverão ser encaminhadas, técnico-cientificamente justificadas, à Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), para a devida decisão, baseada na análise da efetividade do transplante.
4.3. Casos experimentais devem estar incluídos em protocolos de pesquisa, devidamente tramitados junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP.

III - REGULAÇÃO DO ACESSO 
1. Regulação do acesso a TCTH autólogo:
a) será estabelecido um cadastro único de pacientes (SUS e não SUS) com indicação de TCTH autólogo, que estará sob responsabilidade da respectiva CNCDO. O cadastro será encaminhado pelos hospitais/equipes, autorizados para realização de TCTH autólogo à respectiva CNCDO por meio de formulário especificado no Anexo LXXV a este Regulamento;
b) o acesso ao procedimento transplante autólogo, no âmbito do SUS, será regulado pela Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade - CNRAC e respectivas Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade - CERAC solicitantes e executantes, que utilizarão seus processos operativos interestaduais de regulação, em conjunto com as CNCDOs;
c) quando a CNCDO solicitante não for a mesma CNCDO executora, competirá à primeira providenciar a cobertura dos gastos com o deslocamento e as acomodações do doente e acompanhante, no caso de dependerem de recursos públicos para tanto; e 
d) as CNCDOs e a Coordenação-Geral do SNT manterão listas atualizadas, por hospital solicitante e hospital transplantador, dos receptores em lista de espera pelo transplante e dos já transplantados.

2. Regulação do acesso a TCTH alogênico aparentado:
a) o médico/hospital autorizado para o procedimento, integrante ou não do SUS que assiste o paciente candidato a receptor de TCTH alogênico aparentado, procederá à busca entre consanguíneos, até a identificação e confirmação do doador;
b) uma vez confirmado o doador, a equipe médica solicitante, de hospital autorizado credenciado ou não junto ao SUS para a realização de TCTH alogênico aparentado, solicita à respectiva CNCDO a inclusão do paciente em lista única de espera pelo transplante;
b.1) caso o exame confirmatório exclua o possível doador, o médico/hospital solicitante, autorizado, credenciado/habilitado ou não no SUS para a realização de TCTH alogênico aparentado, deverá informar ao Subsistema de Regulação de TCTH do SNT para que o receptor seja excluído do cadastro de receptores candidatos a TCTH alogênico aparentado com doador identificado e incluído no cadastro nacional de receptores em busca de doador não-aparentado; e
c) as CNCDOs/SNT, ao receberem a solicitação para inclusão de paciente em lista única, deverão incluir o candidato a receptor no seu cadastro para TCTH alogênico aparentado com doador identificado e encaminhar a solicitação à Regulação do Subsistema de TCTH do SNT, que, levando em consideração os itens II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO e IV - CADASTRO DE RECEPTORES, deste Anexo, indicará o hospital transplantador com disponibilidade de leitos, seja ele integrante ou não do SUS.

3. Regulação do acesso a TCTH não-aparentado
A busca de doador não-aparentado só se dará levando em consideração os itens II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO e IV - CADASTRO DE RECEPTORES, deste Anexo. Nesse caso, o paciente deverá ser encaminhado a um centro de TCTH autorizado para TCTH alogênico.
3.1. Etapas da busca nacional de doador não-aparentado:
a) na impossibilidade de se identificar doador aparentado em primeiro grau, conforme descrito no item III-2, acima, a equipe médica de um centro de transplante autorizado reavaliará o paciente, informará ao sistema essa nova situação e, conforme as indicações estabelecidas no item II – CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO deste Anexo, solicitará a inclusão do receptor no Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea - REREME, para a busca nacional de doador não-aparentado, no Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea - REDOME;
b) localizado(s) o(s) doador(es) no REDOME, as respectivas Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e o respectivo Hemocentro atuarão com vistas a localizar e chamar o(s) candidato(s) à doação, ocasião em que deverá ser confirmada a intenção da doação e, assim, coletada nova amostra de material para a realização da 2ª etapa da identificação do(s) doador(es), realizando, previamente, no próprio Hemocentro, os exames de sorologia e enviando a amostra ao laboratório para os exames confirmatórios de histocompatibilidade;
c) uma vez identificado e confirmado um doador nacional, pelo sistema REDOME/REREME, a Regulação do subsistema de TCTH do SNT, levando em consideração os critérios de priorização na lista de atendimento, estabelecidos no item IV - CADASTRO DE RECEPTORES deste Anexo, procederá à indicação do hospital transplantador, seja ele integrante ou não do SUS e dará ciência a CNCDO solicitante e executora, considerando-se os mecanismos usuais de autorização de Tratamento Fora do Domicílio (TFD);
d) o doador, no caso de doação de medula óssea, será encaminhado ao hospital, indicado pela CNCDO ou pelo órgão competente indicado pelo Gestor Estadual ou do Distrito Federal (o próprio hospital onde se dará o transplante, ou outro em que se coletará, acondicionará e encaminhará a medula para o hospital de transplante) e, na eventualidade do local de coleta da medula óssea definido estar instalado em cidade diversa da residência do doador, o gestor estadual ou do Distrito Federal deverá prover os meios para o seu deslocamento e acomodação;
e) no caso de doadores de células-tronco hematopoéticas de sangue periférico, o doador voluntário, devidamente esclarecido sobre os riscos do procedimento, após 5 (cinco) dias de administração de medicamento, por via subcutânea, submeter-se-á, ambulatorialmente, no hospital/hemocentro que lhe for designado pela CNCDO, a um procedimento denominado aférese, por meio de cateter específico (para mobilização de células precursoras até o sangue periférico), em uma ou duas vezes, para obtenção de células-tronco circulantes no sangue periférico; 
f) o procedimento de coleta, fornecimento, acondicionamento e transporte da medula e outros precursores hematopoéticos de doadores identificados pelo REDOME somente poderá ser solicitado por hospital autorizado para TCTH; e
g) não sendo encontrado doador por meio da busca nacional acima descrita, o SNT dará início à busca internacional de doador não aparentado, conforme as indicações de TCTH não-aparentado estabelecidas no item II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO deste Anexo.
3.2. Etapas da busca de doador não-aparentado no exterior:
a) na inexistência de doador nacional não-aparentado no REDOME, conforme descrito no item III-3.1, acima, o SNT, por intermédio do REREME, incluirá o receptor para a busca internacional de doador não-aparentado e dará início à busca;
b) uma vez identificado e confirmado um doador internacional, a Regulação do subsistema de TCTH do SNT, levando em consideração os critérios de priorização na lista de atendimento, estabelecidos no item IV - CADASTRO DE RECEPTORES deste Anexo, procederá à indicação do hospital transplantador, seja ele integrante ou não do SUS e dará ciência à CNCDO solicitante e executora, considerando-se os mecanismos usuais de autorização de Tratamento Fora do Domicílio (TFD); e 
c) no caso de localização de doador no exterior, o SNT ou instituição por ele designada, providenciará o cumprimento das exigências para o envio do material doado ao hospital autorizado para TCTH alogênico não-aparentado, credenciado/habilitado ou não no SUS, onde se dará o transplante, determinado pelo SNT.

IV - CADASTRO DE RECEPTORES

1. Lista para atendimento
Os receptores deverão ser cadastrados e organizados em listas de atendimento da seguinte forma:
a) todos os hospitais autorizados para a realização de TCTH autólogo deverão, obrigatoriamente, manter atualizados seus cadastros de receptores junto às CNCDOs dos respectivos estados, por meio de formulário específico constante do Anexo LXXV a este Regulamento. É também obrigatório o envio mensal, pelas CNCDOs dos respectivos Estados, dos cadastros atualizados à Coordenação-Geral do SNT. Essas medidas poderão ser substituídas assim que estiver disponível o programa informatizado específico para tal;
b) todos os hospitais autorizados para a realização de TCTH alogênico aparentado deverão, obrigatoriamente, manter atualizados seus cadastros de receptores junto às CNCDOs dos respectivos Estados, por meio do REREME;
c) todos os hospitais autorizados para a realização de TCTH alogênico não-aparentado, credenciados/habilitados ou não no SUS, deverão, obrigatoriamente, manter atualizados seus cadastros de receptores junto às CNCDOs dos respectivos Estados e ao REREME;
d) os cadastros de receptores candidatos a TCTH alogênico deverão, além das informações sobre o receptor, informar a existência e a identidade do doador identificado;
e) os receptores inscritos no REREME e que estão em processo de busca de doador voluntário no Brasil ou no exterior deverão integrar cadastros específicos, independentes dos cadastros de receptores com doadores parentes identificados;
f) a alocação de leitos nos hospitais autorizados, integrantes ou não do SUS, far-se-á observando-se os critérios de priorização por gravidade, curabilidade, tempo de inscrição em lista única e de ordem logística;
g) os critérios de priorização na Lista para Atendimento para transplantes alogênicos por hospital autorizado, credenciado/habilitado ou não no SUS, serão utilizados nacionalmente, observando-se o item II - Critérios de Indicações, deste Anexo, e com base nos seguintes fatores, demonstrados pela tabela de pontuação especificada a seguir:

Doença * | Urgência | Curabilidade | Q Constante(**)
Anemia aplástica grave/síndrome mielodisplásica hipocelular / imunodeficiência combinada severa | 100 | 80 | 180
Mielofibrose primária em fase evolutiva | 80 | 40 | 120
Leucemia aguda falha de indução | 100 | 15 | 115
Leucemia aguda em 2ª ou remissões posteriores | 80 | 30 | 110
Síndrome mielodisplásica em transformação | 70 | 40 | 110
Leucemia mieloide crônica - fase acelerada (de transformação) | 90 | 20 | 110
Leucemia aguda 1ª remissão completa | 50 | 55 | 105
Leucemia mieloide crônica - fase crônica < 1 ano diagnóstico e < 20 anos de idade | 20 | 80 | 100
Talassemia major | 10 | 90 | 100
Síndromes mielodisplásicas outras /leucemia mielomonocítica crônica | 40 | 50 | 90
Leucemia mielóide crônica - fase crônica outras | 30 | 50 | 80

(*) As situações previstas no subitem 4.1 do item II serão analisadas em separado.
(**) A cada dia soma-se 0,33 (trinta e três centésimos) ponto igualmente para todos os casos, a partir da data de inclusão do receptor na lista. Receptores menores de 13 anos, independentemente da doença, deverão ter o seu escore final acrescido de 20 pontos.
h) a pontuação relacionada às tabelas acima será revista anualmente pela Câmara Técnica ou por demanda do SNT;
i) a atualização dos cadastros junto às CNCDOs será imediata e deverá conter, a cada alteração, os escores também atualizados dos receptores, utilizando-se o software de gerenciamento em tempo real;
j) uma vez encontrado leito disponível para receber o receptor priorizado, este (ou seu responsável legal) deverá autorizar formalmente o hospital/equipe a realizar o procedimento indicado, nos termos do consentimento informado constante do Anexo LXXIV a este Regulamento;
l) a priorização também deve considerar, em ordem decrescente, a espera por um primeiro, segundo ou terceiro transplante, conforme especificado no subitem 4 de II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO;
m) o SNT consultará os hospitais autorizados para transplantes alogênicos, credenciados/habilitados ou não no SUS, a realizar a modalidade de transplante indicada para aquele caso, em busca de disponibilidade de leito para reconduzir o paciente priorizado por gravidade. Para isso, será utilizado o programa informatizado de Regulação do Subsistema de TCTH do SNT; e
n) entre receptores que tenham o mesmo escore final, prevalecerá o que primeiro estiver pronto para o transplante e, em caso de receptor com escore maior, mas ainda não-pronto para transplante, prevalecerá aquele com escore imediatamente abaixo que estiver pronto.

2. Acompanhamento pós-TCTH:
a) os receptores transplantados originários dos próprios hospitais transplantadores neles, devem continuar sendo assistidos e acompanhados; e
b) os demais receptores transplantados deverão, efetivada a alta do centro hospital transplantador, ser devidamente reencaminhados aos seus hospitais de origem, para a continuidade da assistência e o acompanhamento, devendo ser mantida a comunicação entre os hospitais de modo a que o hospital solicitante conte, sempre que necessário, com a orientação do hospital transplantador e este, com as informações atualizadas sobre a evolução dos transplantados. 

ANEXO LXXII

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOÉTICAS - TCTH
NORMAS PARA AUTORIZAÇÃO, CREDENCIAMENTO/HABILITAÇÃO E RENOVAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO OU CREDENCIAMENTO/HABILITAÇÃO DE SERVIÇOS

I – DEFINIÇÕES

1. Autorização - Ato do gestor federal de saúde de licenciamento necessário a todos os hospitais transplantadores, inclusive de TCTH, para credenciamento ou não no SUS, efetuado pelo SNT e previsto na Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, no Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, e nos arts. 479 a 482 deste Regulamento.
2. Cadastramento - Ato do gestor municipal ou estadual de saúde de cadastrar o estabelecimento de saúde, previamente autorizado para a realização de transplante de medula óssea ou para TCTH de qualquer esfera administrativa, prestador ou não de serviços ao SUS, existente em seu território e sob sua gestão (responsável pelo alvará de funcionamento) no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.
3. Credenciamento - Ato do gestor municipal ou estadual do SUS de contratar um estabelecimento de saúde já cadastrado no CNES, para atendimento pelo SUS, após ter sido identificada a necessidade de complementar a oferta de serviços, visando à ampliação da cobertura assistencial de sua população, em consonância com a Programação Pactuada e Integrada - PPI e o orçamento disponível. O credenciamento pode ser para a prestação de serviços ambulatoriais (prestador incluído no Sistema de Informações Ambulatoriais/SIA-SUS), hospitalares (prestador incluído no Sistema de Informações Hospitalares/SIH-SUS) ou ambos.
4. Habilitação
4.1. Habilitação em nível municipal/estadual - É o ato de o gestor municipal ou estadual autorizar um estabelecimento de saúde já credenciado para atendimento pelo SUS a realizar determinados procedimentos especiais da tabela do SUS.
4.2. Habilitação em nível federal - É o ato de o gestor federal autorizar determinados serviços existentes num estabelecimento de saúde, já credenciado para atendimento pelo SUS, para realizar determinados procedimentos especiais da tabela do SUS ou receber um incentivo para a realização de procedimentos do FAEC/Estratégico, caso daqueles relativos ao TCTH.

II - NORMAS GERAIS

1. Processo de Autorização ou de Credenciamento/Habilitação no SUS.
1.1. A criação de qualquer Serviço de TCTH, integrante ou não-integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, observará a necessidade de atendimento à demanda, segundo parâmetros epidemiológicos, orientados pelos planos diretores de regionalização e demais necessidades do gestor local de saúde e do Sistema Nacional de Transplante. 
1.2. Para a criação de qualquer Serviço de TCTH, integrante ou não-integrante do Sistema Único de Saúde, será necessária declaração do respectivo hospital quanto ao interesse em credenciar-se, ou não, no SUS, bem como de consulta ao respectivo gestor local de saúde sobre as normas vigentes, a necessidade de criação de novos serviços e a possibilidade de credenciamento do hospital, sem as quais os gestores, nas respectivas competências, não se obrigam à autorização, credenciamento ou habilitação.
1.3. Novas autorizações e a renovação de autorizações ficarão pendentes dos parâmetros epidemiológicos e de regulação definidos pelo SNT e pelos gestores locais de saúde.
1.4. Em qualquer caso, solicitação de autorização ou de credenciamento/habilitação (orientada por categoria: I - autólogo; II - autólogo e alogênico aparentado; e III - autólogo, alogênico aparentado e alogênico não-aparentado) deverá ser formalizada junto ao gestor local de saúde, que se encarregará da avaliação inicial e das condições de funcionamento do Serviço, por meio da análise do processo instruído, de vistoria in loco, liberação fornecida pela Vigilância Sanitária - VISA local e emissão de parecer conclusivo a respeito da categorização e do credenciamento, bem como da integração do hospital a que pertence o Serviço, na rede de referência local e regional, obedecendo aos Planos Diretores de Regionalização, de Regulação Assistencial e de outras políticas de saúde de interesse do Gestor.
1.5. Uma vez aprovada a solicitação de autorização e/ou de credenciamento pelos respectivos gestores locais de saúde, o processo será encaminhado à Coordenação-Geral do SNT, que avaliará essa solicitação, decidirá sobre a realização de visita técnica in loco, por representante do SNT, da CNCDO do Estado e um integrante da câmara técnica, em regime de rotação, emitindo parecer conclusivo a respeito da autorização e/ou do credenciamento. 
1.6. A Coordenação-Geral do SNT enviará ao gestor local de saúde a documentação relativa à autorização para funcionamento do Serviço. Quando for o caso, este encaminhará as providências para o credenciamento/habilitação junto ao SUS, obedecendo às normas vigentes que regulamentam o processo seletivo de contratação de serviços.

2. Exigências gerais para autorização e para credenciamento/habilitação.
2.1. A manutenção da autorização, e, quando for o caso, do credenciamento/habilitação do hospital para TCTH estará vinculada à decisão pela realização, ou não, de auditorias indicadas pela Coordenação-Geral do SNT, segundo a avaliação estatística anual do funcionamento dos serviços, que se orientará, além do atendimento às normas específicas, pelos seguintes parâmetros: taxa de sobrevida em um, cinco e dez anos, e a produção mensal ou anual mínima, conforme estabelecidos no item III deste Anexo. A comparabilidade das taxas de sobrevida em um, cinco e dez anos deverá ser feita conforme parâmetros definidos pela Câmara Técnica específica composta no SNT, por tipo de transplante e por anos de sobrevida livre de doença e sobrevida global dos transplantados. 
2.2. A autorização para realização de transplantes de medula óssea será de dois anos.
2.3. A renovação da referida autorização deverá ser solicitada pelo hospital pelo menos 60 dias antes da expiração do prazo de validade e estará condicionada aos parâmetros descritos no item III a este Anexo.
2.4. No momento da renovação da referida autorização (ou, no caso de hospital já com mais de 2 anos de atividade de TCTH, a qualquer momento), poderá ser solicitada ou efetuada, com base nas auditorias indicadas pela Coordenação-Geral do SNT, a reclassificação do hospital para uma categoria anterior ou posterior, imediata ou mediata, conforme o especificado no item III a este Anexo.
2.5. Um profissional não pode integrar a equipe de mais de dois hospitais, e o responsável só o pode ser por um dos serviços, sendo que o mesmo profissional ou a mesma equipe transplantadora só pode integrar as equipes de, no máximo, dois diferentes hospitais.

3. NORMAS ESPECÍFICAS
3.1. Equipe Técnica:
a) serão utilizados, com as devidas ressalvas, os mesmos critérios para avaliação das equipes técnicas para fins de autorização e de credenciamento/habilitação tanto para hospitais em que se realizem transplantes autólogos quanto alogênicos;
b) os médicos transplantadores deverão ter experiência comprovada para cada tipo de transplante (autólogo e alogênico) que executem, sendo que o TCTH autólogo pode ser da exclusiva responsabilidade de um serviço/equipe de hematologistas com experiência comprovada em hemopatias malignas;
c) o Responsável Técnico pelo Serviço deverá possuir especialização em Hematologia, Oncologia Clínica ou Oncologia Pediátrica e experiência em quimioterapia de alta taxa de dose, suporte terapêutico e doenças infecciosas e, no caso de transplantes alogênicos, treinamento em Serviço de Transplante de Medula Óssea, durante pelo menos 1 (um) ano, com capacidade para diagnosticar e tratar a doença-do-enxerto-contra-o-hospedeiro;
c.1) o serviço de Hematologia com TCTH autólogo é da exclusiva responsabilidade do chefe hematologista com experiência comprovada em hemopatias malignas;
d) o hospital deverá contar com profissionais médicos nas áreas de Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Doenças Infecciosas, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia, Hematologia, Hemoterapia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Patologia, Pediatria e, disponível, profissional responsável com experiência em criopreservação e manuseio de células-tronco;
e) o hospital deverá contar com profissionais de enfermagem com experiência em cuidados de pacientes aplasiados ou imunossuprimidos na proporção de 1 (um) profissional para cada 4 (quatro) pacientes para transplantes autólogos; 1 (um) para 3 (três) para os alogênicos aparentados; e 1 (um) para 2 (dois) para os alogênicos não-aparentados; em cada um desses grupos deve-se incluir pelo menos um profissional de nível superior;
f) o Supervisor de Enfermagem deverá ter experiência em Serviço de TCTH de, no mínimo, 6 (seis) meses para TCTHs alogênicos e, em Serviço de Hematologia que trate de hemopatias malignas de, no mínimo, 4 meses para TCTH autólogo; e
g) o hospital deve dispor de assistente social, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e odontólogo.
3.2. Instalações Físicas:
a) serão utilizados, com as devidas ressalvas, os mesmos critérios para avaliação das instalações físicas para fins de autorização ou de credenciamento/habilitação, tanto para hospitais em que se realizem transplantes autólogos quanto alogênicos;
b) o hospital a ser autorizado ou credenciado/habilitado para TCTH deve apresentar condições de assistir o doente 24 horas por dia, com médico da equipe transplantadora alcançável, e possuir leitos de internação específicos para TCTH - com estrutura de suporte para cuidados semi-intensivos para TCTH autólogo, enfermarias e quartos de isolamento, posto de enfermagem e rotinas de cuidados semi-intensivos, com o mínimo de 2 (dois) leitos para TCTH autólogo, sendo um 1 (um) para reinternação, ou de cuidados intensivos para TCTHs alogênicos, quartos isolados, posto de enfermagem e rotinas de cuidados intensivos, com o mínimo de 3 (três) leitos, sendo 1 (um) para reinternação, com banheiros privativos e sistema de filtragem de ar recomendável;
b.1) o hospital com Serviço de Hematologia com TCTH autólogo deve contar com Unidade de Terapia Intensiva pelo menos do tipo II; e 
c) o hospital deve ter um ambulatório com estrutura de Hospital-Dia, com condições para administração intravenosa de medicamentos, quimioterapia, hemoterapia e realização de procedimentos invasivos (biópsias, punções etc.).
3.3. Serviços de apoio, diagnóstico e terapêutico
O hospital com Serviço de TCTH deve, inclusive para atendimento de Hospital-Dia, dispor dos seguintes serviços, próprios ou de referência, conforme a Portaria nº 494/SAS/MS, de 20 de agosto de 1999, que trata da organização da rede de serviços de referência:
a) serviço com equipamentos e capacidade para manipulação de medula óssea e sangue periférico, incluindo criopreservação e manejo de material ABO incompatível, para os transplantes alogênicos;
b) Laboratório(s) de Biologia Molecular, Citogenética e Imunofenotipagem;
c) Laboratório de Histocompatibilidade próprio ou contratado (para os casos de transplantes alogênicos aparentados e não-aparentados), classificado como de tipo II, de acordo com o estabelecido na Portaria n~~º~~ 1.313/GM, de 30 de novembro de 2000;
d) Serviço de Hemoterapia com capacidade de dispor, durante as 24 horas, de hemácias, plaquetas e outros componentes, e acesso à irradiação de todos esses itens, com sistemas de aférese disponíveis;
e) Serviço de Radiologia com Tomografia Computadorizada, disponível 24 horas;
f) Laboratório de Patologia Clínica com oferta de exames de microbiologia (bactérias, fungos e vírus) disponível 24 horas e exames de citogenética;
g) Serviço de Anatomia Patológica;
h) Serviço de Radioterapia, próprio ou contratado, com capacidade para realizar irradiação corporal total;
i) Serviço de Endoscopia Gastro-Enteral e Brônquica;
j) Serviço de Nutrição; 
k) transporte; e
l) farmácia (que deve fornecer os medicamentos para o tratamento do transplantado, quando sob atendimento da responsabilidade direta do hospital transplantador).

4. CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DE PROGRESSÃO DAS CATEGORIAS 
Os hospitais autorizados para TCTH, credenciados/habilitados ou não no SUS, deverão ser classificados nas seguintes categorias, que também definem as bases da sua reclassificação de acordo com o estabelecido no item II-2 deste Anexo e em todas elas, as taxas de sobrevida em um, cinco e dez anos devem ser minimamente compatíveis com as taxas médias definidas pela Câmara Técnica para TCTH do SNT, para os respectivos tipos de transplante e anos de sobrevida livre de doença e sobrevida global dos doentes transplantados:
a) tipo I: hospitais com serviço de Hematologia com TCTH autólogo com estrutura e equipe técnica definidas nas normas específicas deste Regulamento e Anexos. A produção mínima anual de 12 (doze) transplantes autólogos deverá ser alcançada e mantida, após os 2 (dois) primeiros anos de atividade do Serviço; 
b) tipo II: hospitais com serviço(s) de transplante destinado(s) aos TCTH autólogo e alogênico aparentado com estrutura e equipe técnica definidas nas normas especificas deste Regulamento e Anexos, e com pelo menos 2 (dois) anos de atividade como tipo I, condicionada pela avaliação da Coordenação-Geral do SNT, nos termos do exposto no item II-2 deste Anexo. A produção mínima anual de 30 (trinta) transplantes, sendo 10 (dez) autólogos e 20 (vinte) alogênicos aparentados - considerada a capacidade instalada e a disponibilidade de doadores para transplantes alogênicos aparentados por ano - deverá ser alcançada e mantida, após os 2 (dois) primeiros anos de atividade do Serviço; e
c) tipo III: hospitais com serviço de transplante destinado aos TCTHs autólogos e alogênicos aparentados e não-aparentados com estrutura e equipe técnica definidas nas normas especificas deste Regulamento e Anexos, e cuja autorização ou credenciamento é de exclusiva decisão do Ministério da Saúde, com base na avaliação da Coordenação-Geral do SNT, nos termos do exposto no item II-2 deste Anexo e na necessidade de criação de novos serviços. A produção mínima anual de 30 (trinta) transplantes, sendo 10 (dez) autólogos e 20 (vinte) alogênicos aparentados ou não-aparentados - considerada a capacidade instalada - deverá ser alcançada e mantida após os 2 (dois) primeiros anos de atividade do Serviço.

ANEXO LXXIII

HOSPITAL-DIA PARA TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS - TCTH
REGULAMENTO TÉCNICO

1. INSTALAÇÕES FÍSICAS
O Hospital-Dia deve dispor de:
a) consultórios para atendimento;
b) sala de procedimentos (punção medular, punção lombar, biópsias de medula óssea, biópsia de pele, biópsia hepática, inserção de cateter venoso em veia central e coleta de sangue e fluidos para exames);
c) quartos para repouso, administração de medicação e precursores hematopoéticos;
d) posto de enfermagem; e
e) sala para administração de medicações com poltronas ou leitos em número equivalente a, no mínimo, 60% do número de leitos específicos de internação para TCTH.

2. PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA USO DO HOSPITAL-DIA
Tratamento de infecções fúngicas, virais e bacterianas.
Tratamento para a hipogamaglobulinemia.
Desequilíbrio hidroeletrolítico leve.
Mobilização de precursores hematopoéticos de sangue periférico para transplante de medula óssea.
Nutrição parenteral intermitente e hemoterápicos.
Pulsoterapia.

3. CONDIÇÕES QUE NÃO DEVEM SER TRATADAS EM HOSPITAL-DIA (INDICAÇÕES DE REINTERNAÇÃO)
Tratamento de infecções graves com resposta insuficiente aos antibióticos ou antifúngicos administrados ambulatorialmente.
Doença do enxerto contra hospedeiro, aguda - GII – IV e que necessita de doses elevadas de corticosteroides para controle de diarreia volumosa (perda de > 500ml/dia).
Cistite hemorrágica de origem viral ou tóxica necessitando de irrigação vesical para minimizar os riscos de nefropatia obstrutiva.
Convulsões.
Pneumonites tóxicas.
Hepatite grave com alteração da função hepática.
Alterações metabólicas graves.
Alterações hidroeletrolíticas graves.

4. MEDICAMENTOS MAIS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS
Antifúngicos.
Antivirais.
Imunoglobulina venosa.
Imunossupressores.
Hemoterápicos.
Antibióticos venosos.
Nutrientes parenterais.
Soluções eletrolíticas endovenosas.
Fatores de estimulantes de crescimento hematopoético.

ANEXO LXXIV

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA RECEPTOR DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH)

Eu, ____________________________________________________, abaixo identificado(a) e firmado(a), 
portador(a) de ____________, em
Nome do paciente ________________________________________
Nome da doença _________________________________________
tratamento no Hospital ____________________________________
de _____________________________________________
Nome do hospital ________________________________________
Nome do município e da unidade da federação ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
declaro ter sido informado(a) claramente sobre todos os benefícios, cuidados e riscos relacionados ao TCTH de medula óssea (      ) de sangue periférico (      ) de sangue de cordão umbilical (      ) aparentado 
(  ) não-aparentado.
Declaro também que os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas esclarecidas pelo médico.
_______________________________________________________________________________________________________________
CRM____________________________________________________
Nome do responsável pela equipe que inscreveu o paciente
Número e unidade da Federação
Estou ciente, principalmente, de que meu estado de saúde requer tratamento imediato com TCTH e de que não há leitos disponíveis no hospital em que venho recebendo tratamento. 
Também estou ciente de que o SNT, por meio da Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, está oferecendo a possibilidade de realizar meu tratamento com TCTH no
Hospital _______________________________________________________________, de ____________________________________________, ________________________________________________________
Nome do hospital
Nome do Município Unidade da Federação
Fui também informado(a) de que o hospital indicado pelo SNT está autorizado para a realização da modalidade de transplante de que necessito como terapêutica e que apresenta condições técnicas de atendimento semelhantes ao hospital em que vinha realizando meu tratamento.
Declaro, portanto, por este instrumento, que estou ciente de que não há, no momento, possibilidade de realizar o TCTH de que necessito no hospital em que venho recebendo tratamento e expresso minha concordância e livre e espontânea vontade de realizá-lo em outro hospital, indicado pelo SNT/SAS/MS.

__________________________________, | ___/___/___
Local | Data
_________________________________
(Assinatura do paciente)
______________________________, portador(a) da | RG _____________________________
(Nome do paciente) | (Número/órgão expedidor/data de expedição)
_______________________________________ | ________________________________
Endereço | Telefone (código DDD+número)
_______________________________, portador(a) da | RG______________________________
Nome da 1ª testemunha | Número, órgão expedidor, data expedição
_______________________________________ | ________________________________
Endereço | Telefone (código DDD+número)
_________________________________
Assinatura da 1ª testemunha
_______________________________, portador(a) da | RG_____________________________,
Nome da 2ª testemunha | Número, órgão expedidor, data expedição
_______________________________________ | ________________________________
Endereço | Telefone (código DDD+número)
_________________________________
Assinatura da 2ª testemunha
Caso o paciente seja menor de idade ou tenha outro comprometimento que o impeça de tomar decisões, o representante legal abaixo designado é quem assume a responsabilidade de fazer esta opção.
___________________________________, | ___/___/___ | __________________________
Local | Data | Assinatura
_____________________________, portador(a) da | RG________________________________,
Nome do(a) responsável legal | Número, órgão expedidor, data expedição
_________________________________________________________
Grau de parentesco ou situação legal
__________________________________________ | ________________________________
Endereço | Telefone (código DDD+número)

ANEXO LXXV

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA
COORDENAÇÃO-GERAL DO SNT

FORMULÁRIO PARA FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES REFERENTES A TRANSPLANTES DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS NA MODALIDADE AUTÓLOGO.
1. Nome do receptor: _______________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________ UF: ______________ Telefone: ( ) ________________
2. Data de nascimento: __/__/__
3. Nacionalidade: _________________________________________
4. Naturalidade: ________________________________
5. CNCDO de origem: ___________________
6. Hospital de origem: ______________________________________
7. Médico assistente: _________________
8. CRM: __________________________
9. Diagnóstico: CID: _______________________________________
10. Tipo do transplante:
Autólogo
11. Data do transplante: ___/___/___
12. Médico responsável: ____________________________________ CRM: _______________
13. Hospital onde foi realizado o transplante:__________________
14. Intercorrências durante o transplante:______________________
_______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
15. Nome do responsável pelo preenchimento:__________________
16. Função: _____________________________________________
17. Assinatura do responsável pelo preenchimento:_______________

ANEXO LXXVI

CRITÉRIOS PARA A ALOCAÇÃO ORÇAMENTÁRIA REFERENTE À POLÍTICA NACIONAL DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE

A distribuição e a alocação para os Estados e o Distrito Federal dos recursos federais para a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde obedecerá aos critérios conforme o quadro que se segue.
O primeiro grupo de critérios trata da adesão às políticas setoriais de saúde que propõem a alteração do desenho tecno-assistencial em saúde. Quanto maior a adesão a esse grupo de políticas, maior será a necessidade de investimento na qualificação e desenvolvimento de profissionais para atuar numa lógica diferenciada. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 30% (trinta por cento) do total. Os dados utilizados são da Secretaria de Atenção à Saúde (DAB/SAS e DAPE/SAS) para o ano anterior. Os seguintes critérios compõem este grupo:
C1: Cobertura das Equipes de Saúde da Família (10%);
C2: Cobertura das Equipes de Saúde Bucal (10%); e
C3: Cobertura dos Centros de Atenção Psicossocial – 1 caps/100.000hab (10%).
O segundo grupo de critérios trata da população total do Estado e do quantitativo de profissionais de saúde que prestam serviços para o Sistema Único de Saúde. Quanto maior o número de profissionais e maior a população a ser atendida, maior será a necessidade de recursos para financiar as ações de formação e desenvolvimento desses profissionais. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 30% (trinta por cento) do total. As bases de dados são do IBGE – população estimada para o ano anterior e pesquisa médico-sanitária de 2005, ou sua versão mais atual. Os seguintes critérios compõem este grupo:
C4: Número de profissionais de saúde que presta serviço para o SUS (20%); e
C5: População total do Estado (10%).
O terceiro e o último conjunto de critérios buscam dar conta das iniqüidades regionais. Os critérios utilizados nesse grupo são: o IDH-M e o inverso da concentração de instituições de ensino com cursos de saúde. Quanto menor o IDH-M, maiores as barreiras sociais a ser enfrentadas para o atendimento à saúde da população e para a formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. Por outro lado, quanto menor a concentração de instituições de ensino na área da saúde, maior a dificuldade e maior o custo para a formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde. Nesse sentido, maior recurso será destinado aos locais com menor disponibilidade de recursos para o enfrentamento do contexto local. O financiamento maior dessas áreas visa ainda desenvolver a capacidade pedagógica local. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 40% (quarenta por cento) do total. As bases de dados utilizadas foram o IDH-M 2000 – PNUD e as informações do MEC/INEP e do MS/RETSUS em relação à concentração de instituições de ensino. Os seguintes critérios compõem este grupo:
C6: IDH-M 2000 (20%); e
C7: Inverso da Concentração de Instituições de Ensino (Instituições de Ensino Superior com Curso de Saúde [MEC/INEP] e Escolas Técnicas do SUS [MS/RETSUS] - (20%).
Quadro de Distribuição dos Pesos Relativos dos Critérios para a Alocação de Recursos Financeiros do Governo Federal para os Estados e o Distrito Federal para a Política de Educação Permanente em Saúde.

Impacto | Indicador Mensurável | Critério | Peso Relativo | Parcela do Teto Financeiro
Propostas de Gestão do SUS | Cobertura de Equipes de Saúde da Família | C1 | 10 | 30%
| Cobertura de Equipes de Saúde Bucal | C2 | 10 |
| Cobertura dos Centros de Atenção Psicossocial | C3 | 10 |
Público Alvo e População | N~~º~~ de Profissionais de Saúde (atuam no serviço público) | C4 | 20 | 30%
| População Total do Estado | C5 | 10 |
Iniqüidades Regionais | IDH-M (por faixa) | C6 | 20 | 40%
| Inverso da Capacidade Docente Universitária e Técnica Instalada | C7 | 20 |

Fórmula para cálculo do Coeficiente Estadual:
CE = [10.(C1 + C2 + C3) + 20.C4 + 10.C5 + 20.(C6 + C7)]/100

100

100%

O Colegiado de Gestão Regional deve observar e incentivar a criação de mecanismos legais que assegurem a gestão dos recursos financeiros alocados para uma região de saúde e que permitam remanejamento de recursos financeiros em consonância com a necessidade do respectivo nível de gestão do SUS e com as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde.

ANEXO LXXVII

DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA A CONSTITUIÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS COMISSÕES DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO

O Ministério da Saúde - MS, por meio do Departamento de Gestão da Educação na Saúde - DEGES, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES, elaborou estas orientações e diretrizes para assegurar Educação Permanente dos trabalhadores para o Sistema Único de Saúde.
1. Do conceito de Educação Permanente em Saúde e sua relação com o trabalho e com as práticas de formação e desenvolvimento profissional.
A definição de uma política de formação e desenvolvimento para o Sistema Único de Saúde, seja no âmbito nacional, seja no estadual, seja no regional e seja mesmo no municipal, deve considerar o conceito de Educação Permanente em Saúde e articular as necessidades dos serviços de saúde, as possibilidades de desenvolvimento dos profissionais, a capacidade resolutiva dos serviços de saúde e a gestão social sobre as políticas públicas de saúde.
A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. A educação permanente baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. A educação permanente pode ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Ela é feita baseando-se nos problemas enfrentados na realidade e leva em consideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm. Propõe que os processos de educação dos trabalhadores da saúde se façam valendo-se da problematização do processo de trabalho, e considera que as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores sejam pautadas pelas necessidades de saúde das pessoas e populações. Os processos de educação permanente em saúde têm como objetivos a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho.
A proposta é de ruptura com a lógica da compra e pagamento de produtos e procedimentos educacionais orientados pela oferta desses serviços; e ressalta as demandas por mudanças e melhoria institucional baseadas na análise dos processos de trabalho, em seus problemas e desafios.
A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde explicita a relação da proposta com os princípios e diretrizes do SUS, da Atenção Integral à Saúde e a construção da Cadeia do Cuidado Progressivo à Saúde. Uma cadeia de cuidados progressivos à saúde supõe a ruptura com o conceito de sistema verticalizado para trabalhar com a idéia de rede, de um conjunto articulado de serviços básicos, ambulatórios de especialidades e hospitais gerais e especializados em que todas as ações e serviços de saúde sejam prestados, reconhecendo-se contextos e histórias de vida e assegurando adequado acolhimento e responsabilização pelos problemas de saúde das pessoas e das populações.
As Comissões de Integração Ensino-Serviço devem funcionar como instâncias interinstitucionais e regionais para a cogestão dessa política, orientadas pelo plano de ação regional para a área da educação na saúde, com a elaboração de projetos de mudança na formação (educação técnica, graduação, pós-graduação) e no desenvolvimento dos trabalhadores para a (e na) reorganização dos serviços de saúde.

2. Relação do Colegiado de Gestão Regional com as Comissões de Integração Ensino-Serviço para o SUS
O Colegiado de Gestão Regional deverá coordenar a estruturação/reestruturação das Comissões de Integração Ensino-Serviço. O Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde - PAREPS servirá de norteador para as atividades das Comissões de Integração Ensino-Serviço na construção e implementação de ações e intervenções na área de educação na saúde em resposta às necessidades do serviço.
As Comissões de Integração Ensino-Serviço apoiarão os gestores do Colegiado de Gestão Regional na discussão sobre Educação Permanente em Saúde, contribuindo para o desenvolvimento da educação em serviço como um recurso estratégico para a gestão do trabalho e da educação na saúde. Nessa perspectiva, essas comissões assumirão o papel de indutor de mudanças, promoverão o trabalho articulado entre as várias esferas de gestão e as instituições formadoras, a fim de superar a tradição de se organizar um menu de capacitações/treinamentos pontuais.
O Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde será elaborado coletivamente pelo Colegiado de Gestão Regional com apoio das Comissões de Integração Ensino-Serviço baseando-se em um processo de planejamento das ações de educação na saúde.
O Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde, elaborado de acordo com o Plano Regional de Saúde e coerente com os arts. 28 a 31 deste Regulamento aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS, e deverá conter:
- caracterização da região de saúde - definição dos Municípios constituintes, dos fluxos e equipamentos de atenção à saúde na região; os principais indicadores e metas estratégicas de investimento e implementação de serviços de saúde;
- identificação do(s) problema(s) de saúde - identificar os principais problemas enfrentados pela gestão e pelos serviços daquela região, assim como seus descritores;
- caracterização da necessidade de formação em saúde – identificar a necessidade de determinadas categorias profissionais e de desenvolvimento dos profissionais dos serviços considerando o perfil epidemiológico da população e dos processos de organização do cuidado em saúde de uma dada região;
- atores envolvidos - identificar os atores envolvidos no processo, considerando a discussão política, da elaboração até a execução da proposta apresentada;
- relação entre os problemas e as necessidades de educação permanente em saúde – identificar as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde; definir e justificar a prioridade de um problema ou um conjunto de problemas, em relação aos demais, na busca de soluções originais e criativas, guardando as especificidades regionais; descrever ações a curto, médio e longo prazos, para o enfrentamento das necessidades identificadas; formular propostas indicando metodologias de execução e correlacioná-las entre si;
- produtos e resultados esperados - estabelecer metas e indicadores de processos e resultados para o acompanhamento e avaliação a curto, médio e longo prazos;
- processo de avaliação do plano - identificar a metodologia da avaliação a ser utilizada, bem como os atores, os recursos e um cronograma para a sua execução; e
- recursos envolvidos para a execução do plano – analisar a viabilidade do plano a partir dos recursos disponíveis. Considerar os recursos financeiros alocados pelas três esferas de governo e os recursos materiais, de infraestrutura e de tempo, entre outros.
O Colegiado de Gestão Regional encaminhará o Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde - PAREPS às Comissões de Integração Ensino-Serviço, que trabalharão na construção de projetos e estratégias de intervenção no campo da formação e desenvolvimento dos trabalhadores a ser apresentadas ao Colegiado de Gestão Regional.
O Colegiado de Gestão Regional, então, deverá validar e acompanhar a execução dos projetos apresentados pelas Comissões de Integração Ensino-Serviço. Essa validação deverá considerar:
- a coerência entre as ações e estratégias propostas e o PAREPS;
- o consenso em relação à análise de contexto da região e dos problemas dos processos de trabalho e dos serviços de saúde daquela região;
- um dimensionamento adequado entre objetivos e metas e as ações propostas;
- a pactuação do Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde no colegiado, devidamente vinculado a um Plano Regional de Saúde contemplando a solução dos diversos problemas de saúde e a melhoria do sistema de saúde regional;
- os princípios do SUS; e
- a legislação vigente.
Em caso de não-aprovação pelo Colegiado, os projetos e estratégias de intervenção deverão ser devolvidos às Comissões de Integração Ensino-Serviço para adequação.
A constituição de cada Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá se dar num movimento inclusivo de todas as representações institucionais acima elencadas, articulado e coordenado pelo Colegiado de Gestão Regional, observando as diretrizes operacionais aqui descritas e o Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde.
O Colegiado de Gestão Regional poderá pactuar e definir pela integração de outras instituições à Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço.
As instituições deverão garantir aos seus representantes a participação efetiva e comprometida com a produção coletiva, com a gestão colegiada e democrática da Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço e com a construção de arranjos interinstitucionais para a execução das ações propostas. O que se pretende é desenvolver e aumentar a capacidade pedagógica regional para a intervenção na área da saúde, por meio da disseminação e da utilização do conceito de Educação Permanente em Saúde como orientador das práticas de educação na saúde, visando à melhoria da qualidade dos serviços de saúde.
A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá ter condução e coordenação colegiada, deverá reunir-se regularmente e trabalhar para a execução e acompanhamento do PAREPS.
A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá acompanhar, monitorar e avaliar os projetos implementados e fornecer informações aos gestores do Colegiado de Gestão Regional para que estes possam orientar suas decisões em relação ao PAREPS.
A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço para o SUS deverá apresentar os projetos elaborados considerando o Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde, para que os projetos sejam avaliados e aprovados no CGR.
A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço para o SUS deverá constituir um projeto de atividades, designando a sua necessidade de alocação orçamentária e sua relação com o Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde.
Os projetos apresentados pelas Comissões de Integração Ensino-Serviço devem conter:
- nome de ação educativa;
- justificativa da ação. Análise de contexto da situação atual e dos problemas enfrentados pelos serviços e a proposição de estratégias para o enfrentamento dessa situação;
- objetivo da ação;
- público-alvo (identificação das instituições, das áreas de atenção e da vinculação ao SUS dos atores envolvidos);
- metodologia utilizada;
- duração e cronograma de execução;
- plano de metas/indicadores;
- resultados esperados;
- titulação a ser conferida (se for o caso);
- planilha de custos e cronograma de execução financeira;
- dados da instituição executora (as CIBs deverão listar dados mínimos);
- dados da instituição beneficiária (as CIBs deverão listar dados mínimos); e
- responsável pela coordenação do projeto com os respectivos contatos.

ANEXO LXXVIII

DIRETRIZES E ORIENTAÇÃO PARA A FORMAÇÃO DOS TRABALHADORES DE NÍVEL TÉCNICO NO ÂMBITO DO SUS

A formação dos trabalhadores de nível técnico é um componente decisivo para a efetivação da política nacional de saúde, capaz de fortalecer e aumentar a qualidade de resposta do setor da saúde às demandas da população, tendo em vista o papel dos trabalhadores de nível técnico no desenvolvimento das ações e serviços de saúde.
As ações para a formação e o desenvolvimento dos trabalhadores de nível técnico da área da saúde devem ser produto de cooperação técnica, articulação e diálogo entre as três esferas de governo, as instituições de ensino, os serviços de saúde e o controle social.
As instituições executoras dos processos de formação dos profissionais de nível técnico no âmbito do SUS deverão ser preferencialmente as Escolas Técnicas do SUS/Centros Formadores, Escolas de Saúde Pública (vinculadas à gestão estadual ou municipal) e Escolas de Formação Técnica Públicas. Outras instituições formadoras poderão ser contempladas, desde que legalmente reconhecidas e habilitadas para a formação de nível técnico. A execução da formação técnica também poderá ser desenvolvida por equipes do Estado/Município em parceria com as Escolas Técnicas. Em todos esses casos as Escolas Técnicas do SUS deverão acompanhar e avaliar a execução da formação pelas instituições executoras.
Os projetos de formação profissional de nível técnico deverão atender a todas as condições estipuladas neste Regulamento e ao plano de curso (elaborado com base nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico na área de Saúde) e devem contemplar:
- justificativa;
- objetivo;
- requisito de acesso;
- perfil profissional de conclusão;
- organização curricular ou matriz curricular para a formação, informando a carga horária total do curso, a discriminação da distribuição da carga horária entre os módulos, as unidades temáticas e/ou disciplinas e identificação das modalidades (dispersão ou concentração);
- metodologia pedagógica para formação em serviço e estratégias para acompanhamento das turmas descentralizadas; e
- avaliação da aprendizagem: critérios, detalhamento metodológico e instrumentos.

Critérios de aproveitamento de conhecimentos e experiências anteriores, com descrição do processo:
- instalações e equipamentos (descrição dos recursos físicos, materiais e equipamentos necessários à execução do curso, tanto para os momentos de trabalho teórico-prático/concentração quanto para os momentos de prática supervisionada/dispersão);
- pessoal docente e técnico, com descrição da qualificação profissional necessária e forma de seleção;
- aprovação do curso no Conselho Estadual de Educação;
- certificação: informação de que será expedido pela escola responsável Atestado de Conclusão do curso; 
- relação nominal e caracterização da equipe técnica responsável pela coordenação do projeto, constituída, no mínimo, por um coordenador-geral e um coordenador pedagógico.
Os projetos ainda deverão abranger um Plano de Execução do Curso, um Plano de Formação e uma Planilha de Custos. O Plano de Execução explicita a forma de organização e operacionalização das atividades educativas previstas, apresentando as seguintes informações:
- Municípios abrangidos pelo Projeto;
- número de trabalhadores contemplados pelo Projeto, por Município;
- número total de turmas previstas e número de alunos por turma (informar os critérios utilizados para a definição dos números e a distribuição de vagas); 
- relação nominal dos trabalhadores abrangidos pelo Projeto, organizada em turmas, por Município, após a matrícula; 
- localização das atividades educativas, por turma, nos momentos de concentração e dispersão (informar critérios utilizados);
- definição e descrição detalhada do material didático pedagógico que será fornecido ao aluno trabalhador;
- planejamento das atividades de acompanhamento das turmas e cronograma de supervisão, com detalhamento das estratégias e metodologias de acompanhamento, bem como da modalidade de registro; e
- prazo e cronograma de execução detalhado do curso, por turma.
O Plano de Formação Pedagógica para Docentes, por sua vez, deverá apresentar carga horária mínima de 88 horas, sendo o módulo inicial de, no mínimo, 40 horas, realizado antes do início do curso e deverá apresentar:
- temas abordados;
- estratégias e metodologias utilizadas; e
- estratégias de avaliação.
Por fim, a planilha de custos deverá apresentar o valor financeiro total do Projeto, detalhando os itens das despesas necessárias à execução do curso, com memória de cálculo e proposta de cronograma de desembolso.

ANEXO LXXIX

DISTRIBUIÇÃO DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA, POR UF, SEGUNDO NÍVEL

1 (um) hospital para cada milhão de habitantes com, no mínimo, 1 hospital por Estado

Estado | Nível I | Nível II | Nível III | Total
Acre | 01 | 00 | 00 | 01
Rondônia | 02 | 00 | 00 | 02
Roraima | 01 | 00 | 00 | 01
Amapá | 01 | 00 | 00 | 01
Pará | 03 | 02 | 02 | 07
Amazonas | 02 | 02 | 01 | 05
Tocantins | 02 | 00 | 00 | 02
Total Região Norte | 12 | 04 | 03 | 19
Alagoas | 01 | 01 | 01 | 03
Bahia | 08 | 04 | 02 | 14
Ceará | 04 | 02 | 02 | 08
Pernambuco | 04 | 02 | 02 | 08
Paraíba | 02 | 01 | 01 | 04
Piauí | 02 | 01 | 01 | 04
R. G. do Norte | 01 | 01 | 01 | 03
Maranhão | 04 | 01 | 01 | 06
Sergipe | 01 | 01 | 00 | 02
Total Região Nordeste | 27 | 14 | 11 | 52
Distrito Federal | 01 | 01 | 01 | 03
Goiás | 03 | 02 | 01 | 06
Mato Grosso | 01 | 01 | 01 | 03
M. Grosso do Sul | 01 | 01 | 01 | 03
Região Centro Oeste | 06 | 05 | 04 | 15
Rio Grande do Sul | 06 | 03 | 02 | 11
Santa Catarina | 03 | 02 | 01 | 06
Paraná | 06 | 02 | 02 | 10
Total Região Sul | 15 | 07 | 05 | 27
São Paulo | 20 | 12 | 07 | 39
Rio de Janeiro | 08 | 05 | 03 | 16
Minas Gerais | 08 | 06 | 05 | 19
Espírito Santo | 01 | 01 | 01 | 03
Total Região Sudeste | 37 | 24 | 16 | 77
TOTAL BRASIL | 97 | 54 | 39 | 190

ANEXO LXXX

HOSPITAIS DE REFERÊNCIA NÍVEL I

Critérios para seleção, as exigências a que deverão atender e suas competências.

1. Critérios para seleção 
Para ser selecionado como Hospital de Referência Nível I, o estabelecimento deve se enquadrar, no mínimo, em uma das seguintes condições:
- Hospital de Referência Regional com Unidade de Emergência e leitos de Terapia Intensiva; ou
- Hospital de Fronteira Internacional com, no mínimo, 50 leitos; ou
- Hospital Geral ou Pediátrico, Universitário ou de Ensino com, no mínimo, 100 leitos.

2. Exigências para a qualificação
Para que a unidade seja qualificada como Hospital de Referência Nível I, da Rede Nacional de Hospitais de Referência para o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, deverá atender às seguintes condições:
I - apresentar Termo de Adesão, a ser publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, assinado pelo diretor do hospital e pelo representante da instituição mantenedora;
II - apresentar ato formal específico de criação do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia; e
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet. 
2.1. Recomendação para composição de equipe profissional
É recomendável que o Núcleo disponha de uma equipe composta pelos seguintes profissionais:
I - 1 (um) técnico de nível superior da área de saúde com formação em saúde pública/coletiva/epidemiologia ou experiência comprovada em saúde pública/vigilância epidemiológica, formalmente designado pelo diretor do hospital como responsável técnico que deve dedicar, no mínimo, 20 horas semanais ao NHE, distribuídas pelos 5 (cinco) dias úteis; 
II - 1 (um) profissional de nível médio; e 
III - 1 (um) funcionário para desempenho das funções administrativas.

3. Competências
As atividades a ser desenvolvidas pelo Núcleo Hospitalar de Epidemiologia - NHE têm como principal objetivo a realização de ações de vigilância epidemiológica de DNC no ambiente hospitalar. Na medida de suas possibilidades, o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia poderá desenvolver ações de vigilância epidemiológica relacionadas a outros agravos de interesse epidemiológico.
O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia desenvolverá o conjunto de ações descritas abaixo e que visam à detecção e à investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para tal as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:
I - elaborar, implementar e manter o sistema de busca ativa para os pacientes internados ou atendidos em pronto-socorro e ambulatório, para a detecção de DNC;
II - notificar e investigar as DNC no âmbito hospitalar, utilizando as fichas de notificação e investigação padronizadas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN;
III - realizar a notificação imediata para as doenças que necessitam de ação de controle e investigação imediata, segundo normas e procedimentos estabelecidos pela SVS;
IV - inserir as informações nas Fichas de Investigação Epidemiológica do banco de dados do SINAN, consolidar, analisar e divulgar as informações referentes às DNC no ambiente hospitalar, respeitando as normas e rotinas estabelecidas pelo SINAN, para subsidiar o planejamento e a avaliação das ações para os gestores do hospital;
V - participar das atividades de investigação de surtos e de interrupção da cadeia de transmissão de DNC detectados no âmbito hospitalar;
VI - promover um trabalho integrado com o laboratório do hospital e com outros laboratórios de referência, bem como serviços de anatomia patológica, estabelecendo fluxo de envio de amostras e de recebimento de resultados de exames referentes às DNC;
VII - incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos para exames microbiológico e anatomopatológico, em caso de óbito por causa mal definida;
VIII - estabelecer um fluxo com a farmácia, para recebimento de informação de pacientes em uso de medicamentos próprios de DNC;
IX - promover a integração com o serviço de arquivo médico e a comissão de revisão de prontuário do hospital, para o acesso às informações necessárias à vigilância epidemiológica contidas nos prontuários e em outros registros de atendimento;
X - trabalhar em parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e, quando existente no hospital, com o Registro Hospitalar de Câncer, Comissão de Análise de Óbito, Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, Tecnovigilância, Farmacovigilância e Hemovigilância;
XI - participar de treinamento continuado para os profissionais dos serviços, estimulando a notificação das doenças no ambiente hospitalar;
XII - elaborar e divulgar periodicamente relatórios das doenças notificadas no hospital e realizar sistematicamente reuniões com as equipes médicas e de outros profissionais;
XIII - monitorar, avaliar e divulgar o perfil de morbimortalidade hospitalar; 
XIV - monitorar e avaliar o preenchimento das declarações de óbitos e de nascidos vivos; e
XV - participar do monitoramento e da avaliação dos óbitos maternos e infantis no ambiente hospitalar, nos termos definidos nos arts. 297 a 299 deste Regulamento, e na Portaria n~~º~~ 1.258/GM, de 28 de junho de 2004.

4. Atividades que podem ser desenvolvidas (não-obrigatórias)
De acordo com a realidade de cada serviço, o núcleo poderá incorporar progressivamente outras atribuições da Vigilância Epidemiológica - VE no âmbito hospitalar, tais como:
I - realizar estudos epidemiológicos complementares de DNC no ambiente hospitalar;
II - participar da elaboração e da avaliação de protocolos clínicos das DNC no ambiente hospitalar;
III - avaliar as ações de VE no ambiente hospitalar por meio de indicadores;
IV - participar das atividades de treinamento em biossegurança com os profissionais de saúde;
V - participar das atividades de imunização de profissionais e usuários no ambiente hospitalar; e
VI - assessorar tecnicamente, na unidade, os projetos de pesquisa desenvolvidos que utilizem o método epidemiológico.

ANEXO LXXXI

HOSPITAIS DE REFERÊNCIA NÍVEL II

Critérios para seleção, as exigências a que deverão atender e suas competências.

1. Critérios para seleção
Para ser selecionado como Hospital de Referência Nível II, o estabelecimento deve se enquadrar, no mínimo, em uma das seguintes condições:
- Hospital Geral ou Pediátrico, Universitário ou de Ensino com, no mínimo, 100 leitos; ou
- Hospital Geral ou Pediátrico com mais de 100 e menos de 250 leitos, com Unidade de Emergência e leitos de Terapia Intensiva; ou
- Hospital especializado em Doenças Infecciosas com menos de 100 leitos.

2. Exigências para a qualificação
Para que a unidade seja qualificada como Hospital de Referência Nível II, da Rede Nacional de Hospitais de Referência para o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito Hospitalar, deverá atender às seguintes condições:
I - apresentar Termo de Adesão, a ser publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, assinado pelo diretor do hospital e pelo representante da instituição mantenedora;
II - apresentar ato formal específico de criação do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia – NHE; e
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet.

2.1. Recomendação para composição de equipe profissional
É recomendável que o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia disponha de uma equipe composta pelos seguintes profissionais:
- 2 (dois) técnicos de nível superior da área de saúde, sendo que pelo menos um deles deverá ter experiência comprovada em saúde pública/vigilância epidemiológica e o outro com formação em saúde pública/coletiva/ epidemiologia formalmente designado pelo diretor do hospital como responsável técnico que deve dedicar, no mínimo, 20 horas semanais ao NHE, distribuídas pelos 5 (cinco) dias úteis; 
- 1 (um) profissional de nível médio; e 
- 1 (um) funcionário para desempenho das funções administrativas.
O núcleo deverá, preferencialmente, ser integrado por equipe multidisciplinar, objetivando a melhora continuada dos processos de trabalho e desenvolvimento assistencial do hospital, por meio da incorporação de técnicas e conceitos advindos da Epidemiologia, do Planejamento, das Ciências Sociais e da Tecnologia de Informação.

3. Competências
As atividades a ser desenvolvidas pelo Núcleo Hospitalar de Epidemiologia têm como principal objetivo a realização de ações de vigilância epidemiológica de DNC no ambiente hospitalar. Na medida de suas possibilidades, o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia poderá desenvolver ações de vigilância epidemiológica relacionadas a outros agravos de interesse epidemiológico.
O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia desenvolverá um conjunto de ações descritas abaixo que visam à detecção e à investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:
I - elaborar, implementar e manter o sistema de busca ativa para os pacientes internados ou atendidos em pronto-socorro e ambulatório para a detecção de DNC;
II - notificar e investigar, no âmbito hospitalar, as DNC, utilizando as fichas de notificação e investigação padronizadas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN;
III - realizar a notificação imediata para as doenças que necessitam de ação de controle e investigação imediata segundo normas e procedimentos estabelecidos pela SVS; 
IV - digitar as Fichas de Investigação Epidemiológica no SINAN, consolidar, analisar e divulgar as informações referentes às DNC no ambiente hospitalar, subsidiando o planejamento e a avaliação das ações para os gestores do hospital;
V - participar das atividades de investigação de surtos e de interrupção da cadeia de transmissão das DNC detectadas no âmbito hospitalar;
VI - monitorar e avaliar, na ausência de Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, agravos relacionados ao uso de produtos e tecnologias em saúde;
VII - promover um trabalho integrado com o laboratório do hospital e com outros laboratórios de referência, bem como com serviços de anatomia patológica, estabelecendo fluxo de envio de amostras e de recebimento de resultados de exames referentes às DNC;
VIII - incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos para exames microbiológico e anatomopatológico em caso de óbito por causa mal definida;
IX - estabelecer um fluxo com a farmácia para recebimento de informação de pacientes em uso de medicamentos próprios de DNC;
X - promover a integração com o serviço de arquivo médico e a comissão de revisão de prontuário do hospital para o acesso às informações necessárias à vigilância epidemiológica contidas nos prontuários e outros registros de atendimento;
XI - trabalhar em parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e, quando existente no hospital, com o Registro Hospitalar de Câncer, Comissão de Análise de Óbito, Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, Tecnovigilância, Farmacovigilância e Hemovigilância;
XII - realizar estudos epidemiológicos complementares das DNC no ambiente hospitalar;
XIII - elaborar e divulgar periodicamente relatórios das doenças notificadas no hospital e realizar sistematicamente reuniões com as equipes médicas e de outros profissionais; 
XIV - monitorar, avaliar e divulgar o perfil de morbimortalidade hospitalar;
XV - monitorar e avaliar o preenchimento das declarações de óbitos e de nascidos vivos;
XVI - participar do monitoramento e da avaliação dos óbitos maternos e infantis no ambiente hospitalar, nos termos definidos nos arts. 297 a 299 deste Regulamento e na Portaria n~~º~~ 1.258/GM, de 28 de junho de 2004;
XVII - participar de treinamento continuado para os profissionais dos serviços, capacitando-os para a realização de Vigilância Epidemiológica - VE no ambiente hospitalar;
XVIII - avaliar as ações de VE no ambiente hospitalar por meio de indicadores; e
XIX - participar das atividades de imunização de profissionais e de usuários no ambiente hospitalar.

4. Atividades que podem ser desenvolvidas (não-obrigatórias)
De acordo com a realidade de cada serviço, o núcleo deverá incorporar progressivamente outras atribuições da epidemiologia no âmbito hospitalar, tais como:
I - participar da elaboração e avaliação de protocolos clínicos assistenciais das DNC no ambiente hospitalar;
II - participar das atividades de treinamento em biossegurança com os profissionais de saúde;
III - assessorar tecnicamente, na unidade, os projetos de pesquisa desenvolvidos que utilizem o método epidemiológico; e
IV - monitorar e avaliar, na ausência de Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, agravos relacionados ao uso de produtos e tecnologias em saúde.

ANEXO lxxxii

HOSPITAIS DE REFERÊNCIA NÍVEL III

Critérios para seleção, as exigências a que deverão atender e suas competências.

1. Critérios para seleção
Para ser selecionado como Hospital de Referência Nível III, o estabelecimento deve se enquadrar, no mínimo, em uma das seguintes condições:
Hospital Especializado em Doenças Infecciosas com mais de 100 leitos; ou 
Hospital Geral, com mais de 250 leitos, com Unidade de Emergência e leitos de Terapia Intensiva.

2. Exigências para a qualificação
Para que a unidade seja qualificada como Hospital de Referência Nível III, da Rede Nacional de Hospitais de Referência para o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, deverá atender às seguintes condições:
I - apresentar Termo de Adesão, a ser publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, assinado pelo diretor do hospital e pelo representante da instituição mantenedora;
II - apresentar ato formal específico de criação do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia; e
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet. 
2.1. Recomendação para composição de equipe profissional
É recomendável que o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia disponha de uma equipe composta pelos seguintes profissionais:
- 3 (três) técnicos de nível superior da área de saúde, com formação em saúde pública/coletiva/epidemiologia ou experiência comprovada em saúde pública/vigilância epidemiológica com capacitação em Curso Básico em Vigilância Epidemiológica - CBVE, dos quais pelo menos um deve ter especialização em epidemiologia, formalmente designado pelo diretor do hospital como responsável técnico que deve dedicar, no mínimo, 20 horas semanais ao NHE, distribuídas pelos 5 (cinco) dias úteis; 
- 2 (dois) profissionais de nível médio; e
- 2 (dois) funcionários para desempenho das funções administrativas.
O núcleo deverá, preferencialmente, ser integrado por equipe multidisciplinar, objetivando a melhora continuada dos processos de trabalho e desenvolvimento assistencial do hospital, por intermédio de incorporação de técnicas e conceitos advindos da Epidemiologia, do Planejamento, das Ciências Sociais e da Tecnologia de Informação.

3. Competências
As atividades a ser desenvolvidas pelo Núcleo Hospitalar de Epidemiologia têm como principal objetivo a realização de ações de vigilância epidemiológica de DNC no ambiente hospitalar. Na medida de suas possibilidades, o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia – NHE poderá desenvolver ações de vigilância epidemiológica relacionadas a outros agravos de interesse epidemiológico.
O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia desenvolverá um conjunto de ações descritas abaixo que visam à detecção e à investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:
I - elaborar, implementar e manter o sistema de busca ativa para os pacientes internados ou atendidos em pronto-socorro e ambulatório para a detecção de DNC;
II - notificar e investigar, no âmbito hospitalar, as DNC, utilizando as fichas de notificação e investigação padronizadas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN;
III - realizar a notificação imediata para as doenças que necessitam de ação de controle e investigação imediata segundo normas e procedimentos estabelecidos pela SVS;
IV - digitar as Fichas de Investigação Epidemiológica no SINAN, consolidar, analisar e divulgar as informações referentes às DNC no ambiente hospitalar, subsidiando o planejamento e a avaliação das ações para os gestores do hospital;
V - participar das atividades de investigação de surtos e de interrupção da cadeia de transmissão das DNC detectadas no âmbito hospitalar;
VI - monitorar e avaliar, na ausência de Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, agravos relacionados ao uso de produtos e tecnologias em saúde;
VII - promover um trabalho integrado com o laboratório do hospital e com outros laboratórios de referência, bem como serviços de anatomia patológica, estabelecendo fluxo de envio de amostras e de recebimento de resultados de exames referentes às DNC;
VIII - incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos para exames microbiológico e anatomopatológico em caso de óbito por causa mal definida;
IX - estabelecer um fluxo com a farmácia para recebimento de informação de pacientes em uso de medicamentos próprios de DNC;
X - promover a integração com o serviço de arquivo médico e a comissão de revisão de prontuário do hospital para o acesso às informações necessárias à vigilância epidemiológica contidas nos prontuários e outros registros de atendimento;
XI - trabalhar em parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e, quando existente no hospital, com o Registro Hospitalar de Câncer, Comissão de Análise de Óbito, Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, Tecnovigilância, Farmacovigilância, Hemovigilância e Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIE;
XII - realizar estudos epidemiológicos complementares das DNC no ambiente hospitalar;
XIII - elaborar e divulgar periodicamente relatórios das doenças notificadas no hospital e realizar sistematicamente reuniões com as equipes médicas e de outros profissionais; 
XIV - monitorar, avaliar e divulgar o perfil de morbimortalidade hospitalar;
XV - monitorar, avaliar e capacitar os profissionais envolvidos no preenchimento das declarações de óbitos e de nascidos vivos;
XVI - participar do monitoramento e da avaliação dos óbitos maternos e infantis no ambiente hospitalar, nos termos definidos nos arts. 297 a 299 deste Regulamento e na Portaria n~~º~~ 1.258/GM, de 28 de junho de 2004;
XVII - realizar treinamentos para os profissionais dos serviços, capacitando-os para a realização de Vigilância Epidemiológica - VE no ambiente hospitalar;
XVIII - proporcionar campo de estágio em VE no ambiente hospitalar para residentes e alunos de cursos de especialização; 
XIX - avaliar as ações de VE no ambiente hospitalar por meio de indicadores; e
XX - participar das atividades de imunização de profissionais e usuários no ambiente hospitalar. 
De acordo com a realidade de cada serviço, o núcleo deverá incorporar progressivamente outras atribuições da epidemiologia no âmbito hospitalar.

ANEXO lxxxiii

O valor do Fator de Incentivo de acordo com o nível do hospital

Nível | Valor mensal (em 1 R$)
Nível I | 1.500,00
Nível II | 3.000,00
Nível III | 5.000,00

ANEXO lxxxiv

LISTA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA:
I - botulismo;
II - carbúnculo ou antraz;
III - cólera;
IV - coqueluche;
V - dengue;
VI - difteria;
VII - doenças de Chagas (casos agudos);
VIII - doenças meningocócicas e outras meningites;
IX - esquistosomose (em área não endêmica);
X - febre amarela;
XI - febre do nilo;
XII - febre maculosa;
XIII - febre Tifóide;
XIV - hanseníase;
XV - hantaviroses;
XVI - hepatites virais;
XVII - infecção pelo vírus da imunodeficência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical;
XVIII - leishmaniose tegumentar americana;
XIX - leishmaniose visceral;
XX - leptospirose;
XXI - malária;
XXII - meningite por haemophilus influenzae;
XXIII - peste;
XXIV - poliomielite;
XXV - paralisia flácida aguda;
XXVI - raiva humana;
XXVII - rubéola;
XXVIII - síndrome da rubéola congênita;
XXIX - sarampo;
XXX - sífilis congênita;
XXXI - síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
XXXII - síndrome respiratória aguda grave;
XXXIII - tétano;
XXXIV - tularemia;
XXXV - tuberculose; e
XXXVI - varíola.
ANEXO lxxxv
LISTA NACIONAL DE DOENÇAS E AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA:
I - botulismo;
II - carbúnculo ou antraz;
III - cólera;
IV - coqueluche;
V - dengue;
VI - difteria;
VII - doença de creutzfeldt – Jacob;
VIII - doenças de chagas (casos agudos);
IX- doença meningocócica e outras meningites;
X - esquistossomose (em área não endêmica);
XI - eventos adversos Pós-Vacinação;
XII - febre amarela;
XIII - febre do nilo ocidental;
XIV - febre maculosa;
XV - febre tifóide;
XVI – hanseníase;
XVII – hantavirose;
XVIII - hepatites virais;
XIX - infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical;
XX - influenza humana por novo subtipo (pandêmico);
XXI - leishmaniose tegumentar americana;
XXII - leishmaniose visceral;
XXIII – leptospirose;
XXIV – malária;
XXV - meningite por haemophilus influenzae;
XXVI - peste;
XXVII - poliomielite;
XXVIII - paralisia flácida aguda;
XXIX - raiva humana;
XXX - rubéola;
XXXI - síndrome da rubéola congênita;
XXXII – sarampo;
XXXIII - sífilis congênita;
XXXIV - sífilis em gestante;
XXXV - síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS;
XXXVI - síndrome febril íctero-hemorrágica aguda;
XXXVII - síndrome respiratória aguda grave;
XXXVIII - tétano;
XXXIX - tularemia;
XL - tuberculose; e
XLI - varíola;

ANEXO lxxxvi

DOENÇAS E AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO IMEDIATA:
I - caso suspeito ou confirmado de:
a) botulismo;
b) carbúnculo ou antraz;
c) cólera;
d) febre amarela;
e) febre do nilo ocidental;
f) hantaviroses;
g) influenza humana por novo subtipo (pandêmico);
h) peste;
i) poliomielite;
j) raiva Humana;
l) sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior;
m) síndrome febril íctero-hemorrágica aguda;
n) síndrome respiratória aguda grave;
o) varíola;
p) tularemia;
II - caso confirmado de:
a) tétano Neonatal;
III - surto ou agregação de casos ou de óbitos por:
a) agravos inusitados;
b) difteria;
c) doença de chagas aguda;
d) doença meningocócica;
e) influenza humana;
IV - epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrência de doenças em humanos:
a) epizootias em primatas não humanos; e
b) outras epizootias de importância epidemiológica.

ANEXO lxxxvii

Resultados laboratoriais devem ser notificados de forma imediata pelos Laboratórios de Saúde Pública dos Estados - LACEN e pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional:
I - resultado de amostra individual por:
a) botulismo;
b) carbúnculo ou antraz;
c) cólera;
d) febre amarela;
e) febre do nilo ocidental;
f) hantavirose;
g) influenza humana por novo subtipo (pandêmico);
h) peste;
i) poliomielite;
j) raiva humana;
l) sarampo;
m) síndrome respiratória aguda grave;
n) varíola;
o) tularemia;
II - resultado de amostras procedentes de investigação de surtos:
a) agravos inusitados;
b) doença de chagas aguda;
c) difteria;
d) doença meningocócica; e
e) influenza humana.
ANEXO lxxxviii

Normas relativas ao Sistema de Monitoramento da Política de Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST.

1. Acompanhamento da Evolução das Metas Programadas no Plano de Ações e Metas – PAM.
As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, qualificados para o recebimento do Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST deverão preencher quadrimestralmente o instrumento de acompanhamento de metas, de acordo com as metas programadas no respectivo Plano de Ações e Metas - PAM, e encaminhar ao PN-DST/Aids/SVS/MS até 30 dias após o encerramento do quadrimestre em questão.
As informações prestadas em relação ao cumprimento das metas programadas serão analisadas pelo PN-DST/Aids/SVS/MS e, ao final do período de 12 meses, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que não alcançarem as metas previstas no PAM e não apresentarem nenhuma justificativa para o não-atingimento, seja através do sistema de monitoramento, seja no momento do encerramento do período, estarão sujeitos às penalidades previstas, ou seja, o bloqueio do repasse de recursos e desqualificação para o recebimento do Incentivo. Entende-se por bloqueio a interrupção do repasse da(s) parcela(s) do Incentivo, em caráter temporário, determinado por uma situação específica, em que, regularizada a situação determinante, o respectivo gestor de saúde fará jus ao recebimento dos recursos retroativos ao período em que ficou bloqueado.

2. Acompanhamento da Evolução dos Indicadores e Índice Composto de DST
Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios qualificados na Política de Incentivo deverão preencher as planilhas dos indicadores e o índice composto de DST e encaminhá-los ao PN-DST/Aids/SVS/MS até 30 dias após a periodicidade definida para cada indicador.

3. Acompanhamento da Evolução da Execução dos Recursos Financeiros
A evolução da execução dos recursos financeiros será verificada por meio de dois instrumentos: 
3.1. Planilha de demonstrativo financeiro: 
As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios devem encaminhar planilha de demonstrativo financeiro para o PN-DST/Aids/SVS/MS, a cada seis meses. Esse demonstrativo deverá conter as seguintes informações: 
- nome do Estado/Município e da UF;
- data da elaboração do demonstrativo;
- valor de recursos próprios aplicados;
- valor empenhado e não pago com recursos do Incentivo;
- valor pago com recursos do Incentivo; e
- valor do recurso do Incentivo repassado para a Organização da Sociedade Civil - OSC (para as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios indicados para receber o recurso destinado às OSC, pela respectiva Comissão Intergestores Bipartite - CIB.
No caso do preenchimento do instrumento online, o nome do Estado/Município e a data de elaboração do demonstrativo serão preenchidos automaticamente pelo sistema informatizado.
3.2. Espelho da conta bancária: 
O Fundo Nacional de Saúde - FNS deverá encaminhar à SVS, que por sua vez o encaminhará ao PN-DST/Aids/SVS/MS, espelho da conta bancária dos Estados/Municípios qualificados. Caso seja verificado que o Estado/Município ficou seis meses sem movimentar a conta e não exista nenhuma justificativa explicitada na planilha de demonstrativo financeiro ou no acompanhamento das metas, o PN-DST/Aids/SVS/MS enviará carta de solicitação de justificativa para o respectivo gestor de saúde, cuja resposta não deverá ultrapassar 15 dias da data de recebimento. Caso o PN-DST/Aids/SVS/MS não receba justificativa após a data limite, será utilizada somente a informação recebida do FNS para tomar a decisão sobre o bloqueio do recurso.

4. Acompanhamento do Estabelecimento de Parceria com Organização(ões) da Sociedade Civil - OSC: 
Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios indicados para receber o recurso destinado às OSC, pela respectiva CIB, devem encaminhar quadrimestralmente para o PN-DST/Aids/SVS/MS planilha que demonstre a situação das parcerias com as OSC. Nos casos onde houver parcerias estabelecidas, essa planilha deverá conter, basicamente, as seguintes informações: nome da OSC, CNPJ, título do projeto, população abrangida, valor do projeto, período de vigência e um texto com a análise da execução no quadrimestre. Caso o Estado, o Distrito Federal ou o Município não tenha formalizado nenhuma parceria com OSC até o quadrimestre em questão, essa planilha deverá conter a análise da situação de execução da parceria com as OSC, explicitando a situação atual do processo. Se o gestor estadual/municipal de saúde não encaminhar a planilha até 30 dias após a periodicidade definida, o PN-DST/AIDS/SVS/MS encaminhará carta de solicitação de justificativa para o respectivo gestor. Nos casos onde se verificar o não-atendimento ao solicitado no item 6 dessa norma, os recursos destinados ao financiamento de ações desenvolvidas por OSC, não utilizados, orçamentária e/ou financeiramente, para este fim específico, deverão ser devolvidos ao Ministério da Saúde, por meio de código específico orientado pelo Fundo Nacional de Saúde - FNS.

5. Acompanhamento do Cumprimento das Pactuações para a disponibilização de insumos estratégicos realizadas em CIB:
5.1. Medicamentos para o tratamento de Infecções Oportunistas - IO relacionadas à Aids: 
As Comissões Intergestores Bipartite devem encaminhar ao PN-DST/AIDS-SVS/MS, a cada seis meses, um relatório qualitativo, elaborado pelas SES e o DF, contendo uma análise da situação da disponibilização dos medicamentos para tratamento de IO no seu território, informando se a SES e o conjunto de SMS de seus Municípios estão cumprindo o estabelecido na pactuação realizada na respectiva CIB como requisito ao processo de qualificação ao Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST, destacando principais problemas e possíveis soluções. Esse relatório deverá conter uma análise global de situação do porcentual da disponibilização da relação de medicamentos, bem como, quando for o caso, explicitar eventuais problemas de abastecimento da rede verificados para um ou mais medicamentos específicos.
As Secretarias Municipais de Saúde - SMS, deverão fornecer às Secretarias Estaduais de Saúde - SES as informações necessárias para elaboração do relatório qualitativo.
Caso seja relatado que o Estado, o Distrito Federal ou o Município(s) não esteja(m) cumprindo a pactuação, total ou parcialmente, o PN-DST/Aids/SVS/MS realizará supervisão local e, nos casos onde se comprovar o não-cumprimento, recomendará à CIB o estabelecimento de Termo de Compromisso com o respectivo gestor para a superação conjunta do(s) problema(s) determinante(s). Quando do estabelecimento do Termo de Compromisso, a CIB deverá encaminhar cópia desse ao PN-DST/Aids/SVS/MS.
Se o relatório citado não for enviado ao PN-DST/Aids/SVS/MS até 30(trinta) dias após a periodicidade definida para seu envio, o PN-DST/Aids/SVS/MS encaminhará carta de solicitação de justificativa à respectiva CIB ou ao Secretário de Saúde do Distrito Federal, que terá um período máximo de 15 dias, a contar da data do recebimento da solicitação, para resposta ou envio do relatório em questão. Se, ainda assim, a justificativa ou o envio do relatório não ocorrer, a questão será encaminhada à CIT para resolução.
5.2. Medicamentos para o tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST: 
As Comissões Intergestores Bipartite devem encaminhar, a cada seis meses, um relatório qualitativo, elaborado pelas SES e o DF, com uma análise da situação da disponibilização dos medicamentos para tratamento de DST no seu território, informando se a SES e o conjunto de SMS de seus Municípios estão cumprindo o estabelecido na pactuação realizada na respectiva CIB como requisito ao processo de qualificação ao Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST, destacando principais problemas e possíveis soluções. Esse relatório deverá conter uma análise global de situação do porcentual de disponibilização da relação de medicamentos, bem como, quando for o caso, explicitar eventuais problemas de abastecimento da rede verificados para um ou mais medicamentos específicos.
As Secretarias Municipais de Saúdem - SMS, deverão fornecer às Secretarias Estaduais de Saúde - SES as informações necessárias para elaboração do  relatório qualitativo.
Caso seja relatado que o Estado, o Distrito Federal ou o Município(s) não esteja(m) cumprindo a pactuação, total ou parcialmente, o PN-DST/Aids/SVS/MS realizará supervisão local e, nos casos onde se comprovar o não-cumprimento, recomendará à CIB  o estabelecimento  de Termo de Compromisso com o respectivo gestor para a superação conjunta do(s) problema(s) determinante(s). Quando do estabelecimento do Termo de Compromisso, a CIB deverá encaminhar cópia desse ao PN-DST/Aids/SVS/MS.
Se o relatório citado não for enviado ao PN-DST/Aids/SVS/MS até 30 (trinta) dias após a periodicidade definida para seu envio, o PN-DST/Aids/SVS/MS encaminhará carta de solicitação de justificativa à respectiva CIB ou ao Secretário de Saúde do Distrito Federal, que terá um período máximo de 15 dias, a contar da data do recebimento da solicitação, para resposta ou envio do relatório em questão. Se, ainda assim, a justificativa ou o envio do relatório não ocorrer, a questão será encaminhada à CIT para resolução.
5.3. Preservativos masculinos: 
Para o acompanhamento do cumprimento da pactuação de preservativos serão utilizadas as informações do Sistema de Logística e Monitoramento de Insumos de Prevenção do Programa Nacional de DST e Aids, da Secretaria de Vigilância em Saúde, já em utilização, com periodicidade mensal, pelas Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal que, para tanto, passa a ser de preenchimento obrigatório.

6. Disposições Finais:
Das justificativas e penalidades: em todas as circunstâncias citadas nos itens 1, 2, 3.1., 4 e 5.3. desta norma, 30 (trinta) dias após a periodicidade definida para o envio dos respectivos instrumentos devidamente preenchidos, o PN-DST/Aids/SVS/MS encaminhará carta de solicitação de justificativa ao respectivo gestor, que terá um período máximo de 15 dias, a contar da data do recebimento da solicitação, para resposta ou preenchimento do instrumento em questão. Se, ainda assim, a justificativa ou o preenchimento do instrumento não ocorrer, o repasse de recursos do incentivo será bloqueado até a regularização da situação pelo respectivo gestor de saúde. Caso os recursos do incentivo fiquem bloqueados por 3 meses consecutivos, devido à não-regularização por parte do gestor, o Estado, o Distrito Federal ou o Município será desqualificado do Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST. Entende-se por bloqueio a interrupção do repasse da(s) parcela(s) do Incentivo, em caráter temporário, determinado por uma situação específica, em que, regularizada a situação determinante, o respectivo gestor de saúde fará jus ao recebimento dos recursos retroativos ao período em que ficou bloqueado.
Dos instrumentos: os instrumentos que compõem o sistema de monitoramento do Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST, descritos nos itens 1, 2, 3, 4 e 5 acima, bem como as orientações para seu correto preenchimento e a periodicidade com que cada um deve ser enviado ao PN-DST/Aids/SVS/MS encontram-se disponíveis na internet, no endereço: http://www.aids.gov.br/incentivo/monitoramento.htm. O preenchimento deverá ser feito, preferencialmente, diretamente na internet. Os Estados e os Municípios que não possuem acesso à internet devem solicitar planilhas específicas ao PN-DST/Aids/SVS/MS e encaminhá-las devidamente preenchidas nos prazos estabelecidos.
Todas as informações preenchidas pelos gestores estaduais e municipais e a informação recebida do Fundo Nacional de Saúde serão disponibilizadas na internet, na página do PN-DST/Aids/SVS/MS: www.aids.gov.br/incentivo, no link Monitoramento.

ANEXO lxxxix

AIDS NAS ESCOLAS

I - INTRODUÇÃO

Há preocupação legítima por parte de pais, professores, funcionários e até das próprias crianças, em escolas de primeiro grau, quanto a eventuais riscos de transmissão do vírus da AIDS no ambiente escolar. Os mecanismos de transmissão permitem, com grande margem de certeza, qualificar como desprezível o perigo no que se refere às crianças que ainda não iniciaram atividade sexual ou encontram-se em idades nas quais o uso de drogas pela via endovenosa é muito pouco freqüente: o vírus da AIDS (HIV) é transmitido por meio do sangue, do relacionamento sexual e de gestante infectada para seu filho. Não há nenhum caso rigorosamente documentado, no mundo, de propagação no convívio escolar, sem a interveniência do uso de drogas ou do contato sexual. A literatura médica é consensual no sentido de que a convivência com o indivíduo portador do vírus da AIDS, no âmbito familiar ou em lugares de trabalho, clubes, escolas e outras comunidades sociais, afigura-se plenamente admissível. Observações decorrentes do que vem sucedendo em alguns países, há pelo menos cinco anos, atestam a inocuidade desses tipos de convívio. 
Medidas habituais de higiene, inclusive nos sanitários de uso comum, devem ser respeitadas. 
Situações nas quais pessoas podem se expor a sangue de contaminados, tendo igualmente lesões de tegumento cutâneo, oferecem riscos potenciais; todavia, elas não são mais freqüentes na escolas do que na vida civil de um modo geral, já que acidentes acontecem em todos os locais onde tem lugar atividade humana. 
Outras infecções, além da provocada pelo HIV, podem ser transmitidas pelo sangue. A hepatite, pelo vírus B, por exemplo, nunca mereceu destacada atenção e nem causou episódios de pânico e discriminação, o que mostra não ser racional nem uma coisa nem outra, quando está em foco a AIDS. 
Diante desses fatos, é judicioso que as escolas do primeiro grau preparem-se para a implantação de precauções pertinentes ao sangue, envolvendo todos os alunos, sem nenhuma preocupação com informações advindas de exames sorológicos. Qualquer ocorrência precisa ser manuseada com cuidado, para que o sangue não entre em contato com quem presta atendimento e isso implica o uso de luvas descartáveis. O sangue deixado no lugar requer cobertura com álcool a 70%, por dez minutos, ou hipoclorito de sódio 1% (ver item IV - superfícies não corpóreas), igualmente durante dez minutos, para inativar possíveis vírus presentes, só devendo ser removido depois da adoção desta providência. São essas, aliás, as normas seguidas por médicos e seus colaboradores em tarefas assistenciais, assim como por barbeiros, policiais e outros profissionais que não raramente podem ter contato com sangue, em virtude das exposições a que ficam sujeitos. Secreções e excreções (saliva. suor, lágrima, fezes e urina), excluídos o sangue, esperma e secreções vaginais, não geram risco palpável, inexistindo relatos de contaminação por intermédio delas. Precauções simples e rotineiras de higiene em relação às secreções ou excreções, nas escolas e em quaisquer outras situações de convivência, são suficientes para eliminar qualquer risco, mesmo teórico, de contaminação.
As precauções indicadas nesta instrução possuem da mesma forma o valor de prevenir outras moléstias potencialmente transmissíveis por sangue, além de infecção pelo HIV; não dependem de custosos investimentos ou de materiais complexos, estando ao alcance de qualquer escola.
Os tópicos subseqüentes procuram responder questões gerais e específicas que surgem com frequência no âmbito das escolas.

II - SITUAÇÕES GERAIS

1 - É segura a convivência com pessoas infectadas pelo vírus da AIDS na comunidade escolar? 
Sim. O vírus da AIDS não é transmitido pelo contato casual cotidiano. O HIV (vírus da AIDS) é mais frequentemente transmitido por meio de relações sexuais e pelo uso comum de agulhas e seringas infectadas. Essas atividades são obviamente proibidas nas escolas.
2 - Segundo o Ministério da Saúde os indivíduos infectados não estão obrigados a informar sobre sua condição à direção. Caso isso ocorra, qual deve ser o procedimento da direção da escola? 
Por intermédio da pessoa ou da família, em se tratando de menor, contatar confidencialmente o médico assistente e/ou a autoridade de saúde pública para verificar se é necessária a adoção de cuidados especiais para preservação da saúde do indivíduo em questão.

III - SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 

1 - MORDIDAS 
Após ter sido exaustivamente pesquisado, conclui-se que mordeduras não constituem meio de transmissão do HIV.
Embora o vírus da AIDS tenha sido isolado na saliva, isso ocorreu com muito pouca frequência. Além do mais, há evidências de que a saliva pode bloquear a ação infectante do HIV. 
No entanto, o risco teórico pode existir. Por risco teórico deve se entender "algo que nunca ocorreu e é improvável que venha a ocorrer". Portanto, a transmissão do HIV por mordeduras não deve ser motivo de preocupação na comunidade escolar. 
Em relação ao mordedor "contumaz" recomenda-se a busca de orientação profissional adequada, por tratar-se de distúrbio de comportamento e não por significar risco de transmissão do HIV. 

2 - LIMPEZA APÓS ACIDENTES 
A perda de controle orgânico, em decorrência de acidentes, pode provocar vômitos e a liberação de fezes e urina. Embora o vírus da AIDS tenha sido isolado destas excreções, bem como de secreção nasal, o risco de transmissão por estas vias inexiste. Com relação à limpeza de sangue e outros fluidos corporais, ver uso de precauções universais (item IV - ferimentos).

IV - CONTROLE DE INFECÇÕES 

1 - Como os fluidos corpóreos podem ser manipulados na comunidade escolar para prevenir a infecção pelo HIV? 
Como foi dito anteriormente não existe nenhuma evidência da transmissão do HIV por meio de vômitos, saliva, secreção nasal, fezes ou urina. Entretanto, esses fluidos podem transmitir outras infecções como hepatite A. Por essa razão recomenda-se a adoção dos seguintes procedimentos:
- uso de luvas de látex ou papel toalha para limpeza da criança;
- lavar as mãos com água e sabão após o atendimento de cada criança; e
- desinfetar superfícies ou áreas contaminadas.
2 - Qual o risco da transmissão do HIV por meio da exposição ao sangue? 
O risco, embora pequeno, existe nas seguintes condições:
a) ferimentos com instrumentos perfuro cortantes contaminados. Para que isso ocorra, é necessário que haja corte ou perfuração de outrem ou que haja contato imediato do instrumento com mucosa ou pele lesadas e, mesmo assim, a quantidade de sangue introduzido deverá ser grande para significar risco; e 
b) contato direto do sangue com mucosa ou pele lesadas.

QUAIS SÃO AS PRECAUÇÕES? 
Ferimentos:
- usar luvas de látex para manipulação de sangue em geral;
- lavar o local do ferimento com água e sabão;
- cobrir com curativo; e
- encorajar a criança a tomar as primeiras iniciativas, como comprimir o local do ferimento com gaze ou papel toalha, enquanto aguarda atendimento.
Superfícies não corpóreas:
- cobrir a superfície com álcool a 70% ou hipoclorito de sódio a 1%^* durante 10 minutos; 
- limpar o local com pano embebido em desinfetante; e 
- hipoclorito de sódio de 1% é = 1 parte de água para 4 partes de água sanitária ou água de lavadeira (Q-BOA, Cândida ou similares).

V – SOROLOGIA

Não existe indicação médica para triagem sorológica de estudantes ou funcionários de escolas, nem para admissão, nem para manutenção de matrícula e/ou emprego.

VI - CONFIDENCIALIDADE 

Em nenhuma hipótese os resultados de teste anti-HIV, eventualmente realizados, poderão ser divulgados. Aqui, como em qualquer outra situação relacionada a essa síndrome, a privacidade do indivíduo e da família deve ser sempre respeitada. A perda do sigilo, como já ocorreu, pode levar a preconceitos, com rejeição ou isolamento, acarretando sérios problemas para o indivíduo e sua família. Assim, qualquer informação sobre o estado clínico ou laboratorial deve ser estritamente confidencial. Em casos específicos de indivíduos com sintomatologia, caberá ao médico assistente ou autoridade sanitária, estabelecer as medidas de proteção ao indivíduo e à comunidade escolar. Em algumas situações, definidas pelos profissionais de saúde, poderá ser necessário que pessoas da escola saibam da condição do infectado. Por exemplo, em casos de necessidade de medicação específica, de ausências para tratamento, e na eventualidade de algum surto de doenças infecto-contagiosas na escola (ex.: catapora, sarampo) que poderá exigir medidas de proteção à criança portadora do HIV. 
Existe risco para a comunidade escolar quando uma criança, quer seja positiva ou negativa para o vírus da AIDS, desenvolve doenças como tuberculose ou meningite. Nesses casos, mas só nesses casos, recomenda-se o afastamento temporário da escola.

- REFERÊNCIAS 
- Global Programme on AIDS 
Consensus Statements from Consultation on AIDS and Sports - 16, January 1989. 
World Health Organization 
- Someone at School has AIDS 
National Association of State Boards of Education 
- Implementation of the Global Strategies for the Prevention and Control of AIDS World Health Organization 
February, 1992 
- Normatividad Sobre SIDA em América Latina y el Caribe Fuenzalida-Nuelma et. al. 
- Lei Federal n^o 6.259 - 30.10.1975 
- AIDS e o Trabalho 
Divisão Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS - 1987 
- AIDS - Recomendações Técnicas e Éticas 
Divisão Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS - 1988 

ANEXO XC

DEFINIÇÃO NACIONAL DE CASO DE AIDS, EM INDIVÍDUOS MENORES DE 13 ANOS, PARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

No dia 2 de dezembro de 1999, a Coordenação Nacional de DST e Aids reuniu o Comitê Assessor de Epidemiologia e outros peritos convidados para discutir e revisar a Definição de Caso de Aids em Crianças vigente desde 1994.
A atual revisão, assim como a anterior, visa ao aumento da sensibilidade da definição de caso, adequando-se à realidade nosológica e aos avanços técnicos, científicos e operacionais dos serviços de saúde do País, permitindo a notificação mais precoce dos casos de aids e a redução do sub-registro de casos em crianças menores de 13 anos de idade.
Essa revisão traz novos critérios de definição de caso. Nesses diferentes critérios, ampliam-se os parâmetros de diagnóstico laboratorial para o HIV; atualiza-se o critério CDC modificado e revisado, excluindo dois agravos considerados nesse critério; utiliza-se a contagem de linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança e incorpora o critério óbito já testado e validado na definição de caso de aids em adolescentes e adultos.

PARA EFEITO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E NOTIFICAÇÃO SERÃO CONSIDERADOS CASOS DE AIDS:
- Pelo critério de confirmação por sinais:
toda criança menor de 13 anos de idade que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV(1) e pelo menos 2 (dois) sinais maiores ou 1 (um) sinal maior associado com 2 (dois) sinais menores (2), segundo o critério de classificação de sinais indicativos de aids na criança estabelecido pelo Ministério da Saúde; e/ou
- Pelo critério CDC modificado:
toda criança menor de 13 anos de idade que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV (1) e pelo menos 1 (uma) doença indicativa de aids (3); e/ou
- Pelo critério CD4:
toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV (1), cuja contagem de linfócitos T + CD4 for menor do que o esperado para a idade (4); ou
- Pelo critério excepcional HIV+óbito:
toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV* e sinais e/ou sintomas relacionados à aids, que evolua para óbito, por causas não-externas, que não possa ser enquadrada em nenhum dos demais critérios de definição de caso de aids vigentes; ou
- Pelo critério excepcional óbito:
toda criança menor de 13 anos de idade em cuja Declaração de Óbito constar aids em algum dos seus campos de preenchimento e que, após investigação epidemiológica, não possa ser enquadrada em nenhum dos demais critérios de definição de caso de aids vigentes.
1) Evidência laboratorial da infecção pelo HIV na criança
Crianças menores de 24 meses, expostas ao HIV por transmissão materno-infantil, serão consideradas infectadas quando apresentarem resultado positivo em duas amostras testadas para detecção de RNA ou DNA viral (testes moleculares quantitativos para detecção da infecção pelo HIV) segundo o fluxograma proposto pela Coordenação Nacional de DST/Aids ou cultura de vírus positiva. O Ministério da Saúde preconiza a testagem após dois meses, devido ao aumento da sensibilidade observado a partir dessa idade.
A antigenemia p24 com acidificação somente poderá ser utilizada como critério de diagnóstico, quando associada a um dos demais métodos citados. 
Em crianças maiores de 24 meses ou crianças menores de 24 meses cuja exposição ao HIV não tenha sido a transmissão vertical, o diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV será confirmado quando uma amostra de soro for repetidamente reativa em um teste para pesquisa de anticorpos anti-HIV (p. ex., ELISA) e/ou em presença de um teste repetidamente positivo para antígeno e/ou cultura positiva e/ou PCR positivo. 
2) Classificação dos sinais indicativos de aids na criança

Sinais maiores | Sinais menores

Candidíase oral resistente ao tratamento habitual
Aumento crônico da parótida

Otite/sinusite crônica ou de repetição
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia

Doença diarréica crônica ou recorrente
Herpes zoster

Miocardiopatia 
Dermatite crônica

Tuberculose | Linfadenopatia = 0.5 cm em mais de 2 sítios Febre = 38º C = 1 mês ou recorrente

Perda de peso, 10% do peso anterior ou alteração na curva de crescimento de 2 percentis 
Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia

3) Doenças indicativas de aids na criança
Diagnosticada por método definitivo ou presuntivo
- infecções bacterianas múltiplas ou de repetição: meningite bacteriana, sepse, pneumonia, abscessos de órgãos internos, infecções, ósteo-articulares
- pneumonia por pneumocystis carinii;
- toxoplasmose cerebral;
- retinite por citomegalovírus;
- herpes simples muco-cutâneo 1 mês;
- gengivo-estomatite herpética recorrente;
- candidíase do esôfago;
- pneumonia linfóide intersticial;
- encefalopatia determinada pelo HIV; e
- síndrome da emaciação ("AIDS Wasting Syndrome").
Observação:
Embora a tuberculose conste entre as doenças indicativas de aids na definição do CDC de 1994, por tratar-se de doença altamente prevalente em nosso meio, foi excluída do critério CDC modificado na definição brasileira, embora conste, como sinal maior, no critério de classificação de sinais. A coccidioidomicose, por motivo inverso, isto é, por tratar-se de doença extremamente rara no País, foi excluída da definição nacional.
Diagnosticada por método definitivo ou presuntivo
- isosporíase com diarréia persistente 1 mês;
- criptosporidíase com diarréia persistente 1 mês;
- citomegalovirose em local que não o olho e; além do fígado, baço ou linfonodos;
- herpes simples dos brônquios, pulmão ou do trato gastrointestinal, excluindo a gengivo-estomatite herpética;
- leucoencefalopatia multifocal progressiva;
- candidíase da traquéia, brônquios ou pulmão;
- criptococose extrapulmonar;
- histoplasmose disseminada (em outro local que não ou além do pulmão ou linfonodos cervicais ou hilares;
- septicemia recorrente por salmonela (não tifóide);
- qualquer micobacteriose disseminada que não tuberculose (em outro local que não ou além do pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares;
- sarcoma de Kaposi; e
- linfoma primário do cérebro.
Outros linfomas não Hodgkin de células B ou fenótipo imunológico desconhecido e dos seguintes tipos histológicos:
a) linfoma maligno de células pequenas não clivadas (tipo Burkitt e não-Burkitt [anexo: termos equivalentes e códigos da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia, CID-02]); e
b) linfoma maligno imunoblástico de Doenças para Oncologia, CID-02.
Observação: “Não estão incluídos linfomas de células T (fenótipo imunológico) ou do tipo histológico não descrito como "linfocítico", "linfoblástico", células pequenas não clivadas" ou "linfoplasmocitóide.
4) Contagem de linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança
Será considerado caso de aids todo indivíduo menor de 13 anos de idade, cuja contagem de linfócitos T + CD4 seja menor do que o esperado para a idade, segundo quadro abaixo:

Idade da criança | Contagem de linfócitos T + CD4
< 12 meses | < 1500 células por mm² (<25%)
1 a 5 anos | < 1000 células por mm² (<25%)
6 a 12 anos | < 500 células por mm² (<25%)

ANEXO XCI

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,______________________________________________, fui devidamente esclarecido da importância de saber dos resultados dos meus exames e/ou do benefício de iniciar ou dar continuidade ao tratamento prescrito. Declaro que se eu não comparecer para buscar os resultados dos exames abaixo discriminados:
_________________________________________________
Ou, por algum motivo deixar de comparecer ao tratamento nas datas agendadas:
( ) Não autorizo que esse serviço de saúde entre em contato comigo;
( ) Autorizo e permito que esse serviço de saúde entre em contato comigo, por meio de:
Telefone, ( )______________________________________
Correio. Endereço: ________________________________
_______________________________________________
E-mail: __________________________________________
Visita domiciliar. Endereço: ________________________________
_____________________________________________________
Outro meio de contato determinado pelo usuário:________________

Desde que respeitados os meus direitos à privacidade e sigilo das informações, assino este termo em 2 (duas) vias, ficando uma cópia retida no serviço e outra comigo.
_______________________________, ____/____/________
(Local)                                            (data)

Nome do usuário (letra de forma): ____________________________
Assinatura do usuário ou impressão digital: ____________________
Nome do representante legal _________________________________
Assinatura do representante legal ou impressão digital:____________
Nome do entrevistador: _____________________________________
Assinatura do entrevistador: ________________________________

ANEXO XCII

1. INTRODUÇÃO

A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos para a promoção e a proteção da saúde, possibilitando a afirmação plena do potencial de crescimento e desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania. No plano individual e em escala coletiva, esses atributos estão consignados na Declaração Universal dos Direitos Humanos, promulgada há 50 anos, os quais foram posteriormente reafirmados no Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (1966) e incorporados à legislação nacional em 1992.
A concretização dos direitos humanos, e mais particularmente no âmbito da alimentação e nutrição, compreende responsabilidades tanto por parte do Estado quanto da sociedade e dos indivíduos. Assim é que, no preâmbulo da Declaração Universal dos Direitos Humanos, está inscrita a condição do ser humano de sujeito do desenvolvimento, a qual é explicitada, na Declaração sobre o Direito ao Desenvolvimento, da ONU (1986), nos seguintes termos: "Todos os seres humanos são responsáveis pelo desenvolvimento, individualmente e coletivamente, levando em conta a necessidade do respeito integral de seus direitos humanos e liberdades fundamentais, bem como suas obrigações para com a comunidade, que podem garantir a livre e completa realização do potencial humano."
Ao Estado cabe respeitar, proteger e facilitar a ação de indivíduos e comunidades em busca da capacidade de alimentar-se de forma digna, colaborando para que todos possam ter uma vida saudável, ativa, participativa e de qualidade. Nas situações em que seja inviabilizado ao indivíduo o acesso a uma alimentação e nutrição digna, tais como desastres naturais (seca, enchente etc.) ou em circunstâncias estruturais de penúria, deve o Estado, sempre que possível em parceria com a sociedade civil, garantir o direito humano à alimentação e à nutrição adequadas. A ação do Estado, nessas situações, deve ser sempre associada a medidas que visem prover as condições para que indivíduos, famílias e comunidades recuperem, dentro do mais breve espaço de tempo, a capacidade de produzir e/ou adquirir sua própria alimentação.
Os riscos nutricionais, de diferentes categorias e magnitudes, permeiam todo o ciclo da vida humana, desde a concepção até a senectude, assumindo diversas configurações epidemiológicas em função do processo saúde/doença de cada população.
Nas três últimas décadas, a constatação dessas evidências converteu-se em amplo consenso, e a segurança alimentar e nutricional passou a ser considerada requisito básico para a afirmação plena do potencial de desenvolvimento físico, mental e social de todo ser humano (Valente, 1997).
O conceito de segurança alimentar que, anteriormente, era limitado ao abastecimento, na quantidade apropriada, foi ampliado, incorporando também o acesso universal aos alimentos, o aspecto nutricional e, conseqüentemente, as questões relativas à composição, à qualidade e ao aproveitamento biológico. O Brasil adotou esse novo conceito a partir de 1986, com a I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição, o qual se consolidou quando da realização da I Conferência Nacional de Segurança Alimentar, em 1994.

Assim, no conjunto dos componentes de uma política nacional voltada para a segurança alimentar e nutricional, estão o crédito agrícola, inclusive o incentivo ao pequeno agricultor; a avaliação e a adoção de tecnologias agrícolas e industriais; os estoques estratégicos; o cooperativismo; a importação, o acesso, a distribuição, a conservação e o armazenamento de alimentos, e o manejo sustentado dos recursos naturais, entre outros.

As ações voltadas a garantir essa segurança dão, assim, conseqüência prática ao direito humano à alimentação e à nutrição, extrapolando, portanto, o setor saúde e alcançando um caráter intersetorial, sobretudo no que respeita à produção e ao consumo, o qual engloba, necessariamente, a capacidade aquisitiva da população e a escolha dos alimentos que devem ser consumidos, nesta incluídos os fatores culturais que interferem em tal seleção. Tanto a adoção do conceito de Segurança Alimentar e Nutricional, em âmbito mundial, quanto a retomada das discussões acerca do tema, por parte do Governo Brasileiro, facilitaram a compreensão do papel do setor Saúde no tocante à alimentação e nutrição, reconhecidas como elementos essenciais para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

A atuação do setor Saúde no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional é marcada por dois momentos, que podem ser denominados positivo e crítico.

O momento positivo ocorre quando a oferta, a distribuição e o consumo de alimentos, viabilizados por meios extrassetoriais e com a participação da sociedade, transcorrem com normalidade, quer em termos de quantidade, qualidade e regularidade, quer em termos de utilização biológica. Nessas condições positivas, as ações predominantes do setor Saúde são a vigilância alimentar e nutricional, a vigilância sanitária de alimentos e as medidas de caráter educativo. O momento crítico ocorre quando há falhas na oferta, no consumo ou no padrão de utilização biológica dos alimentos. Nessas circunstâncias, obstáculos extrassetoriais, deficiência de renda, quebra de produção, intercorrência na oferta ou setoriais, a exemplo da desinformação e de hábitos alimentares inadequados, bem como a ocorrência de doenças e agravos endêmicos ou epidêmicos possibilitam a existência de problemas que afetam a saúde da população e cuja resolução compete ao setor Saúde: a desnutrição, as carências específicas, a obesidade, o diabetes melito, as dislipidemias e as associações com outras doenças crônicas de reconhecida relevância epidemiológica.
No arcabouço legal referente ao Sistema Único de Saúde - SUS, essas questões estão devidamente contempladas. O art. 3~~º~~ da Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, define que a alimentação constitui um dos fatores determinantes e condicionantes da saúde da população, cujos níveis expressam "a organização social e econômica do país". No art. 6~~º~~, estão estabelecidas como atribuições específicas do SUS "a vigilância nutricional e orientação alimentar" e "o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo".
Já o parágrafo único do art. 12 define que a articulação de componentes de políticas e programas de alimentação e nutrição, cuja elaboração e execução estejam fora do setor Saúde, é realizada em Comissão Intersetorial específica, subordinada ao Conselho Nacional de Saúde. Essa Comissão deve ser integrada "pelos ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil".
De outra parte, são inúmeros os problemas inerentes à alimentação e à nutrição inadequadas, cabendo destacar, de início, as informações oriundas do UNICEF (1998) dando conta que, nos países em desenvolvimento, cerca de 55% das mortes infantis estão ligadas à desnutrição, não existindo, na história recente da humanidade, qualquer situação mórbida com esta magnitude, apesar dos avanços alcançados na redução da prevalência do problema. Além do efeito mais desfavorável, ou seja, a mortalidade, a desnutrição energético-proteica (DEP) agrava o curso de outras doenças, prolonga o tempo de internação e resulta em seqüelas para o desenvolvimento mental.
Dados de 1996, oriundos da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde - um estudo de base populacional -, indicam que 10,5% das crianças brasileiras apresentavam déficit de altura (<-2dp), e que a prevalência dessa condição variava notavelmente nas regiões brasileiras, situando-se entre 5,1%, no Sul, e 17,9%, no Nordeste.
Tomando como referência o déficit peso/idade (<-2dp), a situação também se mostrava desfavorável para o País, ocorrendo em 5,7% das crianças menores de 5 anos, com as maiores frequências sendo registradas nas regiões Norte (7,7%) e Nordeste (8,3%). Mesmo com a diminuição em mais de 20% da DEP, na última década, um contingente considerável de crianças brasileiras ainda apresentava atraso marcante de crescimento, pela relação peso/idade, na faixa crítica dos 6 aos 23 meses. Outro ponto prioritário da questão alimentar e nutricional está relacionado às deficiências de micronutrientes, centralizadas no trinômio vitamina A/ferro/iodo, sobre as quais as avaliações recentes evidenciam um quadro preocupante.
A deficiência de vitamina A, de acordo com publicação do Projeto HOPE, constitui problema endêmico em grandes espaços das regiões Norte, Nordeste e Sudeste. A despeito da escassez de informações, é possível identificar a população infantil do Nordeste como a mais vulnerável ao problema, uma vez que entre 16% a 55% das crianças apresentariam dosagem de vitamina A abaixo de 20 mcg/dl, caracterizando situações carenciais endêmicas, conforme McAuliffe e cols (1991), Diniz (1997) e Veras e cols (1998).
Existem, igualmente, indicações da ocorrência da hipovitaminose A em bolsões de pobreza de Minas Gerais e de São Paulo, além de áreas da região Norte. Nessas áreas, mais de 15% das amostras de sangue examinadas comprovaram que a dosagem de vitamina A estava também abaixo do limite. Essa deficiência é, ainda, a principal causa da cegueira evitável no mundo, estando também associada a 23% das mortes por diarréias, em crianças. Estudos promovidos pelo UNICEF, em 1980, indicaram que cerca de 25% dos sobreviventes à xeroftalmia grave perdem completamente a visão, e que os sinais clínicos da hipovitaminose A estão quase sempre acompanhados de manifestações de deficiência energético-proteica. Nos dois casos, as infecções desempenham papel relevante. No tocante à deficiência de ferro, ressalta-se a anemia como problema nutricional de maior magnitude no País, acometendo sobretudo mulheres no período fértil e crianças menores de dois anos de idade. Estima-se que, de cada dez gestantes que fazem o pré-natal, três são anêmicas, sendo bem maior a proporção entre crianças: 50% ou mais (Arruda, 1995). É ilustrativo referir que, no estado de São Paulo, mesmo considerando os notáveis avanços obtidos na redução da mortalidade infantil e pré-escolar, bem como no controle da desnutrição infantil, nos últimos 22 anos, a frequência de anemia em crianças elevou-se em mais de 100%: 22%, em 1974; 35%, em 1985; e 46%, em 1996 (Monteiro, 1997). Quanto ao bócio e outros distúrbios decorrentes da deficiência de iodo, pode-se considerar que representam, igualmente, grave problema, inclusive pelo risco de associação com o cretinismo e a surdo-mudez irreversíveis, constituindo o principal fator de idiotia evitável no mundo. No inquérito nacional realizado em 1994/1995, realizado pelo então Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, foi pesquisada a prevalência do bócio entre escolares de seis a 14 anos de idade. Observa-se que o problema do bócio é bastante localizado no País, concentrando-se nos Estados de Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Rondônia, Amazonas e Acre. do Tocantins apresenta, globalmente, deficiência de iodo, embora, em 35 dos Municípios estudados, 10% ou mais dos escolares apresentaram valores muito baixos para excreção urinária. Esses Municípios concen 
Nesse estudo, foi também analisada a concentração de iodo na urina, o marcador bioquímico mais recomendado atualmente, tendo em conta os problemas de validade e precisão da medição do bócio por palpação. Segundo esse indicador bioquímico, apenas o Estado travam-se nos Estados de Tocantins, Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul.
Outra ocorrência extremamente importante no cenário da alimentação e nutrição no Brasil é a manutenção de índices ainda insatisfatórios de aleitamento materno exclusivo, apesar dos relevantes progressos observados nas últimas décadas.
Uma análise da Fundação Oswaldo Cruz relacionando a prática da amamentação com economia familiar refere que, se todas as crianças nascidas em 1995 tivessem sido amamentadas exclusivamente ao peito, até aos seis meses de vida, teriam sido poupados 423,8 milhões de litros de leite, que representam um custo superior a 200 milhões de dólares. Se as práticas de aleitamento materno seguissem as recomendações, além dos ganhos incalculáveis para a saúde, nutrição e bem-estar das crianças, a despesa das famílias com crianças em idade de amamentação seria, sem dúvida, bastante reduzida .
Convivendo com o quadro carencial apresentado, observa-se no Brasil, em contrapartida, a evolução epidêmica da obesidade, das dislipidemias e suas relações com as doenças cardiovasculares.
Trata-se, nos termos em que hoje se apresenta, de uma situação epidemiológica nunca antes experimentada.
Segundo relatório conjunto do Banco Interamericano de Desenvolvimento e da Organização Mundial da Saúde, de 1996, o incremento da obesidade e das enfermidades crônicas associadas à alimentação, particularmente nos grupos de baixo nível socioeconômico, tem alcançado proporções da ordem de 50% entre os adultos.
A obesidade na população brasileira está se tornando bem mais frequente do que a própria desnutrição infantil, indicando um processo de transição epidemiológica que deve ser devidamente valorizado no plano da saúde coletiva. As doenças cardiovasculares, que representam a principal causa de morte e de incapacidade na vida adulta e na velhice e são responsáveis, no Brasil, por 34% de todas as causas de óbito, estão relacionadas, em grande parte, com a obesidade e com práticas alimentares e estilos de vida inadequados. Cabe registrar que a avaliação antropométrica dos brasileiros adultos, pelo Índice de Massa Corporal, decorrente da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição - PNSN, realizada em 1989 e divulgada em 1990, indicou que cerca de 24,6% apresentavam sobrepeso e 8,3% eram obesos. O problema começa a ser evidenciado também em crianças e adolescentes. Ainda em 1990, os resultados do Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes Melito, promovido pelo Ministério da Saúde, mostraram a ocorrência de 7,6% de casos na faixa de 30 a 69 anos, resultados compatíveis com os encontrados em Pernambuco (1998). Estima-se que existam 5 milhões de diabéticos no País, 50% dos quais desconhecem a sua situação. Acrescem-se a esses problemas os hábitos alimentares inapropriados, que constituem, igualmente, um grande desafio. Nas diferentes regiões do Brasil, a cultura popular ainda preserva tradições e práticas alimentares errôneas sobre o valor nutritivo, propriedades terapêuticas, indicações ou interdições de alimentos ou de suas combinações. Ressalte-se, de outra parte, a multiplicação do comércio de fast food e o crescente uso de alimentos pré-cozidos ou de cozimento rápido, em que as técnicas modernas de produção são fundamentais para a garantia da qualidade nutricional. Influenciando ainda nos hábitos alimentares, cabe registrar o expressivo volume de refeições diárias oferecidas a diferentes segmentos populacionais, sendo exemplos: 36 milhões, na merenda escolar; 300 mil, nas Forças Armadas; e 10 milhões de trabalhadores atendidos pelo Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT.
Assim, o atendimento adequado dos vários núcleos populacionais específicos em suas necessidades nutricionais é um outro grande desafio. O alto índice de urbanização e concentração humana nas grandes metrópoles brasileiras requer que o setor produtivo se organize para responder em volume, qualidade e preço, por meio da utilização de técnicas apropriadas de produção, industrialização, conservação e distribuição dos alimentos.
No tocante, ainda, à questão da industrialização de alimentos, que envolve diretamente a complexa ação de vigilância sanitária, é importante levar em conta a quantidade de produtos e empresas existentes. No Brasil, conta-se atualmente com cerca de 100 mil produtos alimentícios e 20 mil empresas cadastradas.
Outra vertente a considerar é o fluxo crescente de alimentos importados, que requer maior ação da vigilância sanitária. Ademais, outros fatores relevantes estão vinculados à segurança e à qualidade dos produtos, cabendo destacar: o avanço científico e tecnológico em relação à avaliação do valor nutritivo dos alimentos; os efeitos das técnicas de industrialização, conservação, enriquecimento e tratamento culinário; as necessidades nutricionais do homem, sob diferentes condições fisiológicas e patológicas, transição demográfica e consequências nutricionais dos estilos de vida; e a implementação e fiscalização do cumprimento da legislação pertinente.
Uma outra análise importante no contexto da alimentação e nutrição diz respeito às diferenciações regionais. O Relatório do Desenvolvimento Humano de 1997 destaca a redução da pobreza no País, com extensão e padrões que variam internamente, porque o Índice de Pobreza Humana - IPH difere de maneira expressiva de uma região para outra.
O IPH encontrado no Nordeste foi de 46%; já no Sul e no Sudeste, ficou situado em 17% e 14%, respectivamente. Assinalam ainda os estudos que essas disparidades têm se ampliado ao longo das duas últimas décadas, haja vista que a prevalência de pobreza humana decresceu 2/3 no Sul e apenas 1/3 no Nordeste (PNUD, 1997). Enquanto na população urbana do Nordeste 13% de crianças apresentam déficit de estatura, na zona rural, a freqüência é de 25,2%, em contraste com 4,6% no Centro-Sul urbano do País.
Nas áreas urbanas da Região Norte, analisando-se tendências passadas e recentes, verifica-se que o declínio da prevalência é menor do que a observada no resto do País. Em 1996, os maiores índices de déficit de crescimento na população urbana passaram a ser encontrados no Norte e não mais no Nordeste.
Constata-se, assim, que é bastante complexa a situação da alimentação e nutrição no Brasil, País com características epidemiológicas e regionais bastante heterogêneas, no qual coexistem problemas típicos de sociedades subdesenvolvidas e de países desenvolvidos.

2. PROPÓSITO
A presente Política Nacional de Alimentação e Nutrição integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional. Dessa forma dimensionada e compondo, portanto, o conjunto das políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição adequadas, essa Política tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. Para assegurar os direitos humanos no âmbito da alimentação e nutrição, a definição dessa Política setorial compreendeu a revisão de conceitos, levando em conta a diversidade e a necessidade de tratamento diferenciado e tendo por base a análise da situação alimentar e nutricional da população. Essa revisão implicará, por via de consequência, o redimensionamento das práticas, mediante a formulação ou readequação dos planos, programas, projetos ou atividades que operacionalizarão as diretrizes fixadas nessa Política Nacional.

3. DIRETRIZES
Para o alcance do propósito dessa Política Nacional de Alimentação e Nutrição, são definidas como diretrizes: estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços nesse contexto; monitoramento da situação alimentar e nutricional; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição; promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; e desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.
3.1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos
Na condição de detentor dos dados epidemiológicos relativos aos aspectos favoráveis e desfavoráveis da alimentação e nutrição, em âmbito nacional, o setor Saúde deverá promover ampla articulação com outros setores governamentais, a sociedade civil e o setor produtivo, cuja atuação esteja relacionada a determinantes que interferem no acesso universal aos alimentos de boa qualidade.
Tal ação intersetorial consistirá, portanto, em ampla negociação e tem em conta que os principais determinantes da alimentação e nutrição saudáveis não são do domínio direto do setor Saúde, como por exemplo: o acesso ao trabalho, ao emprego e à renda; a produção, o armazenamento e a distribuição de produtos agrícolas; o crédito agrícola e o estímulo ao pequeno produtor; os estoques de alimentos; o abastecimento e a suplementação alimentar de diferentes segmentos populacionais e sociais, entre os quais os programas desenvolvidos de forma articulada com a produção de alimentos locais e regionais.
3.2. Garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços neste contexto
O redirecionamento e o fortalecimento das ações de vigilância sanitária serão focos de atenção especial na busca da garantia da segurança e da qualidade dos produtos e da prestação de serviços na área de alimentos. Essas ações constituem, assim, instrumento básico na preservação de atributos relacionados com o valor nutricional e com os critérios de qualidade sanitária dos alimentos e na prestação de serviços neste âmbito, com vistas à proteção da saúde do consumidor, dentro da perspectiva do direito humano à alimentação e nutrição adequadas.
Tal questão é particularmente importante em face, principalmente, das constantes reciclagens nas tecnologias de produção, processamento industrial, conservação, embalagens e outros aspectos que compõem o perfil da oferta e do consumo alimentar da população, inclusive as tecnologias de controle dos perigos que percorrem toda a cadeia alimentar. Em todos os níveis de atuação, será buscada e estimulada a constituição de parcerias com órgãos de proteção do consumidor, entidades da sociedade civil e do setor produtivo ligados ao tema, com o objetivo de divulgar as informações relevantes ao direito à qualidade e segurança dos alimentos, de modo a facilitar o acesso de todos os cidadãos a mecanismos destinados a garantir esse direito.
No âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, deverá ser fortalecido o componente relativo a alimentos e serviços de alimentação, mediante a revisão e/ou adequação das normas técnicas e operacionais, enfatizando aquelas relacionadas à prevenção de agravos à saúde. Nesse sentido, será buscada a modernização dos instrumentos de fiscalização, com a adoção de medidas de controle e segurança na produção e na prestação de serviços na área de alimentos, levando em conta, em especial, a análise dos perigos e o controle de pontos críticos, visando à prevenção de doenças transmitidas por alimentos e perdas econômicas por deterioração.
Para tanto, o setor público deverá proporcionar, nos três níveis de gestão do SUS, infraestrutura adequada nesta, incluídos os diferentes recursos para o desenvolvimento das ações de vigilância sanitária. Ao lado disso, atualizará normas de racionalização, coordenação e controle dos processos de vigilância sanitária, de modo a possibilitar uma atuação ágil e consistente em todos os segmentos da cadeia alimentar, desde a produção, rotulagem, incluindo a rotulagem nutricional, embalagem e reembalagem, armazenagem, transporte, comercialização, até o consumo.
Será promovida, igualmente, a atualização da legislação sanitária nacional sobre alimentos, considerando os avanços da biotecnologia, processos de transgenicidade e outros, bem como a compatibilização de critérios e procedimentos da vigilância, consoante aos instrumentos legais que regem os acordos internacionais. Em relação ao MERCOSUL, deverão ser realizados, inclusive, os ajustes requeridos pelo intercâmbio de alimentos in natura ou industrializados entre o Brasil e os demais países que o integram.
No campo da articulação intersetorial, buscar-se-á, ainda, a compatibilização dos procedimentos de vigilância sanitária, desenvolvidos pelo setor Saúde, com aqueles praticados por outros setores, para que sejam potencializados os recursos disponíveis e evitada a superposição de ações e conflitos entre instituições.
A consolidação do processo de descentralização da gestão das ações de vigilância sanitária, para as esferas estadual e municipal, constituirá, igualmente, uma medida essencial na busca da garantia da segurança e da qualidade dos produtos. No tocante à descentralização, deverá ser concedida prioridade às ações de vigilância sanitária dos alimentos, particularmente daqueles de interesse coletivo, utilizados como veículos de micronutrientes, de que é exemplo o sal , sobretudo por meio de incentivos financeiros específicos.
3.3. Monitoramento da situação alimentar e nutricional
Para o monitoramento da situação alimentar e nutricional, será ampliado e aperfeiçoado o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN , de modo a agilizar os seus procedimentos e a estender sua cobertura a todo o País. A consolidação desse Sistema deverá ser feita, especialmente, com o apoio de centros colaboradores em alimentação e nutrição e de núcleos de trabalho existentes na quase totalidade dos Estados e em centenas de Municípios brasileiros.
A atuação do SISVAN compreenderá a descrição contínua e a predição de tendências das condições de alimentação e nutrição da população, bem como de seus fatores determinantes. O diagnóstico descritivo e analítico dos problemas e dos principais fatores determinantes deverá caracterizar áreas geográficas, segmentos sociais e grupos biológicos de maior risco. A análise dessas informações irá favorecer o estabelecimento de tendências evolutivas espontâneas ou condicionadas por intervenções gerais e específicas.
Uma das medidas prioritárias a ser implementadas estará representada pela instalação de sítios sentinelas que possam testemunhar o comportamento epidemiológico dos problemas e sua vinculação com marcadores de risco. A organização desses sítios deverá ocorrer, principalmente, em áreas e junto a populações de elevado risco, devendo estar relacionados, sobretudo, a eventos de difícil mensuração, tais como hipovitaminose A e deficiência de iodo.
No monitoramento da situação alimentar e nutricional, o SISVAN deverá concentrar sua atenção na gestante e no crescimento e desenvolvimento das crianças, servindo de eixo para todo trabalho empreendido na rede de serviços, de forma especial na atenção básica de saúde, inclusive considerando o compromisso de sua universalização.
Buscar-se-á, também no âmbito da rede de serviços, incorporar às rotinas de atendimento o monitoramento do estado nutricional de cada usuário, visando à detecção da situação de risco e a prescrição de ações que possibilitem a prevenção de seus efeitos e a garantia da reversão ao quadro de normalidade. Uma outra prioridade será o mapeamento das endemias carenciais, de modo a evidenciar a sua distribuição espacial e a indicar a magnitude da ocorrência da desnutrição energético-proteica, da anemia, da hipovitaminose A e da deficiência de iodo. No tocante ao acompanhamento da situação das doenças crônicas não-transmissíveis, relacionadas com a alimentação e estilos de vida considerados inadequados, o trabalho deverá ser compatibilizado com os sistemas em funcionamento, em termos da coleta, da geração, do fluxo, do processamento e da análise dos dados, de que são exemplos: o Sistema de Informação de Mortalidade - SIM, o Sistema de Informação de Nascidos Vivos - SINASC, o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis - SINAN, no qual será incluído o registro de formas graves de desnutrição, e o Sistema de Informação Ambulatorial - SIAB.
De forma mais específica, os sistemas de informação enfocarão aspectos ligados às práticas de aleitamento materno e aos fatores de interferência positiva ou negativa, bem como à avaliação periódica do estado de nutrição de alunos das escolas públicas. Configurarão, ainda, pontos fundamentais desta diretriz o monitoramento da produção de alimentos e a análise crítica da evolução qualitativa e quantitativa de sua oferta e de seu consumo.
Além disso, deverão ser enfatizadas a coleta e a análise de dados macroeconômicos e sociais indicativos da situação alimentar e, por conseguinte, de riscos difusos ou localizados de insegurança. Eventos mobilizadores de grandes contingentes de população, como os "dias nacionais de vacinação", devem ser aproveitados como oportunidades para a realização de estudos sobre alimentação e nutrição.
Com essa conformação, o SISVAN será o suporte para o desenho e o ajuste de programas, a atualização contínua e a análise sistemática de informações concernentes à situação alimentar e nutricional do País, produzindo, assim, o desejado feed-back entre informação, ação e avaliação de resultados.
Nesse sentido, deverá produzir um elenco básico de indicadores capazes de apontar os eventos de maior interesse, tais como: disponibilidade de alimentos, aspectos qualitativos e quantitativos da dieta consumida, práticas de amamentação e perfil da dieta complementar pós-desmame, distribuição do peso ao nascer, prevalência da desnutrição energético-proteica, de anemias, do sobrepeso, das deficiências de iodo e de vitamina A e das demais carências de micronutrientes relacionadas às enfermidades crônicas não-transmissíveis.
3.4. Promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis
A promoção de práticas alimentares saudáveis, que se inicia com o incentivo ao aleitamento materno, está inserida no contexto da adoção de estilos de vida saudáveis, componente importante da promoção da saúde. Nesse sentido, ênfase será dada à socialização do conhecimento sobre os alimentos e o processo de alimentação, bem como acerca da prevenção dos problemas nutricionais, desde a desnutrição incluindo as carências específicas até a obesidade. O direito humano à alimentação deverá sempre ser citado em todo material educativo, pois é condição indispensável à vida e à construção da cidadania.
As ações dirigidas à adoção de práticas alimentares saudáveis deverão integrar todas as medidas decorrentes das diretrizes definidas nesta Política. Além das iniciativas inerentes a cada medida específica que vier a ser adotada, atenção especial deverá ser dada ao desenvolvimento de processo educativo permanente acerca das questões atinentes à alimentação e à nutrição, bem como à promoção de campanhas de comunicação social sistemáticas. Para isso, deverá ser buscado o engajamento das entidades técnico-científicas, dos estabelecimentos de ensino, dos veículos de comunicação, de entidades da sociedade civil e do setor produtivo. Merecerá, igualmente, enfoque prioritário o resgate de hábitos e práticas alimentares regionais inerentes ao consumo de alimentos locais de baixo custo e elevado valor nutritivo, bem como de padrões alimentares mais variados, desde os primeiros anos de vida até a idade adulta e a velhice. Deverá, além disso, ser concedida ênfase particular à orientação quanto à prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis, tais como as cardiovasculares e a diabetes melito, e à adoção de hábitos alimentares apropriados por seus portadores, como forma de se evitar o agravamento dessas patologias.
A educação alimentar e nutricional contém elementos complexos e até conflituosos. Dessa forma, deverão ser buscados consensos sobre conteúdos, métodos e técnicas do processo educativo, considerando os diferentes espaços geográficos, econômicos e culturais. A promoção de práticas alimentares contemplará, também, iniciativas específicas dirigidas ao aleitamento materno, tendo prioridade, nesse contexto, as mulheres em idade fértil.
A revisão de métodos e estratégias de atuação, sobretudo no âmbito do setor Saúde, constituirá medida básica e inicial para a efetivação da prioridade conferida ao incentivo ao aleitamento materno.  Nesse trabalho, será buscada, igualmente, a articulação com os diferentes segmentos sociais, em especial aqueles com maior capacidade de influenciar as práticas do aleitamento, tais como: entidades representativas de diversas categorias profissionais em saúde; entidades representativas da indústria da alimentação e nutrição; de comunicadores sociais e de educação; de lideranças comunitárias; de defesa do consumidor; de extensionistas; e de organizações da sociedade civil de um modo geral.
Importante, também, será a adoção de medidas voltadas ao disciplinamento da publicidade de produtos alimentícios infantis, sobretudo em parceria com as entidades representativas da área de propaganda, com as empresas de comunicação, com entidades da sociedade civil e do setor produtivo.
Ao lado disso, a partir de critérios previamente estabelecidos, serão apoiados programas institucionais, a exemplo do "Hospital Amigo da Criança" e dos bancos de leite humano, bem como movimentos voltados ao estímulo à amamentação, de iniciativa de organizações não-governamentais. Os bancos de leite receberão uma atenção particular, para que as suas atividades sejam fortalecidas e incorporadas efetivamente na rotina dos serviços de saúde. Esses bancos deverão ser disseminados para todo o País. Especificamente em relação ao reconhecimento de serviços na categoria "Hospital Amigo da Criança", deverá ser efetuada a sua reavaliação contínua, bem como realizada a revisão dos critérios de avaliação para credenciamento, especialmente com vistas à reformulação de rotinas hospitalares que facilitem a prática do aleitamento materno. No tocante à legislação, serão reforçados, divulgados e ampliados aqueles dispositivos que assegurem às mães condições básicas para amamentarem os seus filhos, tais como horários e locais de trabalho compatíveis com a prática do aleitamento. Uma referência essencial na incorporação de todas essas medidas são os diversos códigos, regulamentos e normas, nacionais e internacionais, relativos à industrialização, à comercialização e à propaganda de alimentos processados para uso infantil.
Constituirá, também, medida relevante o acompanhamento do processo de industrialização e comercialização de produtos farmacêuticos e/ou dietéticos, apresentados como soluções terapêuticas ou profiláticas de problemas nutricionais, de que são exemplos importantes: o controle do peso, da fadiga, do processo de envelhecimento, bem como a prevenção e o tratamento eficaz de doenças de difícil manejo, além de outras indicações discutíveis ou francamente injustificadas. Ao lado disso, serão implementadas iniciativas que possibilitem o acompanhamento e o monitoramento de práticas de marketing sob os critérios e interesses de uma vida efetivamente saudável. Nesse particular, serão objeto de atenção as questões relacionadas ao sobrepeso e suas implicações. Deverá ser consolidado o conteúdo técnico das medidas em desenvolvimento, o qual servirá de base para a elaboração de materiais informativo e instrucional, destinado, especialmente, a apoiar a capacitação de profissionais da rede básica de saúde em orientação alimentar.
3.5. Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e à nutrição. A inexistência de uma divisão clara entre as medidas institucionais específicas de nutrição e as intervenções convencionais de saúde exigirá uma atuação baseada em duas situações polares.
Na primeira, prevalece um quadro de morbimortalidade, dominado pelo binômio desnutrição/infecção, que afeta, principalmente, as crianças pobres, nas regiões de atraso econômico e social. Na segunda, está o grupo predominante do sobrepeso e obesidade, diabetes melito, doenças cardiovasculares e algumas afecções neoplásicas, tendo como hospedeiro eletivo o segmento de adultos e pessoas de idade mais avançada, a despeito de se reconhecer que muitos desses problemas podem ter início na infância.
No grupo das enfermidades crônicas não-transmissíveis, as medidas estarão voltadas à promoção da saúde e ao controle dos desvios alimentares e nutricionais, por constituírem as condutas mais eficazes para prevenir sua instalação e evolução. Os problemas alimentares e nutricionais que gravitam em torno da desnutrição energético-proteica (DEP) serão enfocados por meio de uma abordagem familiar, reconhecendo-se que os fatores de risco se definem dentro de um contexto que poderia ser considerado como "família vulnerável". Na prática, essa visualização torna recomendável a avaliação simultânea de outros membros da família, principalmente irmãos e, eventualmente, mães em condições de sobrecarga fisiológica, como gestação e lactação.
Assim, no binômio desnutrição/infecção, serão enfatizadas as ações dirigidas à prevenção e ao manejo adequado das doenças infecciosas. A distribuição de alimentos e a educação alimentar constituirão ferramentas indispensáveis, que serão trabalhadas em conjunto com a prevenção e o controle das diarréias, das infecções respiratórias agudas e das doenças imunopreveníveis, medidas essenciais para evitar a desnutrição ou o seu agravamento. A ação do Estado, nessas situações, deverá ser sempre associada a medidas que visem prover as condições para que indivíduos, famílias e comunidades recuperem, dentro do maior espaço de tempo, a capacidade de produzir ou adquirir sua própria alimentação.
A vigilância do crescimento e do desenvolvimento será adotada como eixo de apoio a todas as atividades de assistência à saúde da criança. Deverão receber atenção especial as crianças nascidas com baixo peso, em face do elevado grau de vulnerabilidade à desnutrição e às doenças infecciosas. Para o enfrentamento dos problemas atinentes ao baixo peso ao nascer e à DEP em crianças, deverá ser concedida prioridade à normalização de medidas relacionadas aos fatores de risco e ao seguimento de casos que se enquadram nessas condições nas diferentes instâncias e circunstâncias do atendimento.
As crianças em risco de desnutrição, compreendidas na faixa etária dos seis aos 23 meses de idade, levando-se em consideração a realidade epidemiológica da região, serão atendidas mediante a assistência alimentar, o controle de doenças coexistentes e a vigilância dos irmãos ou contatos, incluindo as gestantes e as nutrizes em risco nutricional, com ênfase nos bolsões de pobreza. O monitoramento do estado nutricional, fundamental para a prevenção e o controle da DEP, será incorporado às rotinas da assistência em geral, de forma a cobrir toda a faixa etária de risco e possibilitando a identificação e o desenvolvimento de ações voltadas à (ao): redução da freqüência da desnutrição moderada e grave em crianças; diminuição da ocorrência de anemia e desnutrição em gestantes; redução da incidência do baixo peso ao nascer; e acompanhamento dos casos enquadrados nessa condição.
Na adoção de cuidados especiais às crianças dos seis aos 23 primeiros meses de vida, valer-se-á, como referência, de experiências desenvolvidas no País e que vêm obtendo resultados importantes. Nesse particular, serão assegurados apoio alimentar, cuidados nutricionais específicos e atenção básica de saúde a todas as crianças nessa faixa etária que estejam situadas abaixo do percentil 10 da relação peso/idade, com ênfase nos casos abaixo do percentil 3, mediante o desenvolvimento de ações de reabilitação nutricional. Deverá ser considerada, também, a evolução do peso da criança e não somente a localização pontual no cartão da criança. Em relação às carências de micronutrientes, e especificamente no controle da deficiência de ferro, serão adotadas como medidas essenciais o enriquecimento alimentar, a orientação educativa e, sobretudo, o uso de ferro medicamentoso.
Para a redução da anemia por carência de ferro no País, serão implementadas ações de fortificação de parte da produção brasileira das farinhas de trigo e de milho, alimentos de largo consumo popular e de baixo custo. Com isso, buscar-se-á reduzir a anemia ferropriva em pré-escolares em até um terço, até o ano 2003, tendo em vista protocolo, nesse sentido, já firmado entre o Governo brasileiro e o setor produtivo.
No combate à hipovitaminose A, nas áreas reconhecidas como de risco, além da aplicação periódica e emergencial de megadoses de retinol, deverá ser promovido o estímulo à produção e ao consumo de fontes alimentares ricas nesta vitamina ou seus precursores e, quando necessário, o enriquecimento/fortificação de alguns alimentos. Nas áreas de risco de hipovitaminose A, ao lado de outros cuidados compreendidos no elenco das ações que integram a atenção básica à saúde, serão sistematizadas medidas periódicas de administração de doses massivas deste nutriente a todas as crianças menores de cinco anos. O enriquecimento do leite e das massas alimentares com vitamina A, ferro ou, eventualmente, com outros nutrientes, também deverá ser promovido.
Além disso, levando em conta a importância epidemiológica da deficiência desses nutrientes no País, promover-se-á a complementação das tabelas de composição químico-nutricional dos principais alimentos consumidos no Brasil, valorizando o conteúdo e a biodisponibilidade de ferro e de precursores da vitamina A. Já o enfrentamento dos distúrbios produzidos pela deficiência primária de iodo será feito mediante a iodação do sal de consumo doméstico e de consumo animal, assegurando-se as condições legais, administrativas e operacionais para a aplicação sistemática dessa medida. No combate à deficiência de iodo, deverá ser garantido que todo o sal de consumo humano e animal seja enriquecido com o iodato de potássio, para o que serão sistematizadas e implementadas medidas contínuas de controle, quer no próprio processo de adição do iodo, junto às indústrias, quer mediante ações de fiscalização, a partir da colocação do produto, no mercado, para consumo. Para tanto, será implementada a parceria entre os setores governamental e o industrial, consubstanciada no compromisso da adição do iodo ao sal destinado ao consumo humano, independentemente da forma de seu fornecimento.
Por outro lado, o estímulo ao aleitamento materno terá importância estratégica, quer na prevenção da desnutrição energético-proteica, da anemia e da deficiência de vitamina A, nos primeiros meses de vida, quer na redução da incidência, duração e gravidade das diarréias e das infecções respiratórias agudas.
Deverão ser consolidados, pelas três esferas de gestão, os esforços destinados a ampliar a duração do aleitamento materno, de modo que a prática da amamentação exclusiva se estenda até os seis meses de idade e o aleitamento, combinado com a introdução de alimentos adequados, se prolongue até o segundo ano de vida. Esses esforços, em sua maioria de caráter intersetorial, deverão assegurar condições básicas que permitam às mães amamentar seus filhos. Nesse particular, será conferida ênfase à recuperação e consolidação da cultura da amamentação, por meio da adoção de medidas específicas, tais como a suplementação alimentar às nutrizes, o "Hospital Amigo da Criança", implementação de bancos de leite humano, divulgação e fiscalização da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, respaldadas por uma ação educativa intensiva, adequada e permanente. Um dos mecanismos para garantir a execução dessas atividades será a transferência de recursos federais específicos para o controle das carências e outros distúrbios nutricionais. Os municípios habilitados nas condições de gestão estabelecidas na Norma Operacional Básica de 1996 - Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal poderão -, atendidos os critérios fixados, credenciar-se para receber um incentivo financeiro agregado ao Piso da Atenção Básica (o PAB). Os recursos serão transferidos, de forma regular e automática, diretamente do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde.
É importante assinalar que, na conformidade do disposto sobre o incentivo financeiro destinado ao custeio das medidas relativas à alimentação e nutrição, estão definidas todas as ações a ser empreendidas, entre as quais aquelas inerentes ao controle da desnutrição de grupos de risco.
3.6. Promoção de linhas de investigação
A implementação de todas as diretrizes desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição contará com o suporte de linhas de investigação, desenvolvidas de acordo com as normas da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Humana - CONEP/MS, que esclareçam aspectos particulares e até gerais de alguns problemas, avaliem a contribuição dos fatores causais envolvidos e indiquem as medidas mais apropriadas para seu controle. Nesse sentido, as linhas de pesquisas a ser estabelecidas e apoiadas deverão permitir o domínio do cenário de situações e dos fatores que interessam para a definição e a execução de ações de nutrição.
Entre as linhas de interesse, caberá destaque o problema da desnutrição energético-proteica (DEP) que, apesar de bem descrito e analisado, em termos geográficos e sociais, requer estudos adicionais para sua atualização. No contexto da deficiência de micronutrientes, deverá merecer atenção especial o aprofundamento do conhecimento, ainda muito limitado, sobre a epidemiologia das anemias e da hipovitaminose A. De outro lado, os estudos ainda preliminares sobre a relação entre enfermidades crônicas não-transmissíveis e perfil da dieta deverão ser, da mesma forma, ampliados, e disseminadas as suas conclusões. Já a relação entre consumo alimentar e valor da dieta deverá ser objeto de estudos que permitam ampliar a análise da situação, uma vez que os dados disponíveis referem-se apenas a algumas áreas metropolitanas. Deverão ser promovidos, igualmente, estudos relativos ao custo-benefício e ao custo-eficácia de programas e ações decorrentes desta Política, bem como estudos epidemiológicos destinados a mapear as carências nutricionais prevalentes no País.
Os estudos e investigações deverão possibilitar a elaboração de tabelas nacionais sobre composição e valor nutritivo dos alimentos e das principais preparações culinárias, particularizando-se o interesse pelos aspectos de biodisponibilidade de ferro e de vitamina A. Uma outra linha de interesse será o estudo da composição alimentar e do conteúdo nutricional das refeições oferecidas em grandes quantidades, como as servidas nas Forças Armadas, na merenda escolar e na alimentação do trabalhador pelo Programa de Alimentação do Trabalhador e pelos Serviços Sociais do Comércio e da Indústria, com vistas à promoção de práticas e hábitos alimentares saudáveis.
Será, também, objeto de ênfase o estabelecimento de padrões alimentares regionalizados para todas as faixas etárias, segundo hábitos locais prevalentes, inclusive no período de transição alimentar do aleitamento, destacando-se, nesse particular, a implementação de projetos já iniciados. Nesses estudos, deverão ser investigados, entre outros, fatores de proteção ao aleitamento materno, bem como as propostas e iniciativas sobre parâmetros e normas recomendadas para a alimentação de transição ao aleitamento. Serão desenvolvidas, ainda, pesquisas de natureza antropológica e etnográfica sobre hábitos e práticas alimentares, visando, especificamente, o resgate de diferentes culturas relacionadas ao consumo de alimentos tradicionalmente valorizados.
Além desses estudos, promover-se-á a atualização da cartografia dos problemas alimentares e nutricionais do País; a análise dos fatores de risco das endemias nutricionais de importância epidemiológica; e a formulação de proposição, avaliação e validação de modelos de intervenção, considerando os aspectos referentes à eficácia, à efetividade e à relação custo/benefício.
3.7. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos 
O desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos constituem diretriz que perpassará todas as demais definidas nesta Política, configurando mecanismo privilegiado de articulação intersetorial, de forma que o setor saúde possa dispor de pessoal em qualidade e quantidade, e cujo provimento, adequado e oportuno, é de responsabilidade das três esferas de governo. Esse componente deverá merecer atenção especial, sobretudo no tocante ao que define a Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, em seu art. 14 e no parágrafo único, nos quais está estabelecido que a formação e a educação continuada contemplarão ação intersetorial articulada. A lei estabelece, como mecanismo fundamental, a criação de comissão permanente de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior, com a finalidade de "propor prioridades, métodos e estratégias".
O trabalho conjunto com o Ministério da Educação, especificamente, deverá ser viabilizado tendo em vista a indispensável adequação dos cursos de formação na área da saúde, abordando todos os aspectos inerentes às diretrizes aqui fixadas, com especial atenção à incorporação de conteúdos relevantes à realização dos direitos humanos como um dos eixos centrais desta Política. No âmbito da execução de ações, de forma mais específica, a capacitação buscará preparar os recursos humanos para a operacionalização de um elenco básico de atividades, na perspectiva de promoção dos direitos humanos, que incluirá: a avaliação de casos; a eleição de beneficiários e seu devido acompanhamento nos serviços locais de saúde; e a prevenção e o manejo adequado de doenças que interferem no estado de nutrição ou, sob outros aspectos, de condições alimentares e nutricionais que atuam como fatores relevantes de risco no desenvolvimento de doenças, particularmente as de natureza crônica não-transmissível.
A capacitação de pessoal para o planejamento, a coordenação e a avaliação de ações deverá constituir as bases para o desenvolvimento do processo contínuo de articulação com os demais setores, cujas ações estão diretamente relacionadas com a alimentação e a nutrição no âmbito do setor Saúde. Essa capacitação será promovida levando em conta as questões inerentes à garantia do direito humano à alimentação e nutrição adequadas. Deverá, igualmente, capacitar os profissionais para prestar a devida cooperação técnica demandada pelas demais esferas de gestão, no sentido de uniformizar conceitos e procedimentos que se tornarão indispensáveis para a efetivação desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, bem como para o seu processo contínuo de avaliação e acompanhamento.

4. RESPONSABILIDADES INSTITUCIONAIS
Em observância aos princípios do SUS, os gestores, de forma articulada e dando cumprimento às suas atribuições comuns e específicas, atuarão no sentido de viabilizar o alcance do propósito desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, que é a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais. Outrossim, considerando as características peculiares de intersetorialidade e de vinculação desta Política à Política de Segurança Alimentar e Nutricional, estão explicitadas, na seqüência, responsabilidades de natureza intra e intersetorial.

4.1. Articulação intra e intersetorial 
Caberá aos gestores do SUS, nas respectivas áreas de abrangência, promover a implementação e a avaliação desta Política, estabelecendo, para tanto, o necessário processo de articulação com aqueles setores envolvidos com a Segurança Alimentar e Nutricional, visando, em especial, o estabelecimento de parcerias e a articulação interinstitucional que possibilitem consolidar compromissos multilaterais. Será buscado, da mesma forma, o estabelecimento de parceria com a sociedade, de modo a alcançar-se a sua efetiva participação na consecução da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.
A busca de parcerias com os demais setores envolvidos na Segurança Alimentar e Nutricional e, por conseguinte, na concretização do direito humano à alimentação e nutrição adequadas, levará em conta a adoção ou implementação de medidas essenciais que poderão redundar em impacto importante sobre a saúde da população e, por via de consequência, no alcance do propósito da presente Política. A seguir, são identificados instituições e setores federais prioritários, bem como as principais medidas preconizadas.

A. Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição do Conselho Nacional de Saúde 
O funcionamento dessa Comissão reveste-se da maior importância para a consolidação desta Política, além de concretizar o estabelecido na Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, já mencionada, e que se refere à articulação de políticas e programas no âmbito da alimentação e nutrição, cuja elaboração e execução estão fora do Sistema Único de Saúde.
Nesse contexto, será importante a redefinição da composição Comissão Intersetorial, de modo que possa contar com representantes dos gestores do SUS e dos setores envolvidos com a Segurança Alimentar e Nutricional, para que as decisões decorrentes das resoluções do Conselho Nacional de Saúde, respaldadas na apreciação desta Comissão, estejam baseadas na realidade e tenham como suporte os agentes e instituições responsáveis por sua implementação. A Comissão Intersetorial deverá promover, junto ao Conselho Nacional de Saúde, a criação de Comissões semelhantes nos âmbitos estadual e municipal.

B. Comunidade Solidária
A articulação com a Comunidade Solidária estará voltada para o aproveitamento de sua capacidade de mobilização dos diferentes setores e, portanto, do seu papel catalisador, facilitando, assim, a viabilização de medidas estratégicas, tais como: a integração de programas de alimentação e nutrição com outras ações sociais; a divulgação de informações referentes a esta Política Nacional; a promoção do diálogo entre os principais atores governamentais e não-governamentais envolvidos com a área de alimentação e nutrição. 

C. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
A parceria com esse Ministério terá por finalidade: a identificação de estratégias e programas agrícolas que tenham objetivos e metas nutricionais específicos e a avaliação da capacidade destes para a melhoria da nutrição, tendo como referência o modelo agroecológico; a uniformização de procedimentos de vigilância, nos diferentes níveis governamentais, de modo a estabelecer-se a sintonia operacional e o intercâmbio de informações entre a vigilância sanitária dos alimentos, por parte do SUS, e as ações pertinentes executadas por esse Ministério; a análise de níveis e padrões da produção local e da produção caseira de alimentos e as práticas de armazenamento e conservação; a avaliação da eficiência da extensão agrícola (assistência técnica e creditícia), a capacidade e a disposição estacional de alimentos, a comercialização e as conexões entre o mercado rural e urbano; a avaliação do impacto do programa de agricultura familiar, na oferta de alimentos, as dificuldades na transição da agricultura tradicional para a moderna e as conseqüências no que respeita ao aumento das disparidades regionais; a utilização dos sistemas estaduais de extensão rural, conectados à prestação de assistência técnica  a pequenos agricultores com vistas, prioritariamente, à autossuficiência alimentar.

D. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão
No conjunto de medidas decorrentes da parceria com esse Ministério, destacam-se aquelas inerentes à alocação de recursos orçamentários; à definição de prioridades; e ao acompanhamento do impacto da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.

E. Gabinete do Ministro Extraordinário de Política Fundiária 
Com esse Gabinete, a articulação pretendida deverá possibilitar a mobilização de agricultores vocacionados, em primeira instância, para a questão do autoabastecimento, destacando objetivos básicos de alimentação e nutrição não só pelo perfil dominante dos sistemas de produção nos assentamentos agrários, como também pela vulnerabilidade biológica e social que os beneficiários desses projetos apresentam aos problemas nutricionais. Dessa maneira, essa mobilização buscará, prioritariamente, promover a alimentação e nutrição dos assentados, mediante: o desencadeamento de um processo que resguarde os pequenos produtores e os insira no processo de mercados globalizados; o desenvolvimento da capacidade cognitiva para decodificar e adotar novas tecnologias, por meio da adequada educação dos trabalhadores rurais e pequenos agricultores; a avaliação do investimento em pesquisa agrícola direcionada à modernização da pequena agricultura, em termos de incorporação de tecnologia mecânica, químico-biológica, tendo como referência o modelo agroecológico e organizacional (comercialização e agroindustrialização).

F. Ministério das Relações Exteriores
Tendo em conta o acordo formal dos Ministérios da Saúde do Brasil, da Argentina, do Uruguai e do Paraguai, no âmbito do MERCOSUL, o processo de articulação deverá envolver o estabelecimento de compromisso em torno de uma ação conjunta de combate às carências de micronutrientes (Optionline Database & Training Ltda - Todos os direitos reservados). Essa medida implica interferências diretas no setor de produção e transformação de alimentos, especialmente no que se refere aos critérios e normas de enriquecimento de produtos industrializados e de amplo consumo popular.

G. Ministério do Trabalho e Emprego
A articulação com o Ministério do Trabalho e Emprego deverá buscar: a avaliação da possibilidade de mensuração dos objetivos atinentes à melhoria das condições nutricionais dos trabalhadores e sua relação com a redução dos acidentes de trabalho; o acompanhamento e a orientação dos agentes envolvidos no Programa de Alimentação do Trabalhador (empresas beneficiárias, trabalhadores e empresas fornecedoras e/ou prestadoras de serviços de alimentação); a ampliação da política de alimentação do trabalhador, visando à expansão do benefício para as regiões mais carentes e para a população trabalhadora de mais baixa renda; e a identificação das repercussões do PAT sobre a atividade econômica, por parte dos vários agentes intervenientes (fornecedores de alimentação coletiva, distribuidores de cestas de alimentos, restaurantes etc.), a geração de emprego e renda e o crescimento da demanda de produtos agropecuários.

H. Ministério da Educação
Com esse Ministério, o trabalho de articulação promovido pelo Ministério da Saúde estará centrado: na promoção de práticas alimentares e nutricionais saudáveis junto aos escolares e seus familiares; na reorientação da formação de profissionais de saúde, tendo em conta as diretrizes fixadas nesta Política; na avaliação da qualidade da merenda escolar e de seu impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do aluno, a capacidade de aprendizagem e o rendimento escolar; na avaliação da influência das transformações de atitudes e potencial de extensão à família e à comunidade, em termos da incorporação de novos e melhores hábitos alimentares; na análise da introdução de conteúdos educativos de saúde, alimentação e nutrição, nos currículos do ensino fundamental, e a preparação de material educativo com esta finalidade, inclusive para as atividades da educação a distância; na capacitação do professor e na reorientação de sua formação para a prática do ensino de temas de saúde e nutrição, bem como para identificar problemas nutricionais; na introdução de temas de saúde, alimentação e nutrição, entre eles o aleitamento materno, nos currículos escolares; na avaliação e fortalecimento dos vínculos com as universidades e outros centros de ensino e pesquisa, para utilização da capacidade analítica e de desenho de estratégias, bem como para o apoio à capacitação e treinamento de profissionais e agentes comunitários.

I. Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior e Ministério da Ciência e Tecnologia
A atuação do Ministério da Saúde, junto a esses dois Ministérios, no tocante a esta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, deverá focalizar: a análise das medidas de salvaguarda do Governo em relação às importações de alimentos, para assegurar a qualidade e inocuidade dos produtos ofertados; a análise das ofertas tecnológicas capazes de elevar a produtividade e a rentabilidade das culturas alimentícias, privilegiando as de manejo agroecológico; a avaliação de tecnologias de fortificação de alimentos com iodo, ferro e vitamina A; a ampliação do incentivo para pesquisas baseando-se nas prioridades apontadas nesta Política.

J. Ministério da Justiça
A articulação com o Ministério da Justiça buscará a realização da alimentação como um direito humano universal, incluindo o desencadeamento de medidas de defesa do consumidor, e mobilizando outros órgãos e segmentos sociais envolvidos com a questão.

4.2. Responsabilidades do Gestor Federal - Ministério da Saúde 
Preparar e fornecer informações, análises e propostas que subsidiem a elaboração e o monitoramento da efetividade de políticas extrassetoriais que garantam o respeito, a proteção, a facilitação e a concretização do direito humano à alimentação e nutrição adequadas, no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional.
Implementar e avaliar a operacionalização das diretrizes e prioridades desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Estabelecer normas e prestar cooperação técnica aos Estados e aos Municípios, voltadas à implementação desta Política, sistematizando, inclusive, medidas de prevenção e manejo de problemas de nutrição em escala individual, familiar e comunitária, contando com o apoio técnico-científico dos Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição. Participar do financiamento das ações decorrentes desta Política, destinando recursos, sob a forma de incentivos, procedimentos específicos e outros mecanismos disponíveis para a prestação de serviços e a aquisição, por parte dos outros gestores do SUS, de alimentos e outros insumos definidos.
Promover mecanismos de consolidação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, o SISVAN, ampliando a sua abrangência em termos técnicos e geográficos, para fins de mapeamento e monitoramento da fome, da desnutrição e de outros problemas nutricionais. Orientar e apoiar Estados e Municípios em seus processos de aquisição de alimentos e outros insumos estratégicos, contribuindo para que essa aquisição esteja consoante à realidade alimentar e nutricional e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo.
Criar mecanismos que vinculem a transferência de recursos às instâncias estadual e municipal ao desenvolvimento de um modelo adequado de atenção à saúde.
Promover a revisão da legislação sobre alimentos, em especial daquela inerente à vigilância sanitária.
Adequar planos, programas, projetos e atividades às diretrizes e prioridades desta Política.
Promover o estabelecimento de rede de laboratórios capacitados à certificação da qualidade de alimentos.
Promover a inspeção e a fiscalização sanitária dos alimentos colocados ao consumo da população, segundo o grau de risco desses produtos, formulando, inclusive, programas específicos para tal fim.
Implementar e consolidar o processo de descentralização das ações de vigilância sanitária de alimentos.
Redefinir e coordenar, no tocante a alimentos, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
Coordenar e monitorar outros sistemas nacionais básicos para esta Política, de que são exemplos o de Vigilância Epidemiológica e o da Rede de Laboratórios de Saúde Pública.
Estimular e apoiar a realização de pesquisas consideradas estratégicas no contexto desta Política.
Promover a disseminação de informações técnico-científicas e de experiências exitosas referentes à alimentação e nutrição.
Promover a capacitação de recursos humanos para a implementação desta Política.
Promover a adoção de práticas e hábitos de alimentação saudáveis, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias.
Apoiar Estados e Municípios, a partir da análise de tendências, no desencadeamento de medidas visando à eliminação ou o controle dos fatores de risco detectados.
Promover as negociações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos de boa qualidade.
Promover o controle social da execução desta Política, inclusive da aplicação dos recursos financeiros correspondentes, mediante o fortalecimento da ação do Conselho Nacional de Saúde.

4.3. Responsabilidades do Gestor Estadual - Secretaria Estadual de Saúde
Elaborar, coordenar e executar a Política Estadual de Alimentação e Nutrição, consoante a esta Política Nacional.
Promover a elaboração e/ou adequação dos planos, programas, projetos e atividades, na conformidade da Política Estadual de Alimentação e Nutrição.
Promover processo de articulação intersetorial no Estado, visando à implementação da respectiva política de alimentação e nutrição.
Participar do financiamento das ações decorrentes da Política Estadual.
Participar da definição e da aquisição dos alimentos e insumos estratégicos, segundo o seu papel nos planos, programas, projetos e atividades que operacionalizarão a Política.
Orientar e apoiar os Municípios nos processos de aquisição de alimentos e outros insumos estratégicos, contribuindo para que essa aquisição esteja consoante à realidade alimentar e nutricional e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo.
Prestar cooperação técnica aos Municípios na implementação das ações decorrentes da Política Estadual.
Elaborar e apoiar propostas de estudos e pesquisas estrategicamente importantes para a implementação, avaliação ou reorientação das questões relativas à alimentação e nutrição.
Coordenar e monitorar o componente estadual de sistemas nacionais básicos para a operacionalização desta Política, de que são exemplos o de Vigilância Sanitária, o de Vigilância Epidemiológica e o da Rede de Laboratórios de Saúde Publica.
Promover mecanismos de consolidação do componente estadual do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, o SISVAN, ampliando a sua abrangência em termos técnicos e geográficos, para fins de mapeamento e monitoramento da fome, da desnutrição e de outros problemas nutricionais.
Organizar e coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública, no tocante a procedimentos relativos ao diagnóstico de distúrbios nutricionais e ao controle da iodatação do sal.
Promover a capacitação de recursos humanos necessários à consecução da política estadual de alimentação e nutrição.
Implementar as ações de vigilância sanitária de alimentos sob a sua responsabilidade.
Manter e estreitar as relações entre a vigilância sanitária de alimentos, a cargo do SUS, e as ações pertinentes executadas pelo Ministério e pelas Secretarias de Agricultura, com vistas a preservar atributos relacionados ao valor nutricional e critérios de sanidade dos alimentos.
Participar da aquisição de insumos destinados à atenção ambulatorial e hospitalar, no que diz respeito ao atendimento de distúrbios nutricionais.
Promover o adequado armazenamento dos alimentos e de outros insumos.
Promover a adoção de práticas e hábitos alimentares saudáveis, mediante a mobilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas de comunicação.
Promover as negociações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos de boa qualidade.
Promover o controle social da execução desta Política, inclusive da aplicação dos recursos financeiros correspondentes, mediante o fortalecimento da ação do Conselho Estadual de Saúde respectivo.

4.4. Responsabilidades do Gestor Municipal -- Secretaria Municipal de Saúde ou organismos correspondentes
Coordenar e executar ações decorrentes das Políticas Nacional e Estadual, no respectivo âmbito, definindo componentes específicos que devem ser implementados pelo Município.
Receber e/ou adquirir alimentos e suplementos nutricionais, garantindo o abastecimento de forma permanente e oportuna, bem como a sua dispensação adequada.
Promover as medidas necessárias para integrar a programação municipal à adotada pelo Estado.
Promover o treinamento e a capacitação de recursos humanos para operacionalizar, de forma produtiva e eficaz, o elenco de atividades específicas na área de alimentação e nutrição.
Operacionalizar o componente municipal de sistemas nacionais básicos para a implementação desta Política, de que são exemplos o de Vigilância Sanitária, o de Vigilância Epidemiológica e o da Rede de Laboratórios de Saúde Publica.
Promover mecanismos de consolidação do componente municipal do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - o SISVAN.
Estabelecer sistemas de informação e análise como prática contínua e regular.
Implantar, na rede de serviços, o atendimento da clientela portadora de agravos nutricionais clinicamente instalados, envolvendo: a assistência alimentar, o controle de doenças intercorrentes e a vigilância dos irmãos e contatos, garantindo a simultaneidade da execução de ações específicas de nutrição e de ações convencionais de saúde.
Uniformizar procedimentos relativos à avaliação de casos, à eleição de beneficiários, ao
acompanhamento e recuperação de desnutridos, bem como à prevenção e manejo de doenças que interferem no estado nutricional.
Identificar e atender situações individuais e coletivas de risco nutricional.
Obter informações representativas do consumo alimentar.
Realizar a vigilância da hipovitaminose A, promovendo, inclusive, a aplicação periódica de megadoses dessa vitamina.
Promover a difusão de conhecimentos e recomendações sobre práticas alimentares saudáveis, tais como o valor nutritivo, propriedades terapêuticas, indicações ou interdições de alimentos ou de suas combinações, mobilizando, para tanto, diferentes segmentos sociais, como, por exemplo, a escola.
Estabelecer infraestrutura e aplicar normas de controle de alimentos para consumo, assegurando a sua qualidade e inocuidade.
Executar ações de vigilância sanitária de alimentos sob sua responsabilidade.
Manter e estreitar as relações entre a vigilância sanitária de alimentos, a cargo do SUS, e as ações pertinentes executadas pelo Ministério e pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Agricultura, com vistas a preservar atributos relacionados ao valor nutricional e aos critérios de sanidade dos alimentos.
Associar-se a outros Municípios, inclusive na forma de consórcios, de modo a prover o atendimento de sua população nas questões referentes à alimentação e nutrição.
Participar do financiamento das ações decorrentes das Políticas Nacional e Estadual, destinando recursos para a prestação de serviços e a aquisição de alimentos e outros insumos.
Definir e adquirir, com o apoio dos demais gestores, os alimentos e insumos estratégicos que devem fazer parte da suplementação alimentar e nutricional na rede de serviços, atentando para que esta aquisição esteja consoante à realidade alimentar e nutricional e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo.
Investir na infraestrutura de armazenamento dos alimentos e outros insumos estratégicos, visando assegurar a qualidade desses alimentos.
Promover as negociações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos de boa qualidade.
Promover o controle social da execução desta Política, inclusive da aplicação dos recursos financeiros correspondentes, mediante o fortalecimento da ação do Conselho Municipal de Saúde respectivo.

5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO
A explicitação de diretrizes e prioridades desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, no âmbito do SUS, evidencia a necessidade da sistematização de um processo contínuo de acompanhamento e avaliação de sua implementação. Esse processo exigirá a definição de critérios, parâmetros, indicadores e metodologia, voltados, de forma específica e inovadora, para a avaliação da Política. Grande parte das informações alimentadoras do processo de acompanhamento e avaliação deverá, obviamente, ser produzida no interior dos vários planos, programas, projetos, ações e/ou atividades que operacionalizarão esta Política Nacional.
Além da avaliação de questões relativas ao impacto de políticas extrassetoriais sobre alimentação e nutrição e relativas à alimentação e nutrição propriamente ditas, buscar-se-á verificar a repercussão desta Política na saúde e na melhoria da qualidade de vida da população e, portanto, da concretização do direito humano neste contexto, dentro de uma visão sistêmica e intersetorial. Ao viabilizar essa avaliação, deverão ser incluídos indicadores que permitam verificar em que medida estão sendo consolidados os princípios e diretrizes do SUS, na conformidade do detalhamento feito no art. 7~~º~~ da Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, observando-se, por exemplo, se: o potencial dos serviços de saúde e as possibilidades de utilização pelo usuário estão sendo devidamente divulgados junto à população; o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática estão sendo fundamentados na epidemiologia; os planos, programas, projetos e atividades que operacionalizam a Política Nacional de Alimentação e Nutrição estão sendo desenvolvidos de forma descentralizada, considerando a direção única em cada esfera de gestão.
O processo de acompanhamento e avaliação desta Política envolverá, também, a avaliação do cumprimento dos compromissos internacionais assumidos pelo País neste contexto. No conjunto desses compromissos, cabe destacar aqueles de iniciativa das Nações Unidas, representadas por diversas agências internacionais tais como a FAO, a OMS, o UNICEF, o Alto Comissariado de Direitos Humanos, os quais se destinam a incorporar, na agenda dos governos, concepções, objetivos, metas e estratégias de alimentação e nutrição. Entre as metas prioritárias fixadas para o ano 2000, seis se referem à área de alimentação e nutrição, indicando a sua relevância como campo de ação dos governos e da sociedade. Essas metas são: a redução, para menos de 10%, da incidência do baixo peso ao nascer; a diminuição, em 50%, da freqüência de desnutrição moderada e grave em crianças; a redução, em 1/3, da ocorrência de anemia em gestantes; o controle dos distúrbios provocados pela deficiência de iodo; o controle da deficiência de vitamina A como problema de saúde pública; e o provimento de condições para que todas as mães possam amamentar seus filhos de forma exclusiva até o 6º mês de vida, continuando a amamentação, num processo de transição alimentar, até os dois anos.

6. TERMINOLOGIA
Aleitamento materno - conjunto de processos (nutricionais, comportamentais e fisiológicos) envolvidos na ingestão, pela criança, do leite produzido pela própria mãe, seja diretamente no peito ou por extração artificial.
Alimentação - processo biológico e cultural que se traduz na escolha, preparação e consumo de um ou vários alimentos.
Alimentação complementar adequada e oportuna - aquela que se inicia como complemento ao aleitamento materno, a partir dos 4-6 meses de vida com dietas adequadas em quantidade e qualidade (nutrientes e calorias).
Alimentos complementares ou de transição - aqueles que se oferecem à criança em complementação ao leite materno, a partir dos 4-6 meses de vida e que são preparados de modo a oferecer uma dieta de consistência gradativamente maior até que ela possa receber a dieta da família, junto com o leite materno. Atualmente, está em desuso o termo alimentos de desmame para não dar a idéia de que a introdução de outro alimento na dieta da criança implica a suspensão do leite materno.
Alimentos in natura - Produtos ofertados e consumidos em seu estado natural, sem sofrer alterações industriais que modifiquem suas propriedades físico-químicas (textura, composição, propriedades organolépticas). As frutas e o leite fresco são bons exemplos de alimentos in natura.
Amamentação exclusiva - uso de leite materno, habitualmente até aos 6 meses de vida, como único alimento da criança, não sendo admitidos chás ou água como exceção.
Anemia - redução dos níveis de hemoglobina no sangue para valores abaixo dos limites estabelecidos como normais, de acordo com a idade, o sexo e a condição fisiológica.
Apoio alimentar - doação pessoal ou institucional de um ou vários alimentos para pessoas desnutridas ou em risco de desnutrição. O mesmo que suplementação alimentar ou, em alguns países, assistência alimentar.
Assistência alimentar - ver apoio e suplementação alimentares.
Avaliação antropométrica - uso de medidas (principalmente peso e altura) como critério para avaliar o crescimento físico e, por extensão, o estado nutricional.
Baixo peso ao nascer - os casos de crianças nascidas vivas com menos de 2.500 gramas.
Banco de leite humano - centro especializado, responsável pela promoção do incentivo ao aleitamento materno e à execução das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extraído artificialmente, para posterior distribuição, sob prescrição de médico ou nutricionista.
Bem-estar nutricional - estado orgânico em que as funções de consumo e utilização de energia alimentar e de nutrientes se fazem de acordo com as necessidades biológicas dos indivíduos.
Biodisponibilidade - o grau de aproveitamento de nutrientes específicos contidos nos alimentos, tomando como referência o conteúdo total (100%) do princípio nutritivo considerado.
Bócio - aumento significativo da glândula tireóide, que passa a extrapolar seus limites normais.
Caráter intersetorial - aspecto que considera a corresponsabilidade de dois ou mais de dois setores do governo em relação às causas ou às soluções dos problemas de alimentação e nutrição.
Carências nutricionais - situações em que deficiências gerais ou específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos para a saúde.
Composição dos alimentos - valor nutritivo dos alimentos, ou seja, o seu conteúdo em substâncias específicas, como vitaminas, minerais e outros princípios.
Controle de doenças coexistentes - medidas para prevenir e curar a ocorrência de doenças que agravam o estado nutricional.
Crescimento e desenvolvimento - o primeiro termo refere-se ao aumento de medidas corporais, como peso e altura. O segundo, aplica-se ao aparecimento e aperfeiçoamento de funções, como a linguagem, a habilidade motora, as funções cognitivas, a maturidade psíquica e outras.
Cretinismo - retardo mental resultante da ação adversa da deficiência de iodo na maturação do sistema nervoso da criança.
Critério de sanidade dos alimentos - princípios e normas para assegurar que os alimentos tenham bom valor nutritivo e não apresentem contaminantes físicos, químicos e biológicos prejudiciais à saúde dos consumidores.
Cuidados nutricionais específicos - ações recomendadas para situações peculiares de riscos nutricionais, como a anemia, o bócio, a hipovitaminose A e outras condições.
Deficiência de ferro - estado orgânico de carência desse micronutriente, que ocorre quando o consumo alimentar de ferro biodisponível é baixo, quando as perdas de sangue são elevadas, o aumento dos requerimentos por processos infecciosos e ou febris, ou, ainda, quando ocorrem simultaneamente as duas condições, diminuindo o estoque corporal de ferro, podendo resultar no aparecimento de anemia.
Deficiência primária de iodo - é a deficiência de iodo, inicialmente atribuída à baixa ingestão deste micronutriente.
Deficiência de micronutrientes - estado orgânico de carência de princípios nutritivos cujas exigências são muito pequenas, medindo-se em miligramas diários, como a vitamina A, o ferro, o iodo e o zinco.
Deficiência energético-proteica - também chamada desnutrição energético-proteica, refere-se ao estado nutricional que ressalta a deficiência de calorias e de proteínas. Ocorre sobretudo em crianças.
Déficit de altura - atraso do crescimento estatural, quando comparado com os padrões de normalidade por sexo e idade.
Déficit antropométrico - atraso nas relações peso/idade, peso/altura, altura/idade, tomando como referência as tabelas de normalidade convencionalmente recomendadas. Pode referir-se a outros índices de medidas corporais.
Déficit peso/idade - a explicação está implícita na terminologia do déficit antropométrico.
Desmame - processo que se inicia com a introdução de qualquer alimento na dieta da criança que não seja o leite materno incluindo os chás e a água e que termina com a suspensão completa do leite materno.
Desnutrição - termo genérico usualmente empregado para discriminar deficiências nutritivas, referindo-se, principalmente, à desnutrição energético-proteica. Ver as definições correspondentes a déficits antropométricos, desnutrição energético-proteica, deficiência de micronutrientes, que seriam casos específicos de desnutrição ou de doenças carenciais.
Desnutrição crônica - processo carencial de longa duração, expresso, ilustrativamente, no déficit de altura.
Diabetes - processo de intolerância à glicose, que se traduz, convencionalmente, na elevação do "açúcar" no sangue e sua presença eventual na urina.
Dieta - genericamente, corresponde aos padrões alimentares dos indivíduos. Especificamente, pode representar uma combinação recomendada de alimentos em determinadas proporções para atender a necessidades terapêuticas.
Dislipidemias - termo que se refere às alterações, quase sempre por excessos, nos teores de lipídeos ou gorduras do sangue, como o colesterol e os triglicerídeos.
Distúrbios nutricionais - são problemas de saúde decorrentes da má nutrição, ou seja, situações patológicas de etiologia nutricional.
Doenças da nutrição - terminologia para uma grande variedade de doenças que resultam do baixo consumo, do consumo excessivo ou do desequilíbrio prolongado da ingestão e utilização de princípios nutritivos que devem ser harmonicamente combinados. Várias referências anteriores configuram essas situações: bócio, deficiências nutricionais, desnutrição. Ver também dislipidemias e obesidade.
Endemias carenciais - doenças carenciais, como a anemia ferropriva, a desnutrição energético-proteica e o bócio, que ocorrem com uma freqüência regular e praticamente constante, e prevalência acima dos limites tolerados como "normais".
Enriquecimento alimentar - adição de determinados nutrientes (vitaminas, sais minerais ou outros) a alimentos com baixo conteúdo em relação a determinados princípios nutritivos.
Estresse - estímulos adversos, com diferentes impactos físicos, psíquicos e nutricionais. Tensão.
Ferro medicamentoso - composto orgânico ou inorgânico de ferro, usado para tratamento das anemias.
Garantia da qualidade dos alimentos - ver segurança alimentar, vigilância sanitária dos alimentos.
Grupos biológicos - ver "vigilância nutricional", "vigilância de irmãos e contatos" e "vulnerabilidade". Designativo de riscos induzidos por fatores biológicos.
Hábitos alimentares saudáveis - ver práticas alimentares saudáveis, segurança e qualidade dos alimentos.
Hipovitaminose A - baixa disponibilidade de vitamina A nos depósitos hepáticos e níveis diminuídos no sangue, apresentando ou não sintomas e sinais de deficiência.
Hospital "Amigo da Criança" - maternidades e hospitais que cumprem os "Dez passos para o sucesso do aleitamento materno", preconizados pela OMS/UNICEF.
Idiotia - retardo físico, motor e mental ocasionado pela deficiência grave de iodo no período fetal e nos primeiros meses de vida.
Índice de Pobreza Humana - IPH - esse índice é composto pelos indicadores relacionados à esperança de vida, à desnutrição em menores de cinco anos, à alfabetização, ao acesso a serviços de saúde e à água potável.
Iodo-dependente - diz-se dos distúrbios funcionais ou morfológicos (entre os quais o bócio e a idiotia) produzidos pela deficiência de iodo na água, sais e alimentos consumidos.
Mcg/dl - microgramas por decilitro. Medida utilizada em exames laboratoriais.
Medidas profiláticas - medidas tomadas para a prevenção de doenças ou de agravos nutricionais.
Medidas terapêuticas - medidas adotadas para corrigir situações patológicas clinicamente instaladas.

Ações destinadas à cura de doenças.
Megadoses - grandes quantidades de um medicamento ou micronutriente administradas de uma só vez, como é o caso da vitamina A.
Micronutrientes - nutrientes demandados pelo organismo em quantidades muito pequenas (miligramas ou microgramas) como o iodo, a vitamina A, o zinco e o ferro.
Monitoramento do estado nutricional - o mesmo que Vigilância Nutricional.
Nutrição - estado fisiológico que resulta do consumo e utilização biológica de energia e nutrientes em nível celular.
Obesidade - aumento exagerado do peso em relação à altura. No sinônimo popular, os gordos correspondem aos obesos.
Orientação alimentar - recomendações para a escolha, preparação, conservação doméstica e consumo de alimentos mediante critérios de consideração de seu valor nutritivo e indicações específicas, segundo condições fisiológicas (crescimento, gravidez, lactação), patológicas (obesidade, diabetes, doenças carenciais) ou, ainda, por justificativas socioeconômicas (relação valor nutritivo x custos). Ver, ainda, práticas alimentares saudáveis.
Percentil 10 e percentil 3 da relação peso/idade - o percentil refere-se à posição de um indivíduo em uma dada distribuição de referência. Assim, os percentis 10 e 3, como utilizados no texto, referem-se aos valores de peso apresentados por 10% e 3% das crianças, respectivamente, na distribuição do padrão antropométrico de referência. Dessa forma, uma criança que se encontra com pesos iguais ou inferiores a esses dois limites tem uma possibilidade maior de apresentar uma situação de distúrbio nutricional. Em outras palavras, pode-se afirmar que o percentil 10 ou o percentil 3 da relação peso/idade é a linha de separação representada no gráfico de crescimento do "Cartão da Criança", indicando o limite inferior de separação entre a normalidade e a possível desnutrição ou retardo de crescimento. A visualização do gráfico esclarece bem o princípio e a aplicação da linha "percentil 10" ou "percentil 3".
Perigo na cadeia alimentar - agente biológico, químico ou físico, ou propriedade de um alimento, que pode ter efeitos adversos sobre a saúde.
Práticas alimentares saudáveis - usos, hábitos e costumes que definem padrões de consumo alimentar de acordo com os conhecimentos científicos e técnicas de uma boa alimentação. Ver "orientação alimentar", "composição dos alimentos" e "bem-estar nutricional".
Precursores de vitamina A - substâncias contidas nos alimentos vegetais (carotenos) que, depois de ingeridos, se convertem em vitamina.
Produtos dietéticos - bebidas ou alimentos processados, com a particularidade de que se destinam a atender determinadas situações de interesse médico ou nutricional: baixo conteúdo calórico, reduzido teor de gorduras, por exemplo.
Produtos farmacêuticos - usa-se o termo, neste documento, para discriminar preparações farmacológicas à base de nutrientes específicos, como vitaminas, ferro, iodo, zinco etc., sob a forma de medicamentos.
Propriedade terapêutica - propriedade que tem determinado alimento ou fármaco (ver item anterior) de atuar, curativamente, na correção de desvios ou doenças plenamente caracterizadas. No uso em apreço, as doenças da nutrição.
Riscos nutricionais - condições caracterizadas por probabilidade aumentada de que um determinado problema nutricional possa acontecer ou já esteja ocorrendo.
Rotulagem nutricional - componente do rótulo que descreve o conteúdo nutricional do produto.
Segurança alimentar - garantia de que as famílias tenham acesso físico e econômico regular e permanente a conjunto básico de alimentos em quantidade e qualidade significantes para atender aos requerimentos nutricionais.
Segurança alimentar e nutricional - acrescenta-se, à definição anterior, o conceito de que, além do acesso e consumo, o organismo deve dispor de condições fisiológicas adequadas para o aproveitamento dos alimentos, ou seja, para uma boa digestão, absorção e metabolismo de nutrientes.
Segurança e qualidade dos alimentos - trata, em Vigilância Sanitária, dos atributos referentes à inocuidade dos alimentos e seu valor nutritivo. Ver também práticas alimentares saudáveis.
Sítios sentinelas - áreas ou comunidades que podem ser acompanhadas, mediante a aplicação de um conjunto de indicadores do estado nutricional, para expressar, por analogia, a situação provável em contextos socioeconômicos e sanitários semelhantes.
Sobrepeso - excesso de peso de um indivíduo quando em comparação com tabelas ou padrões de normalidade. A obesidade é um grau bem elevado de sobrepeso.
Suplementação alimentar - cota adicional de alimentos destinada a prevenir ou corrigir deficiências nutricionais. Ver apoio alimentar.
Tabela de composição químico-nutricional - são tabelas que informam o conteúdo dos alimentos em proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas e minerais de interesse da nutrição humana.
Tradições alimentares - usos e costumes alimentares que se transmitem de geração a geração, segundo a cultura tradicional de determinadas etnias ou grupamentos antropologicamente homogêneos.
Transição alimentar - refere-se às mudanças lentas ou rápidas que ocorrem no padrão alimentar das crianças, na medida em que a amamentação vai sendo substituída por outros produtos, até atingir o padrão alimentar da família. É um período crítico em relação aos riscos nutricionais.
Transição epidemiológica - mudanças que ocorrem nos perfis de morbimortalidade de uma população, tendo como substrato principal a transição demográfica de uma pirâmide etária "jovem" para um modelo de população madura ou envelhecida. O fato epidemiológico mais representativo seria a passagem do polo desnutrição/infecção para o pólo obesidade/doenças crônico-degenerativas.
Utilização biológica dos alimentos - processo que envolve a cadeia digestão/absorção/metabolismo/excreção ou ressíntese parcial dos alimentos nos organismos vivos. Pode ser adversamente alterado pela ocorrência de doenças, compreendendo um, dois ou até todos os elos da cadeia de utilização biológica.
Vigilância alimentar e nutricional - consiste na coleta e na análise de informações sobre a situação alimentar e nutricional de indivíduos e coletividades, com o propósito de fundamentar medidas destinadas a prevenir ou corrigir problemas detectados ou potenciais. É um requisito essencial para justificar, racionalmente, programas de alimentação e nutrição. Ver, ainda: crescimento e desenvolvimento, controle de doenças, cuidados nutricionais específicos.
Vigilância de irmãos e contatos - recomendação para acompanhar, de forma atenta, dispensando os cuidados necessários (apoio ou suplementação alimentar, avaliação do crescimento, ações básicas de saúde), os irmãos e mães (considerados "contatos") de crianças desnutridas de seis a 23 meses. A desnutrição nessa faixa etária pode ser um indicativo de que mães e irmãos podem ser desnutridos, constituindo grupos de risco nutricional.
Vigilância nutricional - parte da vigilância alimentar e nutricional, tratando, como enfoque principal, o estado de nutrição dos grupos biológicos (crianças, gestantes) e sociais (baixa renda) mais expostos aos problemas da nutrição. Pode incluir, também, situações opostas (homens e mulheres adultos e velhos com sobrepeso, obesidade e suas conseqüências).
Vigilância sanitária dos alimentos - verificação da aplicação de normas e condutas objetivando assegurar a necessária qualidade dos alimentos. Ver "critério de sanidade dos alimentos".
Vulnerabilidade - trata de fatores biológicos, ocupacionais ou sociais que aumentam os riscos aos agravos nutricionais.
Xeroftalmia - alterações oculares condicionadas pela deficiência de vitamina A.

ANEXO XCIII

I- PREÂMBULO

O presente Regulamento fundamenta-se nos principais documentos internacionais que emanaram declarações e diretrizes sobre pesquisas que envolvem seres humanos: o Código de Nuremberg (1947), a Declaração dos Direitos do Homem (1948), a Declaração de Helsinque (1964 e suas versões posteriores de 1975, 1983 e 1989), o Acordo Internacional sobre Direitos Civis e Políticos (ONU, 1966, aprovado pelo Congresso Nacional Brasileiro em 1992), as Propostas de Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS/OMS 1982 e 1993) e as Diretrizes Internacionais para Revisão Ética de Estudos Epidemiológicos (CIOMS, 1991). Cumpre as disposições da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 da legislação brasileira correlata: Código de Direitos do Consumidor, Código Civil e Código Penal, Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei Orgânica da Saúde n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990 (dispõe sobre as condições de atenção à saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes), Lei n~~º~~ 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (participação da comunicação na gestão do Sistema Único de Saúde), Decreto n~~º~~ 99.438, de 7 de agosto de 1990 (organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde), Decreto n~~º~~ 98.830, de 15 de janeiro de 1990 (coleta por estrangeiros de dados e materiais científicos no Brasil), Lei n~~º~~ 8.489, de 18 de novembro de 1992, e Decreto n~~º~~ 879, de 22 de julho de 1993 (dispõem sobre retirada de tecidos, órgãos e outras do corpo humano com fins humanitários e científicos), Lei n~~º~~ 8.501, de 5 de janeiro de 1995 (uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados), Lei n~~º~~ 9.279, de 14 de maio de 1996 (regula direitos e obrigações relativos à propriedade industrial), e outras.
Este Regulamento incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.
O caráter contextual das considerações aqui desenvolvidas implica revisões periódicas deste Regulamento, conforme necessidade nas áreas tecnocientífica e ética.
Ressalta-se, ainda, que cada área temática de investigação e cada modalidade de pesquisa, além de respeitar os princípios emanados deste texto, deve cumprir com as exigências setoriais e regulamentações específicas.

ANEXO XCIV

POLÍTICA NACIONAL DE EDUCAÇÃO PERMANENTE PARA O CONTROLE SOCIAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS

I - CONTEXTUALIZAÇÃO 
O Conselho Nacional de Saúde, após a aprovação das Diretrizes Nacionais para o Processo de Educação Permanente no Controle Social do Sistema Único de Saúde - SUS, cumpre, agora, o compromisso de elaborar a Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS. 
Esta Política representa uma conquista legitimada nas reuniões do Conselho Nacional de Saúde, construída em conjunto com os Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, com a coordenação da Plenária Nacional de Conselhos de Saúde e com as contribuições das Oficinas Regionais sobre o tema, realizadas em abril e maio de 2006. Amplia o conceito de Capacitação de Conselheiros e dá oportunidade ao acesso às informações e aos conhecimentos sobre o Sistema Único de Saúde - SUS para o efetivo exercício da cidadania para toda a sociedade brasileira. 
Entende-se como educação permanente para o controle social os processos pedagógicos que contribuem para o desenvolvimento da ação do sujeito social em torno do cumprimento do direito à saúde e com metodologias participativas, através de processos formais e informais que valorizam as experiências (vivências) das pessoas. 
Todo o processo de formação, capacitação e educação permanente foi construído pela vontade e empenho dos conselheiros de saúde nos últimos anos. Exemplo disso foi o 1º Congresso Nacional de Conselhos de Saúde, realizado pelo Conselho Nacional de Saúde, em conjunto com os Conselhos Estaduais de Saúde, os Conselhos Municipais de Saúde, as entidades do movimento popular e sindical e com o apoio da academia, ocorrido em abril de 1995, em Salvador, Bahia. Nesse evento, os conselheiros de todo o Brasil reivindicavam o que, naquela época, chamou-se de Formação de Conselheiros de Saúde. 
A partir de 1995, importantes experiências ocorreram, em sua maioria, no âmbito estadual e municipal. Em âmbito regional, registramos o Projeto Nordeste que produziu, entre outros materiais, o “Guia do Conselheiro”, que ficou conhecido e foi utilizado, inclusive, nas capacitações de conselheiros de todo o País. A primeira experiência, em âmbito nacional, foi realizada nos anos de 2000 a 2004 por meio do Programa Nacional de Fortalecimento do Controle Social. 
Esse Programa teve caráter nacional, foi financiado com recursos externos, gerenciados pelo Ministério da Saúde, possuía cronograma definido e foi executado por um consórcio de quatro instituições formadoras reconhecidas nacionalmente. 
Para o Conselho Nacional de Saúde dar concretude à sua política, considera como expressão máxima a justificativa das Diretrizes Nacionais de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS, no item que diz: é, pois, de responsabilidade intransferível dos Conselhos de Saúde o desenvolvimento da Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS. Esse processo envolve sujeitos sociais como conselheiros e lideranças, podendo ser realizado pelos próprios conselheiros, instituições e/ou entidades parceiras dos conselhos de saúde, direcionado para a socialização das informações e conhecimentos sobre a efetividade do controle social, a reiteração dos textos da legislação vigente e o acúmulo de experiências políticas de acordo com as Diretrizes Nacionais para o Processo de Educação Permanente no Controle Social do Sistema Único de Saúde - SUS. 
Assim, ao apresentar esta Política, o Conselho Nacional de Saúde reafirma seu compromisso com o fortalecimento do Controle Social, contribuindo para que os Conselhos de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal elaborem a sua Política de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS, considerando as especificidades locais e as diversidades regionais, observando os princípios, as diretrizes e recomendações da Política Nacional.

II - INTRODUÇÃO 
A Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS fortalece os Conselhos de Saúde como protagonistas na formulação, fiscalização e deliberação da política de saúde nas três esferas de governo. 
Os Conselhos e as Conferências de Saúde, instituídos pela Lei n~~º~~ 8.142, de 28 de dezembro de 1990, e reconhecidos pela Emenda Constitucional n~~º~~ 29, de 13 de setembro de 2000, como instâncias do Sistema Único de Saúde nas esferas nacional, estadual e municipal, com base em suas experiências e ações de seus componentes buscam desenvolver instrumentos que favoreçam seu desempenho. Aqui, destaca-se a necessidade da implantação da Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS contida no Pacto pela Saúde.
O Conselho Nacional de Saúde deliberou, em setembro de 2005, por meio da Resolução CNS nº 354/2005, sobre as “Diretrizes Nacionais de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS” e decidiu que, antes de elaborar e deliberar sobre esta Política Nacional, deveria dialogar com os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde na busca de uma construção coletiva. Para isso, foram realizadas 6 Oficinas Regionais (Nordeste I - Aracaju/SE, Nordeste II - Fortaleza/CE, Norte - Palmas/TO, Sudeste - Vitória/ES, Sul - Florianópolis/SC e Centro-Oeste - Cuiabá/MT), oportunidade em que foram apresentadas as Diretrizes Nacionais e debatidos os resultados dos cursos de capacitação já realizados nos Estados e nos Municípios e como ocorreu o seu financiamento. 
Também, debateram-se os temas estratégicos para a Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS, os objetivos gerais e específicos para a construção da Política Nacional de Educação Permanente, as estratégias de fortalecimento das relações dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional no processo de educação permanente e as formas de multiplicar e disseminar o conteúdo acumulado nesses eventos. 
Nas propostas apresentadas pelos participantes das oficinas, destacaram-se questões como: a participação social, a intersetorialidade, a comunicação e informação, a legislação do Sistema Único de Saúde - SUS e o financiamento para o controle social. Essas questões foram acolhidas e transformadas em eixos estruturantes da presente política. 
Portanto, a Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS foi construída baseando-se nas Diretrizes Nacionais, do referencial acumulado na história dos Conselhos de Saúde, das Conferências de Saúde e das contribuições apresentadas pelos conselheiros de saúde que participaram das seis oficinas regionais, realizadas nos meses de abril e maio de 2006.

III - OBJETIVOS DA POLÍTICA NACIONAL DE EDUCAÇÃO PERMANENTE PARA O CONTROLE SOCIAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. 

Objetivo Geral 
Atuar na promoção da democratização do Estado, na garantia dos direitos sociais e na participação da população na Política de Saúde, reafirmando o caráter deliberativo dos Conselhos de Saúde para fortalecimento do Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS. 

Objetivos Específicos
1. Contribuir para ampliação e qualificação da participação social na formulação, gestão e controle social da Política Pública de Saúde, tendo por base: 
a) o entendimento de que saúde é resultante das determinações sociais, econômicas, políticas e culturais e que o enfrentamento de seus problemas envolvem outros setores; 
b) a compreensão de que a saúde é um direito do cidadão, dever do Estado e implica acesso às informações e conhecimentos sobre o Sistema Único de Saúde - SUS, inclusive, no que diz respeito aos gastos públicos; 
c) a compreensão de que os Conselhos de Saúde representam espaços de manifestação de interesses plurais, freqüentemente conflitantes e negociáveis, tendo como horizonte as Políticas Públicas de Saúde coerentes com os princípios do Sistema Único de Saúde - SUS; e
d) a compreensão de que o processo de Educação Permanente para o Controle Social deve contemplar uma abordagem que considere a diversidade da população (faixa etária, população negra, quilombola, indígena, ciganos, da cidade, do campo e da floresta, dentre outras) e instrumentos capazes de alterar a realidade local.

2. Fortalecer os conselheiros de saúde como sujeitos sociais que participam da formulação e deliberação da Política de Saúde como representantes da sociedade, por meio de: 
a) reflexões sobre o processo de formulação de Políticas Públicas de Saúde e de mobilização social; 
b) discussão dos Princípios, Diretrizes e Políticas do Sistema Único de Saúde - SUS que orientam o modelo de atenção à saúde, a efetivação de sua gestão nas diversas esferas, o papel das Comissões Intergestoras e dos Conselhos de Saúde, as metas a ser alcançadas e os obstáculos que dificultam a sua efetivação; 
c) discussão de estratégias de estruturação e articulação de canais permanentes de informações sobre os instrumentos legais - leis, normas, decretos e outros documentos que fazem parte da institucionalização do Sistema Único de Saúde - SUS - alimentados pelos Conselhos de Saúde Municipais, Estaduais, Nacional e do Distrito Federal, de entidades e instituições; e
d) apoio a processos de formação de formadores e multiplicadores para o Controle Social.

3. Desenvolver estratégias que promovam o intercâmbio de experiências sobre o do Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS. 

IV - EIXOS ESTRUTURANTES DA POLÍTICA NACIONAL DE EDUCAÇÃO PERMANENTE NO CONTROLE SOCIAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 

Os seis eixos estruturantes expressam aspectos prioritários para elaboração dos planos de ação dos Conselhos de Saúde e têm a finalidade de atualização e aperfeiçoamento dos conhecimentos dos sujeitos sociais para o envolvimento da sociedade com o Sistema Único de Saúde.

1 - Participação Social 
A sociedade construiu o Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS, como os Conselhos e Conferências de Saúde, definindo espaços de participação social na formulação e deliberação da Política Pública de Saúde. 
Os Conselhos de Saúde têm atribuições legais e específicas de controle social. A sua responsabilidade é de contribuir para a formação de conselheiros comprometidos com a construção da Política de Saúde, baseada nos direitos à cidadania de toda a população, em defesa da vida e da saúde, com acesso universal, integral e igualitário. 
Os Conselhos de Saúde são formados por representantes de usuários, de trabalhadores de saúde, do governo e de prestadores de serviços de saúde, distribuídos conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n~~º~~ 333/2003, e devem contribuir para a adesão e participação de todos os segmentos. 
Os conselheiros que compõem os Conselhos de Saúde são elos entre o Conselho de Saúde e as instâncias da sociedade as quais representam. Por isso, devem ter como ponto de partida as necessidades da população. 
As Plenárias Regionais, Estaduais e Nacional de Conselhos de Saúde representam estratégias de ampliação do Controle Social no Sistema Único de Saúde - SUS, espaços de articulação e troca de experiências entre os Conselhos de Saúde em todo o Brasil. Atualmente, a Coordenação Nacional é formada por 27 conselheiros eleitos em plenárias estaduais e dois conselheiros eleitos pelo plenário do Conselho Nacional de Saúde. 
As Conferências de Saúde, deliberadas pelos Conselhos de Saúde, reúnem os principais representantes do Sistema Único de Saúde, contemplam e ampliam o Controle Social, trazendo para este espaço democrático a formação, a avaliação e a proposição de políticas que compõem a agenda dos governos e dos Conselhos de Saúde. 
Os Conselhos de Saúde, as instituições e as entidades, em conjunto com a população, devem encontrar estratégias pós-conferência para monitoramento das propostas aprovadas na Conferência de Saúde. 
Os Conselhos de Saúde contam com outras instituições de Controle Social nas políticas públicas, tais como: Auditorias, Ministério Público, Ouvidorias, Controladorias, Tribunais de Contas, Comissões do Legislativo, entre outros, que devem ser acionados sempre que necessário.

2- Financiamento da Participação e do Controle Social 
O Controle Social, como um dos eixos estruturantes do Sistema Único de Saúde, é financiado pelas três esferas de governo, com recursos dos tributos, taxas e contribuições sociais que são recolhidas obrigatoriamente da sociedade pelos governos municipais, estaduais e federal. As informações sobre os repasses financeiros realizados pelo Ministério da Saúde aos Estados e aos Municípios estão disponíveis no endereço eletrônico www.datasus.gov.br. 
Assim, cada esfera de governo deve cumprir a Emenda Constitucional n~~º~~ 29, que assegura os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços de saúde, devendo os Municípios aplicar, no mínimo, 15%; os Estados e o Distrito Federal, 12% do produto da arrecadação de impostos; e a União, no mínimo, 5% da variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB. 
A esfera municipal executa a maior parte das ações e serviços de saúde. A legislação exige repasse de recursos para as contas especiais dos Fundos de Saúde. Esses recursos devem, obrigatoriamente, explicitar valores e porcentuais para o fortalecimento da participação e do Controle Social. 
Existem instrumentos de planejamento e execução dos recursos na área da saúde. Os governos municipais, estaduais e federal elaboram, a cada quatro anos, o Plano Plurianual - PPA. Até abril de cada ano, elaboram a Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO, para análise e votação do Poder Legislativo e, baseados na LDO, elaboram, até agosto de cada ano, a Lei Orçamentária Anual - LOA, para o ano seguinte. Nesse processo orçamentário, antes de ser enviadas pelo Executivo ao Legislativo, as questões da área da saúde devem ser submetidas à apreciação dos Conselhos de Saúde correspondentes. 
A Dotação Orçamentária para o fortalecimento da participação e do Controle Social deve prever recursos financeiros que garantam a estrutura e o funcionamento dos Conselhos de Saúde - espaço físico, recursos financeiros e pessoal - a realização de Conferências de Saúde, Plenárias de Conselhos, deslocamento de conselheiros, equipe técnica, produção de materiais de divulgação, entre outras ações de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde e mobilização social. 
Recomenda-se que os Conselhos de Saúde constituam comissões de orçamento e financiamento do Sistema Único de Saúde, para acompanhar, fiscalizar e analisar a execução orçamentária da esfera correspondente. 
A partir de um processo de negociação e pactuação entre gestores do Sistema Único de Saúde durante cerca de dois anos, o Ministério da Saúde elaborou o Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão e pactuou com a Comissão Intergestores Tripartite. Aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde, em 22 de fevereiro de 2006, e disposto na Subseção I da Seção I do Capítulo I deste Regulamento, o Pacto refere-se às ações a ser desenvolvidas para fortalecer o processo de participação social. Destaca-se no Pacto o apoio aos Conselhos de Saúde e Conferências, o processo de formação de conselheiros, a participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de saúde, a ampliação e qualificação da participação no Sistema Único de Saúde e o processo de mobilização social e institucional em defesa do Sistema Único de Saúde. Dessa forma, a Política de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde deve constar do Termo de Compromisso do referido Pacto nos Municípios, nos Estados e na União. 
O Pacto de Gestão prevê a assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão que se constituirão em pilares da Gestão do Sistema Único de Saúde, por meio da adesão solidária dos Municípios, dos Estados e da União para a execução das políticas de saúde, ao integrarem as várias formas de repasses de recursos federais conforme estabelecido na 7ª Diretriz sobre a Participação e o Controle Social. 
A Participação Social no Sistema Único de Saúde, como uma Diretriz Constitucional e descrita nas Leis n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, e n~~º~~ 8.142, de 28 de dezembro de 1990, é parte fundamental do Pacto, que descreve como ações o seguinte: 
a) “Apoiar os Conselhos de Saúde, as Conferências de Saúde e os movimentos sociais que atuam no campo da saúde, com vistas ao seu fortalecimento para que os mesmos possam exercer plenamente seus papéis; 
b) Apoiar o processo de formação de conselheiros; 
c) Estimular a participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de saúde; 
d) Apoiar os processos de educação popular na saúde, para ampliar e qualificar a participação social no Sistema Único de Saúde - SUS; 
e) Apoiar a implantação e implementação de ouvidorias nos municípios e estados, com vistas ao fortalecimento da gestão estratégica do Sistema Único de Saúde - SUS; e
f) Apoiar o processo de mobilização social e institucional em defesa do Sistema Único de Saúde - SUS na discussão do pacto.” 

3 - Intersetorialidade 
A formação de uma consciência sanitária deve considerar a compreensão ampliada de saúde e uma articulação intersetorial com todas as áreas das políticas públicas e sociais. 
A Lei Orgânica da Saúde - Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, - estabelece em seu art. 3~~º~~ que: “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País”. E o parágrafo único do mesmo artigo: “Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.” 
A construção do plano de saúde é uma ação de educação permanente. O plano de saúde correspondente deve ser elaborado considerando ações e metas com caráter intersetorial, que envolvem outras áreas de políticas públicas com vistas à promoção da saúde e à integralidade na assistência.
Em muitos Estados há espaços de articulação dos Conselhos de Saúde com entidades da sociedade, instituições de ensino e pesquisa, gestores estaduais e municipais de saúde na promoção, em conjunto, de ações de educação permanente para o controle social no Sistema Único de Saúde. 
O tema saúde deve ser desenvolvido junto às instituições de ensino e deve envolver alunos e professores. O conhecimento sobre o Sistema Único de Saúde na área de educação constitui investimentos na melhoria das ações e dos serviços de saúde. 
As relações permanentes entre os Conselhos de Saúde, o Poder Legislativo, o Poder Judiciário e o Ministério Público podem contribuir para a promoção de ações conjuntas de fortalecimento do Controle Social no Sistema Único de Saúde. 

4 - Informação e Comunicação em Saúde 
O processo de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde deve contemplar a informação e a comunicação em saúde para o exercício do Controle Social. Estratégias como Comissões de Comunicação e Informação dos Conselhos de Saúde podem garantir a qualidade das informações na participação e no Controle Social. 
Para fortalecer a atuação dos conselheiros de saúde e dos demais sujeitos sociais nos espaços de controle social são necessários investimentos nas áreas de comunicação e informação em saúde. Nesse sentido, recomenda-se instituir redes interativas de comunicação entre os Conselhos de Saúde. 
As estratégias de comunicação e informação devem conter linguagem adequada, incluindo acessibilidade às pessoas com deficiência, conteúdo de interesse para a sociedade local e o uso tanto de meios convencionais, regionais e populares - como o rádio e impressos, que possibilitam o amplo acesso - quanto modernos, como a internet. Além disso, é preciso promover iniciativas de comunicação e informação descentralizadas e organizadas em rede para divulgar experiências locais, fortalecer a participação e o Controle Social e incentivar os cidadãos a exercer deveres, cobrar seus direitos e as responsabilidades dos trabalhadores, gestores, prestadores de serviços de saúde. 

5 - Legislação do Sistema Único de Saúde - SUS 
Esta Política de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde, a Constituição, a Lei n~~º~~ 8.080, de 19 de setembro de 1990, a Lei n~~º~~ 8.142, de 28 de dezembro de 1990, os decretos, as resoluções do CNS, as portarias do Ministério da Saúde e o Regulamento do SUS demonstram a evolução do Sistema Único de Saúde e ordenam o seu funcionamento. 
Os avanços e conquistas na área da saúde estão garantidos em lei. O conhecimento da legislação e das normas do Sistema Único de Saúde contribui e permite à sociedade apoderar-se das informações que garantem seus direitos e deveres. A utilização da legislação pela sociedade estabelece avanços e aperfeiçoamentos do Sistema Único de Saúde. 

V - ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO 
A partir da aprovação da Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde, caberá aos Conselhos Nacional, Estaduais, Municipais e do Distrito Federal elaborarem os Planos de Ação e Metas e constituírem as Comissões Permanentes para o acompanhamento desta Política. 
Os gestores do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais, das Secretarias Municipais de Saúde e do Distrito Federal, ao elaborarem a proposta orçamentária, garantirão recursos orçamentários para a execução da Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social no Sistema Único de Saúde e nas ações previstas no Pacto pela Vida, em defesa do SUS e de Gestão. 
Os Planos de Ação e Metas devem levar em consideração a diversidade da população, a cultura local, o conhecimento popular e as experiências de Controle Social, a rotatividade de conselheiros de saúde, a seleção e a preparação de materiais acessíveis e inclusivos e a identificação de multiplicadores comprometidos com o Sistema Único de Saúde. 
Deverá haver produção de conteúdos para o aprimoramento do funcionamento dos Conselhos de Saúde, como a preparação de conferências, elaboração de atas, de resoluções, de documentos técnicos, entre outros. 
O financiamento, previsto em dispositivo do Pacto de Gestão, será na modalidade de repasse fundo a fundo como forma de coparticipação no financiamento da Política Nacional nas três esferas de governo. 
Aprovada na 168~~ª~~ Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde, realizada nos dias 9, 10 e 11 de agosto de 2006.