Eu, nome completo, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrito (a) no CPF/MF sob o nº nº do CPF, declaro, junto à Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados, do Departamento de Atenção Especializada, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSH/DAHU/SAS/MS), para fins de atuação como membro colaborador na Comissão de Assessoramento Técnico à Doença Falciforme (CAT-Doença Falciforme), que possuo os potenciais conflitos de interesse, entre outras condições relevantes, as seguintes:
( ) Vínculo empregatício com instituição de natureza privada: (citar)
______________________________________________.
( ) Consultoria técnica em andamento: (citar)
______________________________________________.
( ) Membro de comitê técnico assessor de empresas produtoras de medicamentos, vacinas, exames laboratoriais ou outros equipamentos e tecnologias que integrem ou possam vir a integrar protocolos utilizados nas atividades da área de sangue e hemoderivados: (citar)
__________________________________________________
( ) Vínculo de emprego, contrato de consultoria ou ações de organização(ões) civis que, de alguma forma, possam ter benefícios ou prejuízos com a sua participação na CAT-Talassemias: (citar)
__________________________________________________
( ) Outro: (especificar)
_____________________________________________
( ) não possuo conflitos de interesses relevantes para a atuação nas atividades da área de sangue e hemoderivados desenvolvidas pelo Ministério da Saúde.
Por fim, comprometo-me a informar à CGSH/DAHU/SAS/MS a ocorrência de qualquer alteração posterior em sua situação de conflito de interesse, para conhecimento e avaliação.
Em ___/ ___/ ____
_____________________________________________
Assinatura