ROTEIRO

A) PARA O REGISTRO DE CAUSAS EXTERNAS

Descrever o tipo de causa externa segundo a Classificação Estatística Internacional de Doencas e Problemas Relacionados à Saúde em vigor.

I - COMPREENDE-SE COMO CAUSAS EXTERNAS

Um conjunto de agravos à saúde decorrentes de acidentes de trânsito, quedas, envenenamentos, afogamentos e outras ocorrências provocadas por circunstâncias ambientais e causas acidentais ou intencionais tais como homicídios, agressões e lesões autoprovocadas e/ou acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.

II - PREENCHIMENTO DO LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE AIH

O preenchimento de todas as informações solicitadas no Laudo Médico para emissão de AIH facilita a compreensão do agrave sofrido pela pessoa, dos dados a: partir do atendimento, da conduta, orientação; acompanhamento e destino dado ao paciente, apoiando o correto preenchimento da Autorização de Internação Hospitalar - AIH, que será utilizada posteriormente para fins epidemiológicos, sanitários, administrativos e previdenciários.

O preenchimento completo e preciso do CID principal e do CID secundário representa uma síntese desse conjunto de informação de forma codificada.

III- RESPONSABILIDADES

1 - Quem registra a entrada do paciente: serviço de registro da unidade que prestou atendimento, que colhe o máximo possível de informações pessoais e sobre a ocorrência.

2 - Quem registra o atendimento: médico (a) que atende o paciente.

3 - Onde registrar: no Laudo Médico para Emissão de AIH conforme modelo disposto Anexo IV desta Portaria.

4 - Registrar no Laudo Médico para Emissão de AIH:

- o tipo de causa externa, a natureza da lesão,

- a parte do corpo atingida,

- o agente causador do agravo,

- o local de ocorrência,

- a atividade da vítima (no momento do ocorrido).

5 - O Laudo Médico para Emissão de AIH deverá ser preenchido em 03 (três) vias, sendo a primeira via anexada ao prontuário do paciente, a segunda via encaminhada ao gestor local de saúde e a terceira via, entregue ao paciente ou responsável, para fins previdenciários junto ao empregador, em casos de Acidentes ou Doenças relacionadas ao Trabalho.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

A notificação dos casos é responsabilidade da unidade como um todo, e não apenas dos profissionais que fizeram o atendimento, portanto todos devem estar atentos à identificação das causas e comprometidos com o acompanhamento do paciente.

E importante que a gerência local de saúde conheça o número e a natureza dos casos atendidos, de forma a definir as estratégias de intervenção adequadas.

E fundamental que todos os setores e profissionais da unidade recebam este roteiro instrutivo e compreendam a importância do adequado preenchimento das informações solicitadas.

B) PARA O REGISTRO DE AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO

O conjunto das informações sobre os agravos à saúde relacionados ao trabalho visa atender a especificidades e necessidades da área de saúde do trabalhador no que diz respeito ao SIH/SUS. A atenção integral à saúde do trabalhador requer articulação do SUS em todos os níveis de complexidade e nas três esferas de governo: União, Estados e Municípios, no sentido de aperfeiçoar o atendimento que já vem sendo realizado, e ao mesmo tempo comprovar as ações realizadas, disponibilizar informações necessárias à vigilância da saúde, à fiscalização do trabalho e à área previdenciária.

Informações Básicas que deverão constar da AIH - Autorização de Internação Hospitalar e do respectivo Laudo Médico para Emissão de AIH (ANEXO I )

- Acidente de Trabalho de trajeto - (ocorrido no trajeto de ida ou volta do trabalho)

- Acidente de Trabalho típico (ocorrido no próprio local de trabalho)

- Doença Relacionada ao trabalho


- CID Principal


- CID Secundário


- Descrição da Natureza da Lesão


- Classificação Brasileira de Ocupações - CBO-R


- Classificação Nacional de Atividades Econômicas - CNAE-R

O referido Laudo Médico para Emissão de AIH - uma vez preenchido deverá ter uma cópia disponibilizada ao paciente e/ou familiares; possibilitando ao trabalhador acidentado ou portador de doença relacionada ao trabalho, comprovar o atendimento realizado no SUS e obter junto ao empregador, a emissão da CAT - Comunicação de Acidente do Trabalho - a qual dará acesso ao benefício previdenciário a que tem, de acordo com a legislação vigente.

Preencher o campo - CID - com o(s) diagnóstico(s) correspondentes ao tipo de acidente ou doença relacionada ao trabalho, de acordo com a CID - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde em vigor.

Descrever no espaço destinado ao Laudo Técnico: o agente causador do agravo, a situação geradora do acidente ou doença, a natureza lesão; parte do corpo atingida (em caso e acidente) ou o sistema/aparelho atingido (em caso de doença relacionada ao trabalho) e o(s) respectivo(s) diagnóstico(s).

OBS. Caso não seja possível obter no momento da emissão do Laudo Médico para Emissão de AIH as informações sobre a CNAE do empregador e a CBO do trabalhador, tais informações deverão ser registradas posteriormente na própria AIH.

I - IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR

a. Registro do nome completo do paciente, sem abreviaturas

b. Cadastro de Pessoa Física/CPF

c. Endereço completo, Município, UF, CEP, Telefone

d. Número do Cartão Nacional do SUS

e. Ocupação/CBO - Código Brasileiro de Atividades Econômicas

f. Número do Cartão Nacional do SUS do trabalhador

II - IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

a. Registro do Ramo de Atividade Econômica da Empresa segundo a CNAE - Classificação Nacional de Atividade Econômica

b. Registro do CGC/CNPJ da empresa

CNAE - informar o código relativo à atividade principal do estabelecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuição para os benefícios concedidos em razão do grau de incidência da incapacidade laborativa decorrente dos riscos ambientais do trabalho. O código CNAE (Classificação Nacional de Atividade Econômica) encontra-se no documento de CGC ou CNPJ da empresa ou no Anexo I desta portaria.

CGC/CNPJ - informar o número da matrícula no Cadastro Geral de Contribuintes - CGC ou da mat. Área - informar a natureza da prestação de serviço, se urbana ou rural.

III - CARACTERIZAÇAO DO AGRAVO A SAÚDE RELACIONADO AO TRABALHO

Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, com o segurado empregado, trabalhador avulso, médico residente, bem como com o segurado especial no exercício de suas atividades, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução, temporária ou permanente, da capacidade para o trabalho.

Consideram-se como acidente do trabalho:


- doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social.

- doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.

Equiparam-se também ao acidente do trabalho:

- o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;

- o acidente sofrido no local e no horário do trabalho em consequência de:

a. ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiros ou companheiros de trabalho;

b. ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;

c. ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiros ou de companheiro de trabalho;

d. ato de pessoa privada do uso da razão;

e. desabamento, inundações, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;

- a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;

- o acidente sofrido pelo segurado, ainda que fora do local e horário de trabalho:

a. na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;

b. na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;

c. em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por estar dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;

d. no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita pela empresa, ou na falta desta o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico assistente ou qualquer autoridade pública.

- O prazo para a comunicação do acidente de trabalho é o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES


Relativas ao ACIDENTE OU DOENÇA


Agente causador - informar o agente diretamente relacionado ao acidente, podendo ser máquina, equipamento ou ferramenta, como uma prensa ou uma injetora de plásticos; ou produtos químicos, agentes físicos ou biológicos como benzeno, sílica, ruído ou sal- monela. Pode ainda ser consignada uma situação específica como queda, choque elétrico, atropelamento (Tratando-se de acidente do trabalho, de doenças profissionais ou do trabalho).

Descrição da situação geradora do acidente ou doença - descrever a situação ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado e por outros diretamente relacionados ao acidente. Tratando- se de acidente de trajeto, especificar o deslocamento e informar se o percurso foi ou não alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho. No caso de doença, descrever a atividade de trabalho, o ambiente ou as condições em que o trabalho era realizado.

Obs.: Evitar consignar neste campo diagnóstico da doença ou lesão (Exemplo: indicar a exposição continuada a níveis acentuados de benzeno em função da atividade de pintar motores com tintas contendo solventes orgânicos, e não benzenismo).

LAUDO MÉDICO

Descrição e natureza da lesão - fazer relato claro e sucinto informando a natureza, tipo da lesão e/ou quadro clínico da doença citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos.

Exemplos:

a) edema, equimose e limitação dos movimentos na articulação tíbio társica direita;

b) sinais flogísticos, edema no antebraço esquerdo e dor à movimentação da flexão do punho esquerdo.

Diagnóstico provável - informar, objetivamente, o diagnóstico.

Exemplos:


a) entorse tornozelo. direito;


b) tendinite dos flexores do carpo.


CID - 10 - Classificar conforme a Classificação Internacional de Doenças - CID - 10.

Exemplos:

a) S93.4- entorse e distensão do tornozelo;

b) M65.9 - sinovite ou tendinite não especificada.

Observações - citar qualquer tipo de informação médica adicional, como condições patológicas pré-existentes, com causas, se há compatibilidade entre o estágio evolutivo das lesões e a data do acidentes declarada, se há recomendação especial para permanência no trabalho, etc.