UNIDADE DE ATENDIMENTO

NOME

CÓDIGO/CNPJ

ÓRGÃO EMISSOR

NOME DO PACIENTE

Nº DO CARTÃO SUS

CPF

PIS/PASEP/Nº INDIVIDUAL

ENDEREÇO

BAIRRO

MUNICÍPIO

UF

CEP

DATA DE NASCIMENTO

CBO/TRABALHADOR

SEXO

MASC.

FEM.

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS

TIPO DE CAUSA EXTERNA

PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE DE TRÂNSITO

CGC DA SEGURADORA

Nº DO BILHETE

SÉRIE

PREENCHER EM CASO DE ACIDENTES E/OU DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

PIS/PASEP/Nº INDIVIDUAL

VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA

EMPREGADO

EMPREGADOR

AUTÔNOMO

DESEMPREG.

APOSENTADO

NÃO SEGURADO

CNPJ/EMPRESA

CNAE/EMPRESA

ACIDENTE TRABAHO TIPICO

ACIDENTE TRABALHO TRAJETO

LAUDO TÉCNICO E JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

PRINCIPAIS RESULTADOS E PROVAS DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO INICIAL

CID (1)

CID (2)

CLÍNICA CIRÚRGICA

CLÍNICA OBSTÉTRICA

CLÍNICA MÉDICA

1

2

3

PROCEDIMENTO SOLICITADO

FPT/CRON

PSIQUIÁTRICO

PEDIÁTRICA

OUTRAS

4

5

7

9

ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE (EXAMINADOR)

CRM

DATA